Extremidad Severamente Lesionada en Paciente Joven

Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, soltero, católico, empleado en un molino.

PA

Lo inicia 4 horas previas a su ingreso posterior a introducir la extremidad torácica derecha en un molino de maíz lo que condiciona deformidad en mano y antebrazo así como sangrado importante por lo que es traído a valoración.

EF dirigida

Se observa extremidad torácica derecha con  deformidad importante a expensas de heridas por machacamiento en antebrazo hasta tercio proximal con medio, con exposición muscular, tendinosa y ósea, sangrado moderado con presencia de micelas, con crepitación a nivel de tercio medio y distal de antebrazo y mano, incapacidad para los arcos de movilidad, pulsos radial y cubital no palpables, llenado capilar de 1er dedo de 3”, del 2do al 5to. de 4-5”.

IDX. PREQX

Extremidad severamente lesionada

Fractura expuesta de radio y cúbito derechos IIIC de Gustilo y Anderson

sospecha de Amputación traumática parcial de extremidad torácica derecha

IDX. POST CURA DESCONTAMINADORA

Extremidad Severamente lesionada

Fractura expuesta de radio y cúbito derechos 22C1.2 de AO,  IIIB de Gustilo

Fractura-luxación periescafosemilunar

Sección de los músculos extensores del 3, 4 y 5to. dedos.

En un segundo tiempo quirurgico se realiza estabilización con RAFIcon placas DCP.

Se muestra la evolucion de partes blandas al mes de la intervencion.

Lineamientos:

1.- Escalas diagnosticas y pronosticas para la extremidad severamente lesionada.

2.- Tratamientos iniciales para una extremidad severamente lesionada.

3.- Complicaciones asociadas a una extremidad severamente lesionada: pronostico a corto, mediano y largo plazo.

4.- Meta-analisis: protocolos de manejo integral de una extremidad severamente lesionada.

Fractura metafisiaria Distal de Radio Articular en Mujer Joven.

 

Edad: 52 años

Ocupación: Ama de casa

PA: Inicia al sufrir caida de escaleras de una altura de 1 metro, recibiendo contusion directa en muñeca  izquierda con mano en hiperextensión y brazo en extensión. Inciando con dolor intenso, deformidad, aumento de volumen, imposibilidad para la movilidad de la mano izquierda motivo por lo cua acude a valoración.

EF: A la exploración fisica se encuentra alerta y conciente. Cráneo y cara sin afecciones, ni alteraciones patologicas.  Torax y abdomen sin datos de compromiso aparente. Extremidades toracicas asimetricas a expensas de la izquierda en la cual se observa muñeca izquierda con aumento de volumen, deformidad, equimosis en region anterolateral, dolor intenso a la movilidad activa y pasiva sin completar arcos de movilidad, crepitación a la palpación sin datos de compromiso neurologico.

 

IDX: Fractura metafisaria distal de radio izquierdo cerrada tipo VIII de F.

R1: METODOS DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONES CON SUS VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN EL EMPLEO DE LAS MISMAS.

R2: TIPOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS:SOLO FIJACION EXTERNA, SOLO COLOCACION DE PLACA, SINTESIS MIXTA, MANEJO CONSERVADOR: VENTAJAS Y DESVENTAJAS.

R3: COMPLICACIONES DE LOS DIVERSOS TRATAMIENTOS  EMPLEADOS: CONSERVADORES Y QUIRURGICOS.

R4: CONCLUSIONES DE LOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO A MEDIANO Y LARGO PLAZO MEDIANTE TRATAMIENTOS CON SINTESIS MIXTA, PLACAS Y FIJADORES EXTERNOS.

Caso Mensual Abril IV: Fractura bilateral de femur en terreno patologico

Se trata de paciente masculino de 56 años de edad.

Sin alergicos, sin enfermedades previas o ingesta de medicación para patologia especifica.

 Es remitido de un centro Oncologico  donde se encontraba hospitalizado desde hace aproximadamente 1 semana donde se sometía a estudio por un un aparente Ca. prostático el cual se descartò posterior a multiples evaluaciones y  sin que se haya establecido el diagnostico especifico al momento de envio.

El paciente no presentaba ninguna  sintomatologia en aparatos y sistemas salvo un Sx Anemico asociado a retencion urinaria. Posterior a una evaluación urologica se descartó patologia tumoral a dicho nivel asi mismo se descartò patologia intraabdominal de caracter neoplasico.

Como antecedente además el paciente presenta de caracter espontáneo al intentar incorporarse: Crepitación audible de la region proximal de ambas piernas seguidas de una sensacion de malestar e incapacidad para la función por lo que posterior a revision radiográfica y diagnosticarse fractura bilateral de femur se traslada al centro de urgencias donde usted lo recibe para su tratamiento.

A la EF. paciente conciente, glasgow de 15, sin alteraciones en las funciones cerebrales superiores, cooperador, sin ataque al estado general aunque si discreta palidez tegumentaria, no se encuentran heridas, dermoabrasiones o alteraciones cutaneas en la exploracion fisica general.

Localmente se encuentra a nivel de la region proximal bilateral de ambos femur: hipersensiblidad con discreta equimosis lateral bilateral sin heridas, con crepitacion presente y sin que genera gran afecciòn dolorosa, distalmente los pulsos se encuentran palpables y no hay datos de trombosis asociada.

Aporta el paciente unas Rxs que se muestran a continuación.

Con los datos anteriormente presentados se plantean las siguientes preguntas.

1.- De acuerdo a las imagenes presentadas y los escasos datos que se aportan de primera mano; cuáles serían los 3 diagnosticos mas probables en orden de importancia que generarían dichas imágenes radiográficas en el paciente en cuestion y qué elementos clinicos, radiologicos, epidemiologicos, etc. fundamentan sus aseveraciones.

2.- Los familiares están interesados en establecer un diagnostico acerca de las lesiones oseas. Genere un flujograma de intervenciones (minimanente 10) o un arbol de diagnóstico fundamentado academicamente para establecer  el origen de la patología y mencione porqué elige esos elementos.

3.- Dado que el paciente se encuentra estable, cuáles son las opciones de tratamiento quirurgico que se deben de realizar en las proximas 72hs al ingreso del paciente a la unidad de Ortopedia en lo referente a la estabilización de las fracturas tanto de caracter temporal como de caracter definitivo mencionando el fundamento academico en relacion a la condicion clinica y radiogràfica del paciente.

4.- Que complicaciones se pueden presentar (mencione minimanente 5)  al optar por un tratamiento de estabilizaciòn quirurgica en este paciente; tanto de caracter médico como quirurgico.

 5.- Elabore un esquema de diagnostico y plan de tratamiento integral asi como de seguimiento y rehabilitacion de acuerdo al diagnostico de probabilidad que usted creé que el paciente presente.

No olvide que todos sus comentarios deben de estar debidamente fundamentados.

Luxación acromio clavicular derecha en Mujer Adulta

Femenino de 58 años,  antecedentes de importancia:

APNP: empleada de maquiladora para industria textil, escolaridad secundaria completa.

APP: referencia de hipertensión arterial sistémica desde hace 10 años controlada con IECAS  (enalapri 25mg) cada 8hrs, niega alérgicos, quirúrgicos, traumáticos y tranfusionales previos,  tabaquismo negado, alcoholismo ocasional desde los 25 años promedio de consumo cada 7 días. Niega consumo de drogas.

Padecimiento actual:

Lo inicia dos días antes de su ingreso con referencia de dolor a nivel de hombro derecho secundario a caída de su plano de sustentación con contusión directa en el mismo, seguido de imposibilidad para movilidad del miembro torácico en movimientos de antepulsion y abducción con deformidad de la zona acromioclavicular.

Exploración física.

Exploración dirigida se encuentra con hombro derecho doloroso, arco de motilidad limitado para la adbucción, rotación lateral y antepulsion. El paciente presenta actitud característica de dolor con sostén de su extremidad torácica derecha a nivel de codo con apoyo de su mano contralateral.

A nivel de la unión acromio-clavicular se identifica prominencia ósea dolorosa,  palpación móvil (signo de la tecla).  

Resto de la exploración física se encuentra sin alteración o importancia para el padecimiento.

Rxs: se muestran a continuación. 

Diagnostico

Luxación acromio clavicular derecha tipo III de Rockwood.

Se tiene dentro de los objetivos del tratamiento:

-          Inmediato: inmovilización, terapia analgésica, protocolo quirúrgico.

-          Mediato: reducción abierta mediante sistema Tight rope para plastía acromioclavicular.

Proponga usted sus comentarios de acuerdo a los siguientes planteamientos:

1.       Identificar y clasificar adecuadamente este tipo de padecimiento, criterios diagnósticos quirúrgicos y complicaciones asociadas al mismo.

2.       Tratamientos adecuado para este caso en particular, abordajes y tratamiento integral,  ¿Cuál es más recomendado? ¿Por qué?

3.       Complicaciones de los tipos de tratamientos en específico a corto y mediano plazo.

4.       Meta análisis  y conclusiones.

No olvide fundamentar sus comentarios desde una perspectiva academica citando adecuadamente las fuentes bibliográficas.

Inestabilidad Rotatoria Posterolateral de Codo posterior a luxación

MAsculino de 40 años

Ocupación:  comerciante

AHF. Carga genética para diabetes mellitas. Resto interrogado y negado

APP. Niega alérgicos, quirúrgicos previos. Refiere antecedente de luxación posterior de codo izquierdo hace l8 meses tratada mediante manipulación cerrada, vendaje algodonado y férula posterior.  Niega enfermedades crónico-degenerativas. Niega tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.

Padecimiento actual:

Lo inicia desde hace l8 meses posterior al evento luxante e inicio de fisioterapia al presentar dolor y chasquidos en codo  izquierdo con sensación de inestabilidad para movimientos que condicionen apoyo sobre el codo en extensión.

RX AP y lateral de codo como se muestran a continuación.

Pruebas clínicas: pivot shift  positiva. Prueba de aprehensión positiva.

IDX: Inestabilidad rotatoria posterolateral de codo izquierda.

Plan: Manejo quirúrgico mediante Plastia ligamentaria con toma y aplicación de injerto de tendón semitendinoso.

Planteamientos. 

R1- pruebas diagnósticas clínicas y por imagen para la patología y complicaciones de la patologia.

R2 Tratamiento médico vs quirúrgico complicaciones de cada opcion.

R3 Complicaciones tardías de la patología y del manejo quirúrgico a mediano y largo plazo.

R4 Meta-análisis (en caso de haberlos), Conclusiones.

No olvide fundamentar sus opiniones en base a literatura indexada y acotada debidamente.

Enfermedad de Kienböck en paciente Joven Trabajadora Manual

Femenino de 35 años de edad, Ocupación: Costurera.

Antecedentes Personales Patológicos: Crónicos, quirúrgicos, transfusionales, alérgicos y fimicos interrogados y negados.

Padecimiento Actual: inicia padecimiento actual hace 1 año de evolución con dolor en muñeca derecha progresivo hasta la actualidad, con limitación funcional progresiva, por lo cual acude con facultativo, siendo tratada con AINES y medidas Generales, posteriormente es referida de su centro de Salud al servicio de Ortopedia donde se encuentra: dolor a la palpación en cara anterior de muñeca derecha con arcos limitados a la flexión 40 grados, extensión 30 grados, desviación cubital 20 grados, radial de 10 grados, sin datos de compromiso neurovascular distal.

Se Solicitan Radiografías obteniendose los siguientes resultados:

Ante los hallazgos se indica la toma de una Tomografía Axial Computarizada de Muñeca Derecha.

IDX: - Necrosis Avascular de Semilunar Derecho (Enfermedad de Kienböck) Grado: IIIA. 

Emita sus comentarios de acuerdo a su grado.

1o.- Métodos de diagnósticos para la detección de esta tipo de afección asi como su clasificación de acuerdo a los diferentes métodos paraclínicos.

2o.- Método de tratamiento de elección en este tipo de afección de acuerdo a las características clínicas del paciente.

3o.- Complicaciones asociadas al manejo conservador y quirurgico en este tipo de afección tanto en el corto como en el largo plazo.

4o.- Meta-analisis: Manejo integral de este tipo de afecciones que mayores resultados han logrado.

Fractura Supra-condilea Humeral por PAF

Masc de 22 años sin antecedentes patologicos de relevancia con el padecimiento actual.

PA. 

Lo inicia el día 17 marzo del 2012 refiriendo ser agredido por terceras personas escuchando detonación lo cual le condiciona dolor intenso, limitación funcional de extremidad torácica derecha seguido de aumento de volumen y deformidad de brazo derecho en su tercio distal, siendo valorado por facultativo médico en unidad periférica el cual lo refiere a esta unidad.

EF. Dirigida. 

Extremidades torácicas asimétricas a expensas de la derecha la cual muestra aumento de volumen++ en su tercio distal humeral, con herida en región posterior de brazo derecho tercio distal, circular de 0.5 cm, bordes regulares invertidos, a nivel de antebrazo derecho tercio proximal, con herida en cara anterior bordes irregulares evertidos, ambas con costras hemáticas, sin sangrado activo, con imposibilidad para la flexo extensión de codo por dolor, paciente que se encuentra con dolor intenso y crepitación a la palpación de brazo derecho, con flexo extensión de dedos conservada, llenado capilar inmediato.

Estudios de gabinete: se muestran a continuación. 

IDX. Fractura supraintercondilea de humero derecho 13B1.2 de AO, Expuesta por PAF.

Emita sus comentarios de acuerdo a los siguientes lineamientos:

1o.- Métodos de diagnósticos para la detección de complicaciones asociadas a este tipo de fracturas.
2o.- Método de sintesis de elección en este tipo de fracturas de acuerdo a la literatura mundial.

3o.- Complicaciones asociadas al manejo conservador y quirurgico en este tipo de fracturas.
4o.- Meta-analisis: Manejo integral de este tipo de fracturas.

No olvide fundamentar sus comentarios con la bibliografìa respectiva acotada debidamente.