CONTROL DE DAÑOS
EN PACIENTE JOVEN
Ficha de identificación.
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Femenina
·
29 años
Fecha de ingreso: 19.03.12
·
desempleada
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soltera
·
atea
Antecedentes de importancia
·
abuela materna con diabetes mellitus tipo 2
·
alcoholismo positivo
·
rinoplastia hace 1 año
·
gesta2 abortos 2
·
fecha de ultima regla 19.02.13
Padecimiento actual.
Inicia su padecimiento el día
de su ingreso al presentar accidente automovilístico de tipo choque frontal, al
ir viajando como chofer de vehículo compacto, refieren paramédicos haber
realizado maniobras para extraer a la paciente, durante 30 minutos. Desconoce más
mecanismo de trauma.
Exploración física.
Paciente a su ingreso, con
aliento etílico, fascies de dolor,
desorientada, con taquicardia : 120, taquipnea : 20 tensión arterial 90/70mmHg, temp. 36.5, cara
se encuentra deformidad a nivel mandibular izquierda, herida puntiforme sangrante, cuello el cual se encuentra
collarin, extremidades torácicas sin alteraciones, extremidades pélvicas asimétricas,
derecha la cual se encuentra deformidad y aumento de volumen a nivel de muslo, acortamiento longitudinal y
rotación lateral, dolor a la palpación, crepitación, aumento de volumen y crepitación
a nivel de tobillo; extremidad pélvica izquierda la cual se encuentra aumento
de volumen en tercio medio y distal de muslo, crepitación, equímosis, dolor a
la palpación, acortamiento longitudinal, aumento de volumen y crepitación dolor a la movilización activa y
pasiva a nivel de tobillo izquierdo.
Diagnósticos:
·
Trauma de alta energía
·
Choque hipovolemico grado II-III
·
Trauma facial (fractura maxilar)
·
Fractura diafisaria de fémur derecho tipo
32a3.2ao
·
Fractura de tobillo derecho tipo c de weber
·
Fractura segmentaria de femur izquierdo tipo
32c2.2 de ao
·
Fractura de meseta tibial izquierda schatzker
tipo III
·
Fractura tibia distal izquierda 43 c2.3 de ao
·
Fractura cuerpo astragalino izquierdo 81c1.2
Planteamientos
R1 Manejo inicial y escalas de
severidad del paciente politraumatizado. Protocolo Hannover. Complicaciones potenciales no diagnosticadas.
R2 Control de daños, fijación
externa Vs definitiva, momento idóneo para el tratamiento. Implante Ideal
R3 Complicaciones a mediano plazo del politraumatizado y
rehabilitación.
R4 Meta análisis y
conclusiones.
“Tratamiento de las secuelas de las lesiones ocultas en las fracturas de fémur” GOMEZ CORDERO, PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 • VOL.5 • SUPL. I: 33-40
ResponderEliminarPalabras claves.
Fractura fémur, luxación de rodilla, rodilla flotante.
Hospital Universitario La Paz Madrid, servicio de Traumatología y Ortopedia
Objetivo.
Identificar las lesiones asociadas a la fracturas de fémur, así como el tratamiento de las mismas en pacientes politraumatizados
Material y método
Se han revisado las fracturas de fémur diafisarias durante el periodo 2000-2005, en el Hospital La Paz. El número total de fracturas fue de 120. El intervalo de edad fue de 17-89, la distribución por sexos fue de 90 hombres (75%) y 30 mujeres (25%). Los mecanismos de lesión fueron: accidentes de tráfico en 65 pacientes (54%), caídas desde altura en 30 pacientes (25%), traumatismos de baja energía en 15 pacientes (12,5%) y otras lesiones en el 8%.
Conclusiones del autor
Existe una incidencia elevada de lesiones asociadas a las fracturas diafisarias de fémur Sospechar y descartar otras lesiones ipsilaterales ante toda fractura diafisaria de fémur. El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para la obtención de resultados satisfactorios.
Las secuelas resultantes de una lesión asociada que pasa desapercibida son muy limitantes y difíciles de tratar. El tratamiento de estas secuelas está dirigido a recuperar la máxima funcionalidad posible.
Conclusiones personales
Las fracturas de fémur suponen una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes que han sufrido un traumatismo de alta energía. La incidencia de las fracturas diafisarias de fémur es de 9,9-12 por 100.000 personas/año; el 60% ocurren en hombres frente al 40% de mujeres y con una media de edad de 25 años y un pico de máxima incidencia entre los 15-24 años.
La combinación de fractura ipsilateral del cuello y la diáfisis femoral ocurre aproximadamente en el 2-6% de todas las fracturas diafisarias Esta lesión puede pasar desapercibida y retrasarse su diagnóstico hasta en 19-30% . Este retraso se debe habitualmente a un error en la evaluación radiológica del fémur lesionado que se centran únicamente en la fractura mas llamativa. La combinación de fracturas diafisarias de fémur y fracturas distales supracondileas y/o intercondileas ocurre aproximadamente en el 3-4%. Las lesiones de la articulación de la rodilla en el contexto de una fractura diafisaria de fémur pueden pasar desapercibidas durante el tratamiento inicial de la fractura. La incidencia de las lesiones de rodilla asociadas a fracturas de fémur varía entre el 17-48% . La alta variabilidad en la frecuencia observada puede ser causada por diferentes factores, como son la dificultad para diagnosticar estas lesiones en la fase aguda en un paciente politraumatizado. La incidencia aportada de afectación de la arteria femoral superficial está entre el 0,7-2%. En algunos casos pueden pasar desapercibidas, sobre todo en pacientes con múltiples lesiones e hipotensión asociada. Incluso pueden aparecer meses después de la lesión inicial.
La combinación mas frecuente era una fractura de extremidades inferiores con traumatismo craneal en el 63%.La incidencia de lesiones ipsilaterales asociadas a las fracturas de fémur se ha estimado aproximadamente entre el 20 y el 40% . Por lo tanto, ante cualquier fractura femoral siempre se debe sospechar la posibilidad de otras lesiones en la misma extremidad que pueden pasar desapercibidas.
Anaya Contreras Víctor Hugo
Hospital General Balbuena
3er años Ortopedia
07.04.13
“BENEFICIO DE LA ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS DE HUESOS LARGOS EN POLITRAUMATIZADOS”,RJ GARCÍA RENEDO,* J GARCÉS CASTILLO,** A CARRANZA BENCANO,** P CANO LUIS,** G GÓMEZ DEL ÁLAMO,* BUSTA VALLINA,** S PLAZA GARCÍA,** L PÉREZ CARRO,** JR PRIETO MONTAÑA,* A CARRANZA BENCANO**, ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2010; 24(1): ENE.-FEB: 3-7
ResponderEliminarPALABRAS CLAVE: FRACTURA DE HUESOS LARGOS, FÉMUR- TIBIA, FIJACIÓN EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS, TRAUMA, CONTROL DEL DAÑO, INFLAMACIÓN, HANNOVER.
CONTEXTO DE LA SEDE DE ESTUDIO: HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA
TIPO DE PUBLICACIÓN: ARTICULO DE REVISIÓN DE TEMAS
TIPO DE ESTUDIO: LA HERRAMIENTA CAT ES UN RESUMEN BREVE DE LAS PRUEBAS CIENTÍFICAS MÁS RELEVANTES, EN RELACIÓN A UNA PREGUNTA CLÍNICA ESPECÍFICA DESDE UNA SITUACIÓN CONCRETA.
OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO: EL CONTROL DE DAÑO EN ORTOPEDIA O DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS (DCO) SE DEFINE COMO INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS RÁPIDAS Y MÍNIMAMENTE TRAUMÁTICAS, CUYO OBJETIVO ES EL CONTROL Y SOPORTE DE LA CASCADA DE ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO, EVITANDO LA TRÍADA DE HIPOTERMIA, HEMORRAGIA Y ACIDOSIS METABÓLICA, QUE PUEDEN PROVOCAR LA MUERTE DEL PACIENTE.
MATERIAL Y MÉTODOS UTILIZADOS: EN MUCHAS SERIES RETROSPECTIVAS SE HA RECONOCIDO QUE LA ESTABILIZACIÓN PRECOZ DE LAS FRACTURAS RESULTA CRUCIAL PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS., DEMOSTRANDO MENOR INCIDENCIA DE SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA), FALLA MULTIORGÁNICA (FMO) O MUERTE.
MÉTODO ESTADISTICO EMPLEADO: VALORACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA (I, II, III) Y FUERZA DE RECOMENDACIÓN (A, B, C) (THE CENTER OF EVIDENCE BASED MEDICINE IN OXFORD).
RESULTADOS DEL ESTUDIO: EN EL ARTICULO 3 SE MENCIONA QUE LA ESTABILIZACIÓN PRECOZ SÍ DISMINUYE LAS COMPLICACIONES (SDRA, INFECCIONES PULMONARES O SISTÉMICAS Y LOS DÍAS DE INGRESO EN UCI U HOSPITAL) EN COMPARACIÓN CON LA ESTABILIZACIÓN TARDÍA. EN EL ARTICULO NUM 5 MENCIONAN QUE EL GRUPO DE PACIENTES EN LOS CUALES LAS FRACTURAS SE ESTABILIZARON POR ENCIMA DE LAS 48 HORAS PRESENTARON MÁS COMPLICACIONES CLÍNICAS, ALTERACIONES DE LOS PARÁMETROS PULMONARES Y MAYOR ESTANCIA HOSPITALARIA. NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE AMBOS GRUPOS CON RESPECTO A LA SUPERVIVENCIA, SÍ EN CUANTO A MORBILIDAD A FAVOR DEL GRUPO CON FIJACIÓN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
CONCLUSIONES DEL AUTOR: EN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS, LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN, EL TRAUMATISMO TISULAR, EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y LA HIPOXIA SISTÉMICA JUEGAN UN IMPORTANTE PAPEL EN LA ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA. LOS ESTUDIOS PUBLICADOS PARECEN INDICAR QUE LA CIRUGÍA DEFINITIVA DE LAS FRACTURAS AUMENTA MÁS QUE DISMINUYE LA RESPUESTA INFLAMATORIA POSTRAUMÁTICA, Y ES MÁS SEGURA CUANDO EL PACIENTE HA SIDO ESTABILIZADO DESDE EL PUNTO DE VISTA DINÁMICO Y DE SU PERFUSIÓN TISULAR.
CONCLUSION PERSONAL: LA ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS EN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS DISMINUYE LOS DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIAS, DISMINUYENDO ASI SUS POSIBLES COMPLICACIONES COMO EL SDRA, FMO Y REDUCE LA ESTANCIA DE LA UCI POR LO QUE SE CONSIDERA QUE MEJORA LA SUPERVIVENCIA.
EN CUANTO AL ENCLAVADO MEDULAR VS. FIJACION EXTERNA SE MENCIONA QUE ESTE ULTIMO PRODUCE UN MÍNIMO IMPACTO SISTÉMICO EN LA ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS AL DISMINUIR MEDIADORES PRO-INFLAMATORIOS, POR LO QUE EL ENCLAVADO SE DEBE DE REALIZAR EN UN SEGUNDO TIEMPO UTILIZADO LOS PARÁMETROS IL-6 < 800 PG/ML (6°-8° DÍA).
ELIZABETH LORENA SANCHEZ RAMIREZ
RESIDENTE DE TERCER AÑO EN EL HOSPITAL GENERAL DE LA VILLA
7 ABRIL 2013.
Omar Muñoz Morales R1TyO.
ResponderEliminar“Control de daños en fracturas de fémur “ Leticia Calzada Prado, Jayim Pabel Mejía Toiber, Jorge A. Aviña Valencia, Medigraphic Artemisa Volumen 4, Número 1 Ene.-Mar. 2008
Palabras clave: fractura de femur, control de daños, protocolo Hannover.
Hospital General Xoco.
Tipo de publicación: revision.
Tipo de estudio: no aplica
Material y método
Objetivo: a) Destacar la importancia del control de daños en pacientes politraumatizados con fractura(s) de fémur. b) Alertar sobre la gravedad y el riesgo de mortalidad en pacientes politraumatizados con fracturas de fémur. c) Discutir el tratamiento de estas fracturas en pacientes politraumatizados.
Conclusiones: las fracturas de femur son la principal causa de complicaciones sitemicas en fractura, con mortalidad de 4 a l6 porciento. El hecho de estabilizar temporalmente las fracturas además de evitar dolor y sangrado tiene como principal objetivo, mejorar la fisiología integral del paciente e interrumpir la casacada inflamatoria que conduce a una disfunción organica multiple y la muerte. Para posteriormente planificar el método definitivo
Asi el objetivo del control de daños es evitar el deterioro de la condición clínica del politraumatizado ocacionado por el segundo impacto de una cirugía
Objetivos del control de daños.
1Control de la hemorragia y fijación externa temporal de las fracturas inestables 2. Incluye el manejo de los tejidos blandos y la contaminación 3. Manejo del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos 4. Tratamiento definitivo de las fracturas (cambio de fijación externa)
En la inflamación hay un equilibrio entre sus beneficios el potencial de daño a tejido que lleva a disfunción organica multipleo síndrome de distres respiratorio del adulto.
Teoria de impacto: 1: lesión 2: quirugico
el flujograma de Hannover
Estable con fractura de fémur aislada sin trauma torácico. El cuidado total temprano aún es válido y se recomienda fijación definitiva. II. Paciente limítrofe. Amerita reanimación (ATLS), reevaluación en urgencias y monitorización para cirugía o control de daños. III. Inestable. Requiere cirugía de cráneo, tórax y/o abdomen. Se aplica control de daños en huesos largos. IV.Crítico. En UCI control de daños con fijación externa.
Secuencia del control del daño
Estadio I. Estabilización temprana de las fracturas (fijación externa) y de otros procedimientos asociados (lesiones de cráneo, tórax o abdomen). Estadio II. En el Servicio de UCI reanimación y corrección de la hipotermia, defectos de coagulación y electrolíticos, así como monitoreo cardiaco. Estadio III. Manejo quirúrgico definitivo ortopédico.
Lesiones especiales que requieren manejo inicial con control de daño
• Fracturas expuestas y síndrome compartimental. • Fracturas con lesión vascular.
• Síndrome compartimental. • Rodilla flotante (1° tibia y 2° fémur). • Fracturas complejas en fémur y tibial. • Luxaciones de grandes articulaciones. • Lesiones articulares. • Fracturas del cuello del fémur. • Descompresión temprana y estabilización de lesiones de columna. • Lesiones de miembros superiores.
Conclusiones peronales: es un tema de gran importancia debido a que nos da una idea de como abordar a un paciente el cual ha sufrido lesiones que ameritan un control de daños inicial para un tratamiento definitivo posterior. Esto nos habla de laimportancia de las inmovilizaciones que realizamos en urgencias para manejar su patología controlando su primer impacto y evitando el primero
DAMAGE CONTROL SURGERY: ITS EVOLUTION OVER THE LAST 20 YEARS
ResponderEliminarBRETT H WAIBEL, MICHAEL MF ROTONDO, DEPARTMENT OF SURGERY DIVISION OF TRAUMA AND SURGICAL CRITICAL CARE.
RESUMEN
En menos de 20 años , lo que comenzo como un concepto de control de daños en os pacientes con trauma se ha convertido en el tratamiento primario para numerosas condiciones quirigicas emergentes que ponen en riesgo la vida en los metodos tradicionaes, los conceptos principales son simples en su naturaleza, primero identificar al paciente que esta en necesidad del seguimiento de su paradigma, segundo truncar el procedimiento quirurgico inicial a la minina necesidad de operacion, tercero reanimacion agresiva y concentrada en la unidad de cuidados intensivos, cuarto tratamiento definitivo una vez que el paciente pueda tolerar el procedimiento.
estos principios tan simples pueden ser moldeados para diferentes emergencias, desde su aplicacion original asi como en una combinacion de trauma vascular y visceral, abdomen septico y ortopedia.
se ha desarrollado una nueva estrategia y tecnologias de reanimacion en las ultimas dos decadas que va desde una hipotension permitida y la reanimacion de control de daños a una tecnologia avanzada en ventiladores y agentes hemostaticos mismos que se han utilizado para una reanimacion dirigida, haciendo que disminuya la morbilidad.
la combinacion de este paradigma simple asi como el entendimiento de la ranimacion ha probado que como una lesion letal se ha convertido en una lesion sobrevivible.
CONCLUSION PERSONAL
ESTANDARIZAR LOS TRATAMIENTOS PARA CONTROL DE DAÑOS COMO MENCIONO EL ARTICULO PUEDE SER LA CAUSA DE LA FALLA DE ESTE MISMO,POR LO QUE LO MEJOR ES BASARSE EN LOS CUATRO PINCIPIOS YA MENCIONADOS Y MOLDEARLOS DE ACUERDO AL TIPO DE PACIENTE Y SU TRAUMA, ASI COMO EL USO ADECUADO DE LA TECNOLOGIA MEDICO PARA ESTE.
DR. GUILLERMO PEREZ JACOBO R1TYO
HOSPITAL GENERAL LA VILLA
1. "Control del daño en ortopedia y traumatología" / Dr. Alfredo Martinez R. / Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología.- Volumen 20 - No. 3 (septiembre de 2006) p.p. 55-64
ResponderEliminar2. Palabras clave: Control de daño, trauma multiple, estudio de Hannover, fractura de pelvis, fractura abierta, fisiologia del trauma, respuesta inflamatoria
Contexto: Revisión
Tipo de publicación: Revisión de tema
Objetivo: Revisar las diversas indicaciones del control de daño en ortopedia
Resultado y Conclusiones: El control del daño ortopédico es ideal para un paciente inestable o en estado de gravedad extrema, y tiene utilidad en los pacientes en un estado límite. Las indicaciones específicas de un control de daño ortopédico son:
Fractura bilateral de fémur
Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia
Trauma múltiple
Pacientes ancianos traumatizados
Otros pacientes que pueden beneficiarse del abordaje descrito son los que han tenido trauma de cráneo o de tórax, y fracturas abiertas de las extremidades Grado III B o C.
Conclusion personal: El control de daño en ortopedia se aplica en lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, y se basa en la estabilización de las fracturas y heridas que por sus caracteristicas ponen en riesgo la vida del paciente, ya sea por una respuesta sistemica inflamatoria exagerada, por la hemorragia, embolia grasa, o por las caracteristicas del paciente, como ocurre en el paciente geriatrico.
Los marcadores de la respuesta inmune se dividen en: reactantes de fase aguda (PCR, Lipopolisacaridasa, Procalcitonina), marcadores de actividad mediadora (FNT-alfa, IL6, IL1, interferon gama), marcadores de actividad celular (receptores de citoquinas, adhesion molecular, elastasa, HLA-DR, DNA); estos factores se elevan e interactuan durante la respuesta al trauma, se cree en la predisposición genética para reaccionar en mayor o menor cantidad al trauma, de acuerdo a la cantidad de HLA encontrada.
El someter al paciente a un proceso quirurgico es también un trauma para este, por lo que la respuesta inflamatoria propia del trauma, mas la respuesta del acto quirúrgico pueden desencadenar una falla orgánica múltiple. Es por esto que se recomienda lo más pronto posible el realizar una estabilización de la fractura con un tratamiento temporal (fijación externa), ya que es menos traumatico que un proceso quirúrgico definitivo; con la estabilización se evitan riesgos importantes como la hemorragia o embolismo graso, y con ello también se genera menos respuesta metabólica por trauma; y posteriormente tras la estabilizacion del paciente se podrá realizar un tratamiento definitivo a la fractura.
La clasificación de los pacientes en cuatro grupos ayudan a dar el tratamiento más adecuado, primero los estables a quienes se les debe realizar la fijación definitiva de manera temprana, y a los lomitrofes, inestables y graves está indicado reañizar una fijación provisional temprana para luego realizar la definitiva. Para clasificar a los pacientes en cada una de estos grupos se consideran las condiciones fisiologicas relacionadas con estado de hipovolemia, coagulación, temperatura y lesión de partes blandas. Los pacientes con trauma multiple con fractura uni o bilateral de femur, de pelvis, y en ancianos, son los candidatos a entrar en esta clasificación para control de daño.
Para la fijación definitiva los días mas indicados para realizarla son del sexto al catorceavo día, ya que antes del sexto existe compensación de la respuesta inflamatoria, y después del día l4 existe un riesgo mayor de infección.
Dr. Sergio Alberto Pérez Ruiz
Residente primer año
HG Xoco
TRATAMIENTO, LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES EN LAS FRACTURAS HOMOLATERALES DEL FÉMUR Y LA TIBIA.“RODILLA FLOTANTE”, DR. LUGONES ALFONSO, REVISTA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, VOLUMEN 4 - NO. 1, 2010, 370-375
ResponderEliminarPALABRAS CLAVE: FRACTURAS DE FEMUR, ESCALA DE HANNOVER, TRAUMA DE ALTA ENERGIA
CONTEXTO DE LA SEDE DE ESTUDIO: SANATORIO ALLENDE COSTA RICA
TIPO DE PUBLICACION: ESTUDIO DE REVISION
TIPO DE ESTUDIO: ESTUDIO RETROSPECTIVO, DESCRIPTIVO Y OBSERVACIONAL
OBJETIVO DEL ARTICULO: INFORMAMOS LA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE ESTE TIPO DE LESIONESEN UN PERÍODO DE SEIS AÑOS
MATERIAL Y METODOS UTILIZADOS: ONCE ERANVARONES (68,7%) Y 5 MUJERES (31,3%), CON UNA EDAD PROMEDIODE 38,5 AÑOS (RANGO 20 A 70 AÑOS).SE UTILIZO LA CLASIFICACIÓN DE FRASER Y COLS. PARA RODILLA FLOTANTE SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON PARA FRACTURAS EXPUESTAS, OCHO PACIENTES). SE REALIZÓ CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO CON FIJACIÓN EXTERNA (TUTOR TUBULAR DE TIPO AO) EN FORMA TEMPORAL O TRATAMIENTO DEFINITIVO TEMPRANO SEGÚN LA ESCALA DE HANNOVER
METODO ESTADISTICO EMPLEADO: SINTESIS DE DATOS CUALITATIVOS
RESULTADOS DEL ESTUDIO: EL MÁXIMO DE LESIONES ASOCIADAS ENCONTRADAS EN UN MISMO PACIENTE FUERON CUATRO. COMO COMPLICACIÓN DEL POLITRAUMATISMO HUBO, EN 3 CASOS, SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA. DOCE PACIENTES (75%) RECIBIERON EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO TEMPRANO EN UN SOLO TIEMPO, MIENTRAS QUE EN 4 PACIENTES (25%) SE REALIZÓ CONTROL DEL DAÑO CON FIJACIÓN EXTERNA (TUTOR TUBULAR DE TIPO AO) Y SE DEJÓ LA CIRUGÍA DEFINITIVA PARA UN SEGUNDO TIEMPO. LA CONVERSIÓN DE FIJACIÓN EXTERNA A INTERNA DEFINITIVA SE REALIZÓ EN UN PLAZO PROMEDIO DE 10 DÍAS (RANGO 4 A 14 DÍAS) (CLAVOS EN EL FÉMUR Y LA TIBIA EN DOS CASOS, PLACA EN FÉMUR EN UN CASO Y PLACA EN FÉMUR Y DOBLE PLACA EN TIBIA EN UN CASO).
CONCLUSIONES DEL AUTOR: EN RESUMEN, LAS FRACTURAS HOMOLATERALES DEL FÉMUR Y LA TIBIA SON LESIONES GRAVES QUE SUELEN ASOCIARSE CON OTRAS LESIONES DE LOS MIEMBROS Y ÓRGANO-SISTÉMICAS. UN CUIDADOSO CONTROL DURANTE LA ATENCIÓN PRIMARIA, SIGUIENDO EL PROTOCOLO ATLS E IDENTIFICANDO LAS LESIONES EN OTROS ÓRGANOS QUE DEBAN SER TRATADAS EN UNA PRIMERA INSTANCIA, DISMINUYE EL RIESGO DE MORBIMORTALIDAD ASOCIADA. EL MEJOR TRATAMIENTO PARA ESTAS FRACTURAS ES LA ESTABILIZACIÓN TEMPRANA, QUE VA A PERMITIR LA RÁPIDA MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y DISMINUIR LAS COMPLICACIONES QUE ACARREA UN PERÍODO PROLONGADO EN CAMA. EL PRONÓSTICO DE ESTAS LESIONES ESTÁ EN RELACIÓN CON LA PRESENCIA DE FRACTURAS ARTICULARES Y DE EXPOSICIÓN ÓSEA. LA DECISIÓN DE CUÁL TÉCNICA REALIZAR Y QUÉ MATERIAL DE FIJACIÓN UTILIZAR VA A DEPENDER DE LA LOCALIZACIÓN DEL TRAZO DE FRACTURA, ASÍ COMO DEL PATRÓN DE FRACTURA EN CADA PACIENTE; LA PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA COBRA GRAN IMPORTANCIA PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO.
CONCLUSIONES PERSONALES: ES DE VITAL IMPORTANCIA EL TRATAMIENTO OPORTUNO DE LAS LESIONES OCASIONADAS POR TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA YA QUE UNA FIJACIÓN TEMPRANA DE LA FRACTURA TENDRÁ COMO CONSECUENCIA UN MEJOR PRONÓSTICO EN EL PACIENTE LA ESCALA DE HANNOVER ES DE GRAN AYUDA PARA SABER CÓMO ACTUAR EN PARA LA MEJOR ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
DR. DENNY GIOVANNY CABRERA ROBLES
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
HOSPITAL GENERAL LA VILLA
07 DE ABRIL DEL 2013
Cita bibliográfica: “Floating knee injuries: long-term results of four treatment methods” / A. J. Dwyer, International Orthopaedics (SICOT) (2005) 29: 314–318.
ResponderEliminarTítulo Del Artículo: Lesiones flotantes de rodilla: resultados a largo plazo de cuatro métodos de tratamiento.
AUTOR O AUTORES PRINCIPALES: A. J. Dwyer . R. Paul & cols. Departamento de cirugía ortopédica.
PALABRAS CLAVE: Rodilla, flotante, tratamiento.
CONTEXTO DE LA SEDE DE ESTUDIO: Departamento de Cirugía Ortopédica, Christian Medical College y Hospital, Ludhiana, Panjab, India.
TIPO DE PUBLICACIÓN: Trabajo de investigación.
TIPO DE ESTUDIO: Retrospectivo entre 1987 y 2001.
OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO: Conocer el tratamiento quirúrgico que se pueda considerar óptimo para las fracturas ipsilaterales de fémur y la tibia.
MATERIAL y MÉTODOS UTILIZADOS: Ciento veinticuatro pacientes con fractura ipsilateral de fémur y tibia se presentaron entre 1987 y 2001. Siete murieron dentro de las 24 h del ingreso, 34 fueron tratados mediante amputación, seis registros fueron inadecuados, y 17 se perdieron durante el seguimiento. Sesenta pacientes con "verdaderos rodillas flotantes", clasificadas por Fraser en su tipo I, que excluyen las fracturas intra-articulares de la tibia y el fémur, fueron estudiados con una media de seguimiento de 7,2 (rango 3-11) años. Los pacientes con lesión penetrante, periprotésica, patológico, intra-articular o fracturas anteriores femorales fueron excluidos. Todos los pacientes con lesiones en la rodilla y cirugía de rodilla anterior anteriores también fueron excluidos.
MÉTODO ESTADISTICO EMPLEADO: Se realizó comparación estadística entre tratamiento conservador, combinado (conservador y quirúrgico), clavo endomedular y fijación externa.
RESULTADOS DEL ESTUDIO: Tratamiento conservador, doce paciente se les coloca aparato ortopédico funcional, se observó retraso a la movilidad con ayuda de 5.3 semanas, retraso consolidación de 28, 30 y 40 semanas, tres pacientes consolidación a las 40, 44 y 46 semanas, dos paciente deformidad en varo de 15º y acortamiento de 2cm.
Tratamiento combinado, once paciente tuvieron enclavado endomedular de fémur y aparato de yeso en tibia, pasaron menor tiempo hospitalizados, cuatro tuvieron retardo consolidación de 28 semanas, un retraso consolidación de tibia que requirió injerto y consolido a la semana 44.
Enclavado endomedular 15 pacientes se coloca CCM y 8 clavos de kuntscher, se movilizaron a las 4.2 semanas en 6.8 meses realizaban actividades normales funcionales, 11 fueron cerradas y 12 expuestas, tres de estas con retraso consolidación pero no llegaron a la seudoartrosis.
Fijación externa, se utilizó en 14 fracturas de fémur expuestas y 14 fracturas de tibia expuestas, pasaron menor tiempo en hospital 26.6 días, retraso consolidación de 26 a 36 semanas en 5 fracturas femorales, 5 retrasos de consolidación de tibia de 25, 26, 29, 31 y 36 semanas, tres de los cuales requirieron injerto óseo.
DISCUSION: La comparación estadística de la estancia hospitalaria, tiempo de consolidación de fémur y tibia, vuelta al trabajo y los excelentes resultados / buenas para todas las modalidades asi mismo se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos no quirúrgico y combinado (p = 0,04) y entre los grupos no-operativos y operativos (p = 0,03).
CONCLUSIONES DEL AUTOR: La unión de la fractura, el rápido retorno a las actividades, un mejor rango de movimiento de la rodilla y el tobillo y un mayor número de excelentes y buenos resultados a largo plazo funcionales entre los pacientes con el tratamiento combinado y quirúrgico (clavo intramedular) los cuales se vieron favorecidos con el tratamiento. Sin embargo, tanto para el enclavado intramedular del fémur y la tibia puede ser costoso en un entorno pobre en recursos, y por lo tanto, la combinación de enclavado intramedular del fémur y el aparato ortopédico es una forma alternativa más barata, viable y practicable.
EliminarCONCLUSION PERSONAL: Los mejores resultados se obtuvieron con el tratamiento con enclavado endomedular al reincorporan al paciente a sus actividades normales, así como menor tiempo en la movilización y consolidación normal.
NOMBRE DEL RESIDENTE QUE ELABORO EL RESUMEN: Dr. Jorge Polanskyn De Anda Rangel.
HOSPITAL: Hospital General Xoco.
GRADO: 4º año ortopedia.
FECHA: 08 abril 2013.
“Application of damage control orthopedics in 41 patients with severe multiple injuries”. Yang Jun, Gao Jing-mou, Hu Ping, Li Chang-hua, Zhao San-hong and Lin Xi. Chinese Journal of Traumatology 2008; Department of Traumatology, Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing, China. 11(3):157-160
ResponderEliminarPALABRAS CLAVE: Heridas y lesiones ortopédicas; procedimientos ortopédicos, cirugía de control de daños, lesiones múltiples.
CONTEXTO DE LA SEDE DE ESTUDIO: Departamento de Traumatología, Centro Médico de Urgencias Chongqing, China.
TIPO DE PUBLICACION: Estudio retrospectivo.
TIPO DE ESTUDIO: Estudio retrospectivo.
OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO: Investigar la viabilidad y eficacia del control de daños en ortopedia (CDO) en el tratamiento de lesiones múltiples graves.
MATERIAL Y METODO UTILIZADO: Se estudiaron de 41 pacientes (31 varones y 10 mujeres, con edades entre 18-71 años, media: 36,4) con múltiples lesiones, ingresados en este hospital y tratados de enero de 1995 hasta diciembre de 2005. Las lesiones de ingreso fueron 28 pacientes por accidentes de tráfico, lesión por caida en 10, y 3 de lesión por aplastamiento.
METODO ESTADISTICO EMPLEADO:
RESULTADOS DEL ESTUDIO: La tasa de mortalidad fue de 12,1% (5/41). En 5 años, 3 murieron durante la operación o 24 horas después de la operación debido al choque hemorrágico, 1 murió de traumatismo torácico combinado con síndrome de diestrés respiratorio agudo (SDRA) y 1 murió de síndrome de disfunción posoperativo multiorgánico (MODS), con una media de 41,4 ISS.
Las complicaciones postoperatorias incluyeron SDRA en 3 pacientes que se recuperaron tras el uso de respirador, trombogénesis después fractura de iliaco combinada con daño de la arteria ilíaca común derecha en un paciente que se recuperó después de la cirugía de amputación forzada a causa de no embolectomía, absceso subfrénico en 2 pacientes que se recupero después del drenaje subfrénico e infección profunda de la extremidad inferior en un paciente que tuvo recuperación después de desbridamiento y drenaje correcto. Todos los pacientes fueron seguidos durante 6 meses a 2 años. En todos los pacientes se obtuvo la unión ósea.
CONCLUSIONES DEL AUTOR: El diagnóstico precoz y el tratamiento integral son claves para mayor supervivencia en pacientes con lesiones múltiples severas. En esta condición, (CDO) es una eficaz y opción segura en pacientes con trauma severo múltiple complicado por trastorno grave de la función fisiológica tal como acidosis metabólica, hipotermia y trastornos de la coagulación tras el choque. Las emergencias, con una hemostasia eficaz reanimación activa y reoperación por etapas son únicos protocolos de primeros auxilios para tal tipo de trauma.
CONCLUSIONES PROPIAS: El control de daños establecido desde 1983, de una manera precoz, seguido de una reanimación activa, que es empleado para minimizar el daño a los pacientes a fin de aumentar la tasa de supervivencia de los pacientes con lesiones severas múltiples y se manejo definitivo secundario. Sin embargo la elección es difícil por lo que se debe echar mano de la evaluación clínica y de estudios de laboratorio y gabinete para llegar a un diagnostico precoz y evitar en manera de lo posible las complicaciones, la hemorragia que es la más frecuente en fracturas de pelvis y de huesos largos, obliga a su fijación externa y posteriormente su fijación definitiva en un segundo tiempo posterior a la estabilización del paciente.
DR. VICTOR URIOSTEGUI SANTAMARIA
HOSPITAL GENERAL XOCO
RESIDENTE DE 4º AÑO
09.04.13
SURGICAL PRIORITIES IN DAMAGE CONTROL IN POLYTRAUMA, P. V. Giannoudis, J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:478-83.
ResponderEliminarLa severidad de las lesiones y el fenomeno del primer impacto predispone a el paciente a el aumento de severidad y deterioro despues de la cirugia.
Mas alla de esa ultima el segundo impacto pone a prueba la reserva biologica del paciente y puede condicionar mal pronostico, caramente este puede se modificado por tratamiento medico.
Se ha desmostrado que la cirugia causa ias proinflamatorias las cuales se convierten en relevntes c su efecto acumultivo clinico.
La poractica de retrasar la fijacion definitiva en la cirugia e femur es tratar de contener el daño por el segundo impacto .
Se ha demostrado que la fijacion interna es un método segura para lograr la estabilizacion inicial en pacientes con riesgo alto y pronostico malo.
asi mismo s eha demostrado que la conversion ente fijacion externa y fijacion interna se puede desarrollar de manera segura demtro de las primeras 2 semanas sin riesgo de infección.
Los preceptos generales en el control de daños en fracturas es contener hemorragia , suprimir la respuesta inflamatoria exagerada, remoción de tejido desvitalizado prevención del daño e isquemia por re perfusión, alivio del dolor y facilitar el cuidado de enfermería.
Se ecomiendo fijacion inicial en pacientes estables mas fijacion definitiva dentro de las primeras 24 hrs posterior al trauma.
Para pacientes inestabes se recoienda cirugia de control de daños , toda cirugia debe ser considerada como ultimamedida , y debe de ser corta , simple y bien realizada.
Rodrigo Huesca
Residente 2do año
HG Xoco
1. DR. JORGE CUENCA-DARDÓN., “ABORDAJE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE”., Anestesiología en Ortopedia y Traumatología., Vol 29 Supl 1, Abril-Junio 2006.,
ResponderEliminar2. Palabras clave: criterios de Hannover, politrauma, fisiología de trauma, respuesta inflamatoria.
3. Contexto: revisión
4. Tipo de publicación: articulo de revisión
5. Objetivo: revisar la fisiología en el paciente politraumatizado grave, asi como definir las prioridades en su tratamiento
6. Material y método: revisión bibliográfica hasta el momento de la publicación del artículo (2006) sobre el manejo del paciente politraumatizado.
7. Conclusiones del autor: el trauma representa el tercer lugar como causa de muerte en nuestro país, según el reporte del INEGI con un total de 45757 muertes al año, por tal motivo la importancia de la correcta identificación y manejo, para ello se revisan los criterios diagnosticos, escalas de valoración y pautas de tratamiento especifico para este tipo de pacientes.
8. Conclusión personal: el manejo del paciente politraumatizado grave es una situación que cualquier medico general debe conocer en su aspecto básico, no así en el caso de médicos ortopedistas o urgenciologos, los cuales deben conocer ampliamente el tema, ya que representan el primer contacto de estos pacientes en su ingreso al hospital, este articulo revisa de una manera muy sencilla y entendible los puntos básicos que se deben conocer: anestesia en el paciente politraumatizado grave, su fisiopatología, la evaluación clínica del paciente, la revisión de la escala de Hannover y la definición de las prioridades en el manejo de estos pacientes.
Bahena Peniche Leopoldo Alberto
Residente de tercer año
Hospital General Xoco
Morales Wong MM, Padilla Herrera L, Telo Crespo R, Montoro Puentes L. El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas. Rev Méd Electrón[Seriada en línea] 2010; 32(2).
ResponderEliminarCONTEXTO DE LA SEDE DE ESTUDIO: hospital territorial docente mario muñoz monroy. colón, matanzas
TIPO DE PUBLICACION: Estudio retrospectivo.
TIPO DE ESTUDIO: Estudio revision.
El manejo complejo del paciente politraumatizado puede ser optimizado por métodos estandarizados y validados, usando los ya bien establecido algoritmos. Sin embargo, nuevos conceptos en los últimos años han demostrado que los pacientes críticamente enfermos tienen mejores y significativos resultados si los procedimientos quirúrgicos son abreviados para el beneficio de una transferencia precoz a una unidad de cuidados intensivos. Esta noción, la cual está en un agudo contraste con los conceptos quirúrgicos clásicos, ha sido definida como cirugía de control de daños. La cinética de la respuesta fisiológica a las lesiones severas debe ser tenida en cuenta para establecer el momento y las prioridades de las intervenciones quirúrgicas necesarias en estos pacientes. La metodología del control de daños en ortopedia se caracteriza por una estabilización del foco de fractura como tratamiento primario temporal, para evitar segundos golpes originados en una respuesta inflamatoria sistémica, y en los tratamientos quirúrgicos complejos convencionales. Este balance “dorado” entre las medidas primarias, secundarias, y el conocimiento de las reacciones fisiopatológicas, junto con los diagnósticos establecidos y los algoritmos terapéuticos pudieran ayudar a mejorar los resultados en los pacientes politraumatizado. En el presente trabajo realizamos una revisión actualizada de este novedoso método de control de daños en ortopedia.
Conclusiones propias
La fijación externa de la fractura femoral en paciente con múltiples lesiones seguida por reparación diferida, es un método seguro de tratamiento que ofrecía todos los beneficios de la estabilización precoz sin complicaciones potenciales.
El Control de Daños en Ortopedia, reduce significativamente el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre, no incrementa las complicaciones locales, y la calidad de la osteosíntesis definitiva no empeora por fijación externa de esta.
El uso de marcadores de hipoperfusión oculta, tales como el ácido láctico, para demostrar una reanimación adecuada, se ha convertido en el más común; y la medida de los marcadores inflamatorios que ponen de relieve a los pacientes con riesgo es muy útil en la decisión de que los pacientes son los mejores candidatos a la cirugía de Control de Daños.
12
ResponderEliminarVolumen 4, Número 1
Ene.-Mar. 2008
medigraphic.com
* Jefa del Servicio de Ortopedia del Hospital General Xoco de los SSDF.
** Médico adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital General Xoco de los SSDF.
*** Director del Hospital General Xoco de los SSDF.
Dirección para correspondencia:
Dr. Jayim Pabel Mejía Toiber
Av. México-Coyoacán, esq. Bruno Traven. Col. General Anaya. México, D.F. 03340
Correo electrónico: ortopabel@hotmail.com
Control de daños en fracturas de fémur
Leticia Calzada Prado,* Jayim Pabel Mejía Toiber,** Jorge A. Aviña Valencia**
Las fracturas de fémur son la primera causa de complicaciones sistémicas con un índice de mortalidad, cuando la lesión es bila-
teral, de 16% y de 4% cuando es unilateral. Su manejo actual en
pacientes politraumatizados, bajo el principio de control de daños,
ha sido el resultado de avances en el conocimiento de la biología molecular durante el trauma, lo que a su vez ha permitido identificar a los pacientes con mayor riesgo y protegerlos de sufrir lesiones y trastornos agregados, ocasionados por un manejo inadecuado.
El hecho de estabilizar temporalmente la o las fracturas, además de evitar dolor y sangrado tiene como principal objetivo, mejorar la fisiología integral del paciente e interrumpir la cascada inflamatoria que conduce a una disfunción orgánica múltiple y a la muerte. Posteriormente, cuando el paciente se encuentra estable, se puede planear y aplicar un método de fijación interna definitivo. La propuesta del control de daños es evitar el deterioro de la condición clínica del politraumatizado ocasionado por el segundo impacto de un procedimiento quirúrgico.
La aplicación correcta del protocolo de Hannover a los pacientes de alto riesgo se lleva a cabo con base a la monitorización de la respuesta inflamatoria y la revaloración de los parámetros clínicos y de laboratorio que dan como resultado las recomendaciones para la cirugía definitiva.
Existe un debate sobre el manejo de las fracturas femorales en pacientes con trauma torácico mediante fijación externa temprana o fijación interna definitiva. Sin embargo, entre las indicaciones para diferir el enclavado centromedular se encuentran la hipoxia progresiva, elevación de la presión intracraneal, persistencia de acidosis metabólica, coagulopatía y severa lesión de órganos intraabdominales.
Cordova Piedra, Miguel Octavio.
Hospital General Balbuena.
Residente de 3er año.
“Escalas e índices de severidad del trauma” ILLESCAS GJ/ TRAUMA, Vol 6 Núm 3 Septiembre-Diciembre 2003, pp 88-94
ResponderEliminarPalabras clave: escalas, evaluación, índices, trauma.
Contexto de la sede de estudio: Hospital Obregón.
Tipo de publicación: artículo de revisión de temas.
Objetivo: Que el personal prehospitalario y médico de las salas de urgencia conozca y aplique las escalas e índices de severidad en trauma más comúnmente utilizados, para homogeinizar los elementos de la evaluación y unificar el lenguaje.
Material y métodos utilizados: Análisis de las escalas: índice de trauma, índice de severidad de las lesiones, clasificación de campo del traumatizado, factor de riesgo por órgano abdominal, factor de riesgo por órgano torácico, escala de coma de Glasgow, Trauma score y escala CRAMS.
Conclusiones del autor: El manejo del paciente politraumatizado supone un reto importante para los servicios de salud, derivado principalmente del alto costo que ello supone y de lo cual deriva la importancia de generar instrumentos que permitan homogeinizar su evaluación, manejo y pronóstico de vida y calidad de vida que les espera.
Conclusión personal: La evaluación de la gran cantidad de pacientes politraumatizados que se reciben en los hospitales de la SSA del DF implica un conflicto de decisiones con respecto al tratamiento, ya que varía el tratamiento aplicado dependiente de los criterios de cada médico que atienda al paciente, sin embargo, los criterios de clasificación de lesiones ayudan a hacer diagnósticos, tratamientos y pronósticos más unificados.
Estefania Hernández Solano
Hospital Xoco
R1, 8 de abril 2013
“Changes in the Management of Femoral Shaft Fractures in Polytrauma Patients: From Early Total Care to Damage Control Orthopedic Surgery”
ResponderEliminarHans-Christoph Pape, et al.
J Trauma. 2002;53:452–462.
Palabras clave: Trauma múltiple, control de daños en Ortopedia, fracturas mayores, fracturas de la diáfisis femoral, tratamiento quirúrgico.
El tratamiento óptimo de fracturas importantes en pacientes con múltiples lesiones sigue siendo discutido. El objetivo de este estudio es investigar la evolución clínica de los politraumatismos los pacientes tratados en un centro de trauma de nivel I dentro de las dos últimas décadas sobre el efecto de los cambios en la gestión de su fractura de la diáfisis femoral.
En un estudio de cohortes retrospectivo realizado en un centro de trauma de nivel I, se estudiaron las lesiones del paciente y los resultados clínicos. Se incluyeron pacientes adultos politraumatizados si poseían una fractura de diáfisis femoral candidata fijación intramedular (incluyendo fijación externa) y esta era estabilizada dentro de las primeras 8 horas posteriores a la admisión hospitalaria.
Los pacientes fueron separados de acuerdo con las estrategias de gestión para la fractura de fémur (enclavado intramedular, fijación externa, placa de osteosíntesis). Los grupos de pacientes fueron comparables en cuanto a edad, distribución por sexo, y el mecanismo de la lesión.
En conclusión, una reducción significativa en la incidencia de complicaciones sistémicas generales independientemente del tipo de fijación del fémur utilizado se encontró al comparar los períodos de tiempo de 1981/89, 1990 a 1992, y 1993 y 2000. El cambio en el tratamiento protocolos de fijación externa y de fresado para enclavar sin fresado no se asoció con una aumento de la frecuencia de complicaciones locales (pin-track infecciones, retraso en la unión, pseudoartrosis). Entre otras causas para la mejoría en el resultado general de tiempo más reciente (control de daños ortopédico), un aumento de la frecuencia de rescate aéreo, un cambio de enclavado fresado a no fresado, y la mayor importancia dada al trauma torácico y abdominal. Incluso durante el control de daños ortopédico el enclavado intramedular se asoció con una mayor tasa de SDRA que la fijación externa. En vista de una menor tasa de complicaciones a pesar de la mayor gravedad de las lesiones, la introducción del control de daños en Ortopedia parece ser una adecuada alternativa para los pacientes en alto riesgo de desarrollar complicaciones postraumáticas sistémicas como SDRA y falla orgánica múltiple.
Rigel Gutiérrez Ramos
Hospital General Xoco
Residente de primer año
09/04/13
Palabras clave: Study of cytokines and heat shock proteins in multiple fracture patients Ortiz Espada A, Chana Rodríguez F, Tisner Madrid M L, Vaquero Martín J, Guisasola Zulueta M C Hospital Gregorio Marañón. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Medicina y Cirugía Experimental. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Trauma Fund MAPFRE (2009) Vol 20 nº 4: 201-210
ResponderEliminarTipo de estudio: Se realizó una estadística descriptiva de las variables medidas utilizando medidas de frecuencia (absolutas y porcentajes) para las medidas de forma categórica y medidas de centralización y dispersión (media, desviación típica, mediana y rango intercuartil) para aquellas medidas de forma cuantitativa. Para comparar y buscar posibles asociaciones se realizaron las pruebas estadísticas pertinentes, no paramétricas dado el tamaño muestral, utilizando la prueba de Friedman para comparar los valores repetidos de las variables medidas en los mismos sujetos, y la prueba de U de Mann-Whitney o la prueba de Spearman (si variables cuantitativas) o la prueba de Fisher o la prueba de Kruscal-Wallis (si variables categóricas) para comparar las variables entre los pacientes incluidos en el estudio. El nivel de significación fue de P<0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 11,5 para Windows.
Objetivo principal del estudio: Valorar la repercusión y comportamiento de los niveles séricos de factores proinflamatorios con respecto a la aparición de complicaciones médico–quirúrgicas en pacientes politraumatizados.
Material y métodos: Entre enero y noviembre de 2008 se reclutaron de manera consecutiva 18 pacientes ingresados desde el Servicio de Urgencias, en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. De los 18 pacientes incluidos en el estudio 10 fueron hombres y 8 mujeres, con una edad comprendida entre 18 y 77 años (promedio 42 años). Los mecanismos traumáticos fueron agrupados en tres grupos: precipitación 22,2% (4 casos), atropello 33,3% (6 casos) y accidente de tráfico en vehículo de motor (ATF) 44,4% (8 casos). Los criterios de inclusión fueron pacientes, hombres y mujeres, mayores de 18 años que hubieran sufrido un traumatismo múltiple de alta energía y presentaran dos o más lesiones mayores en las que, al menos una, fuera una fractura del aparato locomotor con un Injury Severity Score (ISS) mayor de 16.
Resultados del estudio: Los valores de TNFα, tienen una curva ascendente, con un aumento de la pendiente a partir de las 48 horas del traumatismo. La IL-1‚ mostró el pico máximo en la primera medición inmediatamente después del traumatismo, para disminuir de manera progresiva. La IL-6 presentó cifras por encima de 500 pg/ml. Los niveles séricos elevados de HSP70i máximos en el momento inicial para disminuir en las siguientes 48 horas.
Conclusiones del autor: Las curvas de reacción de factores proinflamatorios establecidas servirán de base para futuros estudios que los afiancen como biomarcadores de politraumatismo.
Conclusión personal: Los biomarcadores como factor pronostico no son aun del todo determinantes para dar un pronóstico fidedigno del paciente.
NOMBRE: ALDO MANUEL BAUZA MERODIO
HOSPITAL: HOSPITAL GENERAL XOCO
GRADO: R3
FECHA:08/abril/2013
Beneficio de la estabilización de fracturas de huesos largos en politraumatizados
ResponderEliminarRJ García Renedo,* J Garcés Castillo,** A Carranza Bencano,** P Cano Luis,** G Gómez del Álamo,*
Busta Vallina,** S Plaza García,** L Pérez Carro,** JR Prieto Montaña,* A Carranza Bencano**
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Palabras clave: Politrauma, control de daños, fijación precoz, fractura huesos largos, prevención
Introducción: La fijación precoz de
las fracturas cada vez es más común en la práctica
médica y las fracturas diafisarias de fémur son el
arquetipo de lesión que requiere cirugía precoz en
pacientes politraumatizados. El Control de Daño
en Ortopedia o Damage Control Orthopedics
(DCO) se define como intervenciones mínimamente traumáticas cuyo objetivo es proporcionar la
rápida estabilización de las lesiones ortopédicas
para minimizar la respuesta inflamatoria sistémica.
>Material y métodos: Planteamos mediante una herramienta de medicina basada en evidencia el beneficio de la estabilización de las fracturas de huesos largos en pacientes politraumatizados en relación a una pregunta clínica específica desde una situación concreta. ¿Qué evidencias existen sobre la seguridad y el beneficio de la estabilización precoz de las fracturas de huesos largos en pacientes politraumatizados?
>Resultados: El grupo de pacientes en los cuales las fracturas se estabilizaron después de las 48 horas presentaron más complicaciones clínicas, alteraciones de los parámetros pulmonares y mayor estancia hospitalaria.
>Conclusiones: La estabilización urgente de las fracturas debe utilizarse como coadyuvante de la reanimación. La estabilización precoz de las fracturas ayuda a reducir la estancia en UCI, la incidencia de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), fracaso multiorgánico (FMO) y sepsis, mejorando la supervivencia de los pacientes.
María Fernanda López Medina
R1TYO
Hospital General La Villa
Control de daños en ortopedia
ResponderEliminarJorge Morales Villanueva,* Jayim Pabel Mejía Toiber,** Jorge Aviña Valencia***
Jefe del Servicio de Miembro Torácico del Hospital General Xoco de los SSDF.
El manejo del paciente politraumatizado constituye uno de los mayores retos, incluso para el cirujano experimentado. Los avances en la metodología de su atención prehospitalaria han permitido que los pacientes lleguen con vida al hospital para recibir atención adecuada Primero: Estabilización temprana de fracturas inestables y control de la hemorragia. • Segundo: Mejorar las condiciones del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Tercero: Estabilización definitiva de la fractura en las mejores condiciones del paciente. La mejor herramienta de que dispone el traumatólogo para inmovilizar temporalmente las fracturas es el fijador externo, ya que proporciona una fijación rápida, poco invasiva y eficaz, mientras puede aplicar un sistema definitivo. La práctica de demorar el tratamiento quirúrgico definitivo hasta el cuarto día del
traumatismo, se basa en no crear más daño hasta que el paciente se encuentre en mejores condiciones generales.
Se ha observado que algunas lesiones son más propensas que otras a generar complicaciones sistémicas, por ejemplo: entre las lesiones de huesos largos, las fracturas de fémur ocupan el primer lugar en la tabla de problemas asociados a complicaciones sistémicas con un índice de mortalidad cuando la lesión es bilateral de 16% y de 4% cuando es unilateral.La lesión inicial condiciona una respuesta inflamatoria local con el aumento de citoquinas proinflamatorias que se correlacionan con el grado de lesión tisular y de lesión ósea que inducen (IL6) un daño microvascular por la adherencia de leucocitos polimorfonucleares a los vasos sanguíneos con la liberación de radicales libres y proteasas, lo que provoca extravasación, que constituye uno de los factores relacionados con el síndrome de disfunción orgánica múltiple. La osteosíntesis de fracturas de huesos largos con clavos, ha demostrado ser un procedimiento seguro. Sin embargo, en las fracturas femorales existe controversia
acerca de utilizar clavos fresados o no. En estudios experimentales se ha evidenciado que los clavos fresados añaden mayor liberación de citoquinas proinflamatorias, condicionando mayor permeabilidad capilar pulmonar en comparaciones
con los no fresados. La premisa del tratamiento de CDO se basa en que el curso clínico de un politraumatizado es determinado principalmente por tres factores: el primer hit que constituye el trauma inicial, la constitución biológica de cada paciente y la calidad de la intervención médica que puede ser considerada como el segundo hit, y cuando la cirugía es prolongada entre los factores que la constituyen podemos tener sepsis, isquemia y pérdida sanguínea. La evolución del paciente debe estimarse considerando cuatro factores: Los atribuibles al trauma Determinados por la magnitud de la lesión (cinemática del trauma), tiempo de la evolución Los inherentes a la lesión Duración del estado de choque (hipotensión arterial sistólica menor de 70 mmHg por más de 30 minutos = 60% mortalidad). La prolongación del estado de choque por más de 70 minutos hace que las complicaciones sean más severas l flujograma de Hannover
Estable con fractura de fémur aislada sin trauma torácico. El cuidado total temprano aún es válido y se recomienda fijación definitiva. II. Paciente limítrofe. Amerita reanimación (ATLS), reevaluación en urgencias y monitorización para cirugía o control de daños. III. Inestable. Requiere cirugía de cráneo, tórax y/o abdomen. Se aplica control de daños en huesos largos. IV.Crítico. En UCI control de daños con fijación externa. Secuencia del control del daño
Rodilla flotante (1° tibia y 2° fémur), fracturas complejas en fémur y tibial, luxaciones de grandes articulaciones. Esto nos habla de laimportancia de las inmovilizaciones que realizamos en urgencias para manejar su patología controlando su primer impacto y evitando el primero
Erick Daniel Gutiérrez Calderón
Hospital General Xoco
Segundo año
“Manejo Prioridades de fijación en el polifracturado”. Fryda Medina Rodríguez*, Acta Ortopédica Mexicana Volumen 2, Número 1 Ene.-Mar. 2006
ResponderEliminarPALABRAS CLAVE: Clasificacion Hanniver, polifractura, Indice de severidad de lesiones
CONTEXTO O SEDE: Médica adscrita al Servicio de Politraumatizados del Hospital de Traumatología de la Unidad edigraphic.com Médica de Alta Especialidad “Magdalena de las Salinas” IMSS.
TIPO DE PUBLICACION: Articulo de revision
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo
OBJETIVO: Describir el mejor momento para realizar la intervención quirurgica definitiva
METODOS: Para realizar un tratamiento adecuado de los pacientes politraumatizados es necesario dividirlos en cuatro grupos.
1. Pacientes estables.- Los pacientes estables deben ser tratados mediante el cuidado integral de todas las lesiones en quirófano con el método de osteosíntesis preferido.
2. Paciente en “borderline” o en riesgo.- Es necesario basarnos en parámetros clínicos y de laboratorio para poder determinar qué pacientes se encuentran en “borderline” o en riesgo para alertarnos ante la posibilidad de que surjan complicaciones no esperadas. En caso de que se decida intervenir quirúrgicamente a un paciente en “borderline” debemos estar atentos a posibles eventualidades que puedan presentarse durante la cirugía como son: datos de inestabilidad hemodinámica manifestados por pH menor de 7.24, temperatura menor de 36°C, coagulopatía o la necesidad de transfundir más de 10 unidades de paquete globular. También es necesario tomar precauciones especiales cuando se considere que el tiempo quirúrgico puede exceder 90 minutos. Ante cualquier evidencia de posibles complicaciones debemos cambiar nuestro plan original de estabilización definitiva por un control de daño ortopédico mediante la estabilización temporal con fijadores externos, de lo contrario, continuar con el proceso quirúrgico de osteosíntesis traerá consecuencias fatales.
3. Pacientes inestables
4. Pacientes en agonía o in extremis.- En los pacientes inestables o que se encuentran agónicos (pérdida de 4 a 5 litros de sangre, temperatura de 34°C y pH < 7.25), así como en los pacientes con trauma de cráneo severo se recomienda el “control de daño ortopédico” es decir, realizar una reanimación rápida con estabilización temporal, con el fin de minimizar el riesgo quirúrgico, lo que permitirá a la reserva biológica del paciente compensar mejor la lucha por la supervivencia.10 Entre las ventajas que ofrece estabilizar en forma precoz las fracturas con fijadores externos se encuentran: la disminución del trauma quirúrgico, la facilidad de su instalación con clavos autoperforantes aun en la Unidad de Choque, no se requiere de fluoroscopio para su colocación y pueden ser instalados simultáneamente a la realización de otros procedimientos de emergencia que requiera el paciente.
CONCLUSIONES:Se debe de evaluar adecuadamente a los pacientes polifracturados, ya que se acompañan de lesiones por trauma de alta energía por lo cual es necesario priorizar los tratamientos quirúrgicos ortopédicos para evitar complicaciones.
Dr. Eduardo A Huerta Rodriguez
Residente de 2° año
Hospital General Balbuena
El tratamiento inicial de la paciente está encaminado a estabilizar el estado hemodinámico y descartar lesiones que ponen en riesgo la vida, por lo que debe darse un manejo inicial a el choque hipovolémico, con el uso de soluciones cristaloides y paquetes globulares, asi como la estabilización de la fractura femoral que puede relacionarse con lesión de la arteria femoral. Por lo que puede colocarse tracción femoral para estabilizar la fractura mientras se brinda manejo al estado hipovolémico.
ResponderEliminarPara el manejo de la fractura maxilar se emplea inicialmente un bloqueo intermaxilar con arcos de Erich para un tratamiento definitivo en fracturas inestables se usa la colocación de placas de titanio para la fijación interna con tornillos 2-0. (GPC prevención, manejo y tratamiento de fracturas mandibulares)
Para fractura diafisiaria de fémur (32A3, 32C2): posterior a la estabilización del paciente el manejo de la fractura de fémur, requiere estabilización y fijación interna por el tipo de trazo, por lo que el manejo puede ser a base de enclavado intramedular, el cual reestablece la longitud del hueso. Y permite la alineación de fracturas conminutas. (Manual de fracturas, Kenneth capítulo 32)
Para fractura de tobillo C de weber: para el manejo de maléolo medial requiere manejo con tornillo de esponjosa o con la colocación de un obenque y valorar la lesión de ligamento deltoideo. Para la fijación del peroné requiere la colocación de un tornillo transindesmal que va desde peroné hasta la tibia, con 3 o 4 corticales. (Manual de fracturas capítulo 38)
Para la fractura de meseta tibial: las fracturas Schatzker pueden fijarse con tornillos percutáneos o con placa periarticular lateral. En caso de lesión de platillo tibial requiere la colocación de una placa de estabilización. (manual de fracturas capitulo 36)
Para la fractura distal de la tibia: se pueden colocar placa con tornillos de cortical proximales, y de esponjosa para la región distal. (Mc RAE ortopedia fracturas de tibia)para la fractura del cuerpo astragalino: requiere una fijación cerrada, con la colocación de yeso suropodalicopara obtener una reducción anatómica, en caso de no conseguirse, se requiere manejo quirúrgico se puede realizar mediante un abordaje anteromedial y se puede realizar la fijación con tornillos interfragmentarios, perpendiculares al trazo de la fractura. (manual de fracturas capitulo40)
Articulo: Functional outcome of diaphyseal fractures of femur managed by closed intramedullary interlocking nailing in adults
Author: Deepak MK ANN Afr MED. 2012
Ideas principales:
1.-los accidentes de trafico son una de las principales causas de fracturas de diáfisis femoral, con presencia de un tercer fragmento seguidas pro fracturas conminutas y transversales.
2.-las fracturas femorales suelen asociarse a traumatismos de alta energía, y se relacionan con fracturas a otros niveles y daño de órganos internos
3.- el uso de clavos intramedulares tienen buenos resultados en fracturas conminutas, espiroideas largas, y fracturas segmentarias
4.-El uso de clavos intramedulares se relaciona con una menor incidencia de discrepancias en la longitud de los miembros pélvicos así como una menor incidencia de deformidades por angulación o rotación
5.- el uso de clavos intramedulares permiten el inicio temprano de movilización, rehabilitación muscular y una estancia intrahospitalaria más corta
Ricardo Hernández Ramírez Pre R1TyO
El tratamiento inicial de la paciente debe realizarse de acuerdo a lo establecido en el ATLS, por lo que dentro de las medidas iniciales esta la colocación de doble vía periférica con catéter corto y grueso así como la administración de hemoderivados. Los estudios revisados ponen de manifiesto la necesidad de aplicar protocolos de «tratamiento precoz definitivo» (early total care) y «cirugía ortopédica de control de daños» (damage control orthopaedic surgery), intentando estabilizar las fracturas en las primeras 24 horas para limitar la respuesta inflamatoria sistémica y permitir un control respiratorio adecuado de estos pacientes, disminuyendo así las cifras de morbimortalidad y los costes de la atención sanitaria. Se debe iniciar dando manejo al choque hipovolémico, estabilizar a la paciente y descartar lesiones que ponen en riesgo la vida. En presencia de politraumatismo, hay un acuerdo universal de que las fracturas importantes, en particular las fracturas femorales, deben estabilizarse en las primeras 24 hrs.
ResponderEliminarDCO implica hacerse con el control del elemento óseo de la situación con politraumatismos rápida estabilización del esqueleto temporal, principalmente por medio de la fijación externa. Esto facilita la hemostasia y la gestión de cuidados intensivos. También puede limitar la liberación de mediadores de la inflamación, que son importantes a la fisiológica y respuesta patológica. Una conversión a la fijación definitiva, por lo general con el enclavado IM fresado, se retrasa después de aproximadamente 4 a 5 días. Por lo que para las fracturas diafisiarias de fémur (32A3, 32C2). No existen recomendaciones claras para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral bilaterales hasta ahora . Un enfoque cuidadoso podría recomendar DCO con fijación externa temporal para pacientes con lesiones graves e incluso para los pacientes límite .el clavo centromedular secundario puede hacerse de acuerdo con las recomendaciones antes mencionadas, posterior a la estabilización del paciente el manejo de la fractura de fémur, requiere estabilización y fijación interna por el tipo de trazo, puede ser con base de enclavado intramedular, el cual permite el restablecimiento de la longitud del hueso. Y permite la alineación de fracturas multifragmentadas o conminutas. (Manual de fracturas, Kenneth capítulo. 32, Campbells Cirugìa ortopédica 12 ed.)
Para fractura de tobillo C de weber: Evaluación con un breve examen físico, y la aplicación de una férula bien acolchado con la reducción provisional de dislocación o deformidad puede ser todo lo que se puede hacer desde hace algún tiempo. Una vez estabiliazada la paciente y posterior al tratamiento final de las fracturas de fémur el manejo de maléolo medial amerita tornillo de esponjosa o colocación de un obenque y valorar la lesión de ligamento deltoideo. Para la fijación del peroné amerita colocación de tornillo transindesmal (desde peroné hasta la tibia, con 3 o 4 corticales), (Manual de fracturas capítulo 38)
Para la fractura de meseta tibial: las fracturas Schatzker recordemos que las fracturas de meseta tibial no son emergencias a menos que estén abiertos o asociado con una luxaciòn de la rodilla , síndrome compartimental , o lesión vascular . Un fijador externo brinda estabilidad temporal
por lo que la fijación externa urgente inmediata debe ser considerada para cualquier paciente con una fractura de tibia proximal extremadamente inestable o una lesión de los tejidos blandos cerrado significativa. Si la región de la rodilla es bastante estable, con hipermovilidad en un solo plano, y menos poco daño de tejidos blandos, una férula puede proporcionar soporte temporal satisfactoriamente, y en tales casos, la fijación externa temporal no debe ser aplicado. Como tratamiento definitivo en cuanto las condiciones de la paciente lo permitan pueden fijarse con tornillos percutáneos o con placa periarticular lateral. En caso de lesión de platillo tibial requiere la colocación de una placa de estabilización. (manual de fracturas Kenneth capítulo. 36, Campbells Cirugìa ortopédica 12 ed)
ResponderEliminarPara la fractura distal de la tibia: se debe estabilizar la fractura con reducción cerrada y colocación de férula muslo podálica y en cuanto las condiciones de la paciente lo permitan se pueden colocar placa con tornillos de cortical proximales, y de esponjosa para la región distal. (Mc RAE ortopedia fracturas de tibia).
Para la fractura del cuerpo astragalino: este tipo de fractura se trata de forma conservadora con colocación de férula, con la colocación de yeso suropodalico para obtener una reducción anatómica, en el caso de la paciente se colocaría férula, en caso de no conseguirse, se requiere manejo quirúrgico y realizar la fijación con tornillos interfragmentarios, perpendiculares al trazo de la fractura. (manual de fracturas capitulo 40)
Articulo: Clavo intramedular en fracturas de la diáfisis femoral en pacientes politraumatizados un estudio longitudinal, prospectivo y observacional del impacto relacionado en las respuestas inflamatorias y cardiopumnonar. (Elisabeth E Husebye, Torstein Lyberg, Helge Opdahl , Trude Aspelin , Ragnhild Ø Støen , Jan Erik Madsen, and Olav Røise. (2012). original. Husebye et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2, 1 - 11. 28 febrero 2016, De clinical interventions in aging Base de datos.
Ideas principales:
1.-El momento adecuado de la estabilización interna de las fracturas de huesos largos ha sido y sigue siendo un tema controvertido..
2.- El enclavado intramedular precoz se ha asociado con aumento de la inflación e insuficiencia de múltiples órganos.
3.- Los pulmones son los más afectados con disfunción leve hasta síndrome de dificultad respiratoria guda del adulto.
4.- En los pacientes gravemente heridos con fracturas de diáfisis femoral operados con clavo intramedular, no se observo repuesta desfavorable relacionada con el trauma inicial.
5.- No se pudo demostrar ningún impacto relacionado con el clavo intramedular, adicional a la respuesta inflamatoria o a cambios en los parámetros de función cardiopulmonar.
Ivonne Morales Corona Pre-R1 de TYO
La primera etapa del tratamiento de esta paciente es corregir el estado hemodinámico siguiendo el protocolo ABCDE, el cual consistirá en asegurar la vía aérea y adecuada vntilación, administrar soluciones cristaliodes, plasma fresco y paquetes globulares. Se buscará inmovilizar las diferentes fracturas que presenta con métodos de fijación temporal y cuando las condiciones generales de la paciente lo permitan, se procederá a establecer el tratamiento definitivo. La estabilización precoz de los huesos largos en las primeras 24h es prioritario, los objetivos principales del tratamiento de las fracturas de fémur son corregir el acortamiento, la desviación axial (deformidad en anterrecurvatum) y la rotación. El método de fijación temporal de elección es el fijador externo modular de tres tubos. El tratamiento definitivo se debe realizar en el plazo de una a dos semanas por el riesgo de infección del trayecto del trayecto de los tornillos de Schanz; sin embargo el momento para realizarlo está en función de las condiciones generales de la paciente. La reducción anatómica garantiza la corrección del acortamiento; puede intentarse una reducción cerrada manual o conseguir ésta reducción en la mesa de tracción o con el uso de un distractor. El método de fijación interna de elección en fracturas diafisiarias de fémur es el enclavado intramedular anterógrado fresado con bloqueo distal y proximal para prevenir el acortamiento y la rotación interfragmentaria, bajo el principio biomecánico de sostén. Las contraindicaciones de este tipo de implante incluyen infecciones activas locales o sistémicas, pacientes con canales medulares muy estrechos o pacientes con deformidades preexistentes que imposibilitarían un enclavado cerrado. En el tratamiento de las fracturas de tobillo, las condiciones de los tejidos blandos son muy importantes por lo que si se encuentran abrasiones dentro de las primeras 24h en la región del abordaje quirúrgico, es indicación de posponer la cirugía por 10-14 días, el edema circundante también contraindica la cirugía. Debido al compromiso hemodinámico de la paciente, no es posible tratamiento quirúrgico para la fractura de tobillo derecho C de Weber en este momento, por lo que está indicada reducción cerrada y colocación de férula de yeso suropodálica; el tratamiento quirúrgico definitivo, si es posible, debe realizarse en los primeros 7 días, en este caso la fijación interna se realizaría por medio de placa tercio de caña de cuatro o cinco orificios y tornillos bajo el principio de compresión y protección. Para la fractura de tibia distal izquierda debe tomarse en cuenta el estado de los tejidos blandos para la decisión del implante más adecuado, se debe realizar reducción anatómica y fijación interna para facilitar una movilización precoz del tobillo, el principal riesgo de este tratamiento es la infección sobre todo de la herida, si la reducción anatómica sin el compromiso de las partes blandas no puede asegurarse antes de la cirugía se deberá considerar otro tipo de tratamiento como la fijación externa con un fijador externo en puente triangular incorporando una aguja transcalcánea que actúe como tracción. En este caso los fragmentos articulares son lo suficientemente grandes como para aceptar tornillos interfragmentarios, la conminución metafisiaria puede ser protegida con técnicas de “placa en puente”; el tratamiento de la fractura de la meseta tibial izquierda no puede ser conservador debido a que se trata de una paciente joven con estilo de vida activo, el cual consiste en levantar la superficie articular, colocar injerto óseo y realizar reducción cruenta y osteosíntesis, este procedimiento se puede llevar a cabo mediante artroscopia.
ResponderEliminarLas fracturas del astrágalo son poco frecuentes y sus resultados funcionales suelen ser malos debido a la alta probabilidad de consolidación viciosa y necrosis avascular; el estado de las partes blandas del retropié deben valorarse minuciosamente, pues influirá en el momento de la intervención y en la elección de la incisión; las fracturas desplazadas del astrágalo, como sucede en este caso, deben reducirse anatómicamente y estabilizarse lo antes posible para evitar una posible necrosis de la piel, considerándose una urgencia quirúrgica, se puede realizar la reducción cerrada en quirófano y si se obtiene una reducción anatómica, guiada por un amplificador de imágenes, se podrá realizar la fijación temporal con agujas de Kirschner y posteriormente la fijación definitiva con tornillos de esponjosa de 4.0mm o de cortical de 3.5mm bajo el principio biomecánico de compresión.
ResponderEliminarArtículo: Do stable multiply injured patients with bilateral femur fractures have higher complication rates? An investigation by the EPOFF study group, Roman Pfeifer, et al, European Journal of Trauma Emergency Surgery (2012) 38:185–190
Ideas Principales:
1. Los pacientes politraumatizados con fractura diafisaria de fémur bilateral presentan más complicaciones postraumáticas que los que tiene fractura unilateral.
2. En este estudio se sugiere que la alta tasa de complicaciones no se relaciona directamente con la presencia de una fractura adicional de femur, en ausencia de traumatismo craneoencefálico o torácico.
3. Algunos autores atribuyen este hecho a las lesiones concomitantes de tejidos blandos, otros lo asocian a todas las lesiones presentes relacionadas al politraumatismo.
4. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el ISS entre pacientes con fractura unilateral de fémur y los que presentaban fractura bilateral de fémur ingresados en la UCI.
5. Se encontró que la cantidad de sangre transfundida en estos pacientes juega un papel importante en el desarrollo de complicaciones ya que se ha asociado a una mayor incidencia de hemotórax.
Bibliografía:
“Master en cirugía ortopédica Fracturas”, A. Wiss, Donald, Marban libros, Madrid
“Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas”, P. Rüedi, Thomas, M. Murphy, William, 2003
Selene Ivonne Larios Fernandez
El trauma de alta energía es la transferencia de una gran cantidad de energía entre dos o más cuerpos a partir de un evento que actúa en tres esferas: el objeto, el sujeto y sus órganos. Existe una alta mortalidad debido a la inestabilidad hemodinámica, por complicaciones pulmonares, infecciones y a la triada letal (acidosis hipotermia y cuagulopatìa.)Se concluyó que la detección del sangrado y la prevención de perdida de calor, eran formas clave de evitarla.
ResponderEliminarChoque hipovolémico grado II-III: l objetivo principal es la restitución hídrica para restaurar el volumen circulatorio, tratando de mantener los parámetros de optimización hemodinámica (PVC 10-12 cms/H2O PCP mayor 10 mm/Hg Gasto Urinario mayor 0.5ml/kg/hr Gasto cardiaco mayor 2.2 PAM mayor 70 mm/Hg PO2 arterial mayor 90 mm/Hg)
Trauma facial (fractura maxilar): El grado de desplazamiento, la longitud, dirección, así como el número de fragmentos, y la pérdida del material óseo son los criterios que determinan el tratamiento quierurgico.para un tratamiento definitivo en fracturas inestables se usa la colocación de placas de titanio para la fijación interna con tornillos 2-0.
Fractura diafisaria de fémur derecho e izquierdo tipo 32a3.2ao: como tratamiento inicial requiere estabilizarse para su posterior tratamiento definitivo el cual puede consistir por el tipo de trazo y características de la lesión en fijación interna enclavado intramedular, el cual comparte peso y provoca menos fuerzas tensionales sobre el implante. (Fracturas, y luxaciones Kenneth J.Koval Joseph D. Zuckerman capítulo 31 pág. 240-244)
Fractura de tobillo derecho tipo c de weber: el tratamiento inicial consiste en la estabilización, mientras que el definitivo de maléolo medial requiere tornillo de esponjosa o un vendaje a tensión en 8. La fijación del peroné requiere colocación de tornillo transindesmal con controversia en el empleo en número de corticales 3 o 4 con principio biomecánico de compresión. (Fracturas, y luxaciones Kenneth J.Koval Joseph D. Zuckerman capítulo 38 pág. 290).
Fractura de meseta tibial izquierda schatzker tipo III: Las fracturas de tipos I-IV pueden fijarse mediante tornillos percutáneos o placas laterales en L, si no se obtiene una reducción satisfactoria está indicada la reducción abierta y fijación interna. (Fracturas, y luxaciones Kenneth J.Koval Joseph D. Zuckerman capítulo 35 pág. 265).
Fractura tibia distal izquierda 43 c2.3 de Ao: el tratamiento consiste en restaurar la superficie y congruencia articular, tracción inicial y estabilización provisional para el posterior empleo de placa con tornillos de cortical y esponjosa para la región proximal y distal respectivamente (Distal Tibia 43 C2, open reduction: plating and screws AO)
Fractura cuerpo astragalino izquierdo 81c1.2: manejo conservador con colocación de férula, yeso suropodalico, en caso de falla al tratamiento, requiere tratamiento quirúrgico y fijación con tornillos interfragmentarios. (Fracturas, y luxaciones Kenneth J.Koval Joseph D. Zuckerman capítulo 40)
ARTICULO: Damage control orthopedics: current evidence
ResponderEliminarPhilipp Lichte, Philipp Kobbea , Derek Dombroskib , and Hans C. Pape
Co-critical care 2012
Ideas principales:
1. La cirugía ortopédica de control de daños debe ser considerada y la fijación externa de las fracturas mayores debe ser realizada. La conversión a tratamiento de fracturas definitiva se debe realizar dentro de los 14 días después de trauma.
2. Varios estudios podrían demostrar que DCO puede reducir la carga inflamatoria debido a la cirugía (Segundo golpe)
3. Una respuesta inflamatoria temprana muy elevada es seguida por una etapa de disminución en la inflamación.
4. Los pacientes sin una fijación adecuada, especialmente de los huesos largos, pelvis y columna no pueden ser movilizas en una etapa temprana.
5. DCO reduce la carga operativa en la primera fase mediante la reducción de la pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico, Por lo tanto, la inflamación relacionada con la cirugía se puede reducir así como complicaciones sistémicas causadas por el " segundo golpe”
Ivàn N. Gonzàlez Prieto. Pre R1 de TyO.
TRAUMA DE ALTA ENERGÍA: El tratamiento del politraumatizado exige un trabajo en equipo, de forma rápida y eficaz se debe realizar protocolo con base en ATLS y secuencia priorizaría de ABCDE. Hay que identificar el origen de la hemorragia y la etiología del estado de choque. Se debe realizar manejo con el sistema de Control del daño ortopédico. Controlar las hemorragias externas, toma de signos vitales, valoración y priorizar lesiones. Se deben colocar vías intravenosas para restitución de líquidos con soluciones cristaloides y expansores del plasma, así como colocar una vía central para administración de medicamentos con efecto directo sobre gasto cardiaco y para administración de hemoderivados, realizar reducción de las fracturas de fémur mediante tracción esquelética para restablecer la longitud del fémur y controlar la deformidad, disminuir el dolor y minimizar la pérdida de sangre, de igual forma valorar la reducción de las demás lesiones en calidad de tratamiento para estabilizar al paciente y posteriormente al control de daños hacer tratamiento quirúrgico evidementemente en todas las fracturas.
ResponderEliminarCHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO II-III: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusión sanguínea. Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco. Por cada 10 unidades de glóbulos rojos se debe administrar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1gr de calcio por cada 5 unidades de sangre.
FRACTURAL MAXILAR: Primero se debe evaluar si la vía área esta o no comprometida. Realizar desimpactación manualmente o con pinzas de desimpactación en el arco alveolar y la premaxila. Si la fractura no se reduce y esta obstruyendo la vía aérea se deberá realizar una traqueotomía de emergencia. Se realizara un Bloqueo intermaxilar: que es una técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce presión sobre la otra. Se usara un Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais y queda el paciente a cargo de cirugía maxilofacial (Luis E. Yeste Sánchez. Manual de Cirugía Plástica. Sociedad española de cirugía plástica, reparadora y estética, 2005.
FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR DERECHO TIPO 32a3.2 AO Y FRACTURA SEGMENTARIA DE FEMUR IZQUIERDO TIPO 32c2.2 DE AO: En el paciente politraumatizado de una fractura femoral primero se deberá realizar una fijación mediante el uso de un fijador externo como tratamiento provisional teniendo como ventajas que su locación se realiza en menos de 30 minutos, la vascularidad del fémur sufre un daño mínimo , no se introduce material dañado al foco de la fractura y permite el desplazamiento del paciente a la UCI, esto usándose como protocolo en el control de daños y posterior a 5 días realizar tratamiento definitivo con enclavado intramedular, el cual se considera el estándar de oro para el tratamiento de fracturas de la diáfisis femoral, la localización de intramedular del implante se asocia a menores cargas de tensión y cizallamiento que una fijación con placa. Los beneficios del enclavado intramedular sobre la fijación con placa son la menor exposición y disección, una menor tasa de infecciones y menos cicatrices en el cuádriceps. El enclavado intramedular cerrado en las fracturas cerradas tiene la ventaja de conservar tanto el hematoma fracturario como las inserciones perióticas, otra ventaja es el restablecimiento de la longitud y de la alineación en las fracturas conminutas, buena consolidación (95%) y más rápida, y bajas tasas de refractura. (Skeletal and Trauma, cap. 58, p.p. 1785-1811 y Manual de fracturas Keneth A. Egol, cap. 32, p.p. 408-419).
FRACTURA DE TOBILLO TIPO C DE WEBER: se debe de reducir la fractura y colocan una férula posterior almohadillada con un componente en U para proporcionar estabilidad a la fractura y confort al paciente, se deberá inmovilizar y esperar estabilización de la paciente para proceder a realizar tratamiento quirúrgico y definitivo con reducción abierta y fijación interna: este manejo se debe llevar a coba un vez que la situación general de la paciente, la tumefacción del tobillo y el estado de partes blandas lo permitan. Para este tipo de fractura en el cual hay lesión del maléolo medial y compromiso de la sindesmosis se puede estabilizar mediante tornillos de esponjosa o un obenque. (Manual de fracturas Kenneth A. Egol, cap. 38, p.p. 476-490).
ResponderEliminarFRACTURA DE MESETA TIBIAL IZQUIERDA SCHATZKER TIPO III: El tratamiento quirúrgico consiste el levantar la superficie articular, colocar injerto óseo y realizar reducción cruenta y osteosíntesis, asistido mediante Artroscopia y arco en C. Las fracturas de los tipos I a IV de Schatzker pueden fijarse con tornillos percutáneos o con una placa periarticular lateral. Si no se consigue una reducción cerrada satisfactoria (escalón articular <1mm), esta indicada la reducción abierta con fijación interna. (Alejandro Álvarez López, Schatzker classification of tibial plateau fractures, Camagüey nov.-dic. 2010. Manual de fracturas Kenneth A. Egol, cap. 36, p.p. 455-463)
FRACTURA TIBIA DISTAL IZQUIERDA 43c2.3 DE AO: en las fracturas de tibia que se extienden a la metáfisis o epífisis se pueden utilizar placas y tornillos, se ha observado una consolidación hasta en el 97%. En las fracturas diafisiarias distales de tibia la utilización de clavos intramedulares se asocia a riesgo de mala alineación, cuando se usan clavos intramedulares, la colocación de una placa en el peroné o la utilización de tornillos de bloqueo puede ayudar a evitar una alineación defectuosa y el uso de las placas percutáneas están aumentado en la actualidad.
FRACTURA CUERPO ASTRAGALINO IZQUIERDO 81C1.2: requiere una fijación cerrada, con la colocación de yeso suropodalico para obtener una reducción anatómica, en caso de no conseguirse, se requiere manejo quirúrgico se puede realizar mediante un abordaje anteromedial y se puede realizar la fijación con tornillos interfragmentarios, perpendiculares al trazo de la fractura. (Manual de fracturas Kenneth A. Egol cap. 40, p.p.520-527).
A) TÍTULO DEL ARTICULO: The Role of the Radiological Parameters in the diagnosis of the Ankle Joint Fractures.
B) PERFIL DEL AUTOR: Obada B. Clínica de Ortopedia y traumatología, Emergency Country Hospital Constanta.
C) PERFIL DE LA REVISTA DE PUBLICACIÓN:
D) CINCO IDEAS PRINCIPALES:
1. La articulación se puede afectar por lesiones osteoligamentosas y se debe trata respetando los parámetros anatómicos que se evalúan usando los parámetros radiográficos.
2. Se compararon dos grupos de pacientes, primer grupo de 225 con fracturas maleolares (hospitalizados y operados) y el segundo grupo de 87 postoperados después un año.
3. Los estudios radiográficos mostraron continuidad de las superficies articulares, paralelismo y centración del astrágalo en la articulación del tobillo.
4. De acuerdo con la evaluación precisa de estos parámetros en el primer grupo, podemos decidir que sólo un tratamiento quirúrgico aplicado correctamente puede lograr la recuperación anatómica y biomecánica. Respecto al segundo grupo se vio una recuperación anatómica en 60% y el 9% ya presentaba artrosis, el 25% tenía cambios de riesgo para artrosis por las complicaciones tardías.
5. La estabilidad de la articulación incrementa con la complejidad de las lesiones osteoligamentarias y con el comienzo de la carga de peso y la marcha. El tratamiento quirúrgico puede lograr la restauración anatómica casi perfecta si se toman en cuenta los parámetros radiográficos tibioastragalinos y en los pacientes que tenían un año postoperados se pudieron mostrar imperfecciones y secuelas articulares.
Ricardo Salinas Mondragón. R1 TyO.
El manejo inicial por tratarse de un traumatismo de alta energía consiste en control de daños mediante la estabilización de las fracturas mediante fijación externa. Posteriormente se realizara la cirugía definitiva.
ResponderEliminarChoque hipovolémico: manejo con soluciones cristaloides y hemotrasfusión con paquetes globulares, plasma fresco y concentrados plaquetarios.
FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR DERECHO 32A3.2:
Deberá realizarse reducción cerrada con fijación interna mediante un clavo centromedular bloqueado bajo el principio biomecánico de tutor, considerado el estándar de oro para fracturas de diáfisis femoral.
(Campbell cirugía ortopédica)
FRACTURA SEGMENTARIA DE FEMUR IZQUIERDO TIPO 32C2.2 DE AO
Deberá realizarse reducción abierta con fijación interna con placa de compresión dinámica ya que el segmento es supracondileo.
(Campbell cirugía ortopédica)
FRACTURA DE TOBILLO TIPO C DE WEBER:
Se Realiza reducción abierta con fijación interna con tornillos de esponjosa u obenque. En fracturas de peroné por encima de la sindesmosis tibioperonea se debe fijar la sindesmosis con tornillo transindesmal.
(Kenneth capítulo 36)
FRACTURA DE MESETA TIBIAL IZQUIERDA TIPO SCHATZKER TIPO III
En fracturas de los tipos I a IV pueden fijarse con tornillos percutáneos o con placa periarticular lateral.
(Kenneth capítulo 36)
FRACTURA DE TIBIA DISTAL IZQUIERDA 43C2.3
Se realiza reducción abierta con fijación interna rigida mediante placa indicada para fracturas distales de tibia sin extensión a diáfisis.
(Campbell cirugía ortopédica)
FRACTURA DE CUERPO ASTRAGALINO IZQUIERDO 81C1.2
El tratamiento consiste en un yeso suropodalico durante 8-12 semanas sin carga de peso hasta la consolidación.
(Kenneth capitulo 36)
ARTICULO: Current Concepts Review: Ankle Fractures
AUTOR: M. H. ARASTU, R. DEMCOE, R. E. BUCKLEY
IDEAS:
Se reconocieron cuatro patrones consistentes en la posición del pie en el momento de la lesión y aplicada deformación de la fuerza siendo el mas frecuente: supinación rotación externa.
Los autores encontraron que el tratamiento conservador de las fracturas de tobillo C de Weber pueden lograr el éxito a largo plazo siempre que no exista incongruencia tibiotalar.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo C de Weber implica tanto la restauración de la anatomía ósea y la estabilización de la sindesmosis tibioperonea distal.
El tratamiento de las fracturas proximales del peroné asociado con una interrupción de la sindesmosis se fija generalmente con la fijación transindesmal solamente.
Lo ideal sería que los tornillos deben ser dirigidas perpendicularmente a la incisura tibial para ayudar a prevenir malreducción.
LUIS CASTAÑON ROBLES R1 TYO
Esta paciente se encuentra delicada, politraumatizada con un ISS de 20 A (extremidades=4x4) + B (cara 2x2), en estado de choque hipovolémico grado II- III, lo que se debe de hacer en este caso es utilización del sistema ATLS, iniciando reanimación inmediata antes de realizar algún tratamiento quirúrgico para el manejo de sus fracturas. Se coloca una doble vía periférica con soluciones cristaloides, en lo que se solicitan laboratorios de control BH, TPS, grupo y RH, GASA, QS 4 elementos; se solicita cruzar 3 paquetes globulares, 3 PFC y 3 aféresis plaquetarios para pasar relación 1:1:1 cuando se solicite, según el manejo actual del paciente traumatizado. (transfusión masiva y manejo del paciente traumatizado, Fernandez G. Z., et al., Cir Cir 2011;79:473-480).
ResponderEliminarPosteriormente la utilización de fijadores externos para las fracturas de ambas piernas y muslos mediante el principio biomecánico de sostén. No se utiliza fijación inmediata para evitar emperorar la situación por lesión por segundo impacto. En lo que se estabiliza el estado hemodinámico del paciente. Además solicitar interconsulta a maxilofacial para la lesión en mandíbula.
Administrar analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, así como manejo antibiótico con cefalosporinas por la posible fractura abierta mandibular.
Fractura diafisiaria de fémur derecho AO 32A3.2: Primero se coloca fijación externa para posteriormente la fijación definitiva bajo el principio biomecánico de tutor y protección, clavo intramedular anterógrado con tornillos de protección distales y proximales
Fractura de tobillo derecho Tipo C de Weber: Para la inmovilización inmediata se puede colocar un aferula posterior en U para la inmovilización inmediata, posteriormente proseguir con la fijación definitiva. Las fracturas de peroné por encima de la superficie articular, pueden necesitar una fijación de las sindesmosis tras fijar los maléolos medial y lateral la sindesmosis ha de someterse intraoperatoriamente a tensión, traccionando del peroné en dirección lateral con un gancho óseo o forzado el tobillo en rotación externo. De esta forma puede demostrarse clinicamente la inestabilidad de la sindesmosis, o mediante radioscopia intraoperatoria. LA reducción de la articulación tibioperonea distal se mantiene mediante una pinza de reducción a continuación se coloca un tornillo transindesmal, 1.5 cm a 2cm por encima de la superficie articular de la tibia, desde el peroné hasta la tibia. La fractura ulterior de la diáfisis peroneal se puede fijar mediante una placa tercio de caña.
Fractura segmentaria de fémur izquierdo AO 32C2.2: Al igual que en la otra extremidad se utiliza una fijació externa para la inmovilización inmediata y temporal. Para la inmovilización definitiva se coloca bajo el prinicipio biomecánico de tutor un clavo intramedular retrogado con tornillos de protección distales y proximales.
Fractura de meseta tibial izquierda Shatzker tipo III: fijación externa para meseta tibial como sostén, para posteriormente realizar ventana ósea y relleno con injerto óseo, y luego colocar placa mediante PBM de compresión y sostén.
Fractura de tibia distal izquierda AO 43C2.3: Para la inmovilización inmediata se puede colocar imovilixacion con tracción con un clavo Steinman a traves del calcáneo con u npeso de 3 a 5 Kg; posteriormente se realizará la fijación definitiva. Mediante el principio biomecanico de sostén, y compresión se utlizaran placas LCP para tibia y peroné distales con tornillos para esponjosa y cortical de manera de fijar de forma axial los fragmentos de tibia.
Fractura de cuerpo astragalino izquierdo: Se colocará como gijación definitiva
Referencias
Fernandez G. Z., et al., Transfusión masiva y manejo del paciente traumatizado, Cir Cir 2011;79:473-480.
Keheth A. E. Manuel de fracturas, Cap. 2, 3, 32, 33, 36 , 38, 40
Atte: José Armando Camelo Andrade RTyO
ResponderEliminarArticulo:
Título: Las fracturas de la articulación del tobillo.
Autor: Goost H:
Revista: Deutsches Ärzteblatt International
5 ideas principales:
1.- Al examen físico una probable fractura de tobillo incluye: hinchazón, formación de hematomas, y sensibilidad a la presión sobre el medial y / o maléolo lateral o sobre la cabeza proximal del peroné.
2.- Se recomienda la realización de imágenes de rayos X estándar de la articulación del tobillo en dos direcciones, anteroposterior y lateral. No se recomienda la realización de resonancia magnética para la evaluación aguda de sospecha de fractura. La tomografía computarizada puede ser muy útil para la evaluación precisa.
3.- Para la práctica clínica general se clasifican de manera descriptiva en, uni, bi y trimaleolares. Sin embargo, da pocos datos acerca de la mecánica de la fractura por lo que de decide usar la clasificación de Danis Weber y la de AO.
4.- El tratamiento de emergencia comienza con un examen clínico inmediato de todo el miembro inferior evaluando los tejidos blandos, la perfusión periférica, la función motora y sensorial para descartar un síndrome compartimental potencial.
5.- Una fractura de Danis Weber A, del maléolo lateral sólo podrán ser tratados con reducción abierta y fijación interna (RAFI) si hay fragmentos y / o afectación de la articulación dislocada. Las fracturas de Danis weber B y C la técnica quirúrgica es la misma.
Atte: José Armando Camelo Andrade RTyO
Alejandro Ismael López Atristáin R1TyO. PARTE 1
ResponderEliminara) Tratamiento propuesto para cada una de las lesiones que presenta el paciente y fundamentada en bibliografía de algún libro/revista:
Fractura de diáfisis femoral: Aunque durante los últimos 50 años numerosos investigadores han defendido la fijación externa de las fracturas de la diáfisis del fémur, sus indicaciones en la practica actual de la traumatología ortopédica son limitadas. Las indicaciones mas apropiadas para la fijación externa incluyen fracturas graves tipo IIIB y IIIC, fracturas infectadas de la diáfisis femoral y pacientes politraumatizados in extremis que no pueden ser intervenidos para realizar una fijación interna. Los pacientes con múltiples lesiones en donde el tiempo quirúrgico adicional de la fijación interna puede poner en peligro su vida o el miembro, se benefician mas con la colocación de una fijación externa urgente para estabilizar el mismo. El uso de un fijador externo para la estabilización temporal de una fractura de la diáfisis femoral no impide el uso posterior de una fijación interna. En un estudio con 54 pacientes con múlples lesiones y un valor promedio de gravedad de la lesión de 29.4, Nowhotarski y col. Describieron el uso de un fijador de medio clavo externa unilateral para la realineación y estabilización temporal del fémur. En estos pacientes gravemente lesionados con 40 fracturas cerradas y 19 abiertas de la diáfisis del fémur, el promedio de duración del procedimiento de la fijación externa fue de 30 minutos. Con un promedio de 6.6 días tras la aplicación del fijador, la fijación paso al uso de clavos intramedulares. En todos los pacientes excepto 4 fue viable la evolución a fijación interna. 4 paciente con ajuga de drenaje sufrieron un retraso medio de 10 días contracción esquelética tras la estracción de la aguja antes de utilizar el clavo intramedular, para disminuir el riesgo de contaminación del clavo en la zona quirúrgica. Solo 2 de los 54 pacientes tuvieron infección y la tasa de consolidación fue comparable a la de después del uso del clavo intramedular primario. Aunque este tipo de conversión puntual de un fijador externo en clavo intramedular proporciona excelentes resultados, no se ha estudiado el riesgo de infección tras la conversión en clavo intramedular después del uso prolongado de un fijador externo femoral. Las principales complicaciones de la fijación externa que han limitador su aplicación al fémur incluyen la estabilización inadecuada de las fracturas y problemas con el trayecto del clavo. Un fijador externo estándar con medio clavo lateral es el mas rígido en el plano medio lateral, mientras que un dispositivo unilateral anterior es mas rígido en el plano sagital. La rigidez de una estructura de fijación externa se mejora con el uso de clavos de Schanz de 5 o 6mm, espaciameinto amplio entre los clavos, con un clavo en ambos grupos, proximal y distal, tan cerca de la fractura como sea posible, y proximidad de las barras rígidas de conexión.
Aunque el uso de un dispositivo circular, aumenta la estabilidad proporcionada para un fijador, este tipo de dispositivos incomodos raramente se utilizan ya que atraviesan los músculos cuádriceps e isquitibiales y son muy mal tolerados por los pacientes.
Los problemas del trayecto del clavo aparecen mas frecuentemente en el fémur que en la tibia. Esta alta prevalencia es atribuible al musculo bastolateral móvil, que debe resbalar sobre los clavos. La infección de la zona del clavo, complica mas del 50% de los casos publicados de fijación externa del fémur fracturado. No obstante, el uso prolongado de una estructura de fijación externa a menudo provoca fibrosis muscular del cuádriceps y la posterior perdida de movilidad de la rodilla. Dabesiez y col. Refirieron un alto índice de infección y perdida de la movilidad de la rodilla, con desviación e infección en la entrada del clavo y perdida de la movilidad de la rodilla. Veáse Roockwood capitulo 41, pag 16951697)
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN RO TYO
PARTE 2
ResponderEliminarFractura mandibular: Las fracturas mandibulares son la segunda causa de lesiones traumáticas, en orden de frecuencia, en comparación con el resto de fracturas faciales, se puede decir que las lesiones traumáticas de mandíbula son una causa importante de discapacidad funcional y morbilidad estética e invalidan laboral y socialmente al paciente que las padece. La principal causa de estas fracturas, son los traumatismos en el maxilar inferior, y están relacionados a accidentes de tránsito en conductores de motocicleta, seguidos por accidentes de automóviles, las agresiones con objetos contundentes, las lesiones deportivas, los accidentes laborales así como las heridas por arma de fuego, entre otras. El tratamiento de las fracturas mandibulares es multidisciplinario, involucrándose a los Cirujanos Maxilofaciales, Odontólogos, Médicos y personal paramédico.
Se deberá mantener las vías aéreas permeables. Cuidados relacionados a la lengua: El control voluntario de la lengua se pierde únicamente cuando existe depresión del nivel de conciencia, en estas circunstancias la lengua constituye una amenaza para la vía respiratoria, Se sugiere insertar una sutura de tracción profunda (seda negra) a través del dorso lingual y fijarla a lado de la cara. Otra alternativa es tirar la lengua hacia delante, por ejemplo, con una pinza para toalla, ya que ambas técnicas pueden causar una hemorragia adicional, puede considerarse el uso adecuado de una cánula orofaríngea; en caso necesario, pensar en otras alternativas como la intubación oro traqueal o la traqueotomía, como vías respiratorias alternas. Cuidado en el control de la hemorragia:
La hemorragia puede ser una consecuencia grave que eventualmente puede llegar a obstruir las vías respiratorias. Si procede de vasos de heridas abiertas, puede controlarse mediante presión local con materiales absorbentes secos. Muchos pacientes con trauma de mandíbula y hemorragia serán capaces de mantener su propia vía respiratoria cuando están sentados o de pie, debe considerarse que esta capacidad se pierde si se les coloca en posición supina. Si es posible, efectuar maniobras hemostáticas quirúrgicas (sutura, coagulación, otras). Limpieza y cuidado de la cavidad oral. Considerar otras causas potenciales de obstrucción de las vías aéreas como objetos extraños, piezas dentales, prótesis odontológicas, vómitos y otras secreciones, ante esta posibilidad, el personal médico, buscará limpiar la cavidad oral y las vías respiratorias, mediante el barrido digital del examinador y/o la aspiración con cánulas rígidas. Los métodos conservadores consisten en efectuar la reducción y fijación de la fractura sin abordar quirúrgicamente el sitio de la misma, manteniendo los fragmentos mandibulares en posición mediante diferentes medios de fijación: arcos de Erich, alambrado de Ivy, tutores Gunning o prótesis adaptadas al paciente mientras se busca posteriomente un control definitivo de la fractura con instrumentaciones de pequeños fragmentos, esto es importante dada la comunicación con la via aérea, de manera que se dara un tratamiento provisional y posteriormente se brindara el tratamiento defirnitivo.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN RO TYO
PARTE 3
ResponderEliminarFractura de tobillo derecho tipo C de Weber: El tratamiento abierto esta indicado cuando se produce un fracaso en el mantenimiento de una posición adecuada con la posición cerrada o cuando porciones significatovas de superficie articular están desplazadas, asi como cuando la hemodinamia del paciente no nos lo permita.
La diastasis tibioperonea desde la lesión de la sindesmosis debe ser reducida quirurgicada y fijada internamente, ya que este tipo de desplazamiento es difícil de reducir de forma cerrada. Esta indicada la reducción y la fijación quirúrgica de grandes fracturas maleolares internas desplazadas. Aunque las anteriores son las únicas indicaciones absolutas, la reducción quirúrgica y la fijación interna se ha convertido en el principal tratamiento de la mayoría de las fracturas inestables, a ,menos que haya circunstancias que lo impidan.
Hay suficientes publicaciones que apoyan esta tecnica ya que, en muchos estudios, los resultados mejoraban sobre el tratamiento cerrado cuando el astrágalo era restauyrado anatómicamente en la mortaja. Como ventajas adicionales el tatamiento quirúrgico de las fracturas de incluyen una rehabilitación mas fácil sin yeso completo, una movilización precoz de la articulación del tobillo y una mas temprana capacidad de apoyar. El mayor inconveniente del tratamiento abierto es una pequeña pero definitiva incidencia de complicaciones directamente relacionadas con la intervención quirúrgica. Otros inconvenientes incluyen la posibilidad de incrementar costes y la necesidad de recambios de materiales en algunos pacientes. Cuando las fracturas son inestables según la posición del astrágalo en radiografías iniciales o en hallazgos clínicos y radiografías de sobrecarga, se recomienda la intervención quirúrgica, se recomienda una reducción anatómica exacta y la estabilización quirúrgica, esto permite que la sobrecarga posoperatoria del tobillo pese mas que los riesgos asociados con la técnica quirúrgica. Se fija el peroné con un tercio de placa tubular. Los desgarros de ligamento deltoideo no se exploran y el ligamento deltoideo no se sutura, es rara la ocasión en la que el ligamento deltoideo resulta, un impedimento para reducir el astrágalo. Las fracturas del maléolo interno cuando parecen se reducen de forma anatómica y son fijadas internamente, la mayoría con 2 torniloos de 4mm atornillados parcialmente. La mayoría de los pacientes con daño en la sindesmosis soprtan peso sobre un tornillo que atraviesa la sindesmosis de 4.5mm. Sin embargo si el grado de inestabilidad del tobillo es significativo, particularmente si hay un gran componente del maléolo posterior o si la fijación de la cara interna no es segura, o en casos de marcadas fracturas conminutas, el paciente se mantiene sin soportar peso. Los problemas médicos asociados pueden alterar el programa posoperatorio. Vease Rookwood cap 47 pag 2028-233.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0 TYO
PARTE 4
ResponderEliminarFractura segmentaria de fémur izquierdo tipo AO 32.C2.2: Aunque durante los últimos 50 años numerosos investigadores han defendido la fijación externa de las fracturas de la diáfisis del fémur, sus indicaciones en la practica actual de la traumatología ortopédica son limitadas. Las indicaciones mas apropiadas para la fijación externa incluyen fracturas graves tipo IIIB y IIIC, fracturas infectadas de la diáfisis femoral y pacientes politraumatizados in extremis que no pueden ser intervenidos para realizar una fijación interna. Los pacientes con múltiples lesiones en donde el tiempo quirúrgico adicional de la fijación interna puede poner en peligro su vida o el miembro, se benefician mas con la colocación de una fijación externa urgente para estabilizar el mismo. El uso de un fijador externo para la estabilización temporal de una fractura de la diáfisis femoral no impide el uso posterior de una fijación interna. En un estudio con 54 pacientes con múlples lesiones y un valor promedio de gravedad de la lesión de 29.4, Nowhotarski y col. Describieron el uso de un fijador de medio clavo externa unilateral para la realineación y estabilización temporal del fémur. En estos pacientes gravemente lesionados con 40 fracturas cerradas y 19 abiertas de la diáfisis del fémur, el promedio de duración del procedimiento de la fijación externa fue de 30 minutos. Con un promedio de 6.6 días tras la aplicación del fijador, la fijación paso al uso de clavos intramedulares. En todos los pacientes excepto 4 fue viable la evolución a fijación interna. 4 paciente con ajuga de drenaje sufrieron un retraso medio de 10 días contracción esquelética tras la estracción de la aguja antes de utilizar el clavo intramedular, para disminuir el riesgo de contaminación del clavo en la zona quirúrgica. Solo 2 de los 54 pacientes tuvieron infección y la tasa de consolidación fue comparable a la de después del uso del clavo intramedular primario. Aunque este tipo de conversión puntual de un fijador externo en clavo intramedular proporciona excelentes resultados, no se ha estudiado el riesgo de infección tras la conversión en clavo intramedular después del uso prolongado de un fijador externo femoral. Las principales complicaciones de la fijación externa que han limitador su aplicación al fémur incluyen la estabilización inadecuada de las fracturas y problemas con el trayecto del clavo. Un fijador externo estándar con medio clavo lateral es el mas rígido en el plano medio lateral, mientras que un dispositivo unilateral anterior es mas rígido en el plano sagital. La rigidez de una estructura de fijación externa se mejora con el uso de clavos de Schanz de 5 o 6mm, espaciamiento amplio entre los clavos, con un clavo en ambos grupos, proximal y distal, tan cerca de la fractura como sea posible, y proximidad de las barras rígidas de conexión.
DR ALEJENDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0 TYO
PARTE 5
ResponderEliminarAunque el uso de un dispositivo circular, aumenta la estabilidad proporcionada para un fijador, este tipo de dispositivos incomodos raramente se utilizan ya que atraviesan los músculos cuádriceps e isquitibiales y son muy mal tolerados por los pacientes.
Los problemas del trayecto del clavo aparecen mas frecuentemente en el fémur que en la tibia. Esta alta prevalencia es atribuible al musculo basto lateral móvil, que debe resbalar sobre los clavos. La infección de la zona del clavo, complica mas del 50% de los casos publicados de fijación externa del fémur fracturado. No obstante, el uso prolongado de una estructura de fijación externa a menudo provoca fibrosis muscular del cuádriceps y la posterior perdida de movilidad de la rodilla. Dabesiez y col. Refirieron un alto índice de infección y perdida de la movilidad de la rodilla, con desviación e infección en la entrada del clavo y perdida de la movilidad de la rodilla. Véase Roockwood capitulo 41, pag 16951697). Las fracturas de fémur en el paciente politraumatizado. El impacto del fresado y del enclavado femoral, en el paciente politraumatizado es controvertido. En los pacientes con múltiples lesiones, el enclavado intramedular precoz se asocia con una elevación de algunos marcadores proinflamatorios. Se considera que la fijación externa precoz de las fracturas de huesos largos, seguidas de un enclavado intramedular diferido, podría minimizar el efecto de la agresión quirrúgica, en los pacientes con alto riesgo de complicaciones. Véase Manual de fracturas Kennet A. Egol Cap 32, pag 410.
Fractura de meseta tibial izquierda schatzker tipo III: Una vez estabilizado el estado hemodinámico de la paciente y tras mejorar las condiciones de fracturas de fémur, se procederá a su tratamiento del plafón tibial. La lesión tipo III de Schatzker es un hundimiento aislado del plafón externo. El hundimiento puede afectar a cualquier parte de la superficie articular, pero normalmente es central. Dependiendo de su localización, su tamaño, el grado de hundimiento y la cobertura por el menisco externo, esta lesión puede ser estable o inestable. Los hundimiento lateral y posterior se asocian normalmente con mayores grados de inestabilidad articular que los hundimientos centrales. En las fracturas tipo III la superficie articular del platillo externo esta impactada sin una fractura astillada del cóndilo externo asociada. EL hundimiento puede ser central o periférico, la lesión se produce en un grupo de elevada edad con huesos osteoporóticos y tras un valgo forzado, si la zona de hundimiento articular es pequeña y la articulación sigue siendo estable, el tratamiento será conservador, sin embargo, si la articulación es inestable en un paciente fisiológicamente joven, normalmente esta indicado el tratamiento quirúrgico, se realiza una tomografía línea, una TC o un RM para determinar la localización y profundidad del hundimiento. Los estudios por imagen pueden influir en la localización de la ventana cortical, si se realiza la cirugía. Un método de tratamiento menos invasivo para las lesiones tipo III es visualizar la superficie articular directamente con un artroscopio o de forma indirecta utilizando un intensificador de imagen con un brazo en C.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0 TYO
PARTE 6
ResponderEliminarSe utiliza una pequeña incisión anterolateral para abrir una ventana osea del suficiente tamaño como para elevar e injertar la meseta. Una vez que se reduce la fractura se colocan percutáneamente tornillos recubiertos de 6.5 o 7mm en la esponjosa o múltiples tornillos corticales de 3.5mm que se pueden insertar paralelamente a la superficie articular, justo por debajo del injerto para producir el colapso. Si la ventana metafisiaria es grande, se colocan un tornillo y una arandela en el interior o al lado del fragmento de ventana cortical recolocado. Las lesiones asociadas el 90 % de estas fracturas se producen también lesiones de partes blandas. Hasta en el 50% de las fracturas de la meseta tibial se encuentran roturas meniscales. Las roturas del menisco medial se asocian con gran frecuencia a fracturas del platillo medial, mientras que las de el menisco lateral se asocian a las del platillo lateral.
Hasta en el 30% de las fracturas de la meseta tibial se producen lesiones ligamentarias asociadas de los lugamentos cruzados o laterales. Los adultos jóvenes en quienes el hueso subcondral resiste el hundimiento, son los que tienen mas riesgo de rotura asociada de los ligamentos laterales, o de los ligamentos cruzados.
Las fracturas que afectan el platillo tibial medial, pueden asociarse a una mayor incidencia de lesiones del nervio peronéo o de lesiones neurovasculares poplíteas, debido a que su mecanismo causal es de mayor energía; se ha propuesto que muchas de estas lesiones representan luxaciones de rodilla que se han reducido de forma expontánea. Las lesiones del nervio peroneo se producen por estiramiento (neuroapraxia) y generalmemnte se resuelven con el tiempo; son poco frecuentes. A menudo las lesiones arteriales representan lesiones de la intima producidas por tracción y se manifiestan como trombosis; en raras ocasiones pueden haber una rotura arterial completa, secundaria a una sección o avulsión. Vease Kennet A. Egol cap 36 pag 446-449, Roockwood cap 44 pag 1821-1823.
Fractura tibia distal izquierda 43 c2.3 de ao: Se trata de fracturas del plafón tibial impactada y la fractura se extiende dentro de la diáfisis. Estas lesiones son resultado de impactos de alta energía como son caídas de gran altura, accidentes automovilísticos y lesiones deportivas. En muchas de las ocasiones se acompañan de lesiones de tejidos blandos, fracturas expuestas, lo que dificulta más el tratamiento, así también pueden acompañarse con lesiones a otros niveles en articulaciones vecinas y columna vertebral.
El tratamiento de la fractura metafisaria de tibia distal con trazo articular se ha llevado a cabo con una variedad de técnicas que van desde el tratamiento con moldes de yeso, tracción esquelética, moldes de yeso con fijación con clavillos y fijación del peroné, con resultados funcionales muy pobres. El común denominador de estos métodos es que la reducción anatómica de la superficie articular no siempre es alcanzada y esto se relaciona con secuelas dolorosas.
A partir del desarrollo de técnicas de fijación interna la reducción de la superficie articular se puede mantener con uso de tornillos y placas especiales pero estos procedimientos se han relacionado con complicaciones en la herida quirúrgica e infecciones en la misma. Se ha realizado también la fijación externa para disminuir este tipo de complicaciones y se han creado distintos métodos de fijación externa desde los dispositivos que inmovilizan el tobillo y dispositivos que se fijan en la región metafisaria que permiten la movilización activa, así como los dispositivos transarticulares con componentes articulados a nivel del tobillo y preservan el movimiento de la articulación. Estas técnicas pueden complementarse con la fijación mínima con tornillos percutáneos.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0 TYO
PARTE 7
ResponderEliminarEste equipo cuenta con barras de distintas longitudes, así como con candados tubo-tubo y tubo-tornillo de ángulo variable y clavos de Shanz de distintas longitudes, con los cuales es fácil crear un aparato de fijación externa trasarticular, siendo este rígido.
Este dispositivo es instalado con técnica aséptica realizando previamente una reducción por maniobras externas del tobillo y colocando 1 clavillo de Steinmann No 4 0 5. A través del calcáneo, pasándolo de medial a lateral paralelo al horizonte, posteriormente se colocan 2 ó 3 tornillos de Shanz a nivel diafisario proximal en la tibia, en sentido anteroposterior de donde se colocará una barra, la cual servirá como poste para modular una o dos barras del clavillo del calcáneo por medio de candados tubo-tubo, posteriormente se puede colocar un tornillo de Shanz al primer metatarsiano y de esta forma modular otra barra hacia la barra de la tibia o el calcáneo para lograr mantener el tobillo a 90grados. Se puede realizar la fijación del peroné con una placa de 1/3 de caña de 3.5, si se considera necesario, así tam- bién se pueden colocar tornillos de compresión interfragmentaria en los trazos de fractura de tibia que así lo ameritaran de preferencia mediante mínima incisión. Una vez terminada la operación se cubre la extremidad con vendaje estéril y es manejado en hospitalización con analgésicos no esteroideos, antibióticos (cefalosporinas o quinolonas) y control del edema. Vease Manejo de fracturas del extremo distal de la tibia mediante fijación externa transarticular móvil René Humberto Barraza Arrambide,* Rubén Demetrio Saldívar González,* Manuel Aguirre Soltero* Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(6): Nov.-Dic: 243-250
Fractura cuerpo astragalino izquierdo 81c1.2: Las fracturas del cuerpo del astrágalo tipo IIC, su tratamiento reducción abierta con fijación interna (Pueden requerir osteotomía del maléolo medial). Las fracturas a la apófisis lateral son fracturas intrarticulares que afectan a la articulación subastragalina o a la artculacion del tobillo, y que se producen con mas frecuencia cuando el pie se somete a flexion dosal e inversión.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0 TYO
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ResponderEliminarPARTE 8
ResponderEliminarSu incidencia a aumentado en paciente jóvenes, a menudo las fracturas de la apófisis lateral no se diagnostican tempranamente y se diagnostican como un esguince de tobillo grave, dada la dificultad para detectar y definir la extensión de una fractura de la apófisis lateral, suele ser necesaria una TC para determinarla, tenemos 3 variantes, desplazamientos menores a 2mm, se realiza la aplicación de yeso suropedico por 6 semanas, sin carga de peso durante al menos 4 semanas. Desplazamiento mayor a 2mm: RAFI con tornillos de compresión o agujas a través de un abordaje lateral. Fracturas con minutas: Esición de los fragmentos no viables, fracturas de la apófisi posterior afectan a el 25% de la superficie articular posterior e incluyen los tuberculos medial y lateral. Pueden producirse por una inversión forzada del tobillo, en el cual el ligamento astragaloperoneo posterior ocasiona una avulsión del tubérculo lateral, o por un equino forzado y compresión directa. Dentro de las complicaciones se encuentran las infecciones que pueden ser inevitables por la necesidad de abordaje quirúrigco a través de los tejidos blandos afectados. Osteonecrosis: la tasa de osteonecrosis se relaciona con el depslazamiento inicial de la fractura. Artrosis postraumática: puede aparecer en el 40% al 90% de los casos típicamente relacionada con una incongruencia articular o una lesión condral en el momento de la fractura. Puede afectar tanto a la articulación del tobillo como a la subastragalina. Las tasas de artrosis en las articualciones subastragalina, del tobillo o ambas son del 50% el 30% y el 25% respectivamente. Retraso de la consolidación y pseudoartrosis, la consolidación puede retrasase (mayor de 6 meses) hasta en el 15% de los casos, es posble tratar con una nueva fijación e ingerto óseo o añadir algún material osteoinductivo, otras complicaciones son consolidación en mala posición, escaras, interposición del tendón del flexor largo y síndrome compartimental del pie. Vease Kennet A. Egol. Cap 40 pag 507 a 517.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0 TYO
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ResponderEliminarPARTE 8 ARTICULO DE LESIONES DEL FEMUR:
ResponderEliminar“BENEFICIO DE LA ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS DE HUESOS LARGOS EN POLITRAUMATIZADOS”,RJ GARCÍA RENEDO,* J GARCÉS CASTILLO,** A CARRANZA BENCANO,** P CANO LUIS,** G GÓMEZ DEL ÁLAMO,* BUSTA VALLINA,** S PLAZA GARCÍA,** L PÉREZ CARRO,** JR PRIETO MONTAÑA,* A CARRANZA BENCANO**, ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2010; 24(1): ENE.-FEB: 3-7
1.- EL CONTROL DE DAÑO EN ORTOPEDIA O DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS (DCO) SE DEFINE COMO INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS RÁPIDAS Y MÍNIMAMENTE TRAUMÁTICAS, CUYO OBJETIVO ES EL CONTROL Y SOPORTE DE LA CASCADA DE ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO, EVITANDO LA TRÍADA DE HIPOTERMIA, HEMORRAGIA Y ACIDOSIS METABÓLICA, QUE PUEDEN PROVOCAR LA MUERTE DEL PACIENTE.
2.- LA ESTABILIZACIÓN PRECOZ SÍ DISMINUYE LAS COMPLICACIONES (SDRA, INFECCIONES PULMONARES O SISTÉMICAS Y LOS DÍAS DE INGRESO EN UCI U HOSPITAL) EN COMPARACIÓN CON LA ESTABILIZACIÓN TARDÍA.
3.- EN EL GRUPO DE PACIENTES EN LOS CUALES LAS FRACTURAS SE ESTABILIZARON POR ENCIMA DE LAS 48 HORAS PRESENTARON MÁS COMPLICACIONES CLÍNICAS, ALTERACIONES DE LOS PARÁMETROS PULMONARES Y MAYOR ESTANCIA HOSPITALARIA.
4.- NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE AMBOS GRUPOS CON RESPECTO A LA SUPERVIVENCIA, SÍ EN CUANTO A MORBILIDAD A FAVOR DEL GRUPO CON FIJACIÓN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
5.- EN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS, LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN, EL TRAUMATISMO TISULAR, EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y LA HIPOXIA SISTÉMICA JUEGAN UN IMPORTANTE PAPEL EN LA ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA. LOS ESTUDIOS PUBLICADOS PARECEN INDICAR QUE LA CIRUGÍA DEFINITIVA DE LAS FRACTURAS AUMENTA MÁS QUE DISMINUYE LA RESPUESTA INFLAMATORIA POSTRAUMÁTICA, Y ES MÁS SEGURA CUANDO EL PACIENTE HA SIDO ESTABILIZADO DESDE EL PUNTO DE VISTA DINÁMICO Y DE SU PERFUSIÓN TISULAR.
DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R0
DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
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ResponderEliminarParte 1
ResponderEliminarEn un paciente politraumatizado se inicia el manejo integral del paciente con el protocolo ATLS, el cual nos indica que debemos valorar al paciente bajo el esquema ABCDE, que incluye vía aérea permeable, adecuada ventilación, circulación, valorar déficit neurológico, y exposición del paciente.
Al estar el paciente en choque hipovolémico grado III lo primero que tenemos que hacer dar soporte hídrico el objetivo principal es la restitución hídrica para restaurar el volumen circulatorio, tratando de mantener los parámetros de optimización hemodinámica (PVC 10-12 cms/H2O PCP mayor 10 mm/Hg Gasto Urinario mayor 0.5ml/kg/hr Gasto cardiaco mayor 2.2 PAM mayor 70 mm/Hg PO2 arterial mayor 90 mm/Hg) para ello podemos iniciar con solución fisiológica o RInger lactato que son los mas usados en primera instancia en una relación 3 a 1 en cuanto a la pérdida, en lo que obtenemos sangre fresa para pasar en relación 1 a 1 con las pérdidas ya que el paciente al tener múltiples fracturas la perdida sanguínea equivale a mas del 30% total, recordando que por cada 4 unidades de sangre fresca debemos pasar uno de plasma fresco congelado.
Los objetivos del control de daños van orientados a:
1. Control de la hemorragia y fijación externa temporal de las fracturas inestables
2. Incluye el manejo de los tejidos blandos y la contaminación
3. Manejo del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos
4. Tratamiento definitivo de las fracturas (cambio de fijación externa)
El hecho de estabilizar temporalmente las fracturas con un fijador externo ( Fémur de ambas piernas, tibia proximal y distal de pierna izquierda, asi como tobillo pierna derecha.) , además de evitar dolor y sangrado tiene como principal objetivo, mejorar la fisiología integral del paciente e interrumpir la cascada inflamatoria que conduce a una disfunción orgánica múltiple y a la muerte. Posteriormente, cuando el paciente se encuentra estable, se puede planear y aplicar un método de fijación interna definitivo. La propuesta del control de daños es evitar el deterioro de la condición clínica del politraumatizado ocasionado por el segundo impacto de un procedimiento quirúrgico
Parte 2
ResponderEliminarLa fijación interna definitiva será en un lapso de 5 a 8 días la cual incluirá
1.- Fractura maxilar: Cobertura antibiótica y analgésica, solicitar interconsulta al servicio de cirugía plástica y reconstructiva modulo maxilofacial.
2.- Fractura diafisiaria fémur derecho 32-A3.2: Bajo el principio biomecánico de compresión utilizaría el implante de Clavo Intramedular Anterógrado en posición supina, con el punto de entrada de la fosa piriforme (fosa trocanterica) y bloqueo tipo dinamizante proximal y distal para realizar la compresión axial.
3.- Fractura tobillo derecho tipo C de Weber
Bajo el principio biomecánico de compresión y protección, se coloca al paciente en posición supino realizando un abordaje lateral se realizara una reducción abierta con fijación interna a base de una placa de compresión LCP de peroné de 3.5mm con 6 hoyos para fijar 6 corticales por arriba y 6 corticales por abajo del trazo de fractura para su fijación, para realizar la fijación del maléolo lateral se utiliza placa tercio de caña y un tornillo de tracción utilizando el principio biomecánico de compresión y protección.
4.-Fractura segmentaria fémur izquierdo 32 C2.2
Bajo el principio biomecánico de tutor intraóseo mas sostén, se colocaría un clavo intramedular de tipo retrógrado el paciente en posición supina, el punto de entrada es transarticular, y bloque posterior comenzado por distal y al final proximal
5.- Fractura de meseta tibial izquierda Schatzker tipo III
El paciente en posición supino se realizara un abordaje anterolateral, debido a ser una fractura depresión de la meseta tibial se necesita realizar un bloque del hueso subcondral para poder reducir la articulación y utilizar un injerto óseo preferentemente de hueso esponjoso para poder restituir el espacio una vez el fragmento haya sido elevado de nuevo, se necesitara una placa precontorneada de meseta lateral para permitir colocar los tornillos subcondrales debajo de los fragmentos ya elevados para evitar el colapso de nuevo.
6.- Fractura tibia distal izquierda 43 C2.3
Bajo el principio biomecánico de compresión, y protección, se utilizara el implante de placa y tornillos, colocando al paciente en posición supina, se realizara un abordaje anteromedial, se utilizará una placa de compresión dinámica de 3.5mm o probablemente una placa preconfigurada medial de tibia distal (MIPPO)
7.-Fractura del cuerpo astragalino izquierdo 81 C1.2
Bajo el principio de compresión, debido a que es una fractura localizada en el cuerpo el paciente se coloca en posición supina con colocación de una almohada en la cadera ipsilateral para que la extremidad lastimada pueda ser rotada hacia medial o lateral en caso de necesitar ambos abordajes, los abordajes pueden ser antero-mediales o antero-laterales
Parte 3
ResponderEliminary se pueden extender con osteotomías para lograr una mejor visualización, después de una adecuada exposición y lograr reducir la fractura se necesitara un set de tornillos de 1.5 2 2.4 2.7 o 3.5 mm acorde al patrón de fractura, debido a que es una fractura conminuta la mejor técnica será usar tornillos posicionales de rosca evitando colocarlos en la articulación subastragalina
Articulo
Estudio multicéntrico, , controlado, aleatorio, estudio intervencional de dos brazos, sobre la cirugía ortopédica de control de daños, riesgo adaptado de las fracturas diafisiarias de fémur en pacientes politraumatizados
Rixen et al. Trials (2016) 17:47 pp 1-9
Ideas principales:
1.- Su manejo optimo de las fracturas de huesos largos, especialmente el fémur, en pacientes politraumatizados, no se ha determinado aun, se cree que una intervención primaria de cuidado total (clavo medular) puede proveer de una recuperación mas rápida al paciente que un protocolo de control de daños en 2 tiempos.
2.- Es un estudio aleatorizado donde se calcula la probabilidad de muerte entre un 20 y 60% en pacientes que tuvieron una fijación temprana de la fractura con fijador externo y un tratamiento de fijación definitivo en segunda intervención, o enclavado fresado primario (cuidado total temprano)
3.- La muestra del estudio fue muy corta por lo que es estudio decidió detenerse debido a esto, se necesitaban 1300 pacientes por brazo de estudio, sin embargo algunos cirujanos creen que el cuidado total temprano provee una mejor recuperación de los pacientes y mas temprana en este tipo de lesiones a pesar de un ligero aumento en la probabilidad de muerte.
4.- 34 pacientes divididos en 2 grupos en donde el resultado de SOFA es similar en ambos grupos tanto en fijación externa como enclavado medular fresado, con esta pequeña muestra los pacientes con fijación externa tuvieron tiempo de ventilación mecánica externa mas prolongada así como estancia mas prolongada en la unidad de cuidados intensivos que los del enclavado intramedular fresado.
5.- Conclusión estudio ambivalente en los resultados que por ser una muestra muy pequeña los resultados no son estadísticamente significativos así como tampoco es un estudio confiable, aun así invitan a realizar mayores investigaciones al respecto ya que no existe una tendencia clara.
Bibliografía
ResponderEliminar1.- GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf
2.-Calzada Prado, Leticia., Mejía Toiber, Jayim Pabel., Aviña Valencia, Jorge A. Control de daños en fracturas de fémur. Ortho-tips 2008, Vo. 4 (1) pp 12-17.
3.- Skeletal and trauma Capítulos 58 Femoral Shaft Fractures 1787-1821, Capitulo 62 Tibial Plateau Fractures PP 1937-2015, Capitulo 65 PP 2119-2188 Capitulo 66 PP 2189-2249, Capitulo 67 PP 2251-2387.
4.- Roockwood Capítulos 52 PP- 2149-2228, Capitulo 55 PP 2303-2367, Capitulo 58 PP 2473- 2540 , Capitulo 59 2541-2592 Capitulo 60 PP 2593-2638
Atte. Dr. Ociel Acosta Escalona R0 TyO
fractura de la diafisis del femur:
ResponderEliminarpaciente cuenta con diagnostico de politraumatizado por lo que se inicia con tratamiento temporal con fijador externo estandar unilateral en las primeras 24 hrs. Posterior el paciente entre los dias 5-10 se da el tratamiento definitivo con reduccion abierta y fijacion interna con clavo centromedular tipo kuntscher.
fractura de tobillo tipo c de Weber
Se inmoviliza la fractura con una ferula muslopodalica y un vendaje de jones para minimizar el edema y disminuir complicaciones de la piel que es frecuente en esto pacientes, una vez que el paciente se encuentre hemodinamicamente estable se realiza cirugia para trazo en perone con placa tubulares de 1/3 y tornillos y parcialmente atornillados de 3.5 a 4mm. mas tornillo transindesmal de 4.5mm.
fractura de la diafisis distal
El manejo inicial es con inmovilizacion con ferula muslo podalica y vendaje de jones posterior a la estabilizacion del paciente se realiza reduccion abierta con fijacion interna con placa DCP-PC con tornillos con tornillos corticales y esponjoso para la metafisis.
fractura de la meseta tibial izquierda schatzker tipo lll
Manejo inicial se realiza con inmovilizacion de muslopodalica posterior a la estabilizacion del paciente se reduce la fractura y se colocan tornillos percutaneos recubiertos de 6.5 a 7 mm en la esponjosa o multiples tornillos en la cortical de 3.5mm
Dr. oscar perez Peralta TYO
Rockwood fracturas en el adulto (cap. 48,36,47,44)
Fractura Diafisiaria de femur derecho: Siendo un paciente con politrauma y en situación de choque, se procede a la fijación externa como control de daños y posteriormente, con las condiciones propicias y el paciente estable, se realiza la osteosíntesis; la fijación externa en éste caso se da mediante clavos percutáneos y fijador externo monopolar.
ResponderEliminarEl tratamiento propuesto para ésta fractura es la colocación de un clavo anterógrado, no rimado para disminuir la probabilidad de embolismo graso,con el paciente en posición supina, mediante abordaje trocantérico con intensificador de imagen para corroborar la alineación de la fractura, también es importante considerar que por efectos del Psoas-iliaco, el paciente mostrará en el fragmento proximal tendencia a flexión del muslo y rotación externa, por lo que se debe optar en la reducción por cualquiera de los métodos de alineación. Dado el tipo de fractura (32-A3.2), podemos usar un bloqueo dinámico en el clavo, ya que éstas fracturas son generalmente más estables en sentido axial mediante el principio biomecánico de compresión.
Fractura de tobillo derecho tipo C de Weber: la fijación de control de daños en ésta fractura se puede dar mediante vendaje de Jones por el edema que presenta. El tratamiento definitivo se dará mediante reducción abierta con fijación interna mediante una placa tercio de caña de 3.5 mm de siete orificios. Dado el trazo transverso de la fractura, es bastante estable, por lo que la placa de neutralización aplica principio biomecánico de compresión axial.
Fractura segmentaria de fémur izquierdo: Se coloca fijador externo y se maneja definitivamente con placa bloqueada con tornillo condíleo, mediante el principio biomecánico de sostén.
Fracura de meseta tibial izquierda Schatzker III: Se dará tratamiento mediante la colocación de una placa anatómica de sostén y relleno del hundimiento mediante elevación a través de ventana cortical y relleno óseo, siguiendo principio biomecánico de protección.
Fractura de tibia distal izquierda : requiere de múltiples procedimientos, ya que puede ir desde tornillos hasta placas de bloqueo y aproximación de los multiples fragmenos mediante clavillos, con diferentes principios biomecánicos: Compresión, protección y sostén.
Fractura de cuerpo astragalino izquierdo: Se puede prefijar para corregir posición mediante clavillos percutáneos, para posteriormente, realizar fijación definitiva mediante tornillos de esponjosa mediante el principio biomecánico de compresión.
ARTICULO: Hak D, Lin S. (2011) Management of Talar Neck Fractures.ORTHOPEDICS. 1; 32: 715-721
Ideas principales:
1.- las fracturas del cuello del astrágalo son resultado de un trauma de alta energía.
2.- Resulta controversial decidir que fractura de cuello de astrágalo ocupa tratamiento urgente.
3.- Muchos médicos recomiendan el abordaje dual: anteromedial y anterolateral, para permitir una correcta visualización y reducción anatómica.
4.- es importante preservar cuidadosamente el suministro de sangre al astrágalo restante.
5.- El único reto que representa en el tratamiento de las fracturas de cuello de astrágalo, es tener resultados clínicos satisfactorios evitando complicaciones.
Manuel Toledo Alonso. R1TyO.
articulo
ResponderEliminarOptimal management of ankle syndesmosis injuries
Open Access Journal of Sports Medicine 5 de agosto del 2014
David a Porter
1.- Todas las lesiones tipo c requieren tratamiento con reduccion quirurgica y fijacion interna.
2.-El tratamiento de la sindesmosis se tiene que llevar acabo en dorsiflexion neutra para evitar el exceso de restringir la articulacion.
3- El tratamiento con placa 1/3 y fijado con tornillos 3.5mm mas un tornillo de 4.5 mm mm a traves de la sindesmosis , 1 cm por encima del pilon tibial.
4.- El uso del metodo sutura- boton tiene buen pronostico en las fracturas weber tipo c sin eliminacion del material.
5.- La principal complicacion de la colocacion del tornillo sindesmotico es el retiro de material o puede sufrir desplazamiento.
Dr. Perez Peralta Oscar