Femenino de 40 años de edad con
los siguientes antecedentes de importancia:
PA – lo inicia el día 10 07 12 al
ser traída por personal paramédico a sala de urgencias, refieren fue atropellada
por transporte colectivo, no especifican cinemática del trauma ni posición en la cual se encuentra al inicio
de la atención pre hospitalaria
Paciente la cual se encuentra
consiente orientada con Glasgow 15 puntos. Signos vitales TA 80/40 mmhg, Fc 105
x min, Fr 25 x min, Temp 36.6
Cabeza y cuello sin alteraciones,
pupilas isocoricas normorreflexicas , campos pulmonares bien ventilados con
adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada
frecuencia tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo blando
depresible sin datos de irritación peritoneal, extremidades torácicas
simétricas eutróficas normorreflexicas sin compromiso neurovascular distal,
extremidades pélvicas, se refiere maniobra de apertura de pelvis la cual
reportan con datos de inestabilidad,
extremidad pélvica derecha
presenta férula de traslado, con deformidad en tercio proximal muslo, aumento
de volumen +, dolor y crepitación ala palpación de dicho nivel, arcos de
movilidad de cadera y rodilla no valorables por dolor, en misma extremidad a
nivel de tobillo en maléolo peroneo presenta herida de aproximadamente 4 cm,
bordes regulares, que compromete hasta tejido óseo, con sangrado activo mínimo,
niegan crepitación o deformidad en nivel referido, reporta estado neurovascular distal sin
compromiso.
A la exploración genitourinaria,
presenta sangrado vaginal mínimo, con presencia de herida en labio mayor
izquierdo de 2mm con sangrado mínimo y
presencia de miscelas.
Se toma serie traumática ósea
observando las siguientes imágenes:
Se integran los siguientes
diagnósticos:
TRAUMA DE ALTA ENERGIA (TRAUMA
CERRADO DE ABDOMEN, TRAUMA GENITOURINARIO)
CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO III
FRACTURA DE PELVIS EXPUESTA
GUSTILO ANDERSON IIIA, TIPO C TILE, 61 C
1.2 (a 2) AO
FRACTURA DE ACETABULO DERECHO TIPO
E JUDET LETOURNEL, 62 C 2.1 AO
FRACTURA SUBTROCANTERICA DE FEMUR
DERECHO TIPO III SEINSHEIMER 32 C1.1 (2)
CADERA FLOTANTE DERECHA
FRACTURA DE TOBILLO DERECHO TIPO A
WEBER EXPUESTA GUSTILO ANDERSON II 44 A 1.3 AO
Con los datos antes mencionados y
fundamentado en bibliografía médica desarrolle los siguientes puntos:
R1- manejo de primera estancia en
sala de urgencias, exploración física y estudios paraclínicos de inicio. Control del Daño ortopedico.
R2- Manejo quirúrgico de cadera
flotante (control de daños).
R3- Tratamiento definitivo y
complicaciones de la cadera flotante a corto y largo plazo.
R4 – Metaanalisis de la cadera
flotante, series de casos, experiencias en centros hospitalarios.
Anaya R2
ResponderEliminarCastellanos “Cadera Flotante” Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(2): Mar.-Abr: 42-46
Se ha definido a la cadera flotante como un trazo de fractura homolateral o ipsilateral en la pelvis o el acetábulo y otro a cualquier nivel a través de la cadera o el fémur. Generalmente es producido por mecanismo de alta energía, aun cuando se reconoce que no es una lesión muy común.
El mecanismo de lesión en la cadera flotante se ha descrito como un traumatismo violento sobre la rodilla del paciente, lo que le condiciona la fractura de cadera y un golpe directo sobre el trocánter mayor, lo que produce la fractura del acetábulo o la pelvis, ambos mecanismos se producen de manera simultánea.
Se ha observado que el rango de mortalidad oscila en 29%, y en pacientes en los que se detecta una cadera flotante bilateral es hasta de 64%.
En el Servicio de Cirugía de Cadera y Pelvis del Hospi tal de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” de la Unidad Médica de Alta Especialidad “Magdalena de las Salinas”, del Instituto Mexicano del Seguro Social, realizamos un estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo de 20 pacientes con cadera flotante en el período comprendido de enero de 1997 a diciembre de 2000, todos fueron intervenidos quirúrgicamente. Con un seguimiento en promedio de 56 semanas.
Los implantes utilizados fueron prótesis totales, tornillos deslizantes, placas de compresión dinámica (DCP) de tres orificios para la articulación sacroilíaca y dos placas de compresión dinámica de 4 y 5 orificios para la sínfisis del pubis y clavos centromedulares bloqueados cortos y largos.
El mecanismo de lesión predominante fue el trauma de alta energía en todos los casos (100%), 8 pacientes (40%) sufrieron colisión directa, 10 atropellados (50%), uno por caída de altura (5%) y otro por accidente en motocicleta (5%).
La cadera flotante es una patología que se presenta en 9% de la población con fractura de la pelvis o el acetábulo (según estadística del Servicio de Cirugía y Pelvis del Hospital Victorio de la Fuente en la UMAE) debido a traumatismos de alta energía, son lesiones con un alto grado de morbimortalidad, por lo que su manejo requiere amplia experiencia con un equipo interdisciplinario (neurocirujano, cirujano general, intensivistas y traumatólogos), que trabajen en conjunto y en forma coordinada para estabilizar al paciente tempranamente bajo los principios del
ATLS, fijando la pelvis en forma temporal, si se requiere para disminuir el sangrado masivo y posteriormente realizar el tratamiento quirúrgico de las fracturas.
HUERTA R1
ResponderEliminarControl de daños en fracturas inestables de la pelvis. Medigraphic Volumen 4 Numero 1. Enero Marzo 2008. Medigraphic. Graciela Gallado Garcia.
Las fracturas del anillo pélvico pueden ser devastadoras si no se atienden en forma adecuada y oportuna. Debido a que en la mayoría de los casos son resultado de un traumatismo de alta energía, por lo general ocurrido en una colisión automovilística, se acompañan de un alto índice de mortalidad, siendo las principales causas de muerte: el choque inicial con exsanguinación, las lesiones asociadas, o las secuelas tardías como falla orgánica múltiple. El objetivo de aplicar el método de control de daños en las fracturas inestables de pelvis es disminuir o evitar una respuesta inflamatoria exagerada que conlleve a una falla orgánica múltiple y/o a la muerte del paciente Existen diferentes clasificaciones para las fracturas de pelvis. Sin embargo, la clasificación propuesta por Young y Burgess es muy útil ya que está basada en el mecanismo de lesión y consta de cuatro tipos: Tipo APC (AnteroPosterior Compression) que a su vez se subdivide en tres subtipos: • Subtipo I: Lesión ligamentos sacroiliacos anteriores con elongación de ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. • Subtipo II: Lesión de ligamentos sacroiliacos anteriores y lesión de ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. • Subtipo III: Lesión de ligamentos sacroiliacos posteriores. Tipo LC (Lateral Compression) Tipo VS (Vertical Slice –Desplazamiento vertical–) Tipo MC (Combined Mechanism). Esta clasificación, cuenta a su vez con subtipos que permiten conocer la fuerza de la lesión y una combinación de sus mecanismos que describe el grado de lesión ligamentaria, sobre todo de la parte posterior, lo que ayuda a predecir lesiones asociadas locales o a distancia y permite establecer un manejo inmediato. Por ejemplo: Los tipos APC, subtipos II y III, LC subtipo III, y VS constituyen mecanismos de lesión combinados indicativos de lesión ligamentaria severa. Se deben evaluar en las fases de: Evaluacion inicial. Resucitacion. Estabilizacion. Esta ultima fase se debe valorar la aplicación de cincho pélvico, oclusión arterial fijadores externos, clamp pélvico, fijación interna, empaquetamiento pélvico, angiografía, embolización. En conclusión, el control del daño ortopédico en las fracturas inestables de la pelvis deberá ser encaminado al control de la hemorragia en el menor tiempo posible. Así mismo, reconocer las condiciones clínicas del paciente para la elección del método de manejo más adecuado, iniciando por el menos hasta el más invasivo. El objetivo primordial es disminuir y evitar complicaciones inmediatas y tardías. La difusión de estas alternativas de manejo en todos los centros de trauma es muy importante.
The floating hip injury: which should we fix first?
ResponderEliminarEur J Orthop Surg Traumatol (2006) 16: 214–218
T. Suzuki Æ M. Shindo Æ K. Soma
La cadera flotante se ha definido como la lesión del fémur y de la cadera ipsilateral. Existen dos tipos de esta lesión dependiendo del tipo de fractura pélvica. Fractura del anillo pélvico y fractura acetabular. Este tipo de lesión es consecuencia de unmecanismo de alta energía. En las lesiones de cadera flotante aún no se han descrito cuales son los pasos a seguir en la fijación. Los pacientes se han manejado según la experiencia de los autores en base al siguiente protocolo. Los pacientes con lesiones del anillo pélvico, la colocación del fijador externo debe ser primero, y en los pacientes con fracturas acetabulares, la fractura femoral debe fijarse internamente.
El propósito del articulo a decir de los autores fue el de determinar los resultados siguiendo ese protocolo de manejo. Durante un período de 8 años, se trataron 31 pacientes con fracturas de fémur asociadas a fracturas ipsilaterales. 26 fracturas inestables del anillo pélvico y 7 fracturas inestables acetabulares que fueron tratadas en un hospital de trauma nivel I.
Se revisaron los datos al ingreso, el tipo de cirugía y las complicaciones. Dos de los pacientes no se sometieron al protocolo de manejo propuesto. En general no hubieron complicaciones quirúrgicas además de dos pacientes que presentaron una hemipelvis luxada que requirieron de tracción del fémur operado. Las complicaciones que se presentaron a través del protocolo fueron embolismo graso y una fractura de pubis desplazada. Una osificación heterotópica se presentó en un paciente en el cual se utilizó un solo abordaje para ambas fracturas.
Los autores comentan que el uso del presente protocolo es en general efectivo, sin embargo, en pacientes con fractura acetabular y lesiones cizallantes verticales del fémur, la fijación interna o externa del fémur, debe ser realizada antes de la fijación interna de la pelvis.
Dr Ponce R3
Cadera flotante. Adrián Medina Castellanos, Arturo Reséndiz, Eduardo Pozos, Tomás Gómezy cols. Acta Ortopédica Mexicana 2006.
ResponderEliminarH. de Trauma “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” en la UMAE “Magdalena de las Salinas”. Mar.-Abr: 42-46
Estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo de 20 pacientes con cadera flotante en el período comprendido de enero de 1997 a diciembre de 2000, todos fueron intervenidos quirúrgicamente. Con un seguimiento en promedio de 56 semanas.
Se incluyeron pacientes del sexo femenino y masculino, sin tratamiento previo, con una evolución menor de 4 semanas, con diagnóstico establecido de cadera flotante, con expediente clínico y radiográfico completo.
Las variables analizadas fueron: El dolor, la marcha, los arcos de movimiento y la fuerza muscular.
Los implantes utilizados fueron prótesis totales, tornillos deslizantes, placas de compresión dinámica (DCP) para la articulación sacroilíaca y para la sínfisis del pubis y clavos centromedulares bloqueados cortos y largos.
Los resultados fueron satisfactorios en relacion a las variables analizadas, Cuatro pacientes evolucionaron con las siguientes
complicaciones: uno infectado, otro con artrosis acetabular, el tercero con un desanclaje del implante y el último con seudoartrosis femoral.
En esta serie de 20 pacientes la fijación de la cadera, la pelvis y el acetábulo se manejaron en forma simultánea y en un solo tiempo quirúrgico, lo que hizo posible disminuir los días de estancia hospitalaria, las complicaciones pulmonares, las trombosis y las úlceras por presión.
DR URIOSTEGUI R3OT
Jesus Manuel Herrera
ResponderEliminarSegundo año
IPSILATERAL PELVIC AND FEMORAL FRACTURES
M. LIEBERGALL, J. LOWE, 0. P. WHITELAW, M. J. WETZLER, D. SEGAL
From Hadassah University Hospital, Israel and Boston City Hospital, USA 2001
El mecanismo de lesión en la cadera flotante se ha descrito
como un traumatismo violento sobre la rodilla del
paciente, lo que le condiciona la fractura de cadera y un
golpe directo sobre el trocánter mayor, lo que produce la
fractura del acetábulo o la pelvis, ambos mecanismos se
producen de manera simultánea.En cuanto a lo que respecta al cuadro clínico son pacientes hemodinámicamente inestables, debido a que frecuentemente este tipo de lesiones amenazan la vida del paciente, se requieren maniobras precoces de resucitación, con una atención oportuna, por un equipo interdisciplinario, controlando la hemorragia y detectando lesiones asociadas a órganos intrapélvicos, fracturas de la columna vertebral, de los forámenes sacros, de la tibia, del húmero, las de Le Fort y las lesiones nerviosas, una vez estabilizado se requiere el manejo quirúrgico en forma temprana
para una movilización precoz y una rehabilitación oportuna para evitar mayores complicaciones.
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, observacional
y descriptivo de 20 pacientes con cadera flotante en el período comprendido de enero de 1997 a diciembre de 2000, todos fueron intervenidos quirúrgicamente. Con un seguimiento en promedio de 56 semanas .Las variables analizadas fueron: El dolor, la marcha, los
arcos de movimiento y la fuerza muscular. Los implantes utilizados fueron prótesis totales, tornillos deslizantes, placas de compresión dinámica (DCP) de tres orificios para la articulación sacroilíaca y dos placas de compresión dinámica de 4 y 5 orificios para la sínfisis del pubis y clavos centromedulares bloqueados cortos y largos.Todos se manejaron quirúrgicamente, en su mayoría
fueron fijados en un solo tiempo, para las fracturas de acetábulo
en 6 pacientes se realizó abordaje combinado (ilioinguinal y Kocher- Langenbeck) y 2 de ellos un solo abordaje (posterior), colocándose placas de reconstrucción rectas y curvas, en la pelvis las fracturas se fijaron por vía anterior, sólo uno, con un abordaje posterior donde se colocaron placas transilíacas, 5 de las fracturas transtrocantéricas se estabilizaron con tornillo deslizante y las dos restantes con clavo femoral proximal, a las fracturas transcervicales se les implantó prótesis total (Robert Matys, Spotorno), y las fracturas femorales se intervinieron
quirúrgicamente mediante clavos UFN y PFN y en un solo tiempo quirúrgico, lo que hizo posible disminuir los días de estancia hospitalaria, las complicaciones pulmonares, las trombosis y las úlceras por presión.En la cadera flotante el equipo quirúrgico debe tener prioridad por fijar el fémur o la cadera, acto seguido la pelvis y finalmente el acetábulo, de preferencia en forma simultánea
y con dos equipos quirúrgicos.
Resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas de acetábulo
ResponderEliminarDrs. EDGARDO SANZANA S, HUMBERTO MELO A, ALEJANDRO ESPINOZA B, JAVIER MONSALVE R, PABLO SCHAUFELE M, Klgo. Sr. MARIO PÉREZ C
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital del Trabajador de Concepción, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción
DRA. SANCHEZ R2TYO.
Las fracturas de acetábulo constituyen lesiones graves cuya presentación, frecuencia y complejidad ha sido proporcional al incremento de los traumatismos de alta energía.
El tipo de fractura acetabular y el desplaza- miento de los fragmentos dependen de la posición de la cabeza del fémur al momento del impacto, la magnitud y dirección de las fuerzas que provocan la lesión y la calidad del hueso adyacente.
La detallada descripción efectuada por Judet y Letournel en 19643 de los diferentes tipos de fracturas de acetábulo, permitió validar el manejo quirúrgico de estas lesiones, transformándolo en el tratamiento de elección para las fracturas desplaza- das.
El tratamiento quirúrgico permite la reducción y fijación estable de la fractura acetabular, logrando movilizar precozmente al paciente, mantener los rangos articulares y prevenir las complicaciones tardías como osificación heterotópica, necrosis avascular de la cabeza femoral y artrosis.
Se realizó un estudio retrospectivo de una serie de 57 pacientes con fracturas de acetábulo, tratadas con reducción abierta y fijación interna en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital del Trabajador de Concepción,
dos los casos fueron estudiados con radiología convencional y tomografía axial computada. Las lesiones se clasificaron de acuerdo con los criterios de Judet y Letournel,5 encontrando 24 fracturas simples (42,1%) y 33 complejas (57,9%).
La reducción cruenta y fijación interna de las fracturas acetabulares se efectuó en promedio a los 5,8 días desde el accidente, con un rango entre 1 y 21 días. La osteosíntesis se realizó con tornillos en 22 casos (38,6%) y con placa y tornillos en 35 casos (61,4%) Nuestros resultados imagenológicos mostraron reducción anatómica en 27 casos (47,4%), reducción satisfactoria en 15 casos (26,3%) y reducción deficiente en 15 casos (26,3%).
La evaluación clínica se realizó aplicando la escala de Merle D'Aubigné que considera los parámetros de dolor, capacidad para la deambulación y movilidad de la cadera.10
Los resultados clínicos obtenidos en el largo plazo fueron calificados como excelentes en 22 casos (38,6%), buenos en 18 casos (31,6%), regulares en 6 casos (10,5%) y malos en 11 casos (19,3%). Considerando el tipo de lesión acetabular encontramos que los mejores resultados clínicos se obtuvieron en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de acetábulo casi nunca es urgente, excepto que exista una lesión expuesta o una luxación irreductible de la cadera. Las fracturas abiertas de pelvis y acetábulo se asocian con una alta mortalidad y se deben evaluar y estabilizar en forma urgente
El mejor periodo para efectuar la intervención quirúrgica está comprendido entre el tercer y séptimo día, e idealmente, no debería prolongarse más allá de la segunda semana pues se triplica la tasa de resultados deficientes. El diferir en demasía la intervención implica la formación de tejido cicatricial entre los rasgos de la fractura que impide o dificulta la correcta reducción de los fragmentos dislocados por la retracción muscular.
La planificación preoperatoria debe considerar la profilaxis antibiótica y antitromboembólica. Existe consenso en utilizar cefalosporinas y/o aminoglicósidos durante el período perioperatorio, los que se mantienen hasta la remoción de los drenes aspirativos, habitualmente a las 48 horas
Salinas R3:
ResponderEliminarBurd. The floating hip: complications and outcomes.J Trauma. 2008 Feb;64(2):442-8
Las cadera flotantes, son lesiones por mecanismos de alta enrgía a pesar de no ser alta su incidencia, es imporntante el comocimiento de este tio de lesiones debido a los riegso y complicaciones que conlleva, en este artiulos se realizó un estudios retrospectivo.
El objetivo de este estudio es analizar las caderas flotantes, sus principles mecanismos de lesion asi como el tipo de lesiones encontrados, se estuiaron a 57 pacientes de los cuales se encontranron que la maoyria presentaban disrupción del anillo pelvico, con fractura acetabular asi comofractura femoral, a diferencia deun 26 y 16% respectivamente de paciente que presentaba alguna de las lesiones mencionadas, en todos los caso se realizo tratamiento quirurgico de las lesiones, encontrando dentro de sus prncipales complicaciones: osificación heterotópica, trombosis venosa, necrosis avascular de cabeza femoral, artrosis y lesiones del nervio ciático,
MARTINEZ R3
ResponderEliminarTHE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. VOL. 74-B, No. 1, JANUARY 1992, THE FLOATING HIP. IPSILATERAL PELVIC AND FEMORAL FRACTURES
M. LIEBERGALL, J. LOWE, 0. P. WHITELAW, M. J. WETZLER, D. SEGAL.
El papel de la cirugía en el tratamiento de pacientes con fracturas de pelvis y acetábulo se ha discutido mucho en la literatura reciente. Aunque hay amplio acuerdo en cuanto a las indicaciones, el tiempo y técnica quirúrgica, el manejo de dichos pacientes continúa probando el juicio y la habilidad del cirujano de trauma más experimentado.
En los pacientes con lesiones multiples no es infrecuente econtrar fracturas ipsilaterales de pélvis y fémur. Sin embargo, los problemas que surgen de fracturas en ambos lados de la cadera no se han estudiado de forma amplia. El complicado curso clínico de la fractura confirma la afirmación de Tile de que "Esta combinación de lesiones. . . es difícil de manejar, requiere una cuidadosa planificación para obtener un óptimo resultado ".
En este artículo se nos presenta una serie consecutiva de pacientes con fractura ipsilateral de pelvis, acetábulo y el fémur de dos centros de trauma importante. Nuestro enfoque para el tratamiento de estos pacientes se discute, con énfasis en algunas de
las trampas y las directrices que ganamos de nuestra experiencia.
NE: 3
Experiencia en el manejo de fracturas expuestas de pelvis
ResponderEliminaren el Centro de Trauma Cruz Roja Mexicana Carlos Torres Castro, Alejandro Bello González,Boris Xavier Ortuño Numbela.
Se realizó estudio prospectivo, descriptivo en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del 01 de Enero de 2006 al 01 de Enero de 2009 en donde se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de fractura de pelvis expuesta. En el Servicio de Urgencias se recibieron un total de 112 pacientes con fractura de pelvis y 12 presentaron fractura expuesta de pelvis, 75% fueron hombres, entre los 31 a 45 años de edad el mayor porcentaje de casos, se les realizó estabilización con faja circular pélvica y fijadores externos con técnica en V se les realizó derivación de tubo digestivo por colostomía; 3 pacientes fallecieron dentro de las primeras horas por choque hipovolémico, cinco sobrevivieron un promedio de 25 días, falleciendo por otras causas y cuatro pacientes egresaron vivos. La mortalidad por este tipo de lesiones es de 66.66%, donde la mortalidad mediata por exanguinación se presentó en 25%, 33.33% de sobrevida. Según la clasificación
de Tile obtuvimos 39.28% en las tipo C siendo las más inestables y las que se presentaron con más frecuencia y con respecto a la clasificación de Bircher-Hargrove es el tipo C donde se presentaron más casos, siendo en este tipo las lesiones más severas y con alto índice de mortalidad y riesgo de contaminación, por lo que es importante realizar derivación de tubo digestivo por colostomía de urgencia como parte del manejo inicial.
M. Liebergall, La lesión en la cadera flotante: patrones de las lesiones; Injury, Int. J. Care Injured 33 (2002) 717–722
ResponderEliminarEste estudio pretende evaluar la relación entre el mecanismo de la lesión, el tipo de fractura femoral y el tipo de fractura acetabular en la lesión en la cadera flotante.
Se realizo un estudio retrospectivo con veinte pacientes consecutivos que habían sufrido una lesión tipo cadera flotante, es decir, fractura ipsilateral simultánea del acetábulo y el fémur.
Se analizo estadísticamente la correlación entre el mecanismo de la lesión y el tipo de fractura. Encontrándose dos modelos principales de lesión en la cadera flotante, primero es el tipo, que se produce debido a la fuerza longitudinal a lo largo del fémur, que provoca en primer lugar, la fractura posterior del acetábulo y, posteriormente, la fractura de diáfisis femoral. El segundo patrón es el tipo central, causada por un golpe lateral al trocánter mayor, lo que provoca que el centro de fractura-luxación del acetábulo y una fractura proximal del fémur. Con lo cual se explica la naturaleza biomecánica de esta lesión y tiene implicaciones en el tratamiento.
Dr. Gutiérrez R1TyO
ResponderEliminarParámetros de práctica para el manejo del enfermo politraumatizado en el área de urgencias hospitalarias. Manejo del trauma ortopédico. Rodríguez-Cabrera R y cols. Cir Ciruj 2008; 76:529-541
Se realizo un grupo de consenso conformado por 52 médico especialista de 15 estados de la republica mexicana, quienes elaboraron parámetros de práctica para el manejo de pacientes politraumatizados en el área de urgencias. Empleando el sistema de graduación “niveles de evidencia”. Se clasifico en identifico la severidad de las lesiones músculo esqueléticas en vitales y funcionales. Se han desarrollado diversos sistemas para la identificación de estas y la más utilizada es la clasificación de la severidad de la lesión la cual toma en consideración la localización anatómica de las lesiones y la escala abreviada de las lesiones; rango de 0 a 75 puntos. De acuerdo al ATLS se debe proporcionar la atención acorde a prioridades ABCD. En el paciente con trauma ortopédico se jerarquiza control de la vía aérea y columna cervical, control de situaciones que requieren soporte ventilatorio, control de las hemorragias, dolor, evaluación de la función neurológica y control de la respuesta inflamatoria. La identificación de las lesiones que requieren atención inmediata debe realizarse mediante exploración simple y asistida; la identificación de los parámetros fisiológicos y lesiones que ponen en riesgo la vida o función, atención inmediata a las lesiones que afecten el estado hemodinámico, atención inmediata en paciente pediátricos con sangrado >30% del volumen circulante y causen hipotermia e identificar la presencia de deformidades (articulares y huesos largos). El manejo de las lesiones de acuerdo a su prioridad quirúrgica pape y cols proponen un sistema de el cual clasifica en: I o estable, ll o limítrofe, lll o inestable y iv o in extremis, de acuerdo a 4 estados nosológicos. Choque, coagulación, temperatura, lesión de tejidos blandos, permite jerarquizar a los enfermos politraumatizados de acuerdo a su enfermedad base y la evaluación de diversas variables fisiológicas. El protocolo de evaluación y atención médica del enfermo politraumatizado de acuerdo con las propuestas del Grupo de Consenso para el Manejo del Paciente Politraumatizado en el Área de Urgencias Hospitalarias, inicia con la estadificación de la severidad del trauma para continuar con la evaluación y tratamiento de acuerdo con los criterios sugeridos por ATLS, control del dolor, establecimiento de la prioridad quirúrgica y su abordaje. Fracturas expuestas clasificación Gustilo para el manejo sistematizado de estas. Fracturas con lesiones vasculares la atención durante las primeras seis horas son vitales para la sobrevivencia de la extremidad. Fracturas pélvicas asociadas al trauma, la cirugía definitiva temprana se ha asociado a mayor morbilidad y se propone que ésta debe realizarse en un periodo mayor a tres días. Síndrome compartimental en un período mayor de doce horas se ha asociado a incremento en la incidencia de infecciones. La Puntuación para la evaluación y decisión de amputación en la extremidad severamente lesionada de Mangled Extremity Severity Score, evalúa lesión de tejidos blandos/hueso, isquemia extremidad, estado de choque, edad; con 7 puntos criterio de amputación. Los pacientes politraumatizados que ingresan al servicio de urgencias recomiendan realizar los siguientes paraclínicos. BH, QS, Tiempos de coagulación, valores gasométricos arteriales y venosos, dímero D, lactato, ES, EGO. Realización de radiografías en proyecciones específicas y de acuerdo al segmento afectado, TAC e USG Doppler. Conclusión el consenso sugiere la evaluación cuidadosa de los pacientes politraumatizados, jerarquizando las prioridades quirúrgicas de acuerdo al estado general del paciente y a las lesiones presentes en otros sistemas corporales, a fin de limitar el daño.
DRA ALHELI BREMER R3TYO
ResponderEliminarGARCIA JUAREZ, AGUILERA ZEPEDA, ENCALADA DIAZ, LA FRACTURA INADVERTIDA. SINDROME DE COMPRESION LONGITUDINAL DEL MIEMBRO PELVICO. INFORME DE UN CASO, REV MEX ORTOP TRAUMA 2001. ENE FEB 33-35
Se han reportado lesiones múltiples en una misma extremidad pélvica entre otras y la fractura del cuello femoral asociada a la fractura de la diáfisis femoral ipsilateral con un índice del 30%. Se le ha llamado síndrome de compresión longitudinal del miembro pélvico. esta patologia rara hasta 1993 se habían reportado 250 casos, en donde se ve afectados pacientes jóvenes con una edad media de 38 años, este caso clínico es de una paciente con politrauma el cual se presento con fractura expuesta multifracturada de rotula fractura expuesta de meseta tibial en miembro pélvico izquierdo y en el derecho con fracytra expuesta multifragmentada de rotula mas fractura trasnversa de diafisis femoral en donde se fijo según lineamiento ao con clavo endomedular tipo orthofix, encontrando en el postoperatorio inmediato fractura de cuello femoral tratado 36 hrs posterior con tornillos canulados.
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ResponderEliminarInjury, Int. J. Care Injured 33 (2002) 717–722
ResponderEliminarThe floating hip injury: patterns of injury
M. Liebergall∗, R. Mosheiff, O. Safran, A. Peyser, D. Segal
Department of Orthopaedic Surgery, The Hadassah-Hebrew University Medical School,
Hadassah University Hospital
El objetivo de este estudio fue evaluar la relación entre el mecanismo de la lesión, tipo de fractura femoral y el tipo de fractura acetabular en pacientes con cadera flotante.
En relacion a las complicaciones de estos pacientes en este estudio que comprendio 20 pacientes, diez de los 18 pacientes que estaban disponibles para el seguimiento tenían fractura acetabular con afectacion de la pared posterior. Todas las fracturas
curaron dentro de 3-6 meses después de la cirugia, y no hubo
necesidad de otra intervención quirúrgica para la consolidación ósea. Sin embargo, a dos pacientes se les realizó retiro de material de fijacion. el promedio de calificacion en el Harris Hip Score para este grupo fue de 83,8 (rango 63-100).
Ocho pacientes con fractura acetabular con afectacion de techo acetabular se les dio seguimiento. Tres de ellos con reemplazo total de cadera. Uno de los pacientes de estos tres, con 73 años su trazo de fractura con desplazamiento subcapital (31B-3), se sometieron a
fijación inmediatade la fractura acetabular y reemplazo de cadera primario. Los otros dos pacientes requirieron artroplastia de cadera
debido a la artrosis postraumática, 5 y 7 años después de la fijación interna inicial. La puntuación que obtubieron de Harris de los restantes cinco pacientes fue de 89 (rango 82-100). No hubo diferencia estadística entre la puntuación de cadera de Harris de los grupos mencionados anteriormente.
Experiencia en el manejo de fracturas expuestas de pelvis
ResponderEliminaren el Centro de Trauma Cruz Roja Mexicana
Carlos Torres Castro,* Alejandro Bello González,* Boris Xavier Ortuño Numbela*
Cruz Roja Mexicana, D.F. Acta Ortopédica Mexicana 2010; 24(3): May.-Jun: 159-162
Se realizó estudio prospectivo, descriptivo en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del 01 de Enero de 2006 al 01 de Enero de 2009 en donde se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de fractura de pelvis expuesta. En el Servicio de Urgencias se recibieron un total de 112 pacientes con fractura de pelvis y 12 presentaron fractura expuesta de pelvis, 75% fueron hombres, entre los 31 a 45 años de edad el mayor porcentaje de casos, se les realizó estabilización con faja circular pélvica y fijadores externos con técnica en V se les realizó derivación de tubo digestivo por colostomía; 3 pacientes fallecieron dentro de las primeras horas por choque hipovolémico, cinco sobrevivieron un promedio de 25 días, falleciendo por otras causas y cuatro
pacientes egresaron vivos. La mortalidad por este tipo de lesiones es de 66.66%, donde la mortalidad mediata por exanguinación se presentó en 25%, 33.33% de sobrevida. Según la clasificación de Tile obtuvimos 39.28% en las tipo C siendo las más inestables y las que se presentaron con más frecuencia y con respecto a la clasificación de Bircher-Hargrove es el tipo C donde se presentaron más casos, siendo en este tipo las
lesiones más severas y con alto índice de mortalidad y riesgo de contaminación, por lo que es importante realizar derivación de tubo digestivo por colostomía de urgencia como parte del manejo inicial.
Fractura de pélvis: Traumatismo de alta energía
ResponderEliminarDr. Miguel Pinedo V.
Servicio de Urgencia.
Clínica Las Condes.
[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(3): 106 - 10]
La fractura de pelvis es una de las lesiones consideradas de las más importantes dentro de la traumatología. No sólo por la considerable mortalidad asociada -por lo que en la literatura es conocida como “la fractura asesina”- sino también por el potencial daño a otros sistemas que puedan comprometer la vida del paciente. La comprensión
de los tres tipos de fractura (A, B ó C), determinados por el grado de inestabilidad, es importante tanto para el tratamiento inicial
en la sala de reanimación, que incluye la compresión extrínseca de la pelvis para disminuir el diámetro del anillo pelviano y
con ello el riesgo de progresión de hematomas retroperitoneales, como para la definición del tipo de estabilización a seleccionar
para el manejo definitivo de la lesión.
La fractura de pelvis es una entidad grave, asociada a pacientes politraumatizados que requieren un manejo oportuno y multidisciplinario, bajo los principios del ATLS. La compresión de la pelvis reduce su volumen interior y con ello el riesgo de progresión de hematomas retroperitoneales. Esta puede llevarse a cabo inicialmente con fajas o fijación externa, técnica que estabiliza en forma provisoria la pelvis hasta que se den las condiciones óptimas para la osteosíntesis definitiva.
El tratamiento definitivo está relacionado con el grado de inestabilidad presente en la fractura. En las fracturas tipo A, la
estabilización quirúrgica es ocasional. El cierre de la pelvis anterior en las tipo B con osteosíntesis puede ser el único
procedimiento indicado a diferencia las de fracturas tipo C, que requieren estabilización anterior y posterior.Los mejores resultados funcionales a largo plazo parecen lograrse en aquellos
pacientes tratados con fijación interna, tanto anterior como posterior, que los tratados durante períodos prolongados
con fijación externa o manejados en forma conservadora.
En algunos casos de fracturas posteriores existe la posibilidad de hacer cirugía mínimamente invasiva con estabilización percutánea con tornillos canulados. Técnica que podría ser optimizada con la
introducción de cirugía con navegación computacional.
R1 Campos
ResponderEliminarMorales Wong Mario Miguel, Padilla Herrera Leonardo, Telo Crespo Rolando, Montoro Puentes Lester. El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas. Rev. Med. Electrón. [revista en la Internet]. 2010 Abr
El manejo complejo del paciente politraumatizado puede ser optimizado por métodos estandarizados y validados, usando los ya bien establecido algoritmos. Sin embargo, nuevos conceptos en los últimos años han demostrado que los pacientes críticamente enfermos tienen mejores y significativos resultados si los procedimientos quirúrgicos son abreviados para el beneficio de una transferencia precoz a una unidad de cuidados intensivos. Esta noción, la cual está en un agudo contraste con los conceptos quirúrgicos clásicos, ha sido definida como cirugía de control de daños. La cinética de la respuesta fisiológica a las lesiones severas debe ser tenida en cuenta para establecer el momento y las prioridades de las intervenciones quirúrgicas necesarias en estos pacientes. La metodología del control de daños en ortopedia se caracteriza por una estabilización del foco de fractura como tratamiento primario temporal, para evitar segundos golpes originados en una respuesta inflamatoria sistémica, y en los tratamientos quirúrgicos complejos convencionales. Este balance “dorado” entre las medidas primarias, secundarias, y el conocimiento de las reacciones fisiopatológicas, junto con los diagnósticos establecidos y los algoritmos terapéuticos pudieran ayudar a mejorar los resultados en los pacientes politraumatizado. En el presente trabajo realizamos una revisión actualizada de este novedoso método de control de daños en ortopedia.
Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente en shock en Urgencias
ResponderEliminarA. Hernández Belmontea e I. Tárraga Rodríguez b
El shock es una situación clínica frecuente, muy grave y con una mortalidad elevada en Urgencias.
Se define como una situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular.
Es fundamental para el manejo clínico una valoración de la situación
clínica del paciente y el inicio rápido de las medidas terapéuticas.
El mantenimiento de una presión arterial adecuada es imprescindible
para que exista un flujo sanguíneo a través del sistema circulatorio, por lo que cualquier enfermedad o alteración que produzca un descenso significativo de la presión sanguínea también compromete la perfusión de órganos vitales. La presión sanguínea depende de dos factores, el gasto cardíaco (GC) y las resistencias
vasculares sistémicas (RVS). En la tabla 3 se reflejan
los diferentes perfiles hemodinámicos de los tipos de
shock.
Ferra R2
ResponderEliminarTratamiento quirúrgico de la fractura de pelvis en pacientes politraumatizados
Lias A, Cordano O, Rodriguez L, Giammello A, Romano O.
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Las fracturas de pelvis representan entre el 3 y 5 % del total de las fracturas. Pueden resultar de traumatismos de baja energía (caídas en pacientes mayores, traumas deportivos o fracturas avulsiones en niños y adolecentes) o por traumatismos de alta energía (accidentes de vehículos, atropello de peatones, caídas de altura). Estas últimas, generalmente inestables, presentan una mortalidad del 10 a 50 %, y una alta asociación de lesión de principales vasos, nervios y órganos pelvianos (intestino, vejiga, uretra) generalmente en el contexto de pacientes politraumatizados.
En la emergencia realizamos estabilización inicial con fijación externa del anillo anterior combinada con tracción esquelética en caso de lesión posterior, compensación del paciente (control de daño), aguardando la evolución clínica. Es importante la correcta colocación inicial del fijador externo, dado que si las condiciones clínicas del paciente no permiten un segundo tiempo quirúrgico, el fijador sería el tratamiento inicial y definitivo
En un segundo tiempo (antes de la tercera semana), reconstrucción pélvica con fijación interna y/o externa del anillo anterior, y a nivel del anillo posterior fijación interna y/o percutánea