Masculino56 años de edad
APNP: Paciente
con estado civil unión libre, religión católica,
ocupación electricista, escolaridad primaria trunca.
AHF: Preguntados
y negados
APP: Alérgicos
transfusionales y traumáticos negados, crónico degenerativos positivos a razón de
DM2 de 18 años de evolución en
tratamiento con metfomina 850mg cada 8hrs, glibenclamida 5mg cada 8hrs.Tabaquismo alcoholismo
y otras toxicomanías negadas
Padecimiento
actual: paciente refiere inicia hace 3meses
en 1er dedo de pie izquierdo falange distal región
plantar el cual presenta eritema aumento de volumen y calor, así como
callosidad en la zona sin otro agregado, acude a múltiples particulares sin
mejoría (no especifica tratamiento), hace
1 mes refiere empeora lesión
presentando herida por la cual exudad material
purulento sin presentar síntomas sistémicos.
Exploración física:
Extremidades pélvicas asimétricas a razón de izquierda con lesión
en región plantar 1er dedo de pie con área necrótica en falange distal y con
salida de material purulento en base de dedo. la lesión se encuentra rodeada de
descamación así como eritema en la totalidad de pie aumento de temperatura, con
pulso pedio y tibial posterior no palpables, con llenado capilar de 5 segundos
en resto de dedos. Como hallazgo ademàs se encuentran dedos
en garra.
Dxs: Necrobiosis del 1er ortejo en paciente diabetico + osteomielitis asociada
R1 consideraciones anatomicas y diagnosticas
R2 Consideraciones referentes al tratamiento quirrugico
R3 Complicaciones asociadas al tratamiento
R4 MEta-analisis y algoritmos de tratmiento
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarPartial Foot Amputations for Salvage of the Diabetic Lower Extremity
ResponderEliminar• Troy J. Boffeli,
• Jonathan C. Thompson,
Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, Volume 31, Issue 1, January 2014, Pages 103–126.
Medical and Surgical Management of the Diabetic Foot and Ankle
En la actualidad es muy frecuente que los servicios de ortopedia se enfrenten con el diagnóstico del pie diabético debido a la alta incidencia de estos pacientes en las unidades hospitalarias ya que 15 a 25% de los pacientes diabéticos están en riesgo de desarrollar una úlcera durante su vida, y hasta el 15% de éstos que requieren una amputación para el tratamiento de la infección. Este articulo habla de varias opciones quirúrgicas para el manejo de pacientes portadores de ulceras del pie como consecuencia de una diabetes mellitus descontrolada, con el fin de tener diversas opciones de amputaciones parciales menores de la extremidad inferior, que deben ser siempre la primera opción para ayudar a minimizar la morbilidad y optimizar la funcionalidad en esta población de pacientes de alto riesgo.
Las opciones de amputación locales que menciona el articulo consisten en procedimientos de distal a proximal desde una amputación parcial hasta una completa del pie mencionando las amputaciones de 1 y 5to rayo, rayo central, transmetatarsiana, amputaciones de Lisfranc, Chopart o Syme.
Es importante seleccionar el procedimiento adecuado para erradicar eficazmente el tejido no viable así como aliviar el dolor, lograr la curación primaria, y preservar tanto la longitud del miembro como la funcionalidad.
Aunque el tratamiento quirúrgico de las heridas con infección del tejido blando subyacente en el paciente diabético a menudo debe abordarse de manera urgente, una cuidadosa planificación preoperatoria es de suma importancia. Al determinar el plan quirúrgico en este contexto, se debe prestar atención a la ubicación y extensión de ulceración, infección o gangrena, curación potencial desde el punto de vista vascular, y las implicaciones de una amputación parcial del pie en particular sobre la función biomecánica.
Conclusion: Las Infecciones del pie diabético a menudo requieren la resección del hueso y el tejido no viable, existiendo hoy en día diversas técnicas quirúrgicas de amputaciones parciales del pie que podrían ayudar al paciente a mantener un pie plantígrado y funcional para la deambulación, sin embargo y quizás más por la forma de funcionar de nuestras instituciones se ha abusado de amputaciones mayores a nivel supracondileo o tipo burguess que realmente no están indicadas. Los pacientes portadores de pie diabético deberían ser mejor estudiados y protocolizados determinando el plan quirúrgico que tenga mayor beneficio para el paciente.
DR.HIROSHI SEKISAKA PEREZ
R2TYO H.G. BALBUENA
Comentario caso clínico Necrobiosis de pie diabetico
ResponderEliminarDra. Gisela Cleto Zepeda
Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia
Weledji E. Treatment of the diabetic foot – to amputate or not? Weledji and Fokam BMC Surgery 2014, 14:83 (en línea http://www.biomedcentral.com/1471-2482/14/83).
El objetivo de la amputación principal es aliviar el dolor y conseguir una movilidad rápida y exitosa con un miembro artificial.
El paciente diabético que presenta una herida de pie debe ser evaluado en tres niveles: paciente como un todo, extremidad afectada, y la herida infectada.
Deben ser evaluados para la isquemia arterial, insuficiencia venosa, la presencia de sensación de protección, y la problemas de biomecánica. Ya que de esto depende el pronostico y así mismo la terapéutica mejor indicada a seguir. La clasificación de infección del pie diabético junto con una evaluación vascular, ayudaría a determinar qué pacientes deben ser hospitalizados, lo que puede requerir procedimientos de imagen especiales o intervenciones quirúrgicas, incluyendo la amputación.
Existen diferentes métodos quirúrgicos de tratamiento radical como los son: amputación supracondílea, método posterior transtibial (Tipo Burgess) descrito en 1968, las amputaciones distales incluyen: amputación de Syme, amputación de metatarsiano, amputación transmetatarsiana y amputación del dedo
La mayoría de los cirujanos inspeccionan y palpan la extremidad isquémica antes de la cirugía y observan el sangrado intraoperatorio de los vasos sanguíneos seccionados en el transquirúrgico. Las amputaciones mayores por lo general por debajo de la rodilla son el estándar de oro, ya que hasta el 80% de los pacientes presentan independencia pronta porque la articulación de la rodilla se conserva y se utiliza una prótesis más ligera.
Por otro lado; todas las heridas son colonizadas con microorganismos, hay infecciones polimicrobianas generalmente complejas, siendo cocos gram positivos una parte vital de la infección del pie diabético. Por lo anterior recomienda un antibiótico intravenoso de amplio espectro y metronidazol para anaerobios. Estos generalmente pueden interrumpirse una vez que los signos clínicos y síntomas de infección han resuelto generalmente 1-2 semanas para la infección leve y 2-3 semanas de moderada a severa infección, y no hasta que la herida ha sanado. Esto es para evitar la resistencia. Si la herida no está desbridó fácilmente se utiliza vestidor varidase y INADINE o vestirse Granuflex que promueven la granulación.
Varias revisiones sistemáticas recientes han sugerido que los apósitos que contienen plata y plata tópica no eran ni mejores ni peores que los apósitos de control en la prevención de infección de la herida y prolongan la curación.
Nuevas técnicas para el desbridamiento de heridas incluyen la terapia de baja frecuencia de ultrasonido, hydrosurgery, monofilamento de poliéster almohadilla de fibra y plasma mediada bipolar ablación por radiofrecuencia. Injerto de piel cuando no hay infección está presente podría ser necesaria.
La angioplastia transluminal percutánea (PTA), colocación de stent arterial o la reconstrucción luminal para mejorar el flujo de sangre ayuda a la curación.
El dolor de la amputación postoperatorio se debe principalmente al dolor de miembro fantasma (54%) y la sensación de miembro fantasma (90-98%) que por lo general se prolonga durante más de seis meses, mientras que la sensación de miembro fantasma (excepto el dolor) desaparece o disminuye con el tiempo. tratamiento: bio-retroalimentación para aliviar la tensión muscular, terapia física, cirugía para extirpar el tejido cicatricial enredando un nervio, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) del muñón, técnicas de neuroestimulación, medicamentos como analgésicos, neurolépticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canalesde sodio.
Como conclusión se menciona que muchos de los problemas de pie diabético son evitables, por lo que un buen control de la glucemia y la educación del paciente son esenciales.
En la evaluación de las úlceras del pie diabético un grupo de trabajo de la American DiabetesAsociación (ADA) exámen evaluación de las úlceras del pie diabético componentes de exámenes de los pies para pacientes con diabetes, debe tener una historia que tiene en consideración ulceración anterior o amputación, también debe
ResponderEliminarincluir síntomas neuropáticos o síntomas que sugieren enfermedad vascular periférica.
Por último, los pacientes deben ser interrogados
con respecto a fumar porque tabaquismo está relacionada con el desarrollo de neuropático y la enfermedad vascular.
Al examinar el pie, inspección del pie descalzo Evaluación de las úlceras del pie diabético
El examen debe incluir la inspección visual entre los dedos para el presencia de ulceración o signos deinfección. La presencia de callo o anomalías de las uñas deben tenerse en cuenta.
infección. La presencia de callo , una temperatura diferente entre los pies es sugestiva deenfermedad vascular.
El pie debe examinarse también de las deformidades. El desequilibrio en la inervación de los músculos del pie del daño neuropático . Hiperextensión del articulación metatarso-falángica coninterfalángica distal de falange o flexión de la articulación conduce a un dedo en martillo y garra deformidades de los dedos.
Clasificación de wagner
1 Superficial diabetic ulcer
2 Ulcer extension involving ligament, tendon, joint capsule, or fascia with no abscess or osteomyelitis
3 Deep ulcer with abscess or osteomyelitis
4 Gangrene to portion of forefoot
5 Extensive gangrene of foot
A Review of the Pathophysiology, Classification, and
Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients
Warren Clayton, Jr., MD, and Tom A. Elasy, MD, MPH
En la evaluación de las úlceras del pie diabético un grupo de trabajo de la American DiabetesAsociación (ADA) exámen evaluación de las úlceras del pie diabético componentes de exámenes de los pies para pacientes con diabetes, debe tener una historia que tiene en consideración ulceración anterior o amputación, también debe
ResponderEliminarincluir síntomas neuropáticos o síntomas que sugieren enfermedad vascular periférica.
Por último, los pacientes deben ser interrogados
con respecto a fumar porque tabaquismo está relacionada con el desarrollo de neuropático y la enfermedad vascular.
Al examinar el pie, inspección del pie descalzo Evaluación de las úlceras del pie diabético
El examen debe incluir la inspección visual entre los dedos para el presencia de ulceración o signos deinfección. La presencia de callo o anomalías de las uñas deben tenerse en cuenta.
infección. La presencia de callo , una temperatura diferente entre los pies es sugestiva deenfermedad vascular.
El pie debe examinarse también de las deformidades. El desequilibrio en la inervación de los músculos del pie del daño neuropático . Hiperextensión del articulación metatarso-falángica coninterfalángica distal de falange o flexión de la articulación conduce a un dedo en martillo y garra deformidades de los dedos.
Clasificación de wagner
1 Superficial diabetic ulcer
2 Ulcer extension involving ligament, tendon, joint capsule, or fascia with no abscess or osteomyelitis
3 Deep ulcer with abscess or osteomyelitis
4 Gangrene to portion of forefoot
5 Extensive gangrene of foot
A Review of the Pathophysiology, Classification, and
Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients
Warren Clayton, Jr., MD, and Tom A. Elasy, MD, MPH
Articulo: Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management: Clinical Research on Foot & Ankle. Singh et al., Clin Res Foot Ankle 2013, 1:3
ResponderEliminarSe debe considerar a las afeccciones de tejidos blando como una serie de enfermedades potencialmente mortlaes en los pacientes diabeticos, se debe tener en cuanta la "Triada clásica" y se cautos en la busqueda de elemntos que puedan presentar caracteristicas de uno o de varias de esos comkponentes: neuropatía , isquemia e infección.
Diagnostico Clínico:
*ALTERACIONES DÉRMICAS: piel seca, fisuras , deformaciones , y callosidades . Ulceraciones , prominente venas y lesiones ungueales .
*AFECCION NEUROCIRCULATORIA: Un aumento en la temperatura podría sugerir
inflamación, mientras que una disminución puede indicar isquemia. Todos los pulsos periféricos deben ser examinados .
*TESTE NEUROLOGICO: La neuropatía sensorial puede ser probada mediante el uso de monofilamentos y biotesiómetro ya que son fáciles de usar y ayudan a predecir el riesgo de ulceración y amputación
Se sugiere la prueba anual de todos los pacientes con diabetes con un monofilamento de nylon para detectar la neuropatía periférica
Se deben correlacionar con aspectos de laboratorio y gabinete sin embargo antes un paciente diabetico deben plantearse siempre los aspectos clinicos y posteriormentre la confirmacion por laboratorio y gabinete.
Dr Roberto Parra Alanis
Residente 1° TyO
HGXoco
Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds: a review of the mechanism of action, clinical applications, and recent developments
ResponderEliminarLa terapia con presión negativa es una herramienta terapéutica que se utiliza para el manejo de heridas traumáticas, quirúrgicas y el pie diabético, las características de este tipo de terapia son que mejoran el flujo sanguíneo local a través de mediadores vasomotores con una presión de 125 mmHg, induce una macro deformación la cual se describe como una contractura de la herida llevando está a un cierre más rápido ayudando de un proceso de granulación y angiogénesis, disminuye el edema ya que se succionada el exudado de la herida evitando que se colecte en tejidos adyacentes, disminuye la colonización bacteriana mediante medios físicos , químicos, combinado con antibióticos sistémicos y desbridamientos consecutivos se disminuye el índice de amputación de una extremidad en paciente con una necrobiosis diabética en estadios primarios donde no hay una afectación sistémica que no amerita el tratamiento radical de un inicio.
Comentario personal: es un buen artículo sencillo que habla del uso del sistema VAC en pacientes con una necrobiosis diabética en estadios iniciales sin involucración sistémica, lo cual nos aporta una herramienta terapéutica para realizar en las unidades y no amputar desde un principio bajo la idea de no importa después va a regresar.
Dr. Guillermo Pérez Jacobo
Médico residente de tercer año
Hospital general Balbuena
Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management, Simerjit Singh*, Dinker R Pai and Chew Yuhhui, Department of Orthopaedics, Melaka Manipal Medical College, Jalan Batu Hampar, Bukit Baru, Melaka, Malaysia.Singh et al., Clin Res Foot Ankle 2013, 1:3
ResponderEliminarEl pie diabetico es una de la complicaciones mas demandantes tanto para el paciente como para los sistemas de salud pública, se sabe que es una enfermedad multifactorial por lo cual su manejo debe ser multidiciplinario.
El tratamiento debe ir enfocado desde un inicio a su prevencion,
La sclasificaciones mas utilizadas son la de Wagner y la de la universidad de Texas,
La amputacion a cualquiera que sea el nivel debe ser el ultimo recurso en utilizar, ya que supone un trauma psicologico y funcinal para el paciente, ademas de cambiar por completo la vida laboral del mismo
es de suma impotancia la correcta clasificacion y estadifcacion para el correcto tratamiento del pie diabetico, sabiendo que de esto depende no solo el tratameinto, si no tambein la caidad de vida y pronostico que le ofreceremos al paciente, de nueva cuenta teniendo en cuenta que la amputacindebe ser utilizada como último recurso.
Lin Wong, “Clinical outcomes of below knee amputations in diabetic foot patients” Annals Academy of Medicine. August 2013, Vol 42 No. 8
ResponderEliminarEn este estudio prospectivo de cohorte realizado en 151 pacientes, se evaluaron los factores predictivos que afectan los resultados clínicos en amputaciones por debajo de la rodilla, considerando como “un buen resultado clínico” como aquellos casos en los que no fue necesaria una re-amputación y una adecuada cicatrización dentro de los primeros 6 meses. El seguimiento en cada uno de los casos fue de 36 meses y 73.5% tuvo un adecuado resultado funcional, utilizando una prótesis eficaz para deambulación un año después en promedio.
El análisis demostró que el tabaquismo, el antecedente de una cirugía previa relacionada a complicaciones de la Diabetes, la elevación de los leucocitos, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, urea, creatinina, neutrófilos, la ausencia de pulsos poplíteo y tibial posterior, Indice tobillo-brazo bajo, se encuentran relacionados a un pésimo resultado clínico posterior a una amputación por debajo de la rodilla. La principal causa de mortalidad en estos pacientes es la sepsis, con un rango de 21.2% dentro de los primeros 6 meses postquirúrgicos.
R3 Estefania Hernández Solano
Orthopaedic Surgery and the Diabetic Charcot Foot
ResponderEliminarWei Shen, MD, PhD, Dane Wukich, MD*
Med Clin N Am 97 (2013) 873–882
El pie de charcot es una degeneración progresiva en conjunto con una carga de peso, un proceso marcado por la destrucción ósea, la resorción ósea, y la eventual deformidad que puede ser la extremidad amenazante. Históricamente, la sífilis y la lepra eran los más comunes que causaban este padecimiento, sin embargo, la diabetes mellitus se ha convertido en la causa más común en los últimos decenios. Existen muchas opciones quirúrgicas y no quirúrgicas con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la prevención de la amputación en pacientes con pie de Charcot. Un enfoque multidisciplinario es necesario para alcanzar los mejores resultados en este grupo de alto riesgo. Las técnicas de diagnóstico y de imagen avanzadas modernas han mejorado los conocimientos sobre la biomecánica, la biología y la fisiopatología del pie de Charcot. A pesar de estos avances, el tratamiento quirúrgico sigue siendo un problema difícil para los cirujanos y aunque están mejor equipados para manejar este padecimiento, el momento óptimo y el método específico de tratamiento quirúrgico aún no se han definido. Debido a las manifestaciones sistémicas de presentación y las complejidades en el pie y el tobillo con el hueso osteoporótico, potencialmente con problemas de suministro de sangre, y profunda neuropatía periférica, es óptimo un enfoque multidisciplinario.
Paulina Torres
R2 de Ortopedia
Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management
ResponderEliminarSimerjit Singh*, Dinker R Pai and Chew Yuhhui Bukit Baru, Melaka, Malaysia 2013
La diabetes mellitus representa un reto para la epidemiologia mundial, ya que presenta números crecientes hablando de casos, y las complicaciones que presenta son el verdadero problema, siendo el pie diabético una de las más angustiantes. El diagnóstico y tratamiento de esta complicación ha sido estudiado durante muchos años, gracias a esto, hoy en día, se cuenta con clasificaciones precisas y funcionales como la de Wagner o la de Texas, las cuales brindan una estimación de la gravedad, un pronóstico y orientan de manera importante al tratamiento a seguir en cada uno de los casos. En cuanto al tratamiento, es bien sabido que la prevención de estas complicaciones es el pilar más importante, sin embargo, una vez presente la necrobiosis, el desbridamiento, aseo local y antibioticoterapia acompañados de control glucémico, suelen ser el tratamiento más efectivo en estadios iniciales, siendo la amputación la elección en estadios avanzados, y a veces en los no tan avanzados pero que se requiere de una temprana movilización del paciente.
La autoconsciencia y el manejo de controles glucémicos sigue, y seguirá siendo la mejor opción para evitar la gran cantidad de discapacidades funcionales ocasionadas por esta patología a nivel mundial.
Gerardo I. Lugo Dorantes
ResponderEliminarDiabetic Necrobiosis lipoidica, Karolyn WanatMD, Literature review current through OPF Up date register : Sep 2015Oct 31, 2014.
La necrosis diabética de miembros inferiores es un problema cada vez mas común no solo en nuestro país sino a nivel mundial. Se le conoce como necrosis lipoidea comúnmente asociada a diabetes mellitus, aunque no es su única causa, sino es la mas frecuente. Esta entidad patológica representa un verdadero reto para su tratamiento, actualmente no se conoce del todo su fisiopatología se sabe que es a consecuencia de una microangiopatia, por lo cual se le enceuntra mas asociación con diabetesmellitus. Estadísticamente la presentan mas mujeres que hombres en etapa adulta joven edad de inico de entre los 25 a 46 años de edad. Como se menciono antes esta asociada a la diabetes mellits, su patogenia se asocia a la microangiopatia secundaria al deposito de glicoproteínas en las paredes de los vasos sanguíneos. Su clínica inicia normalmente asintomática seguida de cpapilas rosas elevadas junto con placas circunscritas, seguido de tonalidad eritematosa violácea, adelgazamiento de a piel y la aparición de la nercosis cutánea. El diagnostico se realiza clínicamente comprobándolo histológicamente mediante biopsia.
El tratamiento inicial que se realiza es el tópico con corticoesteroides junto con un control glucémico, cuidados generales evitando trauma en dicha región, algunos autores suguieren la aplicación de tracolimus tópico. Pero para las lesiones ulceradas se recomienda desbridamiento de región necrótica y constantes curaciones periódicas, asi como la limitación de la probable infección asociada. El desbridamiento va desde retiro de detritos celulares hasta la determinación de amputación de la extremidad o segmento afectado debido a la pobre viebailidad con la qwue se encuentra dicho tejido, es necesario la intervención enre varias especialidades para determinar el tratamietnoq ue se le dara al paciente ya que esta patología requiere de ser contemplada por un grupo interdiciplinario capaz y con amplia experiencia para conservar la extremidad afectada y en casos extremos de ser necesario poder determinar el mejor tratamiento para una buena calidad de vida del paciente.
The diabetic foot management e Recent advance
ResponderEliminarPrabhu Dayal Sinwar
P.D. Sinwar / International Journal of Surgery 15 (2015) 27e30
Ulceración del pie diabético representa un problema médico, social y económica mundial importante. Es el principal punto final común de las complicaciones diabéticas. La neuropatía diabética y enfermedad vascular periférica son los principales factores etiológicos en la ulceración del pie y pueden actuar solos, juntos, o en combinación con otros factores tales como la enfermedad microvascular, anormalidades biomecánicas, la movilidad limitada de las articulaciones y una mayor susceptibilidad a la infección. Enfermedad del pie diabético es un problema importante confrontar los diabetólogos, internistas y cirujanos
Gestión del pie diabético isquémico
Administración Médica 1.. 2. Tratamiento quirúrgico. 3. La angioplastia transluminal percutánea de estenosis y ocluido arterias de las extremidades inferiores.
El tratamiento médico: Es indicado cuando la úlcera es pequeña, la reciente y también en aquellos pacientes no aptos para la cirugía reconstructiva.
Tratamiento quirúrgico: Esta se compone de reconstrucción arterial, la simpatectomía y amputación.
Arteriales reconstrucción e indicaciones para la cirugía reconstructiva son dolor en reposo intratable y claudicación, que no cicatrizan las úlceras, incluso después de una buena gestión médica.
Lumbar simpatectomía e Para el alivio del dolor isquémico en reposo esto tiene un papel importante que desempeñar.
Angioplastia transluminal percutánea: La angioplastia es particularmente útil en pacientes de alto riesgo, donde está contraindicada la cirugía. Las lesiones más susceptibles para la angioplastia incluyen estenosis menos 4 cm de largo y oclusiones de menos de 10 cm.
DR MOISES MORENO
RESIDENTE DE SEGUNDO GRADO DE ORTOPEDIA
Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputation rates
ResponderEliminar, Matthias Weck, Torsten Slesaczeck, Hartmut Paetzold… inCardiovascular Diabetology December 2013, 12:45 10.1186/1475-2840-12-45
Se estudio un grupo de pacientes en un estudio prospectivo con pie diabético en consulta externa aplicando un programa estructurado para su atención. De 684 pacientes con pie diabético y 508 controles fueron investigados
Se encontró que en estos pacientes que de acuerdo a el grado en el que se encontraban se trataba las lesiones angiopaticas y microangiopaticas, asi como las cutáneas con cada especialista, se decidio el alta de cda paciente hasta encontrar un estado sano, tomando en cuenta el aspecto metabolico, clínico y psicológico de la persona, con prescripción de calzado apropiado y medidas generales de acuerdo a su patología basándose en la asociación Alemana de Diabetes. Los zapatos fueron diseñados de acuerdo a la medición de la presión plantar mediate Fastscan.
Se encontró que los resultados de dicho estudio os datos más interesantes de este estudio fue la extraordinaria alta tasa de enfermedad arterial oclusiva, asi uno de 104 sujetos no tenían hemodinámicamente estenosis significativa. Casi la mitad de los pacientes tenían estenosis en sólo el eje poplítea y infrapoplíteas. Debido a la neuropatía también se encontró que era muy común. El programa implementado incluyo atención en consulta externa, rehabilitación, atención quirúrgica ( vascular, ortopédica, etc) se redujo hasta en un 70% la recurrencia de amputación en pacientes con pie diabético de grados variables, sin embargo se necesitan mas estudios relacionados con el cuidado estructurado del paceinte con pie diabético para poder determinar la validez de estos resultados
The independent contribution of diabetic foot ulcer on lower extremity amputation and mortality risk D. Martins-Mendes* E. J. Boyko, M. Ribeiro
ResponderEliminarEl pie diabético es una de las principales complicaciones de esta enfermedad, con un estimado de 10% a 25% de los diabéticos desarrollan una úlcera del pie diabético (UPD) en su vida.
Valores predictivos de hemoglobina glicosilada constantes pueden opredecir el desarrollo de complicaciones microvasculares, neurológicas.
El tratamiento adecuado requiere una evaluación minuciosa y una tratamiento oportuno el cual pueda restablecer la función del miembro afectado, adecuado control metabólico y tratamiento preventivo posterior.
Pacientes con una amputación por pie diabetico empeoran su pronostico y su morbimortalidad.
Treatment of Diabetic Foot Ulcer: An Overview
ResponderEliminarStrategies for Clinical Approach.Luca Dalla Paola* and Ezio Faglia . Current Diabetes Reviews, 2011,
el articulo habla de el pie diabetico partinedo de que es un probelma de salud a nivel mundial ya que afecta al 15% de los 200 millones de pacientes con diabetes
en todo el mundo y sobre todo ya que la amputación supracondilea es su complicación mas temida ya que el 60% de las amputaciones no traumáticas se se deben a complicacion de diabetes mellitus. asi como hace refrencia a la existencia o creacion de centros especializados, exclusivos al trtatamiento del paciente con pie diabetico ya que diagnóstico que difieren del pie neuropático y neuroisquémico es primordial para un tratamiento eficaz. ya que una ulcera en el pie neuropático es debido al estrés biomecánico y alta presión, que implica la superficie plantar de los dedos del pie y las cabezas de los metatarsianos. El tratamiento de una úlcera plantar neuropática debe incluir corregir las presiones plantares patológicos a través de peso
teniendo alivio. El tratamiento quirúrgico de las deformidades, con o sin ulceraciones, es una terapia eficaz. Una úlcera neuropática que no se trata adecuadamente puede convertirse en una úlcera crónica que no se cura. Una úlcera que no cicatriza durante muchos meses tiene una alta probabilidad de conducir a osteomielitis, para los que el tratamiento con antibióticos no es útil y que por lo general requiere un procedimiento quirúrgico. asi como la Neuroartropatía de Charcot es una complicación particular de la neuropatía que puede conducir a la fragmentación o la destrucción de las rticulaciones y los huesos por lo que un n diagnóstico oportuno de pie de Charcot es esencial para evitar las deformidades de evolución crónica. En la población diabética enfermedad vascular periféricaes el principal factor de riesgo de amputación. Si vascular periférica enfermedad es ignorada, el tratamiento quirúrgico de la lesión no puede tener éxito. En los pacientes diabéticos, PVD es especialmente distal, pero
a menudo implica plenamente los vasos femorales, poplíteos y tibiales. Puede ser tratada con éxito, ya sea con cirugía abierta o procedimientos endovasculares.
por lo tanto la creacion de centros epescilaizados del pie diabetico aparte de tartaar complicaciones y prevenir secuelas se debe enfocar al ap´revencion primaria secundaria para asi poder lograr realmente la disminucion de esta patologia.
DANIEL AGUILAR R2TYO
NEW CLASSIFICATION OF DIABETIC FOOT COMPLICATIONS: A SIMPLE AND EFFECTIVE TEACHING TOOL Authors: Dr Amit Kumar C Jain* *MBBS, D.DIAB, F.DIAB, DNB[Gen Surgery], FPS[Podiatric Surgery]
ResponderEliminarsin duda la enfermedad metabolica mas importante es la Diabetes Mellitus Tipo 2, dentromde sus complicaciones mas importantes se tratan de la ulcera diabetica, lo cual provoca una importante derrama econica, en el articulo enmarca las 2 clasificaciones mas importantes la clasoficacion mas utilizada es la clasificacion de Wagner lamcual consta de 4 estadios, de menor a mayor grado de severidad, asi mismo se encuentra la clasificación de Texas la cual se encuentra con mayor definicion, la complicacion mas importante de tal patologia es la amputaciin la vual para llevarse a acabo debe de utilizarse un estudio radiologico y el mas importante es visuakizar la vascularizacion es sto su mejor metodo es USG DOPPLER
Diabetic Foot Infection: Preliminary Results of a Fast-Track Program with Early Endovascular Revascularization and Local Surgical Treatment
ResponderEliminarReceived: May 13, 2015; Received in revised form: June 29, 2015; Accepted: July 6, 2015; Published Online: September 11, 2015
los paciente a los cuales se les sometió a revascularización como método de tratamiento oportuno a una semana de diagnostico de infección de tejidos blandos.
se realizó aseo y desbridamiento quirúrgico, y amputaciones a nivel de la articulación de lisfranc, transmetatarsiana y burgues.
en estos pacientes se logró permeabilidad primaria y secundaria.
con esto se logró mejoría de la permeabilidad vascular asi como disminución en la cantidad de amputaciones a niveles más altos.
El pie diabético es una de las complicaciones más importantes y devastadoras de la diabetes, y se define como un pie afectado por la ulceración que está asociado con neuropatía y / o enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores en un paciente con diabetes.
ResponderEliminarEl riesgo de ulceración del pie y amputación de miembros aumenta con la edad y la duración de la diabetes
El estándar de oro para el tratamiento de la úlcera del pie diabético incluye el desbridamiento de la herida, la gestión de cualquier infección, procedimientos de revascularización cuando esté indicado. Otros métodos también se han sugerido para ser beneficioso como complemento terapias, tales como terapia de oxígeno hiperbárico, el uso de productos avanzados de cuidado de heridas, y la terapia de presión negativa de la herida hasta ahora no se han aportado pruebas suficientes de la eficacia y la relación coste-eficacia de estos métodos de tratamiento complementario.
Se comenta que en un inicio se puede haber mejoría a hasta de un 60% de las ulceras de pie diabético sin embargo el otro cuarenta por ciento permanecen inactivas con una alta frecuencia de terminar en amputación, y a los 5 años con una elevada incidencia de muerte del paciente por complicaciones microvasculares
Management of diabetic foot ulcers firs department of propedeutic medicine. University medical school Greece,john doupis 2014
C. P. Shearman. "Management of Diabetic Foot Complications". DOI 10.1007/978-1-4471-4525-7_12, Springer-Verlag London 2015; chapter 12: the role of the orthopaedic surgeon in diabetic foot complications.
ResponderEliminarEs importante distinguir una colonización superficial de una infección real. Para sepsis aguda o infección diseminándose, debe utilizarse antibioticoterapia empírica, enfocada a cocos gram-positivos. Sin embargo, siempre es mejor tener un cultivo de tejido con antibiograma, el cual casi siempre es resistente a antibióticos, especialmente en casos crónicos o previamente tratados.
Si el pie es mecánicamente inestable así como infectado, las técnicas utilizadas para fijación incluyen el uso de placas y tornillos convencionales. Se han estado desarrollando placas para colocar en el borde plantar del pie y el sitio de tensión del pie colapsado. La preocupación sobre no poner implantes en un área infectada debe ser apartado en estos casos, ya que la estabilidad por sí sola provee un ambiente en el cual la infección puede tratarse efectivamente.
La artropatía de Charcot es una complicación relativamente rara, afectando aproximadamente el 1% de los diabéticos. En algunas ocasiones hay un debate sobre si el pie está infectado o es una respuesta inflamatoria. La infección es inusual a menos que haya una brecha a través de la piel, y al ser por reacción inflamatoria la hiperemia desaparece cuando el pie es elevado por 10 minutos.
Otros estudios de imagen aparte de las radiografías son de poco uso para distinguir Charcot e infección. La exploración clínica es la clave al diagnóstico: si no hay brecha en la piel, el diagnóstico es Charcot.
La enfermedad de Charcot sigue 3 pasos descritos por Eichenholtz: fragmentación, coalescencia y consolidación. Los principios terapéuticos son: 1)estabilizar y reducir, si es posible, las luxaciones. 2)excisión de las prominencias óseas, 3)fijación de las fracturas.
El rol en el ortopedista en úlceras plantares es en quitar la carga del antepie o retirar o realinear las prominencias óseas. La mejoría de una úlcera neuropática plantar es mejorada con el alargamietno del tendón de Aquiles combinado con aparato de yeso de contacto total, reduciendo también la recurrencia.
Dr. Aldo Josué Agreda Santana
ResponderEliminarRI TYO H G LA VILLA
Titulo: The Journal of Diabetic Foot Complications Open access publishing
Diabetic Foot Infections: Current Diagnosis and Treatment
Authors:JJ Mendes J Neves .The Journal of Diabetic Foot Complications, 2012; Volume 4, Issue 2, No. 1, Pages 26-45
Considerada como una pandemia la Diabetes Mellitus es una problema de salud publica serio no solo por la patología en si sino por sus complicaciones ,en específico de las infecciosas y en especial de la úlcera infectada del pie diabético considerad como una de las complicaciones mas serias y costosas resultado de una serie multifactorial de eventos..
El punto más importante de este artículo radica en su fisiopatología: Úlcera del pie diabético ( UPD ) y la infección del pie diabético ( DFI ) fisiopatología .
La úlcera del pie diabético (DFU) resulta de una interacción compleja de un número de factores de riesgo como: Neuropatía (con alteraciones en la motricidad, la sensibilidad y las funciones autonómicas ) desempeña el papel central y provoca ulceraciones debido a un traumatismo o una presión excesiva en un pie deforme y sin
sensibilidad protectora. Una vez que la capa protectora de la piel se rompe, los tejidos profundos son expuesto a la colonización bacteriana . La infección se ve facilitada por la alteración inmunológica relacionada con déficits de neutrófilos que rápidamente progresa a los tejidos profundos, lo que culmina en necrosis de tejidos profundos.
La tasa de mortalidad de cinco años para la diabetes - relacionados con heridas y amputaciones es de 68 %. por lo que una adecuada sistematización en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento , según el autor sea suficiente para mejorar la gestión a nivel hospitalario de estos pacientes asi como el pronóstico de los mimos.
A prospective randomised comparative parallel study of amniotic membrane wound graft in the management of diabetic foot ulcers Charles M Zelen, Thomas E Serena, Guilhem Denoziere & Donald E Fetterolf. International Wound Journal ISSN 1742-4801.
ResponderEliminarEl propósito de este estudio fue comparar las características de curación de las ulceras del pie diabético tratadas con aloinjertos de membrana amniótica humana deshidratada (EpiFix®, MiMedx, Kennesaw, GA) versus los tratamientos estándar. Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, unicéntrico.
Se incluyeron pacientes con ulceras por pie diabético de al menos 4 semanas de evolución sin datos de infección y teniendo una adecuada perfusión arterial. Los pacientes fueron elegidos al azar para recibir el manejo estándar solo o el manejo estándar con la adicción del EpiFix.
Se evaluó la reducción de la herida y las tasas de curación completa después de 4 a 6 semanas. En el grupo del manejo estándar (n=12) y el grupo de EpiFix (n=13) las heridas redujeron su tamaño en una media de 32·0% ± 47·3% versus 97·1% ± 7·0% (P < 0·001) después de 4 semanas, mientras que a las 6 semanas las heridas redujeron un −1·8% ± 70·3% versus 98·4% ± 5·8% (P < 0·001), manejo estándar versus EpiFix respectivamente. Después de 4 y 6 semanas de tratamiento, la tasa de curación en general con la aplicación de EpiFix demostró fue del 77% al 92%, respectivamente, mientras el manejo estándar curo del 0% al 8% de las heridas (P < 0·001).
Los pacientes tratados con EpiFix alcanzaron una mayor tasa de curación sobre el tratamiento estándar por si solo.
Estos resultados demostraron que el EpiFix en adición al tratamiento estándar ya establecido es eficaz para el manejo de las heridas de este tipo.
René Crisanto Mora Ávila
R2TYO Centro Médico ISSEMyM Ecatepec
Foot complications in patients with diabetes. Clifford P. Shearman. Nandita Pal. Surgery (Oxford)
ResponderEliminarMay 2013, Vol.31(5):240–245.
La palpacion de pulsos es indispensable. Se debaran de solixitar estudios mas especializados si no se.logran palpar los pulsos o si se dificulta debido a deformidad o al edema.
El ultrasonido arterial duplex se puede solicitar en caso de duda de la circulacion de la extremidad. Es un metodo accesible y no invasivo.
La angioTAC puede proporcionar imagenes de forma no invasiva, sin embargo, la presenxia de calcificaciones puede ser dificil de interpretar. Se debe de vigilar la funcion renal por la nefrotoxicidad del medio de contraste.
La desventaja de la angioIRM es la demora en la obtencion de las imagenes.
La formacion de callo en los puntos de apoyo del pie pueden ser sugestivos de neuropatia, asi como los cambios en la morfologia del pie. La piel seca y agrietada sugiere compromiso autonomico. La prueba del monofilamento suele ser de utilidad, a pesar de que la ausencia de sensibilidad no haya sido percibida por el paciente aun.
A la exploracion de la lesion se debe evaluar la profundidad y el.compromiso de tejidos adyacentes, como tendones, hueso y articulaciones. La palpacion puede ocasionar la salida de material purulento.
Las radiografias simples son de utilidad para reconocer la osteolisis en osteomielitis de larga evoluvlcion, sin embargo, es de poca utilidad para cambios tempranos. En este caso es aconsejable utilizar IRM, con una especificidad del 83% y una sensibilidad del 90%.
Las ulceras se pueden clasificar por el sistema de Texas, siendo clasificadas en 4 grados de acuerdo al compromiso de las estructuras adyacentes, donde 0 es confinada a piel, I sin compromiso tendinoso, II con compromiso tendinoso o de la capsula articular, III compromiso oseo o articular.
Tambien es de utilidad lo propuesto por la guia NICE para las acciones en los pies diabeticos de riesgo, donde se dividen en bajo riesgo, riesgo aumentado al presentar neuropatia y disminucion de los pulsos; riesgo elevado si presenta neuropatia, disminucion de pulsos y ulcera, cambios en la piel o deformidad asociados.
R1TYO Medina Garnica Salvador
Hospital General Rubén Leñéro
Foot complications in patients with diabetes. Clifford P. Shearman. Nandita Pal. Surgery (Oxford)
ResponderEliminarMay 2013, Vol.31(5):240–245.
La palpacion de pulsos es indispensable. Se debaran de solixitar estudios mas especializados si no se.logran palpar los pulsos o si se dificulta debido a deformidad o al edema.
El ultrasonido arterial duplex se puede solicitar en caso de duda de la circulacion de la extremidad. Es un metodo accesible y no invasivo.
La angioTAC puede proporcionar imagenes de forma no invasiva, sin embargo, la presenxia de calcificaciones puede ser dificil de interpretar. Se debe de vigilar la funcion renal por la nefrotoxicidad del medio de contraste.
La desventaja de la angioIRM es la demora en la obtencion de las imagenes.
La formacion de callo en los puntos de apoyo del pie pueden ser sugestivos de neuropatia, asi como los cambios en la morfologia del pie. La piel seca y agrietada sugiere compromiso autonomico. La prueba del monofilamento suele ser de utilidad, a pesar de que la ausencia de sensibilidad no haya sido percibida por el paciente aun.
A la exploracion de la lesion se debe evaluar la profundidad y el.compromiso de tejidos adyacentes, como tendones, hueso y articulaciones. La palpacion puede ocasionar la salida de material purulento.
Las radiografias simples son de utilidad para reconocer la osteolisis en osteomielitis de larga evoluvlcion, sin embargo, es de poca utilidad para cambios tempranos. En este caso es aconsejable utilizar IRM, con una especificidad del 83% y una sensibilidad del 90%.
Las ulceras se pueden clasificar por el sistema de Texas, siendo clasificadas en 4 grados de acuerdo al compromiso de las estructuras adyacentes, donde 0 es confinada a piel, I sin compromiso tendinoso, II con compromiso tendinoso o de la capsula articular, III compromiso oseo o articular.
Tambien es de utilidad lo propuesto por la guia NICE para las acciones en los pies diabeticos de riesgo, donde se dividen en bajo riesgo, riesgo aumentado al presentar neuropatia y disminucion de los pulsos; riesgo elevado si presenta neuropatia, disminucion de pulsos y ulcera, cambios en la piel o deformidad asociados.
R1TYO Medina Garnica Salvador
Hospital General Rubén Leñéro
Angiología. 2012;64(4):173-182Angiologia REVISIÓN El modelo angiosoma en la estrategia de revascularización dela isquemia críticaR. Fernández-Samos Gutiérrez
ResponderEliminarLa angioplastia de troncos distales es una intervención segura y eficaz, y puede serde elección en el tratamiento de la isquemia crítica.
La estrategia revascularizadora siguiendoel modelo angiosoma puede demostrar superiores beneficios en la curación de las lesiones y en elrescate de las extremidades isquémicas. Este concepto propone dedicar los esfuerzos para llevarflujo arterial a las áreas específicas del pie que presentan isquemia o pérdida tisular, ya sea deforma directa o indirecta. LA angioplastia primaria puede representar un métodorevascularizador eficaz y menos agresivo que la cirugía arterial directa. Sin embargo, los mejores resultados respectode la curación de las úlceras isquémicas o salvamiento deextremidad no solo dependen de revascularizaciones máso menos exitosas, sino también del tratamiento directo y adecuado que reciban esas mismas lesiones. El tobillo cuenta con 9 angiosomas ampliamente descritos. Junto a la revascularización el controlagresivo de los factores de riesgo y los cuidados directos sobre las lesiones representan un papel fundamental en el éxito del tratamiento. Esta revisión analiza las más recientes publicacionesque comparten el modelo angiosoma en el tratamiento de la isquemia crítica y su utilidad como predictor funcional a largo plazo en pie diabético.
Dra. María Fernanda López R3
Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections
ResponderEliminar4sept 2015 Anna Selva Olid, Ivan Solà, Leticia A Barajas-Nava, Oscar D Gianneo, Xavier Bonfill Cosp, Benjamin A Lipsky
The Cochrane Library
Las complicaciones graves de la diabetes, los trastornos de los pies (ulceración, infección, gangrena y amputación) se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad, y una causa principal de hospitalización. La Infección del pie es la causa desencadenante más frecuente de amputaciones no traumáticas, la hospitalización y la reducción de la calidad de vida en las personas con diabetes Aproximadamente el 15% de las personas con diabetes tendrá una úlcera en el pie durante su vida, con una incidencia anual de 1% a 4%. Las úlceras del pie están clínicamente infectadas en más de la mitad de los pacientes que las presentan.
Una infección del pie diabético se define como cualquier tipo de piel, tejidos blandos o infección ósea que afecta a los tejidos por debajo del tobillo en las personas con diabetes . Estas infecciones incluyen celulitis, paroniquia, abscesos , miositis, tendinitis, fascitis, osteomielitis y artritis séptica.El factor predisponente importante a estas infecciones es la ulceración del pie , que suele ser una consecuencia de la neuropatía periférica, y, a menudo se acompaña de enfermedad arterial periférica, o trauma. Las úlceras causan alteración de la barrera protectora de la piel , que expone el tejido blando subyacente a la colonización bacteriana. La mayoría de las instituciones financieras de desarrollo requieren tratamiento antibiótico sistémico , además de otros tratamientos, como el desbridamiento, el drenaje y corrección de las alteraciones metabólicas entre otras. Otra revisión Cochrane revisará los efectos de los antimicrobianos tópicos para las infecciones de los pies en la diabetes.
Dr Miron Vera Roger R2TyO
Predictors of Outcomes in Diabetic Foot Osteomyelitis Treated Initially With Conservative (Nonsurgical) Medical Management: A Retrospective Study.
ResponderEliminarZeun P1, Gooday C1, Nunney I2, Dhatariya K3. Int J Low Extrem Wounds. 2015 Aug 27. pii: 1534734615596892
El pie diabetico es la complicacion mas comun de admisión hospitalaria, produce hasta 6000 amputaciones al ano en Inglaterra con un costo promedio de 589 milnes de euros al ano.
Algunos autores prefieren la amputacion primaria, refiriendo que el uso solo de antibioticos puede tener resultados peores. Cuando la cirugia es requerida, la pronta realizacion de esta mejora los resultados. En contraste muchos estudios retrospectivos han demostrado que entre el 58 y 80 por cierto de pies diabeticos pueden ser tratados satisfactoriamente con antibioticos solos, segun Senneville encontro que solo el cultivo con antibiograma de una muestra denhueso es un factor predictivo de la remision del pie diabetico, sin embargo este no se realiza de forma metodica en todas las unidades.
En este estudio restrospectivo se buscaron nuevos factores predicrores en pies diabeticos tratados de forma conservadora.
Encontraron 60.9 de remision solo con tratamiento conservador. Encontrando que el mejor predictor es la osteomelitis de la cabeza del primer metatarsiano, y que su presencia se asocia con un procedimiento quirurgico radical a posterior. Otro factor encontrado fue la ausencia de pulso podalico, el cual se asociaba con un duracion mas prolongada e tratamiento antibiotico para lograr la remision.
Dr. Christian Ramirez
R2TYO 7287860
Diabetes Res Clin Pract. 2012 Mar;95(3):358-63. doi: 10.1016/j.diabres.2011.10.034. Epub 2011 Nov 23.
ResponderEliminarRisk factors for lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner classification.
Esrudio realizado de manera multicenttica. Datos de laboratorio, historia de enfermedad, presion tobillo-brazo y class de Wagner se tomaron en cuenta.
De 789 sujetos de estudio, 20 porciento recibieron LEA mayor y 22 porciento menor. Niveles altos de Wagner, PBT baja, bajas albumina y hemoglobina y Leucocitos elevados fueron asociados con LEA mayor. Estadifificados por Wagner, estos factores junto con la filtración glomerular fueron detectados solp en el grado 3. Mientras que en el 2 y 4 el conteo de leucocitos tuvo más asociación.
La clasificación de wagner tiene influencia nototia sobre los riesgos dd amputación, teniendo distintos predictores de acuerdo al grado.
Foot complications in patients with diabetes. Clifford P. Shearman. Nandita Pal. Surgery (Oxford)
ResponderEliminarMay 2013, Vol.31(5):240–245.
La palpacion de pulsos es indispensable. Se debaran de solixitar estudios mas especializados si no se.logran palpar los pulsos o si se dificulta debido a deformidad o al edema.
El ultrasonido arterial duplex se puede solicitar en caso de duda de la circulacion de la extremidad. Es un metodo accesible y no invasivo.
La angioTAC puede proporcionar imagenes de forma no invasiva, sin embargo, la presenxia de calcificaciones puede ser dificil de interpretar. Se debe de vigilar la funcion renal por la nefrotoxicidad del medio de contraste.
La desventaja de la angioIRM es la demora en la obtencion de las imagenes.
La formacion de callo en los puntos de apoyo del pie pueden ser sugestivos de neuropatia, asi como los cambios en la morfologia del pie. La piel seca y agrietada sugiere compromiso autonomico. La prueba del monofilamento suele ser de utilidad, a pesar de que la ausencia de sensibilidad no haya sido percibida por el paciente aun.
A la exploracion de la lesion se debe evaluar la profundidad y el.compromiso de tejidos adyacentes, como tendones, hueso y articulaciones. La palpacion puede ocasionar la salida de material purulento.
Las radiografias simples son de utilidad para reconocer la osteolisis en osteomielitis de larga evoluvlcion, sin embargo, es de poca utilidad para cambios tempranos. En este caso es aconsejable utilizar IRM, con una especificidad del 83% y una sensibilidad del 90%.
Las ulceras se pueden clasificar por el sistema de Texas, siendo clasificadas en 4 grados de acuerdo al compromiso de las estructuras adyacentes, donde 0 es confinada a piel, I sin compromiso tendinoso, II con compromiso tendinoso o de la capsula articular, III compromiso oseo o articular.
Tambien es de utilidad lo propuesto por la guia NICE para las acciones en los pies diabeticos de riesgo, donde se dividen en bajo riesgo, riesgo aumentado al presentar neuropatia y disminucion de los pulsos; riesgo elevado si presenta neuropatia, disminucion de pulsos y ulcera, cambios en la piel o deformidad asociados.
R1TYO Medina Garnica Salvador
Hospital General Rubén Leñéro