Ficha de identificación:
Género:
Masculino
Edad: 39 años
Ocupación:
Desempleado
Estado civil:
Unión libre
Religión:
Católico
Hora de
valoración: 18:00 horas
Motivo de consulta:
Paciente masculino de 39 años de edad quien
acude a consultar por presentar herida cortante realizada con un esmeril en
pierna izquierda cara anterior aproximadamente a las 13:30 horas.
Antecedentes personales no patológicos.
Negados.
Antecedentes personales patológicos
Tabaquismo ( - ) etilismo ( - )
toxicomanías ( - ) alérgicos
( - ) transfusionales
( - ) quirúrgicos ( - ) tatuajes ( - ) perforaciones ( - ) enfermedades crónico-degenerativos (
- )
Exploración física
Masculino de edad aparente de acurdo a la
cronológica consciente, orientado, tranquilo, cooperador, con buena coloración
de piel y tegumentos, buen estado de hidratación, complexión endodérmica, Extremidades pélvicas.- presentes,
asimétricas a expensas de la izquierda la cual se encuentra herida cortante de
aproximadamente 15 cm de longitud en cara antero-lateral de la pierna y herida
cortante de aproximadamente 8 cm de longitud
en cara antero medial con exposición de tejido muscular, con hemorragia
activa, llenado capilar distal normal, pulsos conservados, sin datos de
compromiso neurológico.
Impresión diagnostica:
Fractura expuesta metafisiaria proximal de
tibia izquierda 41-A2.1 de AO, Gustillo-Anderson lll
Consideraciones referentes al caso:
1.- Consideraciones diagnosticas. Agentes abrasivos en las fracturas expuestas
2.- Tratamiento: Derivados de asbestos en las fracturas expuestas.
3.- Complicaciones: los abrasivos en las heridas esqueleticas.
4.- Meta-analisis.
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ResponderEliminarOpen Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Management
ResponderEliminarLa infección de una fractura de tibia abierta es una complicación grave que puede conducir a una morbilidad significativa, retraso unión o pseudoartrosis, e incluso la amputación. En ausencia de antibiótico profilaxis, la infección se produce en proximadamente el 24% de fractures.9 abierta En una serie de 1.104 fracturas abiertas, Patzakis y Wilkins8 mostró la tibia para ser más propensos a la infección que son otros huesos largos (10,5% [38/363]frente a 5,3% [39/741], respectivamente).
Esto es probablemente debido a la gran medida subcutánea de la tibia,
lo que lleva a una mayor de tejidos blandos pelar y mayor dificultad en obtener cobertura musculoso, así como la interrupción frecuente de significativa
porciones del aporte vascular. No hay ningún beneficio en la obtención preoperatoria
o cultivos intraoperatorios de heridas por fractura de tibia abiertas. A principios de
estudios, cultivo de la herida rutina indicaron that8% de los cultivos de la herida predébridement resultado en infection.10-12 Sin embargo, muchos estudios posteriores han demostrado que los cultivos de herida inicial en el ajuste posterior a la fractura temprana son ineficaces en la predicción de infección o
la identidad del organismo causal. 11,12 Además, postdébridement
cultivos de la herida fallan para aislar el organismo de infección en el 58% de
casos.12 Por lo tanto, postfractura temprana No se recomiendan rutinariamente cultivos de la herida. En, cultura general de la herida debe obtenerse sólo a través de
una técnica estéril cuando los signos clínicos de la infección están presentes.
Dr Martin Palavicini R1O
Treatment of open fractures of the shaft of the tibia
ResponderEliminarA SYSTEMATIC OVERVIEW AND META-ANALYSIS
Mohit Bhandari, J Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B:62-8
Clavos no fresados frente fijadores externos.
Cinco ensayos aleatorios proporcionaron información detallada respecto a las tasas de reoperación, seudoartrosis y la infección profunda.
Los riesgos de la reoperación, falta de unión y la infección con clavos insertado sin escariado en comparación con fijadores externos fueron, respectivamente. El riesgo absoluto ponderado de reoperación en los pacientes tratados con fijación externa fue 37,2%, lo que implica que la diferencia de riesgo de reintervención fue del 18%.
Por lo tanto por cada seis pacientes tratados con un clavo IM insertada sin escariado, un cirujano ortopedista haría evitar una reintervención. Mientras clavos no fresados no mostraron significativa tasas de infección por falta de unión y profundo en comparación con fijadores externos, sí ofrecían ventajas significativas en la reducción de los riesgos de infección superficial y la consolidación viciosa. El riesgos ponderados de infección superficial y la consolidación viciosa en pacientes tratados con fijación externa fueron 42% y 33,3%, respectivamente, lo que implica diferencias de riesgo de 31% y 19,3%.
Esto sugiere que después de usar un clavo IM sin fresado, un cirujano ortopédico evitaría una infección superficial con cada tres pacientes tratados y una mala unión con cada cinco.
Clavos fresado vs clavos no fresados.
Dos ensayos aleatorios proporcionaron información con respecto a las tasas de reoperación, falta de unión y la infección. El uso de clavos IM escariados no disminuyó significativamente el riesgo de reoperación en comparación con los clavos no fresados. Por otra parte, escariado no alteró significativamente los riesgos de la falta de unión o de infección profunda en comparación con los no-escariado. El uso de clavos con fresado redujo significativamente el riesgo de que esto. El riesgo absoluto ponderado de fracaso de los implantes con clavos no fresados fue de 23,4% lo que implica una diferencia de riesgo de 15,9%. Por lo tanto, por cada siete pacientes tratados por un clavo fresado, se evitó un fracaso del implante. El uso de clavos IM escariados no alteró significativamente el riesgo de pseudoartrosis o de infección profunda en comparación con los clavos no fresados. El número de pacientes es, sin embargo, pequeña.
Clavos sin limar contra fijadores externos.
Las comparaciones indirectas para la reoperación, falta de unión y los riesgos de infección profunda entre clavos IM escariados y fijadores externos se llevaron a cabo a partir de los estudios disponibles de cinco ensayos aleatorios que compararon los clavos no fresados con fijadores externos y dos ensayos aleatorios que comparan los fresado con clavos no fresados.
Como con clavos no fresados, el uso de clavos escariados redujo significativamente el riesgo de reoperación cuando se compara con fijadores externos, pero no redujo significativamente el riesgo de falta de unión o profunda infección.
Heterogeneidad estadísticamente significativa apareció en todos los análisis de la reintervención, pseudoartrosis y profundo infección entre clavos con fresado y fijadores externos. La calidad del estudio, la integridad del seguimiento y la presencia de lesiones de tejidos blandos de grado IIIB no alteró significativamente el riesgo de reintervención, pseudoartrosis o infección profunda después de clavar IM escariado.
Dr. Christian Ramirez
R1 TYO
Treatment of open fractures of the shaft of the tibia
ResponderEliminarTHE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY
M. Bhandari, MD, MSc, Fellow, Clinical Scientist Programme
G. H. Guyatt, MD, Professor
El tratamiento de las fracturas abiertas de tibia sigue siendo controvertido. El suministro de sangre precaria y la falta de cubierta de tejidos blandos sobre el eje de la tibia hacen que estas estas fracturas se vuelvan vulnerables para desarrollar seudoartrosis e infección. La tasa de infección puede ser tan alta como 50% en las fracturas abiertas de grado-IIIB.
Los intentos de reducir estas complicaciones han llevado a agresivos protocolos que incluyen antibióticos intravenosos inmediatos, desbridamiento de los tejidos blandos, la estabilización de la fractura, la cobertura de los tejidos blandos e injerto de hueso de forma profiláctica temprana.
La fijación externa en las fracturas expuestas de la tibia ha sido popular debido a la relativa facilidad de aplicación y limitado daño en el suministro de la irrigación sanguínea a la tibia, pero estas ventajas han sido superados por la alta incidencia de infecciones, y la dificultad en el manejo de los tejidos blandos.
El uso del calvo intramedular sin fresado evita la trayectoria de la infección por el sitio de inserción del clavo pero potencialmente puede comprometer la estabilidad en el sitio de la fractura.
El uso de clavos IM escariados en las fracturas expuestas de la tibia es discutible. Mientras los clavos escariados ofrecen mejor estabilidad de la fractura, su uso lleva un riesgo de aumentar la infección y la falta de unión como una consecuencia de la alteración del suministro de sangre.
En las fracturas expuestas de tibia tratadas con clavos intramedulares y fijadores externos las tasas de reintervención han variado entre el 4% y el 48% en estudios que incluyen una variedad en la gravedad del daño de los tejidos blandos y los patrones de fractura.
Aunque los criterios formales para establecer el pronóstico después de la fracturas abiertas de tibia permanecen disponibles, los cirujanos generalmente pueden identificar pacientes de bajo riesgo (5% a 10%) y de alto riesgo (> 50%) de reintervención. Los que están en alto riesgo incluyen los casos en que hay trituración significativa en el sitio de la fractura, pérdida ósea o una extensa lesión de los tejidos blandos.
DR. HIROSHI SEKISAKA
R1TyO
H.G. Xoco
Open knee joint injuries. An evidence-based approach to management. Konda et al. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2014;72(1):61-9.
ResponderEliminarLas lesiones con exposición articular de la rodilla pueden ser potencialmente devastadoras si no se diagnostican ni se tratan apropiadamente. Las técnicas diagnósticas actuales como la prueba de carga salina (PCS) están basadas en literatura ya no vigente. El diagnóstico de artrotomías traumáticas por la presencia de aire intraarticular visualizado mediante tomografía computada ha demostrado ser 100% sensible y específico para detectar estas lesiones. Adicionalmente las lesiones con exposición articular de la rodilla tienen un alta tasa de fracturas periarticulares asociadas (hasta 51%). El mejor abordaje quirúrgico para la rodilla es el abordaje medial parapatelar, sin embargo, la irrigación artroscópica y desbridamiento debe ser considerado al diagnosticar pequeñas heridas puntiformes (como las provocadas por proyectiles de arma de fuego). La terapia antibiótica seguida de irrigación artroscópica y desbridamiento de una rodilla abierta incluye 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos. La terapia antibiótica enteral puede ser administrada posteriormente durante 3 a 5 días si la lesión inicial estaba altamente contaminada. Finalmente, el manejo algorítmico unificado para las lesiones con exposición articular de la rodilla basado en la literatura actual debe ser seguido para asegurar un diagnóstico apropiado y tratamiento de estas lesiones.
El caso presentado amerita un manejo con terapia antibiótica apropiada, la fijación del tendón patelar además de un aseo riguroso de la articulación expuesta, involucrando posteriormente al servicio de cirugía reconstructiva debido a la alta probabilidad de compromiso cutáneo. En este paciente es importante evaluar la contaminación y el compromiso articular, ya que es la lesión que le provocará mayores secuelas funcionales a mediano y largo plazo.
Rigel Gutiérrez Ramos
Residente de segundo año
Hospital General Rubén Leñero
“Fracturas diafisiarias abiertas de tibia”. DR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ. Álvarez López A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y. Fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18
ResponderEliminarSu alta incidencia no es casual y responde puramente a razones anatómicas: localización de la tibia en extremidades inferiores y su situación subcutánea con pobre cobertura de partes blandas. Las fracturas abiertas desde el punto de vista conceptual significan la comunicación del foco de fractura con el exterior, y tienen en común 3 factores de riesgo fundamentales: alta posibilidad de contaminación, gran daño de tejidos blandos y hueso y dificultad para el manejo tanto conservador como quirúrgico a causa del daño óseo y de partes blandas asociadas, que conllevan una alta incidencia de complicaciones. En la actualidad, se dispone de una gran variedad de tratamientos para reducir las complicaciones señaladas, entre los que se encuentran el uso de protocolos agresivos con antibioticoterapia intravenosa temprana, reparación y debridamiento de los tejidos blandos afectados, estabilización de las fracturas, cobertura temprana con tejidos blandos e injerto óseo profiláctico, Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal en 61 pacientes diagnosticados y tratados por fractura diafisiaria abierta de tibia en el período comprendido de enero de 1998 a enero del 2002 en el Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico “Manuel Ascunce Doménech” de Camagüey. Las causas más frecuentes fueron: los accidentes del tránsito en el 59 % de los pacientes, seguidos de los accidentes de trabajo, 24,5 %, y caídas de altura, 16,3 %. En los pacientes estudiados predominó el tipo II de la clasificación de Gustilo y Anderson con el 54 % de ellos, seguido del tipo I con 24,5 % y el tipo III con 21,3 %. En el grupo III, el subgrupo B fue el más afectado. La mayoría de los autores informan que este tipo de fractura es predominante en la tercera y cuarta décadas de vida, ya que las personas en estas edades están más expuestas a accidentes, dato muy similar fue obtenido en este trabajo. Los tratamientos aplicados a pacientes con FDAT son muy variados. La fijación externa es uno de los procedimientos de fijación ósea más empleados en las fracturas abiertas porque preserva la vascularidad ósea, proporciona estabilidad, un buen acceso a la herida y se asocia a baja incidencia de infección, sin embargo hay una alta tasa de consolidación viciosa. Aunque no se contó con estadísticas para comparar la incidencia hallada de pacientes complicados, todos los autores revisados coinciden en que el retardo de consolidación e infección son las complicaciones más frecuentes. El retardo de consolidación es consecuencia de la usual pérdida de sustancia ósea en este tipo de fracturas así como de otras complicaciones a que se le asocian.
Dr. Eduardo A. Huerta Rodríguez
Residente 3° año Ortopedia
Hospital General Balbuena
Pathogenesis and Prevention of Posttraumatic Osteoarthritis After Intra-articular Fracture
ResponderEliminarMara L. Schenker, MD, Robert L. Mauck, PhD
J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 20-28
La osteoartritis postraumática ocurre después de una lesión articular, por lo general se presenta por lesiones que afectan la superficie articular o que causan inestabilidad articular, se ha reportado hasta 75% de osteoartritis después de trauma significativo, y se incrementa el riesgo hasta 20 veces en caso de no tener antecedente de trauma, a pesar de los avances en el manejo quirúrgico, la incidencia de osteoartitis ha permanecido sin cambios en las últimas décadas, las causas o la patogenia de la osteoartritis sigue siendo multifactorial y puede ser asociada con lesión cartilaginosa severa ,o por una carga articular aumentada por incongruencia y mala alineación.
Según este artículo, los tres faCtores que son fundamentales son la congruencia, la estabilidad y la alineación, en el caso de que la fracturas se encuentren a nivel proximal, en miembro pélvico, tanto de tibia como de femur, la congruencia es el factor principal, por encima de la estabilidad y la alineación. En el caso de fracturas articulares de miembro pélvico, a nivel distal, la estabilidad y el alineamiento, son igualmente importantes por encima de la congruencia articular, esto demostrado sobre todo por la carga que soporta la extremidad. Este artículo no menciona los factores en el miembro torácico, especificamente
Actualmente los estudios para prevenirla se enfocan en intervenciones biológicas encaminadas a limitar la inflamación, la muerte celular en repuesta a la lesión y los métodos quirúrgicos actualmente son encaminados a establecer la estabilidad, congruencia y alineación.
DR BAHENA R4
A.M. Buteera “Principles of Management of Open Fractures” East and Central African Journal of Surgery Volume 14 Number 2 – July/August 2009
ResponderEliminarEn el tratamiento de las fracturas expuestas, la administración de antibióticos se ha considerado indispensable desde 1974, cuando Patzakis y otros autores comunicaron los resultados de un estudio controlado y aleatorizado en el que se administró cefalotina, una cefalosporina de primera generación. El efecto positivo de los antibióticos se confirmó por medio de una revisión sistemática reciente de Cochrane, que demostró que la administración de antibióticos después de una fractura expuesta reduce el riesgo de infección en 59%. La irrigación es un componente clave del intento de prevenir la infección después de una fractura expuesta, pues sirve para disminuir la carga bacteriana y eliminar cuerpos extraños. Si bien muchas normas propugnan la denominada irrigación “copiosa”, hay pocos datos sobre qué volumen exacto se debe utilizar para el lavado de las heridas por fractura expuesta. Se han recomendado 1 bolsa (3 l) para las fracturas expuestas de tipo I, dos bolsas (6 l) para las de tipo II y tres bolsas (9 l) para las de tipo III. La fijación de las fracturas expuestas tiene una serie de efectos beneficiosos, como proteger las partes blandas de lesiones adicionales por los fragmentos de fractura, mejorar el cuidado de la herida y la cicatrización tisular, promover la movilización y la rehabilitación e, incluso, reducir quizás el riesgo de infección. Tradicionalmente, el cierre de las fracturas expuestas se ha diferido para prevenir la infección por Clostridium y otros microorganismos contaminantes. Aunque esta estrategia sigue siendo el enfoque generalmente aceptado en contextos caracterizados por contaminación sustancial (como patios de granjas y campos de batalla), muchos cirujanos ortopédicos que ejercen en países desarrollados han comenzado a considerar el cierre más precoz de las heridas por fractura expuesta que han sido adecuadamente desbridadas. La profilaxis antitetánica debe realizarse en función del estado de inmunizaciones del paciente.
R2 Estefania Hernández Solano
Islinger RB, Kuklo TR, McHale KA. A review of orthopaedic injuries in the three recent US military conflicts. Milit Med. 2000;165(6):46
ResponderEliminarEn fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularizacion de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente contaminados debe considerarse que el plazo de contaminación es mas corto y ya están infectadas antes de las 6 horas limite. La meta dorada del tratamiento quirúrgico de una fractura abierta es prevenir la infección tratando de convertir una herida sucia en limpia. Dentro de las medidas que se cumplen la más importante es el desbridamiento,que no es más que remover de la herida todo material extraño y tejido desvitalizado. ampliar la herida de piel de forma tal que pueda explorarse, irrigarse y escindirse los tejidos dañados y cuerpos extraños en toda la profundidad de esta. No se debe obviar ningún cuerpo extraño al que se tenga acceso mediante la exploración. El lavado produce una aseptización mecánica de los tejidos mediante la remoción de cuerpos y materiales extraños, sangre, restos titulares , evita la deshidratación hística con el consiguiente efecto de muerte celular y disminuye la temperatura local todo lo cual contribuye a la prevención de la infección. Es recomendable emplear esta irrigación a presión intermitente, que debe ser entre 5 y 7 atmósferas, esto permite remover pequeños cuerpos extraños desde la profundidad de la herida muchas veces no visibles haciendo en algunos estudios como responsables de una consolidación retardada a los cuerpos extraños en el foco de fractura que en ocasiones pasan desapercibidos por el cirujano. En este articulo hace mención del cierre primario diferido a consecuencia de la gran contaminación que se puede encontrar en focos de fractura asi mismo en heridas ocasionadas por explosiones cerrando solo heridas en region craneal, medula espinal, cara cuello , heridas succionantes de torax, peritoneo y articulares solo con el cierre de capsula sinovial.
Dr Medina González Daniel R3tyo
A comparison of primary and delayed wound closure in severe open tibial fractures initially treated with internal fixation and vacuum-assisted wound coverage: A case controlled study
ResponderEliminarShi-jun Wei.International Journal of Surgery 12 (2014) 688e694
Las fracturas tipo III de Gustilo son casi siempre lesiones de alta energía, y se asocian a una alta incidencia de complicaciones y morbilidad, las amputaciones se han reportado hasta el 40 % de los casos, el tratamiento de estas fractura incluye, el desbridamiento temprano, la cobertura de los tejidos blandos, antibióticos por via intravenosa. algunos autores se oponen al cierre primario de la herida sobre la base de que los organizmos permanecen en el sitio de la lesion y aumentan el riesgo de infeccion. la creciente evidencia apoya el cierre primario de la herida en pacientes seleccionados. el desarrollo de la terapia de presion negativa ha alterado el tratamiento de las fracturas abiertas, el uso de una esponja no adherente y de succion intermitente a traves de un cierre asistido por vacio crea un entorno cerrado y promueve rapidamente la formacion de tejido de granulacion, ademas de que reduce los recuentes bacterianos.
Los datos de 80 pacientes con Gustilo-Anderson tipo IIIA y IIIB fracturas expuestas de tibia tratadas con fijación primaria interna, VAC, ya sea el cierre primario de la herida (PWC) o cierre de la herida retrasada (DWC), y la fijación externa se revisaron de forma retrospectiva, y los resultados y las complicaciones en comparación . Los pacientes se dividieron en tres grupos, incluyendo un grupo PWC ( n = 27), grupo DWC ( n = 22), y un grupo control ( n = 31) que habían recibido la fijación externa. Entre todos los pacientes, la mediana de edad fue de 38 años (IRQ 32 a 47 años), y el 67,5% eran varones. Las lesiones incluyeron 33 tipo Gustilo-Anderson IIIA y IIIB 47 tipo. Entre las lesiones, el 83% (66/80) fueron traumatismos de alta energía, el 63,8% estaban contaminados y lesiones mediana gravedad puntuación (ISS) fue de 14 puntos. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en los métodos de fijación ( p <0,001). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las tasas de infección profunda, osteomielitis, amputación y la falta de unión a los 6 y 12 meses (todos p > 0,05), a pesar de todas las tasas fueron notablemente inferiores en el grupo de PWC. Los resultados de PWC a cabo en conjunto con la fijación interna primaria y VAC para el tratamiento de Gustilo-Andersen tipo IIIA y IIIB fracturas expuestas de tibia son similares o mejores que los de DWC con fijación interna primaria y VCA.
DR GUSTAVO JAVIER ROMERO R4
FRACTURAS DIAFISARIAS EXPUESTAS DE TIBIA
ResponderEliminarALVAREZ LOPEZ, Alejandro; CASANOVA MOROTE, Carlos y GARCIA LORENZO, Yenima. Fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol [online]. 2004, vol.18, n.1, pp. 0-0. ISSN 1561-3100.
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 61 pacientes diagnosticados y tratados por fracturas diafisiarias abiertas de tibia en el período comprendido de enero del 1998 a enero del 2002 en el Hospital Provincial Docente Clínico - Quirúrgico “Manuel Ascunce Doménech” de la ciudad de Camagüey. Predominó el sexo masculino en el 78,6 % de los pacientes. El grupo de edades con mayor incidencia fue el de 26 a 35 años. Los accidentes del tránsito fueron la causa más frecuente. El tercio medio de la tibia constituyó la región más afectada en el 63,9 % de los pacientes. Predominó la fractura tipo II de la clasificación de Gustilo y Anderson. El fijador externo RALCA fue la modalidad de tratamiento más utilizada. El retardo de consolidación e infección fueron las complicaciones más comunes en el 19,6 % y 16,3 % respectivamente.
MUÑOZ MORALES OMAR R2TYO
Operative Treatment of 109 Tibial Plateau fractures:Five- to 27-Year Follow-up Results
ResponderEliminarM. V. Rademakers, MD,* G. M. M. J. Kerkhoffs, MD, PhD,* I. N. Sierevelt, MSc, J Orthop Trauma Volume 21, Number 1, January 2007
Data de estudio retrospectivo en donde se analizan 202 fracturas de meseta tibial en 112 hombres y 90 mujeres. La edad media en el momento de la lesión era
46 años (16 a 88 años). Las indicaciones de tratamiento quirúrgico fueron desplazamiento de 5mm o mayor, al menos 5° de inestabilidad clínica y fracturas abiertas, mediante técnicas con doble placa y fijadores externos.
Los resultados funcionales de los 109 los pacientes fueron clasificados con las puntuaciones Neer- y HSS-rodilla. Resultados radiológicos se calificaron con la puntuación Ahlback.
La edad no parece tener ninguna influencia en los resultados.
A 1 año de seguimiento en 95% de los pacientes obtuvieron rangos de movilidad de rodilla de 130 grados (rango, 10 a 145 grados) de flexión. Los resultados funcionales mostraron una puntuación media de 88,6 puntos Neer (rango, 56-100 puntos) y una puntuación media de 84,8 puntos HSS (rango, 19-100 puntos). Fracturas unicondilar mostraron mejores
resultados funcionales en comparación con fracturas bicondilares. En el 31% de los
pacientes, desarrollaron osteoartritis secundaria y en segundo lugar infección de herida quirúrgica en 12% de los pacientes
Fracturas abiertas
ResponderEliminarOpen fractures
J.M. Muñoz Vives a, , P. Caba Doussoux b, D. Martí i Garín c
a Sección de Traumatología, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
b Unidad de Traumatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c Unidad de Traumatología, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitaria del Parc Taulí, Sabadell, España
La estabilización de las fracturas abiertas es básica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. La estabilización de la fractura limita el movimiento en el foco, disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias y restaura el alineamiento de la extremidad. También mejora el flujo vascular, el retorno venoso y reduce el edema, el dolor y las rigideces postraumáticas.
Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos, placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. La utilización de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una infección endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulación endóstica de los huesos largos. En una revisión de la literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores, estos efectos iatrogénicos secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez más utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas.
La fijación externa en las fracturas abietaspresentan buenas tasas de consolidación cercanas al 95%, con un tiempo de consolidación largo y un alto índice de retrasos de consolidación a los 6 meses cercano al 25% que, a menudo, requieren intervenciones añadidas para conseguir la consolidación.
La tasa de fallos del implante es baja, pero casi el 70% de las fracturas precisaron al menos una nueva reintervención para conseguir la consolidación. El índice de consolidaciones viciosas es de aproximadamente el 20%, las infecciones profundas alcanzan el 16%, las infecciones de los clavos, el 32% y la osteomielitis crónica se ha establecido en el 4%.
Además, con la fijación externa, los callos son endósticos y poco volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador. Esto obliga, en muchos casos, a mantener el fijador por tiempo prolongado. Por tanto, el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo en las fracturas abiertas, es un método de estabilización que comporta múltiples reintervenciones y complicaciones, así como controles evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento.
FRACTURAS ABIERTAS
ResponderEliminarREVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA, 2010
El empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuando más precoz es su administración mayor es la reducción de la posibilidad de infección. conviene usar una cefalosporinas en fracturas poco expuestas y añadir un aminoglucósido cuando exista conminución o contaminación significativa.
No está demostrado que la penicilina disminuya las infecciones por anaerobios. la prolongación de la terapia antibiótica más allá de los 3 meses no aporta beneficios.
Cuanto más radical es el desbridamiento, menor será la tasa de infección. No se conoce algún método para determinar que fragmento desvitalizado puede conservarse y cuál debe extirparse. La adición de jabón, antisépticos y antibióticos pueden inicialmente disminuir la carga bacteriana, pero puede producir un efecto de rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas al ocasionar lesión de los tejidos.
La osteosíntesis adecuada y temprana es indispensable para un mejor pronóstico. Cada fracturas y cada paciente se individualiza para su diagnóstico y tratamiento.
Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento.
ResponderEliminarCharalampos G, Zalavras, Michael J. Patzakis.
J Ad Acad Ortho Surg (Ed Esp)
La valoración y clasificación de la fracturas abiertas debe realizarse intraoperatoriamente en función del grado de contaminación bacteriana, lesión de partes blandas y características de las fracturas.
Para evitar que se evitar que se desarrolle mionecrosis por clostridium, la herida debe lavarse profusamente y desbridarse evitando el cierre primario. Es necesario administrar antibioticoterapia de amplio espectro de forma precoz para cubrir gérmenes grammnegativos como grammpositivos. La administración durante tres días de una cefalosporina de primera generación y un aminoglucósido asociando penicilina o ampicilina si la fractura se produce en el campo o existe una lesión vascular asociada, resulta de importancia crítica para que el tratamiento sea eficaz. En presencia de una lesión extensa de partes blandas con hueso expuesto, se consigue la cobertura realizando precozmente transferencia de colgajos musculares locales o libres. La fijación estable de las fracturas es importante, el método que se elija depende de las caraterísticas del hueso y las partes blandas. El aporte precoz de injerto está indicado en los grandes defectos óseos , en las fracturas inestables, tratadas con fijación externa y en el retraso de la consolidación.
Paulina Torres R1 TyO
Hospital General Xoco
Fractura abierta de tibia: aspectos básicos .Alvarez Lopez Alejandro.hospital universitario camaguey cuba.
ResponderEliminarLa fractura abierta de la tibia (FAT) constituye una causa importante en la búsqueda de asistencia médica de urgencia El cirujano ortopédico debe estar familiarizado en el manejo de esta enfermedad, debido a su alta incidencia y complicaciones potenciales que pudieran llegar hasta la amputación de la extremidad
Existen cuatro factores identificados por Nicoll, citados por Kadas, et al 9
que interfieren en el proceso de consolidación de las fracturas de tibia, estos factores son: desplazamiento, conminución, lesiones de partes blandas y la presencia de infección.
Generalmente las cefalosporinas de primera generación son de gran utilidad en los pacientes con fracturas tipo uno y dos, ya en los pacientes con tipo tres es recomendado el uso de penicilinas y aminoglucósidos de forma combinada. En caso de alergia a la Penicilina y Cefalosporinas se recomienda la administración de quinolonas
La fijación externa en los pacientes con FAT tiene dos ventajas muy importantes sobre la fijación intramedular, primero es un proceder de rápida realización y segundo la ruptura del instrumental es rara y mínimo daño de las partes blandas. Para aumentar la rigidez de la fijación externa podemos realizar las siguientes variantes. Este método es muy útil en las fracturas tipo tres de Gustilo y Anderson.
las fracturas expuestas son una urgencia real que debe ser tratada coin gran pericia para que tengan un pronostico exitoso y con ello la función del paciente sea la mas optima
CABRERA ROBLES DENNY
R2 TYO HG XOCO
La primera causa de las fracturas abiertas son losaccidentes de tránsito destacán-dose entre éstos los accidentes enmotocicleta. Los accidentes labo-rales y las caídas de altura se pre-sentan en segundo y tercer lugarrespectivamente. Para darse una idea de la frecuencia con la que ocurren, se podría citar el caso del hueso largo que se fractura con más frecuencia: la tibia que corresponde aproximadamente al 18% de todas las fracturas corporales de las cuales. el 20% de las mismas corresponden a fracturas expuestas. Su alta incidencia en esta zona no es casual y responde puramente a razones anatómicas: localización de la tibia en extre-midades inferiores y su situación subcutánea con pobre cobertura de partes blandas9 El porcentaje de complicaciones en las fracturas expuestas va directamente propor-cional al tiempo que transcurra entre su diagnóstico y tratamiento. por lo que el presente artículo pre-tende refrescar conocimientos en la correcta y oportuna atención de los pacientes con dicha patología. Danitza Orlich Wolff “Fracturas expuestas, una urgencia ortopédica (revisión bibliográfica), RTevista Medica de CostA Rica y Centroamerica, LXII (572) 141-144; 2005
ResponderEliminarDr Gerardo Lugo R1 TYO
Infection rates after open tibial fractures: Are they decreasing?
ResponderEliminarInjury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 1025–1027
Las fracturas abiertas de huesos largos tienen una incidencia anual de 11,5 por cada 100.000 personas y se asocian a traumatismos de alta energía. Fracturas de la diáfisis tibial son las fracturas abiertas más frecuentes de la extremidad inferior. Aunque se han desarrollado diferentes sistemas de clasificación de las fracturas abiertas, el sistema más popular y más utilizado en la práctica clínica sigue siendo el Gustilo et al. sistema de clasificación
El tratamiento de las fracturas abiertas posee muchos retos para el cirujano tratante. El tratamiento inicial se dirige hacia la descontaminación, la reanimación de los tejidos blandos y estabilización adecuada del elemento óseo de la lesión. La falta de procedimientos de reconstrucción de tejidos blandos, fracturas no sindical y la infección no controlada que conduce a la amputación son las principales complicaciones asociadas a su gestión. Se ha demostrado que cuanto mayor es la severidad de una fractura abierta es de acuerdo a la clasificación Gustilo, cuanto más pobre va a ser el pronóstico
Recientemente, el BOA (British Orthopaedic Association) y la BAPRAS (Asociación Británica de Cirugía Plástica Reparadora y Estética Cirujanos) emitió directrices pertinentes para la unificación de gestionar las fracturas abiertas que enfatizan la importancia de la participación de la cirugía plástica temprana, la administración de profilaxis antibiótica, adecuada de la herida y el desbridamiento del hueso, las técnicas adecuadas para la estabilización y la reconstrucción y el momento ideal para completar la reconstrucción de los tejidos blandos. Conversión rápida de una 'fractura abierta' a un 'uno cerrado' es vital para un resultado exitoso. El enfoque de "fijar y solapa 'resultó ser muy exitoso en este ámbito [7]. Sin embargo, no todas las unidades y centros tienen la capacidad de proporcionar un servicio de intensa dicha mano de obra y por esta razón, con la disponibilidad y la experiencia adquirida con el uso de vacío con ayuda de dispositivos de presión negativa de terapia (tratamiento Vac-pack), cierre de la herida abierta tan pronto como sea posible e idealmente con 5 días a partir de la lesión inicial sostenida ha sido recomendado
Con los avances en las disciplinas de la medicina molecular (mejor comprensión del entorno molecular de curación de la fractura), microbiología (nueva generación de antibióticos), implantología (implantes más flexibles, implantes recubiertos con antibióticos), las técnicas de microcirugía, y la aplicación de basada biológica terapias para reducir al mínimo el riesgo de re-intervenciones se prevé que los resultados después de las fracturas abiertas de tibia continuarán mejorando.
Combinando el arte de la cirugía con el conocimiento que se acumula a partir de estudios de ciencia básica y la investigación clínica que puede ser optimista de que los resultados del tratamiento sólo pueden llegar a ser mejor y más coherente. Por otra parte, en asuntos donde todavía hay una zona gris de la incertidumbre, de nivel uno estudios prospectivos aleatorizados nos proporcionará los datos necesarios para ajustar nuestra práctica de acuerdo a la modalidad de tratamiento sería el más adecuado
Benjamin Campos
Medico Residnte 3° año Ortopedia
HG Balbuena
Sergio Alberto Pérez Ruiz
ResponderEliminarResidente segundo año de Taumatología y Ortopedia
“Epidemiologia y resultados clínicos de las fracturas expuestas de tibia”/ Fernando Ruiz Martinez / Rev Mex Ortop Traum.-- Vol 15, No. 6 (2001), pp. 288-295
No existe un esquema de tratamiento aplicable a las fracturas expuestas de tibia, debido a la variedad de grados de severidad, por lo que se debe de individualizar cada caso.
Gustilo menciona que deben tratarse como urgencias quirúrgicas verdaderas, a base de irrigación copiosa y desbridamiento, mas antibióticos parenterales hasta tres días después de cirugía, tomando en cuenta cierre primario para las tipo I y II, mientras que para las tipo III cierre diferido, evitando fijación interna para todos los tipo, permitiendo fijación externa o tracción; Mahonne propone el uso de fijación interna inmediata; Müller establece cuatro puntos para el manejo, Escisión de tejido no viable, conservar riego sanguíneo a hueso y tejidos blandos, fijación estable y movilización temprana de articulaciones.
Estas lesiones cursan con un grado importante de complicaciones en su evolución, propias de las fracturas expuestas y de las caracteristicas anatómicas de la tibia, de tal manera que el cirujano que las atienda tenga el conocimiento de dichas complicaciones para actuar sobre las mismas, limitar las secuelas y retornar al paciente a su actividad normal lo más pronto posible, debido a que su mayor incidencia recae en jovenes económicamente productivos.
DANIEL AGUILAR LOPEZ
ResponderEliminarresidente primer año ortopedia
Fracturas por alta energía de las mesetas tibiales
y sus lesiones asociadas. JORGE RUBIO AVILA. MEDIGRAPHIC volumen 9, Número 1 Ene.-Mar. 2013
Las fracturas de los platillos tibiales son un ejemplo actual de cómo el desarrollo
en una área afecta el tratamiento en otras.
largo plazo mantener el eje mecánico, aun sacrifi cando la congruencia articular,
es la clave para un buen remplazo articular. Recomiendo no perder de
vista el uso de esta metodología, manejar como prioritario los tejidos blandos,
evitar la infección y considerar la artroplastia total de la rodilla (ATR) y la prótesis
unicompartamental como el tratamiento defi nitivo en lesiones irreductibles o
en la que se espere un mal pronóstico.
No hay una clasifi cación de fractura de platillos tibiales que sea usada universalmente,
pero existen dos, la clasifi cación de Schatzker (Figura 1) y la clasifi
cación OTA/AO (Figura 2), basadas en la evaluación de las radiografías que
en la práctica se usan para decidir el tratamiento de esta lesión. Queda claro
que ambas son mejoradas enormemente con el uso de la tomografía axial computada
(TAC) y con reconstrucción 3D; solicitarla forma parte del protocolo de
manejo actual y unidas al concepto de las tres columnas me ayudan a decidir el
abordaje quirúrgico y la elección del implante para su tratamiento.