FICHA DE
IDENTIFICACION.
Sexo.
Masculino.
Fecha de
Ingreso.19-09-12.
RESUMEN
CLINICO.
Se trata de
paciente masculino de 75 años de edad, comerciante, casado, católico, el cual es visto en la consulta externa
acudiendo por dolor en ambas rodillas predominando la sintomatología en la
rodilla derecha.
Paciente el cual cuenta con los siguientes antecedentes de
importancia:
AHE. Refiere
padre finado por complicaciones de Diabetes Mellitus, resto interrogado y
negativo.
APNP.
Paciente el cual habita en casa propia la cual cuenta con todos los servicios
básicos de urbanización, con zoonosis negada, promiscuidad y hacinamiento negado,
hábitos de higiene regulares, hábitos de alimentación regulares, inmunizaciones
refiere completas, grupo y rh no especifica.
APP. Refiere
fractura de radio y cubito hace aproximadamente 30 años, con tratamiento
conservador, resto de antecedentes personales patológicos negativos,
Toxicomanías negativas.
PA. Inicia
padecimiento hace aproximadamente 10 años con gonalgia, tratada únicamente con
AINE´s se le integra el diagnostico de GONARTROSIS BILATERAL de predominio
derecho. El dia 10-10-12 se realiza artroplastia total de rodilla izquierda
postero estabilizada 6 dias posteriores a su intervención se egresa. Se continua su
manejo por consulta externa presentando dehiscencia de la herida quirúrgica con
exugado seroso en un inicio y posteriormente presentando exudado seropurulento
fétido. Motivo por el cual se ingresa paciente a hospitalización para comenzar
con antibioticoterapia IV y lavado quirúrgico.Es pasado a
quirfano donde se le coloca sistema VAC y desbridamiento, sin embargo paciente al realizar
cambio de esponja de VAC el dia 05-12-12 se encuentran tejidos desvilatizados,
con lisis de tendón patelar y del cuádriceps, así como osteonecrosis de la
patela.
Dxs: Infeccion profunda de herida quirurgica de tipo severo con necrosis del aparato extensor y osteonecrosis patelar.
Planteamientos:
R1 Criterios diagnosticos y clasificación del tipo de heridas postquirurgicas en cirugia protesica.
R2 Tratamiento medico y quirurgico de las infecciones post operatorias.
R3 Complicaciones asociadas al manejo quirurgico de las infecciones periprotesicas y abordajes de tratamiento.
R4 Protesis infectada y perdida del aparato extensor en rodilla. Abordajes y manejo.
Espaciadores de cemento impregnado de antibiótico para el tratamiento de la infección asociada con artroplastia total de cadera o de rodilla.
ResponderEliminarPor Quanjun Cui, MD, MS, William M. Mihalko, MD, PhD, John S. Shields, MD, Michael Ries, MD y Khaled J. Saleh, MD, MSc, FRCS(C)
Dra.Sanchez r2tyo
La infección es una complicación rara, aunque devastadora, del procedimiento y tiene una prevalencia comunicada de 0,5% a 3%, que es más alta después de la artroplastia total de rodilla que después de la artroplastia total de cadera. La cirugía de revisión en dos tiempos fue descripta por primera vez en 1983 por Insall y otros, quienes demostraron la necesidad de extraer los implantes y el cemento, e indicar antibioticoterapia para el tratamiento definitivo,
En la actualidad, se considera que el empleo de espaciadores de cemento óseo de polimetilmetacrilato impregnado de antibiótico es la norma asistencial para los casos de infección crónica del sitio de una artroplastia total. Este tratamiento quirúrgico reduce el costo y mejora la evolución del paciente.
Las infecciones crónicas tardías (tipo II) se definen por su aparición después de más de cuatro semanas de la cirugía. Habitualmente, se manifiestan por exacerbación del dolor y aflojamiento de la prótesis, y se las suele tratar mediante reconstrucción en dos tiempos. El tratamiento consiste en retirar todos los componentes protésicos y el cemento óseo, desbridar el tejido necrótico y de granulación, colocar un espaciador de cemento impregnado de antibiótico, administrar una tanda de antibióticos intravenosos y practicar artroplastia de reimplante diferida cuando ya no haya signos de infección.
Existen dos tipos de espaciadores de cemento impregnado de antibiótico que suelen utilizarse para las revisiones en dos tiempos de artroplastias totales de cadera y de rodilla: no articulados (en bloque o estáticos) y articulados (móviles; Figs. ), los espaciadores de cemento impregnado de antibiótico pueden mantener la longitud del miembro, minimizar la contractura de las partes blandas, facilitar el reimplante y suministrar antibioticoterapia local. Sin embargo, hay considerable variación en su forma y función. Un espaciador puede fabricarse comercialmente o puede hacerse a medida en el quirófano. Puede estar construido por entero de cemento de polimetilmetacrilato o puede ser una estructura compuesta de metal revestido de cemento, o una prótesis estéril parcialmente revestida de cemento impregnado de antibiótico. Se han comunicado resultados favorables con cada uno de estos tipos de espaciadores
Dr. Gutiérrez R1TyO
ResponderEliminarIncidencia, prevención y diagnóstico de la infección articular periprotésica. Miguel María Sánchez Martín. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 237 . Vol. 44. Enero - Marzo 2009.
Factores de riesgo más importantes, en artroplastia de rodilla, son la obesidad y la puntuación ASA más alta. La clasificación de la IAP de Fitzgerald consta de e las infecciones tipo I son las que se producen de forma aguda en las primeras 6 semanas; el tipo II es una presentación diferida con infección crónica indolente cualquiera que sea el momento de su producción; y el tipo III se refiere a aquellos casos que se presentan de forma brusca en una artroplastia de cadera (o rodilla) que por otra parte funcionaba bien, con una presentación como infección aguda secundaria a diseminación hematógena. El tipo IV es aquel en que el cirujano encuentra un cultivo positivo en el momento de revisión de una artroplastia que no presentaba evidencia previa de infección, y que ha sido propuesto por Tsukayama, Estrada y Gustilo. La mayoría están causadas por el estafilococus aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos del grupo viridans y enterococos. Los gérmenes habituales se diagnostican en el laboratorio con medios convencionales de cultivo, técnicas como vortexing/sonication de prótesis, seguidas de cultivo, inmunofluorescencia, fluorescencia de hibridación in situ o reacción de cadena de polimerasa. Entre los pacientes con mayor carga de contaminación se encuentran aquéllos cuyo tiempo de intervención quirúrgica sobrepasa 150 minutos, y aquéllos que se someten a cirugía de revisión artroplástica. Para su prevención, deberían emplearse cefazolina y cefuroxima en artroplastia de cadera y rodilla, así como en la mayoría de las operaciones electivas y en osteosíntesis de fracturas cerradas. Se administrarán antibióticos dentro de los primeros 60 minutos que preceden a la incisión, si la a intervención excede una o dos veces la vida media del antibiótico, se administrará otra dosis adicional intraoperatoria. La administración de antibióticos en forma de bolas de cemento acrílico, espaciadores e implantes prerecubiertos es otra posibilidad. La cantidad de un gramo o menos de antibiótico en polvo por bolsa de 40 gramos de cemento, con fines terapéuticos, se utiliza 3.6 gramos por 40 gramos, y si se emplean bolsas o espaciadores, 6 a 8 gramos de antibiótico por 40 gramos de bolsa de cemento. El diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física e investigaciones rutinarias variadas, como son la velocidad de sedimentación, PCR. Los criterios de diagnóstico microbiológico de infección en cirugía de revisión artroplástica deben obtenerse al menos tres muestras de tejido periprotésico para cultivo bacteriano aeróbico en pacientes sometidos a revisión o resección articular en artroplastia de cadera o rodilla. Alteraciones radiográficas posibles son (en ausencia de desgaste del implante) una reacción perióstica, puntos salteados de osteolisis, reabsorción ósea extensa. El estudio de leucocitos neutrófilos y la proporción de los mismos en el líquido sinovial es una prueba muy importante que permite diferenciar artrosis, infección y artropatías inflamatorias. Una de las pruebas más importantes para valorar una IAP es cultivo de líquido articular aspirado por punción permite conocer el germen, su sensibilidad a antibióticos y administrar preoperatoriamente el antibiótico o cemento con el antibiótico apropiado, debe hacerse y repetirse si resulta negativa. Cuando en el líquido de punción no puede aislarse un germen, la prueba es la interpretación de cortes por congelación de tejido tomado de la cápsula articular y de la membrana periprotésica. Conclusión la historia clínica y la exploración física del paciente representan la mejor manera de reconocer una posible IAP, sobre todo cuando los signos clínicos de infección son: dolor articular intenso, fiebre, escalofríos y presencia de fístulas. En estas circunstancias, las pruebas de laboratorio se utilizan simplemente para confirmar el diagnóstico.
Huerta R1
ResponderEliminarINFECCIONES EN PROTESIS ARTICULARES ****** Revista Chilena Infecciones (2000); 17 (2): 115-121
Las infecciones de prótesis articulaes son un hecho infrecuente en la practica clínica, observadas eb aproximadamente 2% de los implantes. Se analizaron los registros de 1993 hasta agosto de 1999 en los cuales se realizo la colocación de prótesis totales de cadera y rodilla. Se identificaron 19 eventos de infección articular en un total de 537 implantes de cadera y 96 de rodilla siendo una tasa de 2.84% la de infección. 7 casos fueron infecciones intrahospitalarias (30%) y el 70% restante durante los 18 meses desde la instalación de la prótesis respectiva. La mayoría de los pacientes fueron mujeres con promedio de los 70 años con antecedentes de comorbilidades. En 18 de los 19 casos se pudo aislar el patógeno causante siendo el principal el Staphylococo, siendo en segundo lugar los Gram negativos. Se catalogaron como infecciones tempranas a las que ocurrieron dentro del primer año posterior a la colocación de prótesis y en tardías alas que se instauro el proceso infeccioso posterior a un año de la colocación de dicha prótesis. A su vez, se clasifico como tratamiento medico a aquel que durante el primer mes se dio tratamiento a base de antibiótico y en quirúrgico cuando se realizo el retiro de la prótesis dentro del primer mes. El tratamiento medico fracaso cuando se realizo la intervención posterior a este, de misma manera el tratamiento quirúrgico se considero fallido cuando se mantuvo el proceso infeccioso posterior al retiro de la prótesis. La aplicación progresiva de la cirugía protésica articular se ha acompañado de la aparición obligada de diversas complicaciones y entre ellas, el riesgo a infección. La sobrevivida libre de recurrencias fue significativamente superior en aquellos pacientes tratados quirúrgicamente durante el primer mes de hospitalización.
Incidencia, prevención y diagnóstico de la infección
ResponderEliminararticular periprotésica
MIGUEL MARÍA SÁNCHEZ MARTÍN
CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA. FACULTAD DE MEDICINA DE VALLADOLID
La infección articular periprotésica (IAP) es una complicación importante que requiere de investigación y un plan preoperatorio ante ulterior cirugía. No hay situaciones en que exista una clara e inequívoca demostración que oriente el diagnóstico, pues hoy el cirujano ortopédico se enfrenta a unos casos cada vez más complejos,
predominando pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades asociadas y bacterias resistentes a antibióticos.
La aplicación de profilaxis antibiótica se ha demostrado beneficiosa. Los gérmenes más frecuentes productores de infección profunda son el estafilococus aureus y estafilococos coagulasa negativos, como el estafilococus epidermidis.
Deberán utilizarse, por tanto, cefazolina o cefuroxima en artroplastia de cadera o rodilla. El diagnóstico puntual permitirá llevar a cabo un tratamiento precoz. En ausencia de una prueba perfecta, la valoración clínica, serológica (V/S, PCR), de imagen y un análisis bacteriológico, permitirán tener el diagnóstico de infección, con un alto nivel de confianza. Sin embargo, hay que esforzarse en conseguir diagnóstico microbiológico. La punción articular aspiradora deberá, por tanto, hacerse y repetirse si resulta negativa, con el fin de obtener mayor conocimiento bacteriológico.
Parvizi y cols. llevan a cabo tres estudios separados para el diagnóstico de IAP utilizando: a) análisis del líquido articular para estudiar recuento de células y fórmula leucocitaria; b) métodos de diagnóstico intraoperatorios (cultivo, tinción de Gram, impresión del cirujano y análisis de muestras congeladas de tejido); y c) escaneo FDG-PET. De esta manera se intenta poder llegar a los retos diagnósticos en infección articular periprotésica55.
Una de las pruebas más importantes para valorar una IAP fue el cultivo de líquido articular aspirado por punción que permite conocer el germen, su sensibilidad a antibióticos de antemano y administrar preoperatoriamente el antibiótico o cemento con el antibiótico apropiado.
Los resultados de los autores apoyan que la recomendación del valor predictivo de un cultivo positivo del líquido aspirado será mayor si la prueba se utiliza para confirmar la infección más que para hacer un screening.
ANAYA R2
ResponderEliminarRodriguez, “infección protésica de rodilla”, rev Mapfre, Madrid vol5 sup 1 2007
La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo actualmente un método seguro y eficaz en el tratamiento de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo, existen varias complicaciones que pueden dar lugar al fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo el miembro intervenido y la vida del paciente. La infección profunda es una de las complicaciones mas graves, en los trabajos mas recientes las tasas de infección varían entre el 1% y el 2%.
Las infecciones precoces aparecen en el período postoperatorio inmediato y guardan relación con una contaminación perioperatoria. Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 y los 24 meses y representan una secuela de contaminación perioperatoria. Suelen ser pacientes que refieren dolor continuo desde la intervención, inflamación persistente o problemas de la herida.
Las infecciones tardías aparecen después de los 24 meses y están relacionadas con una diseminación hematógena desde otro foco.
El recambio en dos tiempos es actualmente el «patrón oro» del tratamiento de las infecciones protésicas de rodilla. La supervivencia libre de extracción del implante por re-infección tras dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del 85% a los 10 años. Además, las cifras de curación iniciales se mantienen con el paso del tiempo. El riesgo de recidiva de la infección no está relacionado con el tipo de germen, ni con el tipo de fijación protésica en el segundo tiempo, ni con los datos demográficos de los pacientes. La supervivencia libre de retirada del implante por cualquier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3% a los 10 años.
Infección protésica de rodilla, Rodríguez-Merchán, E. C.
ResponderEliminarGómez-Cardero, P., Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 47-57
La infeccion profunda es una de las complicaciones mas graves, con tasas entre 1 y 2%. Con un costo aproximado de 70000 dolares.
La seleccion apropiada de los pacientes y la prepracion de la cirugia son escenciles para el exito de esta , la artritis reumatoide, psoriasis, inmunosupresion e infecciones previas son la causa principal de la infeccion de una artroplastia.
el diagnostico de infeccion previa aument hasta en 7% el riesgo de infeccion, asi mismo los pacientes con DM, mientras que en pacientes con infecciones previas se encuentra un riesgo entre 2,5 y 3.5 %
factores controlad s por el cirujano como la canotidad de personas que circula en la sala, cada persona equivale a 1000 y 10000microorganismos por minuto .
El uso de uniformes de papel combinado con gorros puede disminuir hasta en un 69% la contaminacion. asi mismo la terapia antibiotica es eficaz en la prevencion de infecciones , por tanto se recomienda terapia antibiotica 10 min antes de iniciar isquemia con una cefalosporina como cefazolina o cefuroxima.
Diagnostico
infecciones se pueden clasificar segun el tiempo de apariciion en precoces cuando aparecen en los 2 primeros meses y 24 meses. Tardias cuando aparece posterior a los 24 meses
las infecciones precoces aparecen en el postquirurgico inmediato y estan relacionadas con una contaminacion perioperatoria. en muchas ocasiones el tratamiento oral estblecido ante hallazgos en piel de infeccion enmascara la infeccion y dificulat el aislamiento del germen.
la infecciones intermedias entre 2 y 24 meses representan secuela de contaminacion perioperatoria, se rpesentan con sintomascomo dolor e inflamacion desde su estancia postquirurgica.
las infecciones tardias despues de los 24 meses relacionadas con diseminacion hematogena desde otro foco, denal genito urinario o gastrointestinal.
Diagnostico
Se debe llevar control seriado radiologico de una protesis dolorosa, cuidando la apariencia periprotesica con hallazgos como resorcion de hueso subcondral y osteoporosis en parches.
L aparicion de hueso periostico se considera como un signo patognomonico.
Campos R1:
ResponderEliminarSociedad Española de Quimioterapia y Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Concenso: Diagnostico Tratamiento y prevencion de la infección de protesis articulares. Rev Esp Quimioterap. diciembre 2003. Vol 16 (No 4) 467-478.
La infección junto con el aflojamieto es la complicacion mas temida y catatastrofica de las protesis articulares. El origen de estas infecciones se entra principalmente ene el acto quirugico a partir de laflora cutanea del propio pacinte. La clasificacion cronologica dconcidera que precoz (1 mes) e intermedia (2-6 meses posquirurgico)tienen origen transquirugico y tardia (6-12 mesesw posquirugico) son por bacteremia o contigüidad