(Caso Hipotético)
} Padecimiento
Actual: Femenino de 5 años de edad la cual acude a referida por consulta
externa de pediatría enviada de hospital pediátrico de Oaxaca por presentar
deformidad en ambos hombros no doloroso a los arcos de movilidad, padre con
antecedente de patología ósea no especificada al nacimiento
} Antecedentes
heredofamiliares:
} ABUELO
MATERNO: Cardiopatía no especificada
} ABUELO
PATERNO: Diabetes mellitus 2
} PADRE:
Displasia cleidocraneal
} APNP:
} Originaria
de Oaxaca Oaxaca
} Habita
con padres y hermana en casa propia la cual cuenta con todos los servicios de
urbanización intra y extradomiciliarios, no cuenta con animales domésticos,
baño diario con cambio de ropa diario
} Antecedentes
perinatales
} NACIMIENTO:
Producto de la gesta 2Parto normal
espontanea a las 32 semanas de gestación (pretermino) peso al nacer:
2,120 g. talla 48 cm, APGAR: 9, dada de alta con la madre como RN sano lloro y
respiro al nacer edad materna 23 años, edad paterna 28 años , embarazo
planeado, deseado, acudio a control prenatal a partir del primer mes con
adecuada ingesta de acido folico mas hierro, presento amenaza de aborto al 3er
mes, en tratamiento con reposo, presento enfermedad hipertensiva del embarazo a
las 28 SDG,
} No
uso de ototoxico y exposición a ambiente adverso
} SENO
MATERNO: Negativo
} USO
DE BIBERON: Por 2 años
} No
utilizo chupón
} Alimentación
5 veces al día buena en cantidad y calidad
} Higiene
personal: buena bucal: regular
} Desarrollo
de lenguaje balbuceo a los 5 meses, monosilabo a los 8 meses, primera palabra 1
año 3 meses, palabra yuxtapuesta 2 años, frase corta 2 años 6 meses, nivel
oracional 4 años
} Desarrollo
psicomotor: sostén cefálico: 6 meses, sedestación 7 meses, no gateo, camino
1año 6 meses, control de esfínteres 2 años 10 meses
} Escolaridad
iniciada primero de primaria en escuela particular, regular con buen
aprovechamiento
} Cuadro
de vacunación completo
} Hacinamiento
negado
} Enfermedades
propias de la infancia: Varicela
} APP:
} ALERGICOS:
Interrogados y negados
} QUIRURGIOS:
Interrogados y negados
} TRANSFUSIONALES:
Interrogados y negados
} TRAUMATICOS:
Interrogados y negados
} EXPLORACION
} Cara
triangular, constitución delgada, marcha adecuada, craneo mesocefalico,
mesoproropico, cejas pobladas,
implantación de cejas adecuada, pestañas pobladas, ojos hipertelorismo pupilas isocoricas
normorreflexicas, puente nasal bajo, narinas antevertidas, hipoplasia malar, cuello cilíndrico, con
adecuada movilidad, apertura bucal de 3 cm mucosas integras con adecuada
coloración e hidratación, dentición temporal completa para edad libre de procesos
infecciosos, escalón mesial bilateral, arcadas de forma ovoide.
} Oídos
con canales permeables, membranas timpánicas integras fosas nasales permeables,
sin secreciones anómalas, oro faringe con amígdalas palatinas intreverticales
sin recarga retronasal
} OD:
curva tipo As de jerger , reflejos estapediales ipsilateral disminuidos
} OI:
Curva tipo As de Jerger, reflejos estapediales ipsilateral disminuido
} A
la exploración de tórax se observa altura de hombros adecuada, hipoplasia de
cintura escapular, hombros caídos, fosa clavicular e infra clavicular poco
desarrolladas, tórax estrecho en la porción superior (acampanado) con
excavación de la punta esternal deformidad, arcos de movilidad completos para
la extensión de hombros y abducción, se
observa gran funcionalidad para la aproximación de los hombros a la línea media
del tórax, reflejos osteo tendinosos 2/2
para bicipital, tricipital y radial, fuerza muscular 5-5 según escala de
Daniels
} Pelvis
sin alteraciones aparentes, adecuada altura de crestas iliacas, pliegues
cutáneos congruentes , pistón y resalte negativo , miembros inferiores sin
complicaciones aparentes, marcha normal al podoscopio adecuada formación de
arcos plantares, fuerza muscular de extremidades 5/5 según escala de Daniels,
reflejos osteotendinosos 2/2 para patelar y aquileo
} IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA:
} DISPLASIA CLEIDOCRANEAL
} R1
ANATOMIA TOPOGRAFICA, EMBRIOLOGIA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
} R2
VALORACION INICIA, DIAGNOSTICO
} R3
CONCLUSIONES
