Se trata de paciente masculino de
25 años de edad, soltero, católico, empleado
en un molino.
PA
Lo inicia 4 horas previas a su
ingreso posterior a introducir la extremidad torácica derecha en un molino de
maíz lo que condiciona deformidad en mano y antebrazo así como sangrado
importante por lo que es traído a valoración.
EF dirigida
Se observa extremidad torácica
derecha con deformidad importante a
expensas de heridas por machacamiento en antebrazo hasta tercio proximal con
medio, con exposición muscular, tendinosa y ósea, sangrado moderado con
presencia de micelas, con crepitación a nivel de tercio medio y distal de
antebrazo y mano, incapacidad para los arcos de movilidad, pulsos radial y
cubital no palpables, llenado capilar de 1er dedo de 3”, del 2do al 5to. de
4-5”.
IDX. PREQX
Extremidad severamente lesionada
Fractura expuesta de radio y cúbito derechos IIIC de Gustilo y
Anderson
sospecha de Amputación traumática parcial de extremidad torácica derecha
IDX. POST CURA DESCONTAMINADORA
Extremidad Severamente lesionada
Fractura expuesta de radio y cúbito derechos 22C1.2 de AO, IIIB de Gustilo
Fractura-luxación periescafosemilunar
Sección de los músculos extensores del 3, 4 y 5to. dedos.
Se muestra la evolucion de partes blandas al mes de la intervencion.
Lineamientos:
1.- Escalas diagnosticas y pronosticas para la extremidad severamente lesionada.
2.- Tratamientos iniciales para una extremidad severamente lesionada.
3.- Complicaciones asociadas a una extremidad severamente lesionada: pronostico a corto, mediano y largo plazo.
4.- Meta-analisis: protocolos de manejo integral de una extremidad severamente lesionada.
BAHENA R2
ResponderEliminarCOMBINING THE EXTERNAL FIXATION AND MICROSURGICAL OSTEOSEPTOCUTANEOUS FLAP TRANSPLANTATION METHODS FOR LIMB SALVAGE
Mateev, Huang, Amanaliev., Eplasty, an open access journal (virtual science publishing), march 22, 2012.
el articulo habla sobre una tecnica poco conocida o publicada sobre el salvamiento de miembros quienes por una escala de MESS sería indicado una amputación.
es un articulo en el cual entre 2003 y el 2011, a 59 pacientes (promedio de edad 23 años) con grandes defectos en los miembros torácicos o pelvicos debidos a trauma, anormalidades congenitas, inflamación o tumores se sometieron a 2 procedimientos de reconstrucción de extremiadades las cuales consistía en la primera fase, la colocación de fijación externa con fijador tipo Ilizarov como fijador dinamico, previo a la resección quiururgica de hueso no viable para conservar longitud del miembro, se realiza resección de hueso afectado para posteriormente realizar el trasplante de injerto osteoseptocutaneo, utilizando el perone del lado contralateral, el fijador de Ilizarov se conserva en la posición hasta confirmar quirurgicamente y radiologicamente datos de consolidación, y no se someta a rehabilitación del miembro hasta pasados 7 días del posoperatorio, en cuanto a los resultados, 13 fueron los pacientes quienes tenían diagnostico de fractura, 11 expuestas y 2 cerradas, y las unicas complicaciones reportadas segun los autores fueron la trombosis venosa, en el caso de seudoartrosis por fracturas fueron 3 casos de los cuales las principales complicaciones fueron la no unión y la fractura del inerto oseo.
Personalmente este articulo es representativo con respecto a patologías no taumaticas como el caso de seudoartrosis congenita, osteomielitis y tumores, pero en el caso de patologías traumaticas ls resultados no son tan eficientes probablemente debido al gran daño de tejidos blandos que por lo general acompaña a las fracturas expuestas, pero esto es solo una pauta para realizar articulos sobre este metodo aplicado a patología traumatica unicamente, ya que en nuestro medio de trabajo sería otra opción terapeútica.
The validity of the mangled extremity
ResponderEliminarseverity score in the assessment of upper
limb injuries
S. Togawa, N. Yamami, H. Nakayama, Y. Mano, K. Ikegami, S. Ozeki
J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1516-19.
El índice de severidad de las lesiones fue inicialmente diseñado como un estabdar para decidir cuando amputar por lesiones severas de la extremidad inferior. En años recientes su uso se ha expandido a la extremidad superior pero sin examinación propia de su validación. El presente estudio se basa en la experiencia de los autores con lesiones de vasos mayores de la extremidad superior.
De 1024 paciente de mayo a diciembre de 1999 hubieron 5 con índice de MESS de 7 puntos o más, un paciente fue amputado por sangrado no controlable así como incertidumbre acerca de la viabilidad de la lesión. Los demás se sometieron a cirugía vascular teniendo buenos resultados.
Los autores concluyen que el uso de la escala MESS para la extremidad superior no es útil debido a los siguiente:
- la masa muscular es menor en la extremidad superior por lo que los factores contribuyentes de un síndrome de aplastamiento son disminuídos en escala.
- El nivel de isquemia difiere en la extremidad superior. El tiempo crítico permitido para reperfusión en el brazo es de 8 a 10 horas, lo que es un punto en contra de las 6 horas en la escala MESS.
Estas diferencias a decir de los autores, hacen del MESS una escala inapropiada para la aplicación en la extremidad torácica lesionada y es necesaria el uso de escalas apropiadas, por lo que los cirujanos deberían de dejar de utilizar la escala MESS para justificar las amputaciones, cuando existen otras técnicas para reparas las lesiones a los vasos sanguíneos.
Dr Ponce R3
The utility of scores in the decision to salvage or amputation in severely injured limbs. Shanmuganathan R.Indian J Orthop. 2008 Oct;42(4):368-76.
ResponderEliminarcon el paso de el tiempo y el apoyo de la medicina en los avances tecnologiocos, se a hecho posible en la actualidad, el salvar extremidades severamente lesionadas que en años pasados se hubieran tratado radicalmente. es importante comparar la evolucion de un paciente manejado radicalmente desde un incio y posterior rehabilitacion vs el paciente manejado conservadoramente expuesto a multiples cirugias, desgasto economico y limitaciones funcionales a largo plazo o necesidad de amputacion de manera secundaria.
en el caso del manejo radical influyen varios factores, locales(estado de extremidad lesionada), lesiones asociadas, estado basal del paciente. se han diseñado multiples escalas en las cuales en ocasiones se toman datos subjetivos para poder por medio de la cuantificacion de un pronostico dar un tratamiento lo mas objetivo posible ( MESS, PSI,LSI, NISSSA,HSF-97, GHOISS).
para que una escala se aceptable debe de ser facilmente aplicable en sala de quirofano, con alta sensibilidad y especificidad, ademas de contar con el minimo de variables.
en la mayoria de las escalas se da importante valor a la lesion de tejidos blandos(cubierta cutanea), lesion vascular y nerviosa, tiempo de isquemia, energia implicada en el trauma, estado vascular general del paciente, edad del mismo.
la mayoria de estas escalas se han evaludado en paises del primer mundo, por lo cual elnivel sociocultural, economico de los pacientes no es el mismo no pudiendo extrapolar los resultados a los demas paises.
se menciona como resultados las mismas limitaciones funcionales en pacientes manejados de manera primaria con amputacion vs el manejo conservador y las secuelas de la extremidad.
falta aun demasiado para unificar criterios y lograr una escala con alta sensibilidad y especificidad que nor orienta al manejo de la extremidad severamente lesionada.
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO CON PLACAS
ResponderEliminarLCP VS LCDCP (ESTUDIO COMPARATIVO)
GABRIEL ROJAS DE LA ROSA,* ARTURO R BISONO BONELLY,** ALEJANDRO BELLO GONZÁLEZ,***
MAURICIO GARNICA MORÓN,** LIMBER SAAVEDRA ANTEZANA**
HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA MEXICANA “GUILLERMO BARROSO CORICHI
Las fracturas diafisarias de radio y cúbito ocasionan una grave secuela funcional de no tratarse adecuadamente. La pérdida funcional puede aparecer incluso tras la consolidación adecuada de la fractura. Para evitar estas secuelas se deberá realizar una reducción anatómica preservando tanto alineación axial como rotacional de la fractura, de esta manera se respetara la prono-supinación del antebrazo, y las relaciones de las articulaciones radio humeral, radio-cubital proximal y distal, húmero-cubital y radio-carpiana así como el espacio interóseo anatómico la reducción abierta y fijación interna es el tratamiento de elección en este tipo de fracturas y en ningún caso se debe realizar tratamiento conservador ya que aún con una reducción cerrada adecuada las fuerzas que ejercen el bíceps, los músculos pronadores y los músculos supinadores la desplazarán.
Otra opción terapéutica es el enclavado centromedular cerrado, se debe tomar en cuenta que con este método debe tenerse especial cuidado con la estabilidad y será más difícil obtener una alineación rotacional adecuada especialmente si se trata de fractura de ambos huesos. Los fragmentos deben ser mantenidos en contacto por un clavo lo suficientemente fuerte para evitar los movimientos laterales, de angulación y rotatorios.
Se revisaron prospectivamente, 78 fracturas de radio y/o cúbito en 54 pacientes, de las cuales 42 se trataron con LCP y 36 con LCDCP en un lapso de tiempo de 24 meses (del 1 de enero al 31 de diciembre de 2004) en el Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana “Guillermo Barroso Corichi”. La placa se seleccionó aleatoriamente, se dejó drenaje por aspiración en todos los pacientes el cual se retiró a las 48 horas, se inició movilización activa de flexión/extensión de codo y muñeca, así como pronosupinación del antebrazo a las 48 horas de realizado el procedimiento quirúrgico.
El manejo inicial realizado fue férula braquipalmar en la mayoría de los casos, colocándose fijadores externos (tubulares y roscados AO) en caso de fracturas abiertas, polifracturados y pacientes con traumatismo craneoencefálico. Las fracturas abiertas fueron tratadas con cura descontaminadora y debridación inmediata. Se realizaron controles radiológicos a las 4, 8 y 12 semanas en todos los pacientes y se valoraron arcos de movilidad al momento de la consolidación completa.
En este estudio se determinó lo siguiente: el tiempo de consolidación es menor con el uso de placas LCP en relación con las LCDCP incluyendo a las fracturas abiertas, las complicaciones son considerablemente menos frecuentes con el uso de placas LCP en relación a las placas LCDCP, existe la tendencia a presentar menor porcentaje de pseudoartrosis con el uso de placas LCP.
Criterios de amputación de una extremidad lesionada
ResponderEliminarCritères d'amputation d'un membre lésé
Amputation criteria of an injured extremity
Dr. Ricardo J. Monreal González; Dr. Humberto Díaz Ramos; Dr. Pastor León Santana; Dr. Luis F. Paredes González Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). Ciudad de La Habana, Cuba.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. CIMEQ. Ciudad de La Habana, Cuba.
La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente. Mucha discusión ha tenido lugar en relación con los criterios predictivos para lograr una conservación o salvación del miembro lesionado, por lo que han sido propuestos varios índices valorativos con la intención de determinar qué extremidad puede ser salvada o cuál amputada.
Avances recientes en el manejo de las lesiones como son la reparación vascular y nerviosa y la reconstrucción microquirúrgica han mejorado las posibilidades de salvación de un miembro lesionado. En este artículo se revisó y discutió la fuerza, debilidades y validación clínica de los sistemas de evaluación ya publicados de una extremidad severamente lesionada.
Se revisaron y discutieron la fuerza, las debilidades y la validación clínica de los sistemas de evaluación, ya publicados, de una extremidad severamente lesionada. Se expusieron los sistemas de evaluación relacionados con la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada. El sistema de puntuación de severidad de la extremidad lesionada (PSEL) se planteó es el que más se emplea por su fácil cálculo y seguridad.
A pesar de existir varios sistemas de evaluación relacionados con la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada, estos no superan la experiencia y el juicio clínico del cirujano y solo deben ser utilizados como complemento.
El sistema que más se emplea por su fácil cálculo y seguridad es el PSEL. Por último, estos sistemas solo deben ser aplicados a las lesiones de la extremidad inferior y no así para la extremidad superior, que deben ser considerados otros criterios.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarMolina R1
ResponderEliminarRafael rodríguez cabrera / Uriah Guevara López / Alfredo Covarrubias Gómez/ Parámetros de práctica para el manejo del enfermo poli traumatizado en el área de urgencias hospitalarias. Manejo del trauma ortopédico. Cirugía y Cirujanos, 2008; 76:529-541.
Realizaron un consenso conformado por 52 médicos especialistas, quienes elaboran unos parámetros de práctica para el manejo del paciente poli traumatizado en el área de Urgencias Hospitalarias. Los accidentes se encuentran entre las primeras cinco causas de muerte de la población mexicana, en adultos jóvenes ocupan la primera causa de mortalidad y se les ha identificado entre los tres principales motivos de internamiento hospitalario. No obstante se carece de estudios epidemiológicos que documenten las características de estos pacientes en el momento de su admisión al area de Urgencias. Utilizaron la metodología propuesta por rl Cochrane Collaboration, mediante analsis documental en las bases de datos electrónicas pubMed/Medline y Embase. Se localizaron documentos publicados entre 1974 y 2007, que tuvieran en el titulo la palabra trauma y politrauma. Los documentos seleccionados se analizaron de acuerdo a su disponibilidad y a los criterios establecidos por Jadad y Khan.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarWorld J Surg (2009) 33:857–863
ResponderEliminarManagement of Upper Extremity Vascular Injury: Outcome
Related to the Mangled Extremity Severity Score
Supparerk Prichayudh Æ Aumpavan Verananvattna Æ Suvit Sriussadaporn Æ
Sukanya Sriussadaporn Æ Kritaya Kritayakirana Æ Rattaplee Pak-art Æ
Allan Capin Æ Bruno Pereira Æ Taichiro Tsunoyama Æ Diego Pena
Este es un estudio realizado durante enero de 2002 y julio de 2007, donde se revisaron pacientes con lesion vascular de extremidades superiores, las colecciones de datos incluían datos demográficos, el mecanismo de las lesiones,puntuación de gravedad con el score (ISS), el tiempo de isquemia, MESS, patología de la lesion vascular de la extremidad toracica, gestión operativa, y la tasa de amputación.
En el estudio de los 25 (48%)que sufrieron lesiones cerradas y 27 (52%) que sufrieron lesiones abiertas. La edad varió de 15 a 59 años
(media 28,7 años). El tiempo de isquemia promedio fue de 10,07 h.
El ISS medio fue de 17,52. Hubo 12 pacientes (23%)con lesion de la subclavia, 3 pacientes (5,76%) con lesiones arteria axilar, 18 pacientes (34,61%) y 19 pacientes (36,54%) con la arteria radial
y / o lesiones de la arteria cubital.
Se ralizaron reparaciones primarias en 45 pacientes (86,54%), con ligaduras (5,77%). Una endoprótesis vascular se utilizó en un
paciente (1,92%).
Las amputaciones primarias se realizaron en tres pacientes (5,77%). Amputaciones secundarias (amputación después de la operación primaria) se realizaron en 4 de 49 pacientes (la tasa de amputación secundaria 8,16%).
Todas las amputaciones fueron consecuencia de trauma cerrado y tenía un MESS de <7 (intervalo 7-11). La tasa de amputación en general en este estudio fue 13,46% (7/52 pacientes).
El análisis multivariado reveló que el único factor asociado significativamente con la amputación era el MESS. No hubo amputaciones en 33 pacientes con score de MESS menor a 7. Se pudo evitar la amputación en 12de 19 pacientes que tuvieron un MESS menosr a 7. No hubo mortalidad entre los 52 pacientes con lesion vasculkar de la extremidad toracica.
En conclusion el MESS se correlaciona bien con el riesgo de la amputación. Sin embargo, un MESS menor a 7 no siempre obliga a la amputación. Por otro lado, el MESS es un mejor predictor para los pacientes que no requieren amputación cuando la puntuación es 7 o mas. Las decisiones que amputar en los pacientes deben hacerse de forma individual sobre la base de los signos clínicos y un hallazgo transoperatorio de isquemia sin posibilidad de reparacion.
MURGUÍA R1
ResponderEliminarEl impacto médico y económico de la amputación temprana vs tardía de la extremidad inferior severamente lesionada. Dr. Fernando Ruiz Martínez,Dr. Ricardo Madrigal Gutiérrez, Dr. Anselmo Reyes-Gallardo, Dr. Alejandro Islas Arriaga,Dra. Fryda Medina Rodríguez, Dr. Rubén Izquierdo Hernández, Dr. Ángel Vargas Avalos,Dra. Ma. Carmen Romero Flores, Dr. Ricardo Barranco Aguilar, Dr. Ugo Manrique Peredo,Dra. Mónica Sánchez, Dr. Javier Baliño Cervantes.Hospital de Traumatología “Victorio de la Fuente Narváez” IMSS. Ciudad de México. Rev Mex Ortop Traum 2002; 16(3): May.-Jun: 135-144
Aunque este artículo trate principalmente de lesiones en miembro inferior, da una reseña histórica de las fracturas expuestas y su tratamiento. Se habla de la clasificación de Gustillo, de Collins, de la clasificación del hospital Victorio de la Fuente Narváez. Mencionan las indicaciones absultas y relativas de amputación primaria en fracturas expuestas ( los criterios de Lange), además de la puntuación para extremidad severametne lesionada (MESS), el índice de salvamiento de la extremidad, los criterios de revascularización y las contraindicaciones para intentar el salvamento de la extremidad.
Se requiere una clasificación que unifique criterios, ya que la amputación de una extremidad, aún más en pacientes jóvenes o económicamente activos es una decisión que constantemente se retrasa debido a estas dos características sin tener en cuenta los criterios de amputación primaria, y en ocasiones se realizan intentos de salvamento de la extremidad que lejos de ayudar al paciente lo perjudican y finalmente termina en amputación posterior a un gran costo al sistema de salud y al paciente.
Lesiones traumáticas expuestas. Parte 2
ResponderEliminarCap. Corb. Ibrilio Castillo García,1 Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,2 My. Francisco Leyva Basterrechea,3 Rev Cubana Med Milit 2006;35(2)
Este articulo habla sobre el tratamiento de las lesiones articulares expuestas que son similares a los de las fracturas abiertas, pero presentan algunos aspectos específicos en su manejo. Se utiliza preferentemente la clasificación de Collin y Temple. Se preconiza la asociación de una cefalosporina con un aminoglucósido en la antibioticoterapia de estas lesiones. Se exponen los criterios de amputación absolutas de un miembro lesionado: Pérdida total de la irrigación sanguínea del miembro o segmento de miembro con imposibilidad de restitución, Presencia de gangrena gaseosa en condiciones de guerra o no, Terminación de amputaciones traumáticas pediculadas o por colgajos de más de 6 h de evolución; y Escala de gravedad de un miembro lesionado se basa en las alteraciones de huesos y partes blandas, estado hemodinámica, isquemia, y la edad.
HUERTA R1
ResponderEliminarAmputation criteria of an injured extremity. Dr. Humberto Díaz Ramos. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. CIMEQ. Ciudad de La
Habana, Cuba.
La amputación de una extremidad es una decisión difícil tanto para el paciente como para la toma de decisión del cirujano. Como apoyo para esta decisión se han creado diversos puntajes como el Indice del Sindrome de la Extremidad Lesionada (ISEL) Este sistema combina una escala de puntos de acuerdo a la lesión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, ósea, índice de severidad de lesión, edad, condición médica preexistente y tiempo en que demoró la reparación vascular. En el estudio de Gregory y otros se vio en n la serie inicial retrospectiva un 100 % de pacientes con un ISEL mayor que 20 puntos requirieron amputación. Este índice tiene un valor predictivo con una sensibilidad de 6 % y una especificidad de 90 %. Otro fue el Indice Predictivo de Salvacion (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopédicas y vasculares combinadas. Menos complicado que el sistema ISEL, el sistema IPS asigna puntos de acuerdo con el nivel de la lesión arterial, el grado de lesión ósea, el grado de lesión muscular y el intervalo de tiempo entre el momento de la lesión y el arribo del paciente al quirófano. . Una puntuación mayor de 8 es predictiva de amputación. El valor predictivo de este índice tiene 33 % de sensibilidad y 70 % de especificidad. Puntuación de severidad de la extremidad lesionada (PSEL) menor de 7 puntos es predictivo de salvación del miembro con 100 % de seguridad. Este sistema es el único validado con un estudio prospectivo. La conclusión de este articulo es darle mayor peso a la decisión del cirujano y utilizar unciamente las escalas como apoyo.
Dra. Ana M. González Martínez, OSTEOSÍNTESIS DE URGENCIA EN EL LESIONADO COMPLEJO. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO; Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(2)1531-1540
ResponderEliminarSe trata de un estudio de tipo retrospectivo, observacional y de corte longitudinal del paciente lesionado complejo tratado en el Hospital Clínico Quirúrgico: Dr. Miguel Enríquez, en el año 2007.
De un total de 248 pacientes lesionados la muestra estuvo constituida por 196 pacientes que presentaron lesión de extremidades: 79.03% de la población estudiada. La letalidad de los pacientes con lesión de extremidades asociadas fue de 17.86%; se realizó osteosíntesis de urgencia al 56.12% del total. Tuvo casi dos veces más probabilidad de morir el paciente al que se le realizó osteosíntesis tardía.
Este grupo aportó el mayor porcentaje de complicaciones entre los egresados vivos.
Se concluyo que la frecuencia de asociación de lesión de extremidades en el paciente lesionado complejo fue alta en nuestro estudio, que a los pacientes a los que no se les realizó osteosíntesis de urgencia tuvieron una letalidad de 26.74%, con significativamente mayor riesgo de morir que aquellos en los que se actuó antes de las 24 horas de ocurrido el evento traumático y por último que fueron más frecuentes la aparición de complicaciones en los pacientes estudiados a los que el proceder quirúrgico se le realizó de forma tardía, con diferencia estadísticamente significativa con respecto al resto de los pacientes.
Las complicaciones más frecuentes fueron las úlceras por decúbito: 45.16% y la trombosis venosa profunda: 22.58%, estas aparecieron con igual distribución, independientemente de la conducta quirúrgica seguida.
Resultados radiográficos y funcionales de placa de compresión dinámica vs placa de compresión acerrojada en fracturas diafisarias de radio y/o cúbito Luis Alberto Martínez-Padilla,* José Antonio Peñafort-García**Hospital General Balbuena. Acta Ortopédica Mexicana 2007; 21(6): Nov.-Dic: 304-312cta Ortopédica Mexicana 2007; 21(6): Nov.-Dic: 304-312
ResponderEliminarSe estudiaron 22 pacientes con placa de compresión dinámica y 11 con placa de compresión autobloqueada, masculinos 88%, predominantemente de la 3ª década de la vida, presentando predominantemente datos de consolidación temprana el grupo de placa
de compresión autobloqueada pero con mayor limitación funcional, diferencias que disminuyen a los 3 meses de postoperatorio y aún más a los 6, meses, sin diferencia estadísticamente significativa
a los 2 años. Conclusiones: A pesar de que existen diferencias al mes y a los 3 meses de postoperatorio atribuibles al tipo de estabilidad que provee cada implante, al inicio de la movilización y al manejo de tejidos blandos, no hay diferencia estadísticamente
significativa en los resultados preliminares a 6 meses y finales a 2 años, por lo que se considera que los implantes en estudio a pesar de actuar de forma relativamente distinta son ambos
Guía de la Práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de fracturas de antebrazo. CENETEC. 2009
ResponderEliminarLa extremidad severamente lesionada debe de planearse desde su llegada al servicio de urgencias que puntaje tiene de acuerdo a la escala de MESS, ya que de ello dependerá el pronostico y el manejo a seguir con el paciente, valorando la viabilidad de la extremidad para ser reparada o la necesidad de manejo radical, asi mismo en caso de requerir manejo quirúrgico de salvamiento debe de tomarse en cuenta al control de daños, ya que generalmente este tipo de lesiones son ocasionados por traumatismos de alta energía, asi mismo debe de valorarse el estado general del paciente tomando en cuenta la tensión arterial, factores de coagulación, temperatura, función pulmonar, ello determinara si debe o no de llevarse a cabo el uso de manejo quirúrgico definitivo o temporal. En el caso particular del radio y cubito debe de establecerse como objetivo una reducción lo más anatómicamente posible ya que defectos angulares de tan solo 10° ocasiona perdida en la pronosupinación de 16°, además de preservar las superficies articulares radiocubital distal al mismo nivel. Sin embargo antes de realizar una fijación interna debe de valorarse el grado de la lesión, dependiendo de ello se deberá de valorar el uso de placa (fracturas expuestas GI, GII, GII-A) Vs fijador externo (grado GIIIB y IIIC).
Ann Surg. 1991 May; 213(5): 473–481. Limb salvage versus traumatic amputation. A decision based on a seven-part predictive index.
ResponderEliminarW L Russell, D M Sailors, T B Whittle, D F Fisher, Jr, and R P Burns
En pacientes con lesiones traumaticas de la extremidad inferior, es dificil tomar una decisión con respecto a realizar intentos heróicos para salvarla o amputarla de forma primaria. Este articulo es una revisión de 5 años con 70 extremidades. Basados en el analisis de las 70 extremidades, se derivan indices para el salvamento de las mismas, por medio de evaluaciones cuidadosas de tejido vascular, nervioso, oseo, así como el tiempo de isquemia. A pesar de que la amputación nunca es el tratamiento que se busca de forma primaria, si puede ser el procedimiento de elección en muchos casos, ya que en ocasiones es posible un retorno rapido a la vida productiva en vez de permanecer largo tiempo en un estado no funcional. A pesar de que los cirujanos estamos acostumbrados a manejar a los pacientes con avances tecnologicos debemos siempre tener en cuenta los resultados a largo plazo del paciente. Los números no pueden reemplazar el criterio clinico, los indices se deben utilizar para identificar sobre todo a los pacientes que pueden verse beneficiados del esfuerzo heroico de salvar su extremidad.
nivel de evidencia: 4
The mangled extremity and attempt for limb salvage. Anastasios V Korompilias, Beris1, Lykissas1, Vekris, Kontogeorgakos and Soucacos. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. University of Athens School of Medicine, Athens, Greece, 2009.
ResponderEliminaren ocasiones el cirujano se enfrenta a una extremidad que por lo destrozada el rescate es cuestionable, y una respuesta casi imposible. Sin lugar a dudas, la amputación de una extremidad mutilada es una desagradable y devastadora situasion para el paciente y el cirujano.
Por el otro lado, de la mano van los intentos fallidos de recuperación prolongados con alta mórbilidad, costoso, ya veces letal. La
decisión entre la amputación y reconstrucción sigue siendo una cuestión de controversia.
Durante un período de nueve años comprendido entre 1996 y 2005, 63 pacientes con traumatismo de alta energía en extremidades y los intentos de salvamento de la extremidad se revisaron retrospectivamente.
En el grupo de pacientes que salvo con éxito, el MESI y MESS fue de 15.5 y 4.8, respectivamente, en el grupo de pacientes que se sometieron a
amputaciones o ha tuvo desenlace fatal, la media de MESI y MESS fue de 18.3 y 7, respectivamente.
La aplicación de técnicas de microcirugía ha sido responsable de un éxito significativo en términos de salvamento de extremidad y reconstrucción secundaria. Sin embargo, un intento para salvar la extremidad no se deben hacer en el base de lo que es técnicamente posible.
Los pacientes que inicialmente se enfrentan a menudo una lesión potencialmente mortal, debe centrarse en la pérdida de la extremidad en lugar de sobre las consecuencias de la recuperación de la extremidad. Los pacientes sometidos a este procedimiento, se requeriran operaciones más complejas y pueden presentar más complicaciones que las amputaciones primarias.
Los datos del estudio coinciden con datos que la amputación tardía se asoció con un alto riesgo de sepsis de la extremidad y la mortalidad.
Los sistemas de puntuación más ampliamente descritos son: el indice del sindrome de extremidad lesionada (MESI), prediccion del indice de salvamento(ISP), indice de severidad de extremidad lesionada(MESS), y la lesión del nervio, isquemia,daño tosular de tejidos blandos lesiones esqueléticas, golpes, y la edad del paciente (NISSSA). Cada sistema de puntuación tiene un "punto límite". Si la puntuación total supera el "punto crítico de corte " la amputación primaria o temprano deben ser considerada. Sin embargo, estos sistemas de puntuación han sido criticadas por ser demasiado complejos y subjetivos, con grandes variaciones en interobservador, clasificación de la extremidad mutilada, y ninguna de ellas es exacta en todos los casos.
A pesar de que los sistemas y "puntos de corte" son útiles, la decisión final para el salvamento de la extremidad se debe basar en la experiencia del equipo, habilidades técnicas, la consulta multidisciplinaria, y el perfil de la paciente. Los sistemas de puntuación sólo debe utilizarse como guías para complementar el juicio clínico y experiencia de cirujano.
DR URIOSTEGUI R3
anaya r2
ResponderEliminarDr. Vladimir Calzadilla Moreira CONDUCTA TERAPÉUTICA ACTUAL EN LAS LESIONES SEVERAS DE EXTREMIDADES Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” Rev Cubana Med Milit 2002;31(2):110
El manejo apropiado de las
lesiones de extremidades producidas generalmente
por traumatismos de alta energía,
es esencial para obtener buenos resultados.
El tratamiento incluye una apropiada evaluación
inicial, administración de
antibióticos por vía parenteral de inmediato,
cultivos seriados, irrigación copiosa,
fasciotomía, estabilización ósea adecuada
y repetidos desbridamientos, tratamiento
abierto de la herida con precoz cierre de
PB o cobertura mediante colgajo e injerto
óseo temprano. Este tratamiento intensivo
y bajo principios estrictos, permite el combate
de la infección, salvar extremidades
funcionales y precoz rehabilitación
Salvage of Upper Limb following a Severe Crushing
ResponderEliminarTrauma: Immediate Reconstruction with a Free Flap and
Subsequent Hyperbaric Oxygen Therapy
M. P. Serra1, 2 and P. Longhi
Se trata de un caso de extremidad severamente lesionada con reconstrucción inmediata por medio de colgajo y terapia hiperbarica. Un joven de 17 años de edad, sufrió una lesión por aplastamiento, en un ambiente contaminado, con una gran pérdida de tejido blando dorsal y palmar la participación de 3/4 de su antebrazo derecho, fracturas complejas de desplazados de la radio y el cúbito, lesión de los tendones flexores, nervio mediano, radial y el desgarro de los tendones flexores. El tratamiento inmediato fue un desbridamiento de la herida y la reducción de las fracturas con fijación externa y intramedular, un lavado adicional y desbridamiento de la herida El tendones flexores y extensores residuales se repararon. se llevó a cabo una anastomosis entre la arteria radial y la arteria toracodorsal utilizando 8/0 de nylon, mientras que la vena cefálica se anastomosa con la vena toracodorsal. Se trata con malla en el colgajo y antibioticoterapia, además de una inyección subcutánea de 40 mg de enoxaparina. Tres días después, el paciente desarrolló una infección recurrente en la cara dorsal del antebrazo distal se realiza lavado Después de la cirugía el paciente fue sometido a terapia de oxígeno hiperbárico y una terapia dirigida con antibióticos. El uso adicional de la terapia de oxígeno hiperbárico permite una curación con éxito de esta herida compleja severamente contaminado dentro de dos semanas. Se retira fijador externo y se ccoloca placa en un tercer tiempo. El paciente fue sometido a un tratamiento de fisioterapia más y el resultado funcional se mide en grados de amplitud de movimiento (ROM) a 1 año de seguimiento de la siguiente manera: 72 º de flexión en el MCF, 70 º de flexión en la articulación IFP, 39 º de flexión en la articulación IFD , 1 cm de distancia de 13 ° de extensión en el IFP; menos 8 ° de la extensión en el IFD. La combinación del colgajo libre de LD con la terapia hiperbárica fue capaz de salvar con éxito el miembro superior, especialmente en este complejo de la herida está muy contaminada, con una infección recurrente.Sin embargo no se tiene un estudio objetivo que informe sobre la eficacia de la terapia de oxígeno hiperbárico solo o combinado con un tratamiento antibiótico específico, la literatura solo apoya algunos casos como gangrena gaseosa.
Dra Aguilar R3TYO
ResponderEliminarScott M LT. Traumatic and Trauma-Related Amputations Part II Upper extremity and future directions. journal Of Bone And Joint Surgery: 2010 vol 92 number 18(15): 2934-2945
el siguiente articulo es una revision acerca del trauma de extremidad superior que es la principla causa de amputacion de la misma, asi como sus diferencias morfologicas y funcionales en relacion con decision de cirugia radical de la extremidad pelvoca ya que la afeccion de extremidad toracica tiene mayores implicaciones a nivel psicologico y funcional. el presente estudio es una contiene escalas para determinar el manjeo ya sea rehabilitacion, reimplatancion o amputacion asi como las implicaciones de cada nivel de amputacion y acerca de los cuidados de tejidos balndos, ya se muscular, nerviosos y vascular para la futura uso de protesis o reinervacion mucular. ya que en casa caso podra invidualizarse el tratamineto encaminado a recupracion de estetica y funciuonal
Mano severamente mutilada
ResponderEliminarDR MILIAN R2TYO
Reconstrucción microquirúrgica precoz.
FRANCISCO VILLEGAS ALZATE, MD*
Tuluá, Valle, Colombia.
Revista Colombiana de Cirugia Plástica y Reconstructiva
Contenido Volumen 8 N° 3, diciembre de 2005
El cirujano plástico se ve enfrentado frecuentemente a casos de trauma severo de las manos, como el causado por explosivos o maquinaria, en los que pueden haber pocas opciones diferentes a la amputación. De la valoración y manejo inicial dependen los resultados finales. La reconstrucción microquirúrgica inmediata permite el salvamento de las partes lesionadas y se convierte en el pilar de soporte para los procedimientos subsecuentes.
Esta es una descripción de dos casos con mutilación severa de la mano, en los cuales, completar la amputación era una opción de tratamiento. Con un enfoque reconstructivo, se decidió realizar procedimientos iniciales conservadores de desbridamiento, preservación de estructuras esenciales, inmovilización, revascularización microquirúrgica y cobertura, lográndose en ambos casos, preservar por lo menos un dígito y parte de los metacarpianos.
Los procedimientos precoces de fase aguda o subaguda incluyeron injertos nerviosos, tendinosos y colgajos pediculados. Como reconstrucción definitiva, en un paciente, se transfirió el segundo dedo del pié y en el otro se hizo una transferencia envolvente del primer artejo; obteniéndose en ambos casos la reconstrucción de una pinza sensible y móvil con habilidades de pinza fina y gruesa.
A pesar del dramatismo y la gravedad de las lesiones iniciales, los resultados fueron buenos en los dos pacientes con el uso de esta estrategia. En casos de lesiones mutilantes de la mano, la valoración y el manejo microquirúrgico inmediato permiten el salvamento y rehabilitación de la mano, en casos de heridas graves que de otra manera no tendrían otra opción diferente a la amputación.
Salinas R3:
ResponderEliminarTogawa, Yanami, The mangled extremity severity score in the assessment of upper limb injures, the journal of bone an joint surgery, 2005; 87-B 1516-19
El MESS es una escala utilizada y diseñada p ra evaluar la severidad de las lesiones en extremidades inferiores, de acuerdo a 4 aspectos importantes: isquemia, estado de choque, daño tisular y edad del paciente, en este estudio se utilizo la escala de MESS para evaluar pacientes con extremidades superiores lesionadas, de los cuales se estudiaron a pacientes en un periodo de 7 meses en los cuales se encontraron 5 pacientes en los cuales se obtuvo un puntaje de MESS mayo de 7 puntos, por lo cual se sometieron a amputación, y en otros 2 casos se sometieron a cirugía de reparación vascular, encontrando: que debido a que la mas muscular es menor en las extremidades superiores es mayor el aplastamiento que presentan estas extremidades, asi como el nivel de isquemia es diferente en estas extremidades por lo cual se recomienda que el tratamiento del paciente no debe exceder las 8hrs por la evolución desfavorable de los pacientes, sin embargo non llegan a resultados concluyentes de la evolución de estos pacientes.
Ability of Lower-Extremity Injury Severity Scores toPredict Functional Outcome After Limb Salvage By Thuan V. Ly, MD, Thomas G. Travison, PhD, Renan C. Castillo, MS, Michael J. Bosse, MD, Ellen J.MacKenzie, PhD, and the LEAP Study Group Investigation performed at the Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1738-43 d doi:10.2106/JBJS.G.00136
ResponderEliminarLa extremidad inferior de la lesión sistemas de puntuación de gravedad fueron desarrollados para ayudar a los cirujanos en la toma de decisiones con respecto a si amputar o realizar salvamento de la extremidad después de traumatismos de alta energía de la extremidad inferior. Se trata de puntuación Los sistemas se han demostrado no ser buenos predictores de la amputación de una extremidad o de salvamento. Este estudio se realizó para evaluar la utilidad clínica de las cinco de uso común de las extremidades inferiores sistemas de puntuación de severidad de lesiones como predictores de el resultado funcional final. Se analizaron los datos de una cohorte de pacientes que participaron en un estudio multicéntrico prospectivo de clínica y los resultados funcionales después de la alta energía de las extremidades inferiores trauma. Severidad de la lesión se evaluó con el uso del Extremidad mutilada Severity Score, el Índice de Recuperación del Miembro, el Índice de Salvamento predictivo, la lesión del nervio, isquemia, Lesión de partes blandas, lesiones esqueléticas, golpes, y la edad de la puntuación del paciente, y la fractura de Hannover Escala-98. Funcional los resultados se midieron con el uso de los dominios físicos y psicosociales del Sickness Impact Profile, tanto en seis meses y dos años después del alta hospitalaria. Cuatrocientos siete sujetos para los cuales la reconstrucción régimen fue considerado un éxito a los seis meses se incluyeron en el análisis. Se utilizó estadística de correlación parcial y múltiples modelos de regresión lineal para cuantificar la asociación entre las puntuaciones de gravedad de las lesiones y consecuencias de la enfermedad Los resultados del perfil de edades de los sujetos se mantienen constantes. La edad media de los pacientes fue de treinta y seis años (rango intercuartil, veinte y seis a cuarenta y cuatro años), 75,2% eran varones y el 24,8% eran mujeres. La mediana de las puntuaciones de enfermedad perfil impacto fue de 15,2 puntos y 6,0 a los seis y veinticuatro meses, respectivamente. El análisis mostró que ninguno de los sistemas de puntuación son predictivos de la enfermedad Los resultados de impacto en el perfil de seis o veinticuatro meses a un grado razonable. Del mismo modo, no fueron predictivos de la recuperación del paciente entre los seis y veinticuatro meses después de la operación, medido por un cambio en las puntuaciones, ya sea en lo físico como en el ámbito psicosocial del Sickness Impact Profile. Los resultados disponibles en la actualidad gravedad de las lesiones no son predictivos de la recuperación funcional de los pacientes que someterse a la reconstrucción del miembro éxito. Nivel de evidencia: Nivel I. pronóstico Vea las Instrucciones a los autores para obtener una descripción completa de los niveles de evidencia.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarFerra R2
ResponderEliminarManagement of Upper Extremity Vascular Injury: Outcome
Related to the Mangled Extremity Severity Score
Supparerk Prichayudh Æ Aumpavan Verananvattna Æ Suvit Sriussadaporn, et-al
World J Surg (2009) 33:857–863
La escala de MESS es un criterio objetivo para predecir la necesidad de amputación que inicialmente fue aplicada a las extremidades inferiores, y posteriormente a las superiores.
Una puntuación >7 se ha utilizado como criterio para amputación
En este articulo se lleva a cabo un estudio retrospectivo en el cual se incluyeron 52 pacientes con lesión vascular en extremidad superior cuyo objetivo fue examinar los resultados del manejo en términos del rango de amputación relacionado con el MESS.
Se investigó mecanismo de lesión, ISS, tiempo de isquemia y patología vascular de la extremidad lesionada. El diagnostico de UEVI (lesión vascular en extremidad superior) se hizo clínicamente, pero el diagnostico de la lesión vascular se realizo durante la cirugía.
Se encontraron 41 pacientes con lesión nerviosa y ósea, y en promedio el tiempo de isquemia fue de 10.07h. De todos, 33 pacientes obtuvieron un MESS <7 y l9 pacientes >7, de los cuales 7 (36.8%) necesitaron manejo radical mediante amputación, y 12 (63.2%) tuvieron una adecuada evolución con procedimientos de salvamiento.
Por lo tanto, este estudio concluye que un MESS >7 no siempre es criterio para amputación. En contraste, menciona que el MESS es un buen predictor para pacientes que no ameritan amputación cuando la puntuación es <7. Sin embargo, la decisión de realizar una amputación debe individualizare basada en los signos clínicos y los hallazgos transoperatorios de la lesión.
Clinical effect of distal radius fracture treated with open
ResponderEliminarreduction and internal plate fixation, Chin Med J 2012;125(1):140-143
Se trata de serie de casos de enero 2002 a marzo de 2010, 539 casos de fracturas e radio distal tratados con reduccion abierta fijacion interna , 184 hombres , 355 mujeres entre 21 y 72 años , 523 casos de fractura cerrada y 16 casos de fractura abierta.
Todos los casos fueron tratados con reduccion abierta fijacion interna. La mayoria de los caso de lesiones intraarticulares son causaos por traumas e alta energia , todas las incisiones curaron por primera intencion, con seguimiento post quirurgico de 15 a 32 meses, con tasa de curacion de 22 meses.Logrando excelente resultados en 355 casos y con pobres resultados en 16.
ROBLES IV
ResponderEliminarTHE UTILITY OF SCORES IN THE DECISION TO SALVAGE OR AMPUTATION IN SEVERELY INJURES LIMS
En este estudio se reporta los resultados de un estudio denominado LEAP, en el cual en 1 centro de trauma de los Estado unidos se estudio de manera prospectiva cada unas de las escalas mencionadas, en este estudio los autores no concluyen cual de las escalas en la mejor para valorar este tipo de lesiones, cada una con sus ventajas y desventajas
MESS: Escala con una especificidad buena pero una sensibilidad mala para amputación.
NISSSA: es una una modificación de MESS, en la que se toma en cuenta también el daño a estructuras nerviosas, en donde se da el mayor peso a las alteraciones sensitivas, en este caso a la pérdida de la sensibilidad plantar, al igual que MESS resulta ser de utilidad en el pronosticar la necesidad de la amputación, y es un tanto mas sensible y específica que la escala original.
LSI: escala que se enfoca de manera mas específica a detectar las lesiones vasculares, las cuales las divide en arteriales y venosas profundas y tras la evaluación y comparación de esta escala con MESS NISSSA PSI, LSI resulta se mas adecuada para la valoración de las lesiones en las extremidades pélvicas.
En los pacientes con extremidades severamente lesionadas, el decidir la amputación del paciente deberá estar fundamentada desde el punto de vista teórico con la finalidad de la protección del cirujano ante un proceso legal y basar nuestra decisión tomando en cuenta las escalas propuestas en la literatura es el paso mas importante para evitar un problema legal, desde el punto de vista del paciente en su mayoría, cualquier paciente estará renuente en aceptar dicho procedimiento y solicitara al cirujano evitar en lo máximo posible una amputación, es donde se deberá tomar en cuenta las repercusiones para nuestro pacientes desde el punto de vista, psicológico, físico, económico y sobre todo la morbimortalidad asociada a las lesiones de alta energía.
Dr.Bauza R2 TYO
ResponderEliminarCONDUCTA TERAPÉUTICA ACTUAL EN LAS LESIONES SEVERAS DE EXTREMIDADES
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira, Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,My. Jorge Álvarez González, My. Fernando Contreras Cordero y My. Ramón Hernández Michel
El manejo apropiado de las partes blandas en las lesiones de extremidades producidas generalmente por traumatismos de alta energía, es esencial para obtener buenos resultados. El tratamiento incluye una apropiada evaluación inicial, administración de antibióticos por vía parenteral de inmediato, cultivos seriados, irrigación copiosa, fasciotomía, estabilización ósea adecuada y repetidos desbridamientos, tratamiento abierto de la herida con precoz cierre de PB o cobertura mediante colgajo e injerto óseo temprano. Este tratamiento intensivo y bajo principios estrictos, permite el combate de la infección, salvar extremidades funcionales y precoz rehabilitación.
Gutierrez RI
ResponderEliminarCurrent Concepts Review
Trends in the Management
of Open Fractures
BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD
El articulo muestra clasificaciones acorde a las fracturas expuestas. Comienza describiendo que una fractura expuesta es aquella en la cual el hueso ha perdido su cobertura tanto muscular como cutánea, generándose una comunicación entre el medo exterior y el hueso. Menciona la clasificación de Gustilo la cual se clasifica del 1 al 3 tomando en cuenta como características el tamaño de la lesión, la contaminación, alta o baja energía, cobertura cutánea y el compromiso neurovascular. Las fracturas abiertas representan un desafío incluso para los más experimentados cirujanos ortopédicos. Los antibióticos deben ser administrados tan pronto como sea posible. El desbridamiento quirúrgico precoz sigue siendo evidencia esencial. La fijación interna precoz es seguro y tiene un número de beneficios, con el método óptimo en función de estabilizaciónen el hueso afectado y otros factores. La evidencia disponible apoya la tendencia actual hacia principios de la cobertura y el cierre de heridas por fractura expuesta. Cierre asistido por vacío parece
disminuir el tamaño de la herida y mejorar la recuperación, pero se requieren mas estudios en el campo de la ortopedia. Asi como terapias complementarias como el uso de injerto óseo profiláctico precoz y recombinante morfogenética ósea humana proteína-2 (rhBMP-2), puede mejorar la cicatrización ósea y el otro resultado medidas
CAMPOS RI
ResponderEliminarResultado, utilidad y evaluación crítica de la aplicación
del sistema de puntaje NISSSA (Nerve injury, Isquemia,
Soft-tissue injury, Shock, and Age of patient Score) en
pacientes con trauma vascular de extremidades inferiores
El objetivo de este trabgajo fue evaluar el sistema de puntaje NISSSA, como factor predictivo para decidir la amputación
primaria o la revascularización en pacientes con lesión vascular en extremidades inferiores.
Se recabaron datos de pacientes que acudieron al servicio de urgencias con traumatismo en extremidad inferior, que presentaban daño vascular. Se evaluó el sistema de puntaje NISSSA dándole un valor predictivo en su evolución para cada paciente.
Se evaluaron 12 pacientes todos del sexo masculino
El marcador promedio de los 12 pacientes es de 8.25. El marcador promedio de extremidades amputadas fue de 10.2 y de las no amputadas de 6.8. Los resultados dan una sensibilidad de 80%, especificidad de 86%, valor predictivo positivo del 80%, valor predictivo negativo del 86%.
Concluyendo que el sistema de puntaje NISSSA no puede ser tomado en cuenta como un criterio absoluto,vpara decidir si amputar o revascularizar una extremidad inferior que presentó un traumatismo.
Sin embargo es indiscutible el mejor pronóstico de una extremidad inferior con trauma vascular, si presenta un puntaje menor de nueve.
Selected Instructional Course Lecture | May 01, 2009
ResponderEliminarAcute Trauma to the Upper Extremity: What to Do and When to Do It
Jennifer Moriatis Wolf, MD1; George S. Athwal, MD, FRCS(C)2; Alexander Y. Shin, MD3; David G. Dennison, MD3
1 Department of Orthopaedic Surgery, University of Colorado-Denver, 12631 East 17th Avenue, Room 4602, Aurora, CO 80045. E-mail address: Jennifer.Wolf@ucdenver.edu
2 University of Western Ontario, Hand and Upper Limb Centre, St. Joseph's Health Care, 268 Grosvenor Street, London, ON N6A 4L6, Canada
3 Division of Hand Surgery, Mayo Clinic, Gonda 14, 200 First Street S.W., Rochester, MN 55905
View Disclosures and Other Information
The Journal of Bone & Joint Surgery. 2009; 91:1240-1252
El espectro de las traumáticas lesiones de los tejidos blandos de la extremidad superior es muy amplia, que va desde cerrados lesiones de tejidos blandos (como el síndrome de compartimiento) a la pérdida de material compuesto de los tejidos blandos y hueso (amputaciones y defectos segmentarios) a la pérdida de tejidos blandos por sí solo (degloving y la avulsión de tipo lesiones). La discusión de la gestión de cada tipo de lesión de partes blandas de la extremidad superior es casi imposible debido a las enormes variaciones en los tipos de lesiones, los distintos grados de la energía impartida al brazo lesionado, y los numerosos mecanismos de lesión. Sin embargo, una comprensión fundamental de los principios del tratamiento de las lesiones de los tejidos blandos puede guiar a un cirujano en la elección del tratamiento óptimo de estas lesiones de la extremidad superior. El propósito de esta sección es describir los ocho principios básicos de la reconstrucción de los tejidos blandos que se pueden aplicar a las lesiones de las extremidades superiores.
Principio 1: un mayor perjuicio a la extremidad superior se debe evitar. Después de determinar el mecanismo de la lesión, se debe determinar si compartimento syndrome128 puede ser un problema o si la quemadura química debe ser neutralizada. Dirigiéndose a quemaduras o lesiones por congelación puede ser necesaria.
Principio 2: Una agresiva de tumor como el desbridamiento de todo el tejido necrótico y viable, incluyendo el hueso, es essential129. Esto a menudo se considera el paso más importante en la gestión de los daña los tejidos blandos relacionado con el trauma. Cultivos apropiados de tejido contaminado se debe realizar para guiar el tratamiento antibiótico. Los planes de reconstrucción no debe impedir un adecuado desbridamiento de los tejidos blandos. Repita los desbridamientos debe llevarse a cabo cada veinticuatro horas a cuarenta y ocho según lo dictado por la herida y el estado médico del paciente.
Principio 3: Una vez que el desbridamiento adecuado de los tejidos blandos y hueso que se ha logrado, la estabilidad del hueso debe ser alcanzado. Esto puede hacerse con la fijación externa o fijación interna, o ambos. La fijación externa es a menudo preferido por heridas muy contaminadas o heridas que tienen mala cobertura de partes blandas. La fijación interna puede ser utilizado para las heridas adecuadamente desbridadas que tienen una buena cobertura de los tejidos blandos del hueso.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarRevisión de Conceptos Actuales. La extremidad lesionada: ¿Cuándo debe ser amputada?
ResponderEliminarhay distintas escalas, ycriterios clinicos para relaizar amputaciones en pacientes con trauma severo. uno de ellos es el indice de ISEL (indice del sindrome de la extremidad lesionada) en el cual uno de lospuntajes que sugieren la amputaciòn, es un indice mayor de 50 puntos,en el cual se evaluan: lesion de partes blanda, lesion osea, lesion vascular, y tiempo en la reparacion vascular. considerando que un paciente con un tiempo de lesion mayor a 6 hrs el riesgo aumenta drasticamente sobre todo si hubo una lesionneurovascular como tal. por tanto, de acuerdo a los datos clinicos y radiologicos del paciente, este paciente a pesar de la severidad de la lesion, puede conservar su extremidad funcional.es importante en estas escalas diagnosticas, el tipo de trauma que presenta, desde baja energia hasta alta energia, el paciente curso conun trauma de alta energia pero aun asi el paciente no constituyo una isquemia severa, debido al manejo inmediato que se le dio.
r1 jimenez
Indian J Orthop. 2008 Oct-Dec; 42(4): 377–386.
ResponderEliminardoi: 10.4103/0019-5413.43373
PMCID: PMC2740354
Copyright © Indian Journal of Orthopaedics
Treatment principles in the management of open fractures
William W Cross, III and Marc F Swiontkowski
A pesar de las mejoras en la tecnología y las técnicas quirúrgicas, las tasas de infección y la falta de unión son todavía importantes. Principios importantes en el tratamiento de las fracturas expuestas se analizan en este artículo. La administración del antibiótico precoz es de suma importancia en estos casos, y cuando se combina con el riego temprano y meticuloso y el desbridamiento, las tasas de infección se puede reducir de forma espectacular. La intervención quirúrgica inicial debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible, pero la clásica regla de 6 h no parece contar con el apoyo en la literatura. Todas las fracturas abiertas deben ser abordados por el riesgo de contaminación por Clostridium tetani. Cuando el cierre es posible, a principios de heridas por fractura expuesta, ya sea por medio principal o por las aletas, también puede disminuir la tasa de infección, sobre todo a partir de organismos nosocomiales. Estabilización esquelética temprana es necesario, que se puede lograr fácilmente con la fijación externa temporal. La adhesión a estos principios puede ayudar a los cirujanos ofrecer una atención óptima a sus pacientes y ayudarles a adelantar su regreso a la función.
Criterios de amputación de una extremidad lesionada, Dr. Ricardo J Monreal gonzalez
ResponderEliminarDra. Sanchez r2tyo
El empleo de guías que ayuden a la toma de decisión en la disyuntiva salvación vs.
amputación de una extremidad severamente lesionada tiene sus orígenes durante la Guerra Civil en los EE. UU. cuando Frank Hastings Hamilton recomendó la amputación después de las fracturas provocadas por armas de fuego, Kirk (Kirk NT. Amputations 1989;243:3-16) definió las indicaciones generales para la amputación considerando que cualquier intento de conservación de la extremidad no debía comprometer la vida del paciente ni la función de la extremidad.
En 1985, Gregory y otros2 publicaron el primer sistema de puntuación para las extremidades severamente lesionadas, el índice del síndrome de la extremidad lesionada (ISEL). Este sistema combina una escala de puntos de acuerdo a la lesión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, ósea, índice de severidad de lesión, edad, condición médica preexistente y tiempo en que demoró la reparación vascular
En la serie inicial retrospectiva un 100 % de pacientes con un ISEL mayor que 20 puntos requirieron amputación. Este índice tiene un valor predictivo con una sensibilidad de 6 % y una especificidad de 90 %. El ISEL tiene muchas variables que requieren de una evaluación quirúrgica para una determinación segura de su valor por lo que es imposible su aplicación en la valoración inicial de urgencia como sistema de puntuación.
d
RlTYO Medina
ResponderEliminarAmputation criteria of an injured extremity Criterios de amputación de una extremidad lesionada Dr. Ricardo J. Monreal González Dr. Humberto Díaz Ramos Dr. Pastor León Santana articulo de revisión.
En este articuo se retoman los distintos métodos por los que antes se hacian valuaciones de extremidades inferiores tales como Indicaciones de Lange que Índice del síndrome de la extremidad lesionada (ISEL) En 1985, Gregory y otros publicaron el primer sistema de puntuación para las extremidades severamente lesionadas, el índice del síndrome de la extremidad lesionada (ISEL). Este sistema combina una escala de puntos de acuerdo a la lesión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, ósea, índice de severidad de lesión, edad, condición médica preexistente y tiempo en que demoró la reparación vascular Índice predictivo de salvación (IPS) En 1987, Howe y otros 3 introdujeron el índice predictivo de salvación (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopédicas y vasculares combinadas. Menos complicado que el sistema ISEL, el sistema IPS asigna puntos de acuerdo con el nivel de la lesión arterial, el grado de lesión ósea, el grado de lesión muscular y el intervalo de tiempo entre el momento de la lesión y el arribo del paciente al quirófano. Al igual que el ISEL es necesaria alguna información, como son el nivel de lesión arterial, que puede no estar disponible en el departamento de urgencias. Una puntuación mayor de 8 es predictiva de amputación. El valor predictivo de este índice tiene 33 % de sensibilidad y 70 % de especificidad. Índice de salvación de la extremidad (ISE) En 1991, Russell y cls propusieron el Índice de Salvación de la Extremidad (ISE), el cual se basa en una revisión retrospectiva de 70 extremidades inferiores. Este índice cuantifica diferentes aspectos como la duración de la isquemia, la lesión y severidad de la lesión de 6 tipos de tejidos: arteria, hueso, músculo, piel, nervio y venas profundas Cuando la puntuación es menor de 6 puntos entonces hay posibilidades de salvación y si es igual o mayor de 6 entonces es predictivo de amputación. Este sistema tiene una sensibilidad de 61 % y una especificidad de 43 %, sin embargo a pesar de ser muy detallado, su aplicación práctica requiere de una cuidadosa a pesar de ser muy detallado, su aplicación práctica requiere de una cuidadosa evaluación quirúrgica, por lo que no es útil para determinar el pronóstico en situaciones de emergencia. En 1994, McNamara introdujeron el sistema de Puntuación NIPBOSE que se deriva de las palabras siguientes: lesión nerviosa (N), isquemia (I), lesión/contaminación de partes blandas (PB), lesión ósea (O), shock (S) y edad (E) Este sistema es una modificación del PSEL, en el cual la lesión ósea y de partes blandas han sido separadas; asimismo se añadió la puntuación de la lesión ósea. Es de gran valor predictivo para determinar la amputación, incluso más sensible y específico que los anteriores pero tiene las mismas limitaciones que el PSEL ademásde ser más complejo en su cálculo.
anaya r2
ResponderEliminarHenriquez,Estudio comparativo del tratamiento de fracturas de patela con tirante
dinámico y cerclaje con alambre. Resultados funcionales" Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(4): Jul.-Ago: 243-246
Se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo, descriptivo, comparativo de una revisión de los casos de fractura de rótula que se les efectuó el tratamiento con tirante dinámico y cerclaje con alambre en el período comprendido de Enero de 2005 a Enero de 2006, ambos sexos,
edad entre 18 a 45 años, que ingresaron al Servicio de Urgencias y al Servicio de Ortopedia del Hospital General Xoco, Se encontraron 40 pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusión, de los cuales 30 eran hombres y 10 mujeres, con una media de edad para los hombres de 32.9 años y para la mujeres de 32.9 años; el diagnóstico de ingreso se clasificó según la escala Hohl modificada,16 encontrándose que el 20% (8 pacientes) fueron del tipo b, el 37.5% (15 pacientes) del tipo c y 42.5% (17
pacientes) del tipo d . A todos los casos se les realizó el tratamiento quirúrgico con tirante.
El sexo más afectado fue el masculino por la exposición a diversos tipos de traumatismo, el cual es similar a lo encontrado en la literatura mundial; con respecto a la fractura más común encontramos que es la tipo d según la clasificación de Hohl modificada; el tirante dinámico tuvo mejor resultado ya que las fracturas consolidaron en menos tiempo como lo reportan varios autores entre los 2.5 ± 0.5 meses,19 comparado con el tratamiento de cerclaje y sereincorporaron rápidamente a sus actividades diarias y la-
borales.
Encontramos mucha similitud entre nuestro estudio y lo encontrado en la literatura teniendo buenos resultados en los pacientes que se les realizó la fijación con tirante dinámico, una rápida reincorporación a sus actividades laborales y a la vida diaria sin ser esto definitivo ya que se trata de
un trabajo descriptivo, observacional en una sola escala de tiempo; no se seleccionaron a los pacientes y el tratamiento en forma aleatoria, por lo que consideramos que se debe realizar un seguimiento a los pacientes por un tiempo mayor.