Paciente femenino de 78 años de edad quien
inicia padecimiento actual hace aproximadamente 5 años iniciando con dolor en
ambas rodillas lo cual condiciona limitación a la movilidad y a la marcha, los
síntomas progresan hasta la marcha claudicante asistida con bastón, dolor y
limitación a la movilidad desde hace 2 años, recibiendo tratamiento paliativo
con viscosuplementación y analgésicos presentando poca mejoría clínica,
evolucionando desfavorablemente hasta llegar a la incapacidad a la marcha
motivo por el cual acude a esté hospital.
Antecedentes heredo-familiares
Madre fallecida, a causa de evento vascular
cerebral.
Padre fallecido, a causa de Ca de pulmon
Resto interrogados y desconocidos
Antecedentes personales no patológicos
Originaria y residente actual del estado de
Guanajuato, con dirección en Calle San Gabriel S/N, colonia Chalmita, habita en
casa propia de material concreto en su totalidad la cual cuenta con los
servicios básicos de urbanización de agua potable, electricidad y drenaje,
cohabita con 1 persona, niega hacinamiento, zoonosis positiva (perro y gato),
flora negativa, alimentación buena en
cantidad y calidad, higiene personal regular con cambio de ropa diario, ducha
cada 2 días, cepillado de dientes 2 veces al día, viuda, escolaridad secundaria
completa, con esquema de inmunizaciones completo.
Antecedentes personales patológicos
Alergias ( - ) Tabaquismo ( - )
Etlismo ( - ) Toxicomanías ( - ) Hospitalizaciones ( + ) Traumáticos ( - ) Quirúrgicos ( + ) de cirugia de columna hace 8 años, Transfusionales ( - ), Tatuajes ( - ) Combe ( - ) Cronicodegenerativos ( + ) Diabetes mellitus
en tratamiento con insulina e Hipertensión arterial sistémica en tratamiento. Hipotiroidismo
en tratamiento.
Antecedentes gineco-obstétricos.
Gestas.- 10 Partos.-10 Abortos.-0 Cesárea.-0 MPF.-ninguno
Menarca.-16 Menpausia.-55
Resto interrogados y negados
Exploración física
Femenino
de edad aparente de acuerdo a la cronológica, con fascies de dolor,
postrado en cama, consciente, orientado, tranquilo, cooperador, con buena
coloración de piel y tegumentos, con uresis y evacuaciones presentes, marcha
claudicante.
Extremidadaes pelvicas.- presentes,
integras, asimétricas a expensas de la izquierda la cual se encuentra con
deformidad en rodilla, limitación a la flexión (78°) extensión (0°), dolor a la
movilidad, limitación a la marcha, signo de cepillo positivo, deformidad de la
rodilla en varo, sin datos de compromiso neurovascular distal
Impresión diagnóstica.-
-Gonartrosis bilateral Grado IV de Kellgren
de predominio izquierdo
Preguntas
R1.-Exploración física de rodilla y
clasificación radiográfica, mediciones radiográficas.
R2.- Procedimientos terapéuticos quirúrgicos:
lavados articulares, osteotomías, sustitución protésica: tipos y planificacion preoperatoria.
R3.- Complicaciones asociadas al
tratamiento de la sustitución protesica
R4.-Metaanálisis; ¿Cuál es la mejor
prótesis de rodilla?
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarComparison of the effects of intraarticular hyaluronic acid and antiinflammatory
ResponderEliminardrug treatments on the surgical intervention rates in patients with gonarthrosis
Murat KORKMAZ1,*, Yalçın ERDOĞAN
Received: 30.05.2012 Accepted: 06.08.2012 Published Online: 15.03.2013
De acuerdo con las directrices internacionales para síntomas de la rodilla,Los AINE deben ser la primera elección de la medicación para el dolorel alivio de la artrosis. De todos prescrito medicamentos para el dolor en
la práctica general, el 90% se compone de antiinflam- no esteroideo. El diclofenaco es un comúnmente prescritos AINE para aliviar el dolor en la OA. Una revisión de los datos disponibles
demuestra que el diclofenaco continúa proporcionando
ticos con un tratamiento farmacológico para OA . Sin embargo, el uso a largo plazo de AINE también es directamenterelacionada con muchos efectos secundarios, incluyendo gastrointestinal
hemorragia, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, hyperka-lemia, e insuficiencia renal
Aunque el tratamiento IAHA se ha utilizado durante años con
resultados prometedores, existen resultados contradictorios con respecto a este tratamiento en pacientes con artrosis.
en comparación inyecciones de HA con un placebo o naproxeno orales
en 495 pacientes con artrosis idiopática en unas semanas, doble ciego. Los pacientes que reciben IAHA tratamiento logró mejores resultados que el grupo placebo
(P <0,05). Al final de 26 semanas, el 47,6% de los pacientes tratados
con IAHA tenido un ligero dolor o estaban libres de dolor, en comparación con el grupo de placebo o pacientes naproxeno. Un metaanálisis y los estudios adicionales también informaron sobre la eficacia de
tratamiento IAHA
The effects of advanced age on primary total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Kuperman et al. BMC Geriatrics (2016)16:41.
ResponderEliminarLa artroplastía total de rodilla es un procedimiento altamente invasivo pues constituye la sustitución articular completa. En nuestro medio se ha preferido dejar este procedimiento hasta edades avanzadas y pacientes que cursan con osteoartritis de rodilla severa o bien cuando el dolor que padecen es incapacitante.
En el presente meta-análisis se estudian las ventajas y desventajas sobre realizar este procedimiento en pacientes de mayor edad en relación a pacientes jóvenes. No es concluyente, como muchos de los estudios actuales, debido a que se necesita mayor rigor en la realización de ensayos clínicos, dar seguimiento más prolongado de los pacientes en el postquirúrgico y estandarizar los protocolos de tratamiento. Sí se identificaron mayores complicaciones y secuelas postquirúrgicas asociadas a la ancianidad, como falla cardiaca, mayor riesgo a adquirur infecciones nosocomiales, embolismo y accidentes cerebrovasculares, entre otras. Se observó igualmente que a los pacientes de 85 años y más ya no se les ofrece este procedimiento de forma electiva hasta en un 41%.
A pesar de las posibles complicaciones, se ha visto un aumento en el número de artroplastías debido a que el resultado impacta de forma positiva la calidad de vida y la autonomía del paciente.
Concluyen que los pacientes ameritan un estudio más concienzudo e integral para determinar si a pesar de la edad avanazada son candidatos a la sustitución articular, pues en ocasiones la edad en sí es tomada como criterio de exclusión.
Respecto a la pregunta ¿cuál es la mejor prótesis de rodilla? La que el cirujano sea poner BIEN.
Dra. Rigel Gutiérrez Ramos
R4TO - HGXoco
Review Imaging for osteoarthritis D. Hayashi a, F.W. Roemer a,b , A. Guermazi a, *
ResponderEliminarAnnals of Physical and Rehabilitation Medicine xxx (2015) xxx–xxx
Artrosis de rodilla es un problema importante de salud pública que afecta principalmente a los ancianos. La radiografía es la técnica de imagen de referencia para la Evaluación de la osteoartritis sin embargo tiene limitaciones que se han convertido en el aparente curso de gran formación de imágenes por resonancia magnética (MRI) en la rodilla.
1. Exploración física:
Rigidez matutina durante menos de 30 minutos, La crepitación en el movimiento activo de la rodilla prolongación ósea. Arrastra los pies, o no puede caminar. Hinchazón - Derrame vs otra inflamación del tejido blando (por ejemplo, bursitis) equimosis y otros signos de lesión (por ejemplo, abrasiones, atrofia muscular. Alineación - Varo (rodilla se dobla hacia afuera) o en valgo (rodilla se dobla hacia adentro) Cambios en la piel - Cicatrices (quirúrgicas o traumáticas.)
Palpación. Mantener una mano en la rótula mientras pasivamente la rodilla a través de un rango de movimiento permitirá al clínico para detectar crepitación patelofemoral. Medial y lateral dolor en la línea conjunta a la palpación se observa a menudo en la artritis, pero también pueden indicar una patología meniscal. Los pulsos distales, incluyendo los pedio y tibial posterior, también deben ser evaluados.
Rango de movimiento - Con el fin de evaluar el mecanismo extensor y documentar rango de movimiento preoperatorio, máxima flexión de la rodilla activa y pasiva y la extensión se registran. Se observa contractura de la articulación. Es importante evaluar para el dolor con el movimiento pasiva de la cadera en el lado de la rodilla afectada, especialmente la rotación interna de la cadera. Esta maniobra puede identificar si la percepción del dolor en la rodilla es en realidad de origen de la cadera.
Prueba muscular - La fuerza muscular y el tono deben ser probados en toda la extremidad inferior con una atención especial dedicada a los cuadriceps o mecanismo extensor.
comprobar la fuerza del motor, las evaluaciones de los reflejos tendinosos profundos y sensoriales (rótula y tobillo tirones) debe ser realizada.El ligamento colateral lateral (LCL) y, sobre todo, el ligamento colateral medial (LCM) son estructuras muy importantes para preservar durante un reemplazo total de rodilla. Se indica la evaluación preoperatoria de la estabilidad o grado de contractura de estos ligamentos. Ligamentos colaterales - El LCL y MCL se ponen a prueba con la rodilla en flexión de 30 grados de varo y valgo con tensiones, respectivamente. En un varo de la rodilla, el LCL suele ser laxa en la cirugía, mientras que el MCL se contrae. En una rodilla en valgo, la LCL generalmente se contrae, y el MCL es laxa. Evidencia de MCL incompetencia puede indicar la necesidad de una prótesis más limitados.Ligamentos cruzados - El ligamento cruzado anterior (LCA) es sacrificada en la mayoría de los diseños de reemplazo total de rodilla, por lo que su evaluación no es crucial. El ligamento cruzado posterior (LCP) puede ser retenido o se sacrificó en el momento de la cirugía. Puede ser evaluada por la prueba del cajón posterior con la rodilla flexionada a 90 grados y con la aplicación de una fuerza dirigida posterior sobre la tibia.
2. Clasificación Radiográfica:
ResponderEliminarLa clasificación de Kellgren - Lawrence es una escala compuesta de la gravedad de la OA tomando en cuenta principalmente las características radiográficas de OA osteofitos marginales y las articulaciones estrechamiento del espacio en la radiografía AP.
Grado A. Kellgren – Lawrence grado 1, dudoso estrechamiento del espacio articular,posibles osteofitos.
Kellgren Lawrence de grado 2 se caracteriza por la presencia de osteofitos marginales sin evidencia de estrechamiento del espacio articular.
C. grado de Kellgren - Lawrence 3 rodillas exhiben señales de espacio de la articulación definida estrechamiento (flechas negras) y los osteofitos marginales (flechas blancas).
D. Kellgren - Lawrence grado 4 se define por contacto entre el hueso a hueso y obliteración completa del espacio articular (flechas negras).
3. Mediciones Radiográficas:
Ángulo de congruencia Este ángulo se forma entre una línea bisectriz al ángulo del surco troclear y otra línea desde el punto más bajo del surco troclear a través del ápice de la rótula. Su valor es positivo si el ángulo es lateral y negativo si es medial. Su valor normal varía entre -14 a 0°. Valores sobre 16° son francamente patológicos. Los pacientes con luxación recidivante tienen en promedio un valor de 23°
Ángulo fémoro-rotuliano Este ángulo está formado entre una línea que une la parte más anterior de los cóndilos femorales y una línea a través de la superficie de la carilla articular lateral de la rótula. La mayoría de las personas sanas tienen este ángulo abierto hacia lateral (90%) y es paralelo o cerrado hacia lateral en pacientes que presentan subluxaciones recidivantes
Índice de Insall Salvati Este índice evalúa la posición de la rótula en radiografía lateral de rodilla en emiflexión de 30°. Corresponde a la razón entre la distancia desde el polo inferior de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia con respecto a la distancia desde el polo cefálico al polo inferior de la rótula. El rango normal va entre 0,8 y 1,2, correspondiendo los valores inferiores al rango a una rótula baja y los superiores a una rótula alta.
DR. IVAN NEFTALI GONZALEZ PRIETO R1TYO.
Factors Affecting the Durability of Primary Total Knee Prostheses
ResponderEliminarAUTOR: James A. Rand, MD
TIPO DE ESTUDIO: TRASNVERSAL AMBIGUO
THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 2012
RESUMEN
El fracaso de la artroplastia total de rodilla es problemático. El propósito de este estudio fue evaluar los factores que influyen en la durabilidad de una prótesis total de rodilla primaria.
Los factores de riesgo significativos para el fracaso de la artroplastia total de rodilla fueron el tipo de implante, la edad y el sexo del paciente, el diagnóstico, el tipo de fijación, y el diseño del componente rotuliano. En la situación ideal de tratamiento de mujeres mayores de setenta años que tiene artritis inflamatoria con un componente no modular reforzada con metal tibial, la fijación de cemento, un componente rotuliano totalmente de polietileno, y la retención del ligamento cruzado posterior, la tensión supervivencia años de la prótesis se estimó en 98%
CABRERA ROBLES DENNY G.
MEDICO RESIDENTE DE 4º AÑO
HOSPITAL GENERAL XOCO
Ricardo Hernandez R1TyO
ResponderEliminar1.- EXPLORACIÓN DE LA RODILLA.
La exploración física del aparato locomotor, de modo general, consta de cuatro partes: inspección, palpación, exploración de movimientos y pruebas especificas.. Posteriormente, y si el diagnóstico no está claro, es cuando se podrá buscar apoyo en pruebas complementarias como radiografías simples, etc.
Inspección
Con el paciente en bipedestación, marcha y la existencia de alteraciones en los ejes, tanto en el plano anteroposterior (genu varo o piernas en paréntesis y genu valgo o piernas en X) como en el plano lateral (flexo y recurvatum). Posteriormente, y ya con el paciente en la camilla, se buscarán:signos de inflamación, hematomas, cicatrices, atrofias musculares etc.
Observaremos la existencia de tumefacciones, su tamaño y localización nos ayudan a realizar un sencillo diagnóstico diferencial. Así, una tumefacción limitada a la rodilla nos hará sospechar de piartrosis, hemartrosis o derrame articular y si sobrepasa los límites de la articulación, pensaremos en un tumor, infección o traumatismo de alta energía. También existen tumefacciones localizadas: en zona prerrotuliana (bursitis de la asistenta), en zona infrarrotuliana (bursitis del clérigo) o en interlínea articular (quistes meniscales).
La maniobra para detectar la atrofia del cuádriceps consiste en pedir al paciente que intente empujar la camilla hacia abajo, mientras se palpa el tono muscular, pida al paciente también que flexione y haga inversión del tobillo para un examen selectivo del vasto medial. Si existen dudas se puede medir el diámetro de los muslos con una cinta métrica.
Palpación
La palpación puntos dolorosos y cambios de temperatura. Para ello es importante un conocimiento anatómico exacto. Lo primero que se debe realizar es conocer la existencia de derrame articular, para ello existen maniobras que posteriormente desarrollaremos.Se debe palpar la línea articular (dolorosa en meniscopatías, roturas de ligamentos colaterales), ligamentos colaterales, tuberosidad tibial anterior (sensible en enfermedad de Osgood Schlater, más frecuentes en jóvenes y en avulsiones del tendón rotuliano), polo inferior de la rótula (enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson), tendón rotuliano, cóndilos femorales (osteocondritis disecante, más frecuentemente en el cóndilo medial) y pata de ganso, que es la inserción de los músculos sartorio, semimembranoso y semitendinoso, situándose en la parte medial del polo superior de la tibia y siendo muy frecuente la tendinitis de éstos.
Exploración de movimientos
Se tiene que explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Los valores normales son:
- 0° para la extensión. En niñas es frecuente que exista un genu recurvatum fisiológico. La existencia de bloqueo rígido nos hará pensar en gonartrosis y el bloqueo elástico en meniscopatía.
Intentaremos introducir la mano entre el hueco poplíteo y la camilla; si se logra, la rodilla presentará un flexo de aproximadamente 5-10°, que es muy difícil de distinguir con la extensión completa. Por otro lado, estos grados de flexion son los más frecuentes.
-Mayor de 135° de flexión. El derrame articular y la artritis son las patologías que con más frecuencia limitan la flexión.
Descartar ptologias especificas con el uso de maniobras como las de lachman, cepillo, cajones, bostezo, apley
2.- angulo de congruencia entre el ángulo del surco troclear y el punto mas bajo del surco troclear para valorar las luxaciones, índice de salvati para evaluar la posición de la rotula en semi flexion, ángulo femoro rotuliano permite valorar subluxaciones de la articulación de la rodilla..
3.-La osteoartrosis es un proceso degenerativo que se acompaña de alteraciones radiográficas,
El uso de escalas radiográficas como las de Kellgren- Lawrence, la clasificación de la OA y OARSI JSN, las cuales requieren el uso de atlas radiográfico, para hacer las comparaciones y determinar el grado de afectación. La que más relevancia tiene al evaluar el grado de afectación del cartílago comparado con los resultados en base a RM es la escala de KL
Escala KL
ResponderEliminarGrado 1: dudoso estrechamiento espacio articular Grado 2; osteofitos y disminución de espacio articular Grado 3 posible deformidad osea, esclerosis, múltiples osteofitos, disminución de espacio articular Grado 4: deformidad osea, esclerosis, disminución de espacio articular y multiples osteofitos
Escala OARSI JSN
Divide en normal leve, moderada y severo los cambios en la articulación tibiofemoral, comparados con atlas radiográficos.
Escala AO comparativa; escala de 13 puntos evalúa espacio articular 0-3 pts. Presencia y tamaño de osteofitos (0-3). Desgaste tibial (0-4) evidencia de subluxación (0-3) con un total de 13 pts
Escala WORMS para resonancia magnética la cual evalúa diferentes parámetros como la morfología del cartílago (6) osteofitos femorales y tibiales (7), deformidad osea (3). Lesiones medula ósea (3) afección subcondral (3).
Medidas radiológicas, Gonzalo Miranda cap 11 pp 143.145
Manual mosby de exploración física, Henry M Seidel. Capitulo 20, pp709, 737
Validity and sensitivity to change of three scales for the radiographic assessment of knee osteoarthritis using images from the Multicenter Osteoarthritis Study (MOST),L. Sheehy†,Osteoarthritis and Cartilage. Volume 23, Issue 9, September 2015, Pages 1491–1498
EXPLORACIÓN FÍSICA
ResponderEliminarA la inspección se debe prestar atención a la postura ya que puede ser evidente genu varo o valgo, también puede ser evidente un derrame articular (incluso mínimo) con la prueba de la tecla rotuliana: dolor espontáneo al ejercer presión sobre la interlínea medial o lateral o a nivel de las carillas rotulianas. Al explorar los arcos de movilidad, se encuentra limitación a la flexión, valorar la estabilidad de la articulación (prueba de cajón y de bostezo) y una posible amiotrofia cuadricipital. La exploración física se completa con la búsqueda de signos de lesión meniscal (signo de McMurray), de un trastorno postural de los pies y de una afección de la cadera. A veces, la afección se revela por una hidrartrosis de volumen variable; frente a un derrame voluminoso, la exploración suele suministrar pocos datos y se debe efectuar de nuevo tras la evacuación lo más completa posible de la hidrartrosis. La presencia de un quiste poplíteo puede ser la manifestación de este padecimiento, sospechado a raíz de una tumefacción dolorosa de la fosa poplítea y confirmado mediante ecografía.
CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA
La clasificación más utilizada es la de Kellgren y Lawrence, en la que el grado IV es osteoartrosis grave, con datos radiográficos de marcado estrechamiento del espacio articular, abundante osteofitosis, esclerosis grave y deformidad en los extremos de los huesos.
MEDICIONES RADIOGRÁFICAS
En la radiografía simple con la rodilla en flexión de 20-30° se evalúa el ángulo de congruencia (línea bisectriz al ángulo del surco troclear y otra línea desde el punto más bajo del surco troclear a través del ápice de la rótula) su valor es positivo si el ángulo es lateral y negativo si es medial. Su valor normal varía entre -14 a 0°. Valores sobre 16° son francamente patológicos. El ángulo fémoro-rotuliano está formado entre una línea que une la parte más anterior de los cóndilos femorales y una línea a través de la superficie de la carilla articular lateral de la rótula, en la mayoría de las personas sanas este ángulo se encuentra abierto hacia lateral. El índice de Insall Salvati evalúa la posición de la rótula en radiografía lateral de rodilla en flexión de 30°; corresponde a la razón entre la distancia desde el polo inferior de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia con respecto a la distancia desde el polo cefálico al polo inferior de la rótula; el rango normal va entre 0,8 y 1,2.
Femoro-tibial knee osteoarthritis: One or two X-rays? Results from a population-based study,
Christian-Hubert Rouxa, Bernard Mazieres, et al, Joint Bone Spine 83 (2016) 37–42
En este artículo de investigación, evalúan la posibilidad de estadificar y diagnosticar la osteoartrosis de rodilla sólo con una proyección radiográfica, con el fin de reducir costos; compararon el uso de la proyección AP y de schuss versus la proyección de schuss sola en la detección de osteoartrosis de rodilla, basándose en la clasiicación de Kellgren y Lawrence. No encontraron diferencias estadísticamente significativas para la detección de osteofitos y en el estrechamiento del espacio articular entre la proyección de schuss sola o schuss más AP de rodilla, que son los dos parámetros más utilizados para el diagnóstico de osteoartritis, en cuanto a la clasificación es mejor usar las dos proyecciones para las categorías KL>2. Por lo que concluyen que en la práctica clínica general la proyección de schuss sola es suficiente para la detección de osteoartritis y el uso de dos proyecciones se debe limitar a estudios clínicos.
Selene Ivonne Larios Fernández R1 TyO
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ResponderEliminarARTROPLASTY- CURRENT STRATEGIES FOR THE ANGEMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS
REVIEW ARTICLE:| PUBLISHED 9 FEBRUARY 2015, DOI:10.4414/SMW.2015.14096
CITE THIS AS: SWISS MED WKLY. 2015;145:W14096
LAS PROTESIS TOTALES DE RODILLA CONSTITUYE UNO DE LOS IMPLANTES MAS COLOCADOS EN EL AMBITO DE LA ORTOPEDIA. EL NUMERO DE MODELOS EXISTENTES EN EL MERCADO ES MUY ELEVADO Y TODOS TIENE SUS CARACTERISTICAS .
SI BIEN SU OBJETIVO PRIMORDIAL HA SIDO CUNPLIDO EL DE DISMINUIR EL DOLOR DEL ENFERMO PROVOCADO POR UNA PATOLOGIA ARTICUALR DEGERATIVA.
LA PRESENCIA DE DISTINTOS MODELOS COMERCIALES Y LA PRESENCIA DE DISTINTAS MODALIDADES DE PROTESIS NOS DENOTA LA FALTA DE UNANIMIDAD ANTE MUCHOS CRITERIOS.
LAS PRÓTESIS DE RODILLA, SE CLASIFICAN DE ACUERDO A LAS PORCIONES DE SUPERFICIE ARTICULAR QUE SERÁN REEMPLAZADAS, EL SISTEMA DE FIJACIÓN EMPLEADO O DE ACUERDO AL GRADO DE RESTRICCIÓN MECÁNICA QUE PROPORCIONAN. UNICOMPARTIMENTALES: ESTÁN DISEÑADAS PARA REEMPLAZAR LA SUPERFICIE DE APOYO DE LA TIBIA, EL FÉMUR O LA PATELA, YA SEA EN EL COMPARTIMENTO LATERAL, MEDIAL O PATELOFEMORAL DE LA ARTICULACIÓN. LOS COMPARTIMENTOS NO REEMPLAZADOS PERMANECEN INTACTOS. BICOMPARTIMENTALES: REEMPLAZAN LAS SUPERFICIES ARTICULARES DEL FÉMUR Y LA TIBIA EN AMBOS COMPARTIMENTOS, MEDIAL Y LATERAL, NO ASÍ EN LA PATELA QUE PERMANECE INTACTA. TRICOMPARTIMENTALES: ESTAS PRÓTESIS REEMPLAZAN LAS SUPERFICIES ARTICULARES DE LA TIBIA Y EL FÉMUR EN AMBOS COMPARTIMENTOS, E INCLUYEN EL REEMPLAZO DE LA SUPERFICIE PATELAR. LA GRAN MAYORÍA DE LAS PRÓTESIS ACTUALES PERTENECEN A ESTE GRUPO.
EN LA ACTUALIDAD, LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA PROPORCIONA EXCELENTES RESULTADOS A PACIENTES QUE REQUIEREN DE DICHO PROCEDIMIENTO.
Current Concepts in Knee Replacement: Complications
ResponderEliminarHyojeong Mulcahy, Felix S. Chew
AJR:202, January 2014
Este artículo maneja puntos clave respecto al diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la artroplastia total de rodilla, además de la importancia para el diagnóstico radiológico, ya que este tipo de procedimiento de reemplazo articular es una de las intervenciones más exitosas, sin embargo, no está exenta de riesgos o complicaciones. Este tipo de procedimientos comúnmente se realizan en pacientes de edad avanzada, que a menudo cuentan con muchas comorbilidades, por lo que están sujetos a complicaciones y fracasos inmediatos como tardíos. De acuerdo a este artículo, aproximadamente 4 millones de pacientes en los Estados Unidos viven con un reemplazo de rodilla y tal vez más de 700.000 deban someterse a este procedimiento cada año. La morbilidad postperatoria abarca alrededor de un 4.8% siendo las más común la presencia de seroma o hematoma. Las causas más comunes de fracaso de la artroplastia de rodilla incluyen el aflojamiento aséptico, la inestabilidad, infección, desgaste de polietileno con o sin enfermedad de partículas (osteolisis), y el fracaso del aparato extensor. Las causas más comunes de falla temprana (<2 años después de la cirugía inicial) son la infección y la inestabilidad. Más de 2 años después de la implantación primaria, las causas más comunes del fracaso son el desgaste del polietileno y el aflojamiento aséptico. Las lesiones de aparato extensor son de las complicaciones más severas, sin embargo, de las menos frecuentes, ocupan hasta el 2.5%. Por lo tanto, la ATR es un tratamiento definitivo altamente exitoso y rentable de la artritis de rodilla en fase terminal, pero no está exenta de morbilidad perioperatoria, complicaciones y fracasos a largo plazo. El seguimiento radiológico es muy importante para la identificación y manejo de este tipo de problemas.
Paulina Torres G.
R3 Ortopedia
EXPLORACIÓN FÍSICA
ResponderEliminarCon el paciente en bipedestación, observaremos su marcha y la existencia de alteraciones tanto en el eje para el plano anteroposterior (genu varo o piernas en paréntesis) como el plano lateral flexo recurvatum), posteriormente con el paciente en la camilla se buscaran signos de inflamación (calor, rubor tumor), hematomas, cicatrices, atrofias musculares. También existen tumefacciones localizadas: en zona prerrotuliana (bursitis de asistencia), en zona infrarotuliana (bursitis de asistencia) en zona infrarotuliana (Bursitis del clérigo) o interlinea articular quistes meniscales
También puede ser evidente un derrame articular con la prueba de la tecla rotuliana: dolor espontáneo al ejercer presión sobre la interlínea medial o lateral o a nivel de las carillas rotulianas. Al explorar los arcos de movilidad, se encuentra limitación a la flexión, valorar la estabilidad de la articulación (prueba de cajón anterior [LCA] y de bostezo [ligamento colateral interno]) Cajon posterior (LCP). Maniobra de McMurray para menisco interno, asi como la maniobra de Apley con rotación externa (rotura del menisco interno) y rotación interna (lesión del menisco externo).
MEDICIONES RADIOGRÁFICAS
En la radiografía simple con la rodilla en flexión de 20-30° se evalúa el ángulo de congruencia (línea bisectriz al ángulo del surco troclear y otra línea desde el punto más bajo del surco troclear a través del ápice de la rótula) su valor es positivo si el ángulo es lateral y negativo si es medial. Su valor normal varía entre -14 a 0°. Valores sobre 16° son francamente patológicos. El ángulo fémoro-rotuliano está formado entre una línea que une la parte más anterior de los cóndilos femorales y una línea a través de la superficie de la carilla articular lateral de la rótula, en la mayoría de las personas sanas este ángulo se encuentra abierto hacia lateral. El índice de Insall Salvati evalúa la posición de la rótula en radiografía lateral de rodilla en flexión de 30°; corresponde a la razón entre la distancia desde el polo inferior de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia con respecto a la distancia desde el polo cefálico al polo inferior de la rótula; el rango normal va entre 0,8 y 1,2.
MEDICIONES RADIOGRAFICAS
La osteoartritis es la enfermedad articular degenerativa más común que conduce a un deterioro funcional y la dependencia en los adultos mayores. detección e intervención temprana es de suma importancia en la disminución de la morbilidad. La radiografía es la investigación en primer lugar de elección para los pacientes con OA se presentan con dolor en la rodilla. Sin embargo, existe un alto grado de discordancia entre los hallazgos clínicos y radiográficos. ayudas de artroscopia en el diagnóstico preciso de la artrosis de rodilla.
Entre 28 pacientes, 10,71% tienen grado 1, 14.28% tienen grado 2, 25% tienen grado 3 y el 50% tienen grado 4. Conclusión: los hallazgos artroscópicos representan la medida exacta y el grado de la patología de la artrosis de rodilla. La clasificacion Kellgren-Lawrence con rx AP convencional de pie pone de relieve los hallazgos artroscópicos significativamente en los grados 1, 2 y 3. La clasificacion Apley en combinación deben ser considerados al concluir el diagnóstico final y el tratamiento de OA de la rodilla.
Definition, etiology, classfication and presentation forms, Xavier Mas Garriga, aten Primaria. 2014;46 Supl 1:3-10, Elsevier Doyma
Correlation among Radiographic, Arthroscopic and Pain Criteria for the Diagnosis of Knee Osteoarthritis DOI: 10.7860/JCDR/2015/17152.6889
L. Sheehy,Validity and sensitivity to change of three scales for the radiographic assessment of knee osteoarthritis using images from the Multicenter Osteoarthritis Study (MOST), Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1491
ResponderEliminarExploración física
rigidez matutina menor a 30 minutos
-dolor articular intenso de instalación insidiosa que incremente con la bipedestacion prolongada al inicio de la marcha, al subir escaleras.
-Deformidad osea, crepitacion, inestabilidad funcional e inestabilidad articular.
-En OA de rodilla se tiene que buscar sinovitis o edema formacion hipertrofica de osteofitos e hipersensibilidad osea.
Clasificacion
EVA: evaluacion del dolor
WOMAC: Valora el dolor rigidez estado funcional y actividades aociadas con la articulacion de la rodilla.
INDICE DE LEQUESNE : Evalua dolor y el estado funcional de la rodilla.
Escala Kellgren y Lawrance: valora el daño estructural por osteoartritis se divide en 5 categorias donde valora el espacio articular, la presencia de osteofitos y la aparición de esclerosis subcondral.
Angulos:
Ángulo tibial Está formado por la intersección del eje diafisiario de la tibia con la línea horizontal, tangente a los cóndilos de la tibia. Su valor normal es de 93°
Ángulo femoral Está formado por la intersección del eje diafisiario del fémur con la línea horizontal, tangente a los cóndilos del fémur. Su valor normal es en promedio de 81°
Disimetría global de EEII Diferencia de longitud de las EEII medidas Desde la cadera hasta la línea articular tibioastragalina. En condiciones normales la diferencia debe ser menor de 5 mm. Puede medirse también la diferencia entre fémures y tibias.
El eje mecánico normal de las EEII en el adulto es de valgo fisiológico entre 3º y 5º
Biomechanical factors and physical examination findings in osteoarthritis of the knee: associations with tissue abnormalities assessed by conventional radiography and high-resolution 3.0 Tesla magnetic resonance imaging Jesper Knoop, Joost Dekker, Jan-Paul Klein, Marike van der Leeden, Martin van der Esch , Dick Reiding , Ramon E Voorneman , Martijn Gerritsen , Leo D Roorda , Martijn PM Steultjens and Willem F Lems. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:R212
ResponderEliminarEn este estudio el objetivo fue explorar las asociaciones entre la osteoartrosis de rodilla (OA) relacionando con anormalidades de los tejidos detectados por radiografía convencional y imágenes de resonancia magnética por alta resolución 3.0. ( MRI), así como los factores biomecánicos y los hallazgos de la exploración física en pacientes con artrosis de rodilla .
Métodos: Se realizó un estudio transversal de 105 pacientes con artrosis de rodilla. En las cuales se usaron imágenes de radiografía convencional y de resonancia magnética. Se valoraron múltiples características de radiografía convencional y la resonancia magnética (cartílago , osteofitos , lesiones de médula ósea , derrame y sinovitis ) estaban relacionados con factores biomecánicos ( fuerza muscular cuádriceps y los isquiotibiales, función propioceptiva, la precisión y la laxitud varo-valgo ) y hallazgos del examen físico ( dolor óseo , crepitación , prolongación ósea ) , utilizando análisis de regresión multivariable
Resultados: la debilidad del cuádriceps se asoció con la integridad del cartílago, derrame, sinovitis (todo el detectado por resonancia magnética) y radiografía convencional – detectado como estrechamiento del espacio articular . Laxitud de la articulación de la rodilla se asoció con la integridad del cartílago detectado por MRI , radiología convencional estrechamiento del espacio articular y la formación de osteofitos , múltiples anormalidades en el tejido incluyendo integridad el cartílago, osteofitos y derrame , pero sólo los detectados por resonancia magnética , se han encontrado para ser asociado con hallazgos de la exploración física como crepitación .
Conclusión : Hemos observado resultados clínicamente relevantes , incluyendo una asociación significativa entre debilidad del cuádriceps y ambos, derrame y sinovitis , detectado por resonancia magnética . La inflamación se detectó en más de un tercio de los participantes, haciendo hincapié en el componente inflamatorio de OA y un posible papel importante para terapias anti- inflamatoria en la artrosis de rodilla . En general, las anomalías del tejido causadas por la osteoartrosis de la rodilla , incluso aquellos detectados por resonancia magnética , se encontró que eran discordantes con características biomecánicas y físicas de exploraciones posteriores .
De acuerdo a los hallazgos de este estudio la radiología convencional y la resonancia magnética detectan los cambios en los tejidos blandos relacionados con hallazgos de exploración fisca.
Ivonne Moralea Corona R1TYO
Comparison of High-Flexion and Conventional Implants in Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis
ResponderEliminar2015 Jun 9;21:1679-86. doi: 10.12659/MSM.893112.
La controversia entre el tipo de implante utilizado para un reemplazo total no es en ver cuál es el mejor si no ver cuál es el que el paciente necesita de acuerdo a su enfermedad de base y planificación quirúrgica, en este Meta análisis se evalúa si el uso de prótesis de alta flexión son superiores a las prótesis convencionales después de un reemplazo total articular de rodilla, por lo que se buscó en la base de datos de pubmed, estudios aleatorizados y de cohorte comprando este tipo de implantes, evaluando escalas funcionales de rodilla donde se encontraron 16 estudios en las cuales se evaluaron 2643 rodillas y los resultados fueron que los implantes de alta flexión fueron superiores a los implantes convencionales teniendo un alto grado de movimiento pero no hubo gran diferencia en las escalas funcionales siendo solo superiores en los rangos de movimiento. Como comentario personal el implante ideal es aquel que tenga una osteointegracion completa, no forme partículas ni realice osteolisis por lo que aun faltan muchos años de investigación para llegar a este tipo de implantes.
Dr. Guillermo Perez Jacobo R4TYO
Hospitl General Xoco
Van Jonbergen H. W. Et al. “Determinants of anterior knee pain following total knee replacement: a systematic review”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,(2014);22:478-499.
ResponderEliminarTipo de estudio: revisión sistemática.
Nivel de evidencia: III.
Objetivos: revisar al literatura e identificar y evaluar los distintos determinantes modificables y no-modificables que pueden estar asociados con el desarrollo de dolor anterior de rodilla en pacientes con RTR.
Material y métodos: búsqueda sistematizada con el sistema GRADE en enero de 2012 en Cochrane, MEDLINE, EMBASE, Google académico.
Resultados: 54 artículos cumplieron los criterios de inclusión. Variables: diseño protésico, técnica quirúrgica, tratamiento a la patela, tiempo de seguimiento. Pobre recomendación para el uso de componentes femorales con un centro de rotación posterior, resección de la hoffa, electrocauterización del anillo patelar, y la prevención de un componente de rotación interna combinado. La correlación entre el dolor postoperatorio anterior de rodilla y el grado de desgaste del cartílago patelar, componentes tibiales y resuperficialización patelar es inconclusa. Debido a la heterogenicidad sustancial de los estudios incluídos, no se realizó un meta-análisis.
Conclusiones: Ninguna variable personal puede explicar las diferencias en las tasas de DAR reportadas, aunque algunas variables que llevan a un carga anormal de la articulación patelofemoral parecen ser de especial significado.
Vascular Complications After Total Knee Arthroplasty—A Single Institutional Experience
ResponderEliminarEric M. Padegimas, Eric A. Levicoff, Alexander D. McGinley, Peter F. Sharkey, Robert P. Good
The Journal of Arthroplasty, Elsevier Inc. 21 January 2016
La complicación vascular iatrogénica después de la artroplastia total de rodilla (ATR) es una complicación rara pero potencialmente devastadora. La incidencia de complicaciones vasculares después de la ATR es de entre 0,06% y 0,2%. Las consecuencias de una lesión vascular después de la ATR pueden ser lesiones neurológicas, síndrome compartimental, infección articular periprotésica, amputación, o incluso puede llegar a ser mortal.
Los mecanismos de lesión vascular durante la artroplastia de rodilla son:
- trauma indirecto y trombosis como los más comunes
- Lesión térmica de cementación
- estiramiento mecánico
- compresión o uso de torniquete demasiado apretado
En conclusión: Antes de realizar una artroplastia total de rodilla, es de suma importancia descartar la presencia de una enfermedad vascular preexistente con la ayuda de un buen interrogatorio y exploración física, identificando a los pacientes con alto riesgo de presentar una complicación vascular, ya que a pesar de su baja incidencia suelen tener repercusiones catastróficas para el paciente.
DR. HIORSHI SEKISAKA PEREZ
H.G. XOCO
R3 TyO
Comentario caso clínico Sustitución protésica de rodilla
ResponderEliminarDra. Gisela Cleto Zepeda
Residente de tercer año de Traumatología y Ortopedia
Anand A, et al. A Concise Review of Surgical Exposures for Revision Knee Arthroplasty.
Surgical Science, 2012, 3, 256-260.
Con el aumento de la esperanza de vida el número de remplazos de rodilla se establece en un aumento exponencial. El remplazo total de rodilla actualmente se está haciendo en gente relativamente más joven y activa lo cual genera la tendencia actual de número de revisiones el cual se proyecta un aumento del 601% desde 2005 hasta 2030.
Antes de llevar a cabo un reemplazo de rodilla de revisión, es prudente por parte del cirujano saber el mecanismo de fallo en cada paciente. Esto implica una historia clínica y el examen físico detallado, seguido por la planificación preoperatoria y la enumeración de cualquier necesidad de instrumentaciones especiales, implantes o aloinjertos. Tambien debe abordar la integridad del tejido blando y el hueso que a menudo se ve comprometida y esto impone la elección de los implantes.
Por ello es importante tener en cuanta las posibles complicaciones a las cuales se enfrenta. Por ejemplo:
Exposición quirúrgica: Por riesgo de dehiscencia de la herida, necrosis de los bordes de la herida y complicaciones en aquellos que han tenido múltiples procedimientos en el pasado, artritis reumatoide, vasculitis, rodillas infectadas y la historia de uso corticoesteroides.
En este articulo se mencionan métodos como el abordaje de Coonse y Adams en cual consta en un procedimiento de descubierta V-Y a manera de liberar el mecanismo extensor proximal a la unión del cuádriceps con la capacidad de alargar el tendón del cuádriceps, una amplia exposición y al mismo tiempo el mantenimiento tendón rotuliano.
Otro abordaje descrito por Insall habla de una amplia exposición y puede ser usado para alargar el mecanismo extensor. La disección se realiza a través de la inserción tendinosa del vasto externo y el retináculo lateral.
El corte del recto o corte de cuádriceps: implica una artrotomía medial parapatelar estándar.
La osteotomía de tubérculo tibial, osteotomía de epicondilo medial, liberación capsular de femur, tenolisis del mecanismo extensor, son otros abordajes descritos y mecnionados en este articulo como procedimientos cuyo principio es el manejo adcuado de partes blandas sin perdida de las mismas y con ello disminuir el riesgo de exposiciones, dehiscencias de herida, infecciones entre otras.
Pues como se menciona en las conplusiones de este articulo con el envejecimiento de la población en todo el mundo y también la tendencia de ATR en los pacientes más jóvenes, el número de revisiones está ajustado a ver un aumento exponencial.
Pickering S, Armstrgong D. “Alignment in Total Knee Replacement” Journal of bone & Joint Surgery 2(8); 2012
ResponderEliminarDurante la artroplastía total de rodilla (ATR) el cirujano debe asegurar una adecuada alineación d elos componentes femoral, tibial y patelar, lo cual reduce el estrés mecánico entre el hueso y la prótesis y entre las interfaces hueso-cemento-prótesis, ayudando también al balance entre las fuerzas transmitidas a los tejidos blandos, cruciales para una adecuada función articular.
El eje mecánico de la articulación es aquella que se dibuja con una línea del centro de la cabeza femoral al centro del tobillo y debe atravesar a la rodilla medial a la espina tibial. En un plano coronal, se puede realizar un corte femoral más valgo si se realiza una perforación muy lateral, mientras que se puede realizar un corte más varo si la perforación se realiza muy medial, implicando un desbalance en los tejidos blandos y en la carga hacia el polietileno. El corte posterior de los cóndilos femorales se debe realizar paralelo al eje transepicondilar.
R4 Estefania Hernández Solano
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ResponderEliminarExploración Física de la rodilla: dentro de los componentes que debemos examinar encontraremos los siguientes: Inspección, observación de la marcha, exploración de pie estática, rangos de movimiento; activo, pasivo y palpación, evaluación de la rótula; derrame de rodilla, opresión del retinaculo, compresión de rótula, Estabilidad ligamentaria; ligamento colateral medial y lateral, ligamento cruzado anterior y posterior, pruebas especiales; menisco, banda iliotibial, flexibilidad, exploración neurovascular, dolor referido, cadena cinética (biomecánica rodilla en geno varo o geno valgo).
ResponderEliminarClasificación Kellgren Lawrence (KL)
La clasificación KL es una escala compuesta de severidad de OA que toma en cuenta las características primarias de la radiografía simple en proyección AP como los osteofitos marginales, y estrechamiento del espacio articular, Grado 1 minimos u osteofitos equivocos observados en los márgenes de la articulción media, Grado 2 es la presencia definitiva de al menos un osteofito marginal sin evidencia de estrechamiento articular, grado 3 muestra datos definitivos de estrechamiento del espacio articular, y osteofitos marginales, Grado 4 contacto hueso a hueso y obliteración completa del espacio articular y osteofitos marginales definitivos.
Mediciones radiográficas
La alineación de la rodilla en el plano frontal medido radiográficamente indica tanto la presencia como la gravedad de la artrosis de rodilla (OA) y es pronóstico futuro de empeoramiento en personas con artrosis de rodilla. El gold standard el ángulo Cadera Rodilla Tobillo (HKA), se define como la inclusión ángulo formado entre una línea trazada desde el centro de la cabeza femoral al centro de la rodilla ( distal incisura femoral ) , y una línea trazada desde el centro del tobillo al centro de la rodilla ( espinas tibiales ).
Angulo femorotibial formado por la intersección del eje diafisario del fémur con el de la tibia, ángulo valgo fisiológico de la rodilla medido por el ángulo complementario (170º-175º). Ángulo femoral: formado por la intersección del eje diafisario del fémur con la línea horizontal, tangente a los cóndilos del fémur. Valor normal promedio 81º. Línea condilotibial: Línea horizontal perpendicular al eje longitudinal de la tibia, es tangencial a los dos cóndilos de la tibia, junto con el eje transcondileo femoral forma un ángulo de 8 a 10º. Línea Blumensaat: para valorar rotula alta o rotula baja, Método de Insall y Salvati: mediciones en la radiografía lateral de rodilla con flexión de 30º donde se efectúan mediciones para la longitud del tendón, de la rótula, anchura de los cóndilos femorales altura de inserción del tendón rotuliano y Medición del espacio articular: distancia entre los cóndilos del fémur y los cóndilos de la tibia.
Rebecca Moyer, Wolfgang Wirth, Felix Eckstein, Sensitivity of different measures of frontal plane alignment to medial and lateral joint space narrowing: From the osteoarthritis initiative Seminars in Arthritis and Rheumatism 45 (2015) 268–274
Dr. Ociel Acosta Escalona R1 TyO
Proximal medial tibial biplanar retrotubercle open wedge osteotomy in medial knee arthrosis. Irfan E. Koray U. The Knee. Volume 19, Issue 4, August 2012, Pages 416–421
ResponderEliminarLa osteotomía de tibia proximal es una alternativa importante en el tratamiento de la artrosis medial de la rodilla. Se han propuesto diferentes tipos de osteotomía desde la primera definición de la osteotomía en el fragmento abierto desde el tubérculo proximal de la tibia.
La osteotomía de la tibia proximal se considera un procedimiento de corrección de la alineación, pero, algunos de estos pacientes posteriormente pueden requerir una artroplastia total de rodilla.
Después de realizar la osteotomía, puede presentarse patela ínfera, elevación quirúrgica difícil durante la exposición de la artroplastia de rodilla, un aumento en la presión retropatelar en la artrosis patelofemoral.; por lo que en el presente estudio se realizaron osteotomías retrotuberculares, dejando el tubérculo de la tibia en el fragmento proximal, de forma que no se producen cambios en la longitud del tendón patelar.
La osteotomía biplanar retrotubercular se puede realizar de dos formas, en la primera, el tubérculo de la tibia está en el fragmento distal, y en el segundo, está en el fragmento proximal.
Los cambios en la tibia ocurren en las osteotomías abiertas debido a la forma anatómica de la tibia proximal. Este cambio es ocasionado al mantener la corteza posterolateral intacta, en lugar de dejarla únicamente en la corteza lateral.
Medina Garnica Salvador R2TYO
Hospital General Balbuena
Tribological conditions in mobile bearing total knee prostheses; A review. Francis E. Kennedy a,n, Khanittha Wongseedakaew b, Dermott J. McHugha, John H. Currier a a Thayer School of Engineering, Dartmouth College, Hanover, NH 03755, USA Tribology International 63 (2013) 78–88
ResponderEliminarEn este artículo se describen las condiciones in-vivo tal y como ocurren en prótesis totales de rodilla, con un enfoque especial en el diseño de las superficies de carga. Como antecedente, las condiciones típicas de carga y cinemáticas que ocurren en la rodilla humana de forma normal son descritas siendo tomadas como parámetro a partir de lo cual se realizan diseños protésicos. En la mayor parte del articulo es analizado el material más usado en componente femoral actual,ente en prótesis totales de rodilla, Cr-Co-Mo (Cromo-CobaltoMolibdeno) en contact con polimetilmetacrilato de ultraalto peso molecular en la superficie de la tibia (UHMWPE). La formación de una delgada película y la presión y fricción entre ambas superficies de área son determinadas durante un típico ciclo de marcha. En éste artículo fue descrito también como la formación de una delgada película que es tan pequeña que el contacto es dado por lbricación de tipo mixto llegando desde lubrcación elastohidrodinámica hasta lubricación al límite.a pesar de ello, se espera que las zonas de contacto entre dichas superficies , particulamente en las del UHMWPE
Generen grandes cantidades de particulas, siendo determinado el desgaste por el aumeno de presión y la disminución de la película de lubricación. Los diferentes tipos de materiales usados determinarán el tipo de desgaste, siendo además de gran importancia el módulo de Young, límite elástico y plástico, la dureza, la fragilidad de los materiales.
Dra. María Fernanda López R4
HG Balbuena
The effect of obesity on mechanical failure after total knee arthroplasty
ResponderEliminarStanislas Gunst and Michel-Henri Fessy
The Journal of Arthroplastyon July 2, 2015 Ann Transl Med. 2015 Nov; 3(20): 310
El aumento de los fallos del componente tibial con aflojamiento aséptico en pacientes con un IMC ≥35 y artroplastias totales de rodilla bien alineados ", se llega a la conclusión de que el riesgo de las artroplastias totales de rodilla de revisión debido a aflojamiento aséptico del componente es dos veces mayor en los pacientes con un IMC ≥35 kg / m2 , independientemente de la edad o la alineación de la extremidad . Este resultado confirma que los pacientes obesos tienen un riesgo mayor de complicaciones mecánicas después de realizar la artroplastia, independientemente del riesgo de infección. Este estudio sugiere que el tratamiento de pacientes obesos debe ser meticuloso , cuidadoso, y debe inspirar a partir de grandes deformaciones óseas en valgo del varo la hora de elegir los implantes
Realización de artroplatia requiere un equipo de expertos médicos, incluyendo cirujanos, anestesiólogos , endocrinólogos y expertos de varios departamentos . Se necesitan ensayos aleatorios prospectivos para demostrar aún más el resultado después de artroplastias en pacientes obesos .
DR MIRON VERA ROGER R3TYO
Leonard Shan, et al. Intermediate and Long-Term Quality of Life After Total Knee Replacement. J Bone Joint Surg Am. 2015;97:156-68
ResponderEliminarEl remplazo articular de rodilla, se realiza con mayor frecuencia por artrosis (94-97%), la cual se encuentra sintomática en 9% de los hombres y 11% de las mujeres, con una incidencia anual de 240 casos por cada 100000 habitantes. El principal factor de riesgo es la edad.
El remplazo articular de rodilla tiene una supervivencia a un año de 99%, y de 84% a diez años. Se reporta que hasta un 20% de los pacientes refieren persistencia del dolor, limitación funcional, e insatisfacción.
En este estudio se valora a mediano y largo plazo el efecto del remplazo articular de rodilla con la escala HRQOOL, con un seguimiento promedio de 3 años (postoperative healt related quality of life).
Según esta escala el estado postoepratorio especifico para la enfermedad y genérico fueron superiores que al estado basal, considerándose un tratamiento muy efectivo según la misma.
Se observó mejoría durante el primer año, posteriormente manteniéndose o disminuyendo levemente sin progresar.
Debido al envejecimiento de la población, al uso cada vez más frecuente de las prótesis así como su larga supervivencia (99% a 20 años) es importante conocer sus resultados e influencia en los pacientes. Se puede considerar al reemplazo articular de rodilla como un intervención frecuentemente exitosa.
Dr Martin Palavicini
Focal cartilage defects in the knee –a randomized controlled trial comparing autologous chondrocyte implantation with arthroscopic debridement Per-Henrik Randsborg1*, Jan Brinchmann2. Randsborg et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:117
ResponderEliminarSe presenta una serie de casos con lesion de la rodilla (desgaste articular, lesiones de cartilago y reducción del espacio artouclar) en la cual fueron analizados previo al estudio teneiendo como eje principal el dolor y la limitacion funcional , se ecogieron personas de 18-50 años de edad los cuales fueron sometidos a un prodecimiento de diagnostico por artroscopía y posterioemente fue necesario realizar una limpieza articular para la colocación de una sustancia de condrocitos autólogos enreiquecida con factor de crecimiento de condrocitos via artroscopica, ellos observaron una mejor aisgnioficativa en la reducción de las lesiones y de las molestias clinicas sin embargo fueron muchos los factores que intervinieron en la recuperacion del apciente, por lo que implementaron un algoritmo de diagnostico tratamiento y rehabiliracion que incluyeron analogesicos con efectoi articular, hielo y revision clinica seriada, ademas de controles radiologicos y en algunos casos una nueva revisión artroscópica para evaluar los cambios favorables o desfavorables en el cartilago articualr.
Dr Roberto Parra Alanis
Residente de 2° año TyO
HG XOco
La exploración física del aparato locomotor, de modo general, consta de cuatro partes: inspección, palpación, exploración de movimientos y pruebas/tests especiales
ResponderEliminarInspección
Con el paciente en bipedestación, observaremos su marcha y la existencia de alteraciones en los ejes, tanto en el plano anteroposterior (genu varo o piernas en paréntesis y genu valgo o piernas en X) como en el plano lateral (flexo y recurvatum). Posteriormente, y ya con el paciente en la camilla, se buscarán: los clásicos signos de inflamación (calor, rubor y tumor), hematomas, cicatrices, atrofias musculares etc.
Palpación
La palpación debe de ser minuciosa, intentando encontrar puntos dolorosos y cambios de temperatura. Para ello es importante un conocimiento anatómico exacto. A continuación, se debe palpar la línea articular (dolorosa en meniscopatías, roturas de ligamentos colaterales), ligamentos colaterales, tuberosidad tibial anterior (sensible en enfermedad de Osgood Schlater, más frecuentes en jóvenes y en avulsiones del tendón rotuliano), polo inferior de la rótula (enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson), tendón rotuliano, cóndilos femorales (osteocondritis disecante, más frecuentemente en el cóndilo medial) y pata de ganso, que es la inserción de los músculos sartorio, semimembranoso y semitendinoso, situándose en la parte medial del polo superior de la tibia y siendo muy frecuente la tendinitis de éstos.
Exploración de movimientos Se tiene que explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Los valores normales son:
1) 0° para la extensión. En niñas es frecuente que exista un genu recurvatum fisiológico. La existencia de bloqueo rígido nos hará pensar en gonartrosis y el bloqueo elástico en meniscopatía. Intentaremos introducir la mano entre el hueco poplíteo y la camilla; si se logra, la rodilla presentará un flexo de aproximadamente 5-10°, que es muy difícil de distinguir con la extensión completa. Por otro lado, estos grados de flexo son los más frecuentes. 2) Mayor de 135° de flexión. El derrame articular y la artritis son las patologías que con más frecuencia limitan la flexión.
Pruebas/tests especiales
Para que sea más fácil su compresión podemos distinguir en la rodilla cuatro tipos de patologías que son: derrame articular, la patología rotuliana, la inestabilidad y meniscopatías.
Derrame articular: Con el paciente en decúbito supino se intenta deslizar el contenido que existe en los fondos de saco suprarrotulianos hacia el polo superior de la rótula con una mano, mientras que con la otra se empuja la patela hacia abajo, la aparición de un click muestra la existencia de derrame importante, ya que en el leve-moderado generalmente es negativo.
Patología rotuliana: 1) Signo del cepillo. Mueva la rótula en sentido proximal y distal, y de forma medial y lateral presionándola contra los cóndilos femorales. La existencia de dolor nos indicará condromalacia rotuliana o artrosis fémoro-patelar. 2) Signo de la aprehensión rotuliana. Trate de desplazar la rótula en sentido lateral mientras flexiona la rodilla, la prueba será positiva si el paciente detiene la exploración generalmente retirando la mano del explorador. Si es positiva indica que la rótula es luxable.
Dr. José Armando Camelo Andrade R1TyO
Inestabilidad: Recordaremos que la estabilidad de la rodilla está preservada básicamente por los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados. Así usaremos la prueba de estrés para los ligamentos colaterales y las pruebas de cajón para los ligamentos cruzados.
ResponderEliminar1) Prueba de estrés en varo y valgo (bostezos). Para el LCI (ligamento colateral interno)
2) Cajón anterior (ligamento cruzado anterior [LCA]).
3) Prueba de Lachman (LCA)
4) Cajón posterior (ligamento cruzado posterior [LCP])
5) Existe inestabilidad posterior si al mantener la rodilla con una flexión de 20° la tibia se subluxa hacia atrás
Meniscopatía
Siempre tendremos que sospechar de lesión meniscal en pacientes con episodios de bloqueos y dolor articular. El paciente muy frecuentemente refiere imposibilidad al ponerse de cuclillas o subir escalones. Las maniobras exploratorias más frecuentes son:
1) Maniobra de McMurray.
2) Maniobra de Apley (dolor por sobrecarga)
Clasificación Radiológica de la Artrosis (KELLGREN Y LAWRENCE)
- Grado 0: Normal
- Grado 1: Dudoso
• Dudoso estrechamiento del espacio articular
• Posible osteofitosis
- Grado 2: Leve
• Posible estrechamiento del espacio articular
• Osteofitos
- Grado 3: Moderado
• Estrechamiento del espacio articular
• Osteofitosis moderada múltiple
• Leve esclerosis
• Posible deformidad de los extremos de los huesos
- Grado 4: Grave
• Marcado estrechamiento del espacio articular
• Abundante osteofitosis
• Esclerosis grave
• Deformidad de los extremos de los huesos
Método de Dejour
En la radiografía lateral se procede a dibujar una línea (a-a' ) que prolongue la cortical anterior de la diáfisis del fémur en sentido distal. La línea del surco intercondíleo femoral puede pasar por delante de la línea a-a’ (valor positivo) o por detrás de ella (valor negativo). Se mide la distancia de la giba, que es la comprendida entre la cortical anterior y el fondo del surco intercondíleo (distancia x-línea a-a'). La profundidad de la tróclea es la distancia entre el punto más anterior de ella (x) y el borde de los cóndilos femorales (y).
Los valores normales son de hasta 5 mm, con un promedio 0.8 mm para la giba de la línea del surco, de 7.8 mm para la profundidad de la tróclea, de 5 mm para las rodillas con dolor retropatelar, de 0.9 mm para la artrosis femoropatelar y de 0.1 mm para la luxación de la rótula.
Varadi G., et al., Randomized Clinical Trial Evaluating Transdermal Ibuprofen for Moderate to Severe Knee Osteoarthritis, Pain Physician: November/December 2013; 16:E749-E762
En este artículo hacen una comparación en los pacientes con gonartrosis grado 2 ó 3, utilizando ibuprofeno tópico 10mg contra placebo. Utilizando la escala de (Womac) Western Ontario and McMaster Universities como patrón de referencia, la cual utiliza valores como dolor, inflamación y funion física. Así como el examen VAS (Visual Analog Scales). En el estudio mostró una significativa mejora sintómatica en ambos estudios en los pacientes que utilizaron el ibuprofeno tópico.
Dr. José Armando Camelo Andrade R1TyO
Use of imaging techniques to predict progression in osteoarthritis.
ResponderEliminarDing, Changhaia,; Zhang, Yuqing; Hunter, David.
Current Opinion in Rheumatology
Número: Volume 25(1), January 2013, p 127–135.
Los cambios y anormalidades estructurales detectado por MRI, incluido el aumento de los defectos del cartílago y lesiones de médula ósea (BMLS), la pérdida de volumen del cartílago y espesor, y las alteraciones de las medidas de composición, se han utilizado para evaluar la progresión de la enfermedad de la osteoartritis. Ambos factores clínicos de riesgo (como la obesidad o la grasa corporal, debilidad muscular, mala alineación, trastornos metabólicos, inflamación y dolor en las articulaciones) y los factores estructurales conjuntos (tales como defectos del cartílago, Lesiones de la Médula Ósea, patología meniscal, sinovitis, y las características radiográficas) se han asociado con progresión de la enfermedad osteoartritis. Con la modificación de estos factores a través de intervenciones tales como pérdida de peso, es posible retardar la progresión.
Las técnicas de Resonancia magnética nos permiten medir la progresión de la enfermedad osteoartritis y descubrir nuevos factores de riesgo para la prevención y estrategias innovadoras para el tratamiento. Estos también permiten la identificación de personas con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, lo que puede mejorar la eficiencia de los ensayos clínicos a través de la reducción de tamaño de la muestra y acortando período de seguimiento.
EXPLORACION FISICA:
EXPLORACIÓN FÍSICA
A la inspección observar la postura ya que puede ser evidente genu varo o valgo, también puede ser evidente un derrame articular (incluso mínimo) con la prueba de la tecla rotuliana: dolor espontáneo al ejercer presión sobre la interlínea medial o lateral o a nivel de las carillas rotulianas. Al explorar los arcos de movilidad, se encuentra limitación a la flexión, valorar la estabilidad de la articulación (prueba de cajón y de bostezo) y una posible amiotrofia cuadricipital. La exploración física se completa con la búsqueda de signos de lesión meniscal (Maniobras de Appley y McMurray.
CLASIFICACION RADIOGRAFICA.
La clasificación de Kellgren - Lawrence es una escala compuesta de la gravedad de la OA tomando en cuenta principalmente las características radiográficas de OA osteofitos marginales y las articulaciones estrechamiento del espacio en la radiografía AP.
Kellgren–Lawrence grado 1, dudoso estrechamiento del espacio articular,posibles osteofitos.
Kellgren-Lawrence de grado 2 se caracteriza por la presencia de osteofitos marginales sin evidencia de estrechamiento del espacio articular.
Kellgren-Lawrence grado 3 rodillas exhiben señales de espacio de la articulación definida estrechamiento y los osteofitos marginales.
Kellgren-Lawrence grado 4 se define por contacto entre el hueso a hueso y obliteración completa del espacio articular.
MEDICIONES RADIOGRAFICAS.
Ángulo tibial Está formado por la intersección del eje diafisiario de la tibia con la línea horizontal, tangente a los cóndilos de la tibia. Su valor normal es de 93°
Ángulo femoral Está formado por la intersección del eje diafisiario del fémur con la línea horizontal, tangente a los cóndilos del fémur. Su valor normal es en promedio de 81°
Disimetría global de EEII Diferencia de longitud de las EEII medidas Desde la cadera hasta la línea articular tibioastragalina. En condiciones normales la diferencia debe ser menor de 5 mm. Puede medirse también la diferencia entre fémures y tibias.
El eje mecánico normal de las EEII en el adulto es de valgo fisiológico entre 3º y 5º.
MANUEL TOLEDO ALONSO R1TyO
Radiographic progression of knee osteoarthritis is associated with MRI abnormalities in both the patellofemoral and tibiofemoral joint B.J.E. de Lange-Brokaar, Osteoarthritis and Cartilage 24 (2016) 473-479.
ResponderEliminarExploración física: Se utiliza la escala de Braden para valorar riesgo de desarrollar UPP. Los hallazgos clínicos a la exploración física del paciente con osteoartrosis de rodilla son: Edema debido al derrame sinovial, leve aumento de la temperatura local y engrosamiento sinovial, atrofia de músculo cuádriceps, limitación activa y pasiva de los arcos de movimiento, crepitación, dolor y espasmo muscular y deformidad articular.
Escala funcional de Steinbrocker: 1.- Sin limitación funcional, realiza vida normal. 2.- Limitado para las actividades sociales o recreacionales, pero realiza actividades de la vida diaria. 3.- Limitado para las actividades sociales, recreacionales y laborales, peso sin dificultad en las tares de autocuidado. 4.- Limitado en todas sus actividades. Dependiente.
Clasificación radiológica de osteoartrosis: se ha utilizado la clasificación de Kellgren y Lawrence, la cual clasifica en 5 grados: Grado 0: normal. Grado 1: (dudoso), dudoso estrechamiento del espacio articular, posible osteofitos. Grado 2: (leve), posible disminución del espacio articular, osteofitos. Grado 3: (moderado), estrechamiento del espacio articular, osteofitos, leve esclerosis, posible deformidad de los extremos de los huesos. Grado 4: (grave), marcado disminución del espacio articular, abundantes osteofitos, esclerosis grave, deformidad de los extremos de los huesos.
El estudio radiográfico es el de elección en la evaluación para los pacientes con osteoartrosis que presentan con dolor en la rodilla. Sin embargo, existe un alto grado de discordancia entre los hallazgos clínicos y radiográficos. En muchos de los casos, el medico se apoya de la artroscopia para el diagnóstico preciso de la artrosis de rodilla. Las principales mediciones a realizar son las del ángulo femorotibial que se forma con la inserción del eje diafisiario del fémur con la tibia, el ángulo en valgo fisiológico de la rodilla medido por el ángulo complementario que es de 170° a 175°. La línea cóndilo tibial es una línea horizontal perpendicular al eje longitudinal de la tibia, forma un ángulo de 8° a 10°. La línea de Blumensaat es para valorar la rótula alta o rótula baja en problemas por ruptura del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano. El índice de Insall y Salvati es el que se realiza en una radiografía lateral de la rodilla con 30 grados de flexión y se evalúan la anchura de los cóndilos femorales, la rótula y la longitud del tendón y la medición del espacio articular que hay entre los cóndilos tibiales y femorales.
Dr. Ricardo Salinas Mondragón R1TyO
Los factores de riesgo incluyen la genética, el sexo femenino , pasado el trauma , la edad avanzada , y obesidad.
ResponderEliminarSe recomienda el reemplazo total de la articulación de la OA de la rodilla en pacientes con dolor crónico y discapacidad a pesar del tratamiento médico máximo.
EXPLORACION FISICA:
INSPECCION: marcha, los movimientos debe ser suaves y rítmicos, se le pide al paciente descubrirse y se observan movimientos anormales que tengan por objeto compensr el dolor o la rigidez a nivel de la rodilla. En condiciones normales la tiia tiene una angulación ligera en valgo.
Palpación: se coloca al paciente sentado frente al explorador, se verifican arcos de movimiento; extensión, flexión y rotación interna y externa.
Clasificación radiográfica:
Grado 0: normal
Grado 1: dudoso estrechamiento del espacio articular.
Grado 2: poible disminución del espacio artiular.
Grado 3: estrechamiento del espacio articular, osteofitos, leve esclerosis, deformidad en los extremos de los huesos.
Grado 4: marcada disminución del espacio articular, abundantes osteofitos, esclerosis grave, deformidad en los extremos de los huesos.
Mediciones radiográficas
Ángulo tibial: formado por la intersección del eje diafisiario de la tibia con la línea horizontal, tangente a los cóndilos de la tibia. normal es de 93°
Ángulo femoral Está formado por la intersección del eje diafisiario del fémur con la línea horizontal, tangente a los cóndilos del fémur. Normal: en promedio de 81°
Osteoarthritis of the knee joint: An overview
RK Arya*, Vijay Jain**
Luis Castañon Robles R1 TyO
los analgésicos y
ResponderEliminarlos antiinfl amatorios que son útiles
para el control del dolor y la infl amación
en episodios agudos de sinovits
o dolor articular; es importante
anotar que el uso de estas sustancias debe ser limitado a periodos cortos de
tiempo, para evitar los efectos secundarios cuyo tratamiento es muchas veces
más costoso que el mismo manejo de la artrosis.
Las infi ltraciones de corticosteroides intraarticulares para el manejo de la artrosis
deben reservarse para aquellos episodios agudos de sinovits con dolor y
limitación funcional, ya que se conoce en la literatura mundial
que el efecto de
estas sustancias intraarticulares no dura más de dos semanas, y los efectos nocivos
sobre el colágeno articular por el uso repetitivo están bien documentados El tratamiento quirúrgico tiene varias opciones y existen algunas que pueden realizarse concomitantemente con todo lo anterior; dentro de estas posibilidades cabe resaltar las osteotomías para corregir deformidades angulares de las rodillas, los procedimientos artroscópicos con los cuales se pueden resecar
cuerpos libres como fragmentos de cartílago y corregir toda patología mecánica, como una ruptura meniscal que esté causando bloqueo doloroso La Viscosuplementación es el restablecimiento de la propiedades reológicas
usuales (viscosidad y elasticidad) del líquido sinoval, mediante la inyección intraarticular
de sustancias farmacológicas derivadas del ácido hialurónico, con el
fin de promover la normalización de la fi siología articular
La Viscosuplementación puede ser utilizada en cualquier grado de osteoartritis (OA), teniendo muy en cuenta que los mejores porcentajes de mejoría se logran en los grados I y IISu uso puede ser complementario a todas las terapias farmacológicas, no
farmacológicas y después de procedimientos quirúrgicos como la cirugía artroscópica, en este caso es recomendado aplicarlo después de 30 días de la cirugía
intra-articular Hyalurononan injections for osteoarthritis, joint and bone, 2014
Omar Muñoz Morales RTYO
ResponderEliminarLuigi Sabatini. Bicompartmental knee arthroplasty. Ann Transl Med 2016;4(1):5
En caso de una osteoartrosis que involucra tres compartimentos el tratamiento es claro una artroplastia total de rodilla, sin embargo en un paciente joven con afeccion dedos compartimentos el tratamiento no es tan claro que puede ir desde osteotomías de tibia, hasra artoplastia unicompartimental con o sin resuperficializacion de la tibia o una bicompartimental o tricompartimental.
Asi en pacientes jóvenes con una alta demanda funcional y mayor riesgo de revisión se pueden beneficiar de una unicompartimental o incluso una artroplastia patelofemoral o su combinación. En el caso de protesis unicompartimental y bicompartimental tienen la ventaja de un impacto minimo al stock oseo asi como la posibilidad de conservar ligamentos y de esta manera la posibilidad de mantenr propiosepsion de la rodilla asi como el mejor stock oseo da como resultado una mejor cinematica , también disminuye embolia grasa, perdida de sangre, infecciones y tromboembolismo venoso. Tambien se debe de considerar que una revisión posteriro tendrá menos dificultades.
Hasta ahora han salido resultados prometedores del la artroplastia bicompartimental de rodilla sin embargo se nececitan mas estudios para una recomendación final.
Omar Muñoz Morales RTYO
ResponderEliminarLuigi Sabatini. Bicompartmental knee arthroplasty. Ann Transl Med 2016;4(1):5
En caso de una osteoartrosis que involucra tres compartimentos el tratamiento es claro una artroplastia total de rodilla, sin embargo en un paciente joven con afeccion dedos compartimentos el tratamiento no es tan claro que puede ir desde osteotomías de tibia, hasra artoplastia unicompartimental con o sin resuperficializacion de la tibia o una bicompartimental o tricompartimental.
Asi en pacientes jóvenes con una alta demanda funcional y mayor riesgo de revisión se pueden beneficiar de una unicompartimental o incluso una artroplastia patelofemoral o su combinación. En el caso de protesis unicompartimental y bicompartimental tienen la ventaja de un impacto minimo al stock oseo asi como la posibilidad de conservar ligamentos y de esta manera la posibilidad de mantenr propiosepsion de la rodilla asi como el mejor stock oseo da como resultado una mejor cinematica , también disminuye embolia grasa, perdida de sangre, infecciones y tromboembolismo venoso. Tambien se debe de considerar que una revisión posteriro tendrá menos dificultades.
Hasta ahora han salido resultados prometedores del la artroplastia bicompartimental de rodilla sin embargo se nececitan mas estudios para una recomendación final.
The Journal of Arthroplasty
ResponderEliminarMinimum Two-Year Outcomes of Modular Bicompartmental Knee Arthroplasty Atul F. Kamath MD , Ashley Levack MAS a , Thomas John MD b , Beverly S. Thomas RN c , Jess H. Lonner MD c
El propósito de este estudio fue determinar los resultados de la artroplastia de rodilla modular bicompartimental (BIKA) paramedial o lateral asi como asociada a la artritis patelofemoral.
Veintinueve pacientes PO. De colocación de protesis modulares fueron seguidos de forma prospectiva, durante una media de 31 meses.
Las escalas de satisfacción de resultado del paciente incluyeron la rodilla y su función, las puntuaciones de la Knee Society, KOOS, SF-12, y WOMAC, fueron las utilizadas, así como las evaluaciones radiográficas y la supervivencia de los implantes.
Se realiza la prueba t de Student para determinar las diferencias estadísticas entre el preoperatorio y postoperatorio. El rango de movimiento mejoró de 122 ° a 133 °.
No hubo una mejoría estadísticamente significativa en todas las puntuaciones funcionales. Un paciente fue sometido a conversión de artroplastia total de rodilla a los 3 años por presentar inestabilidad de la rodilla. No hubo casos de inestabilidad rotuliana, aflojamiento del implante o desgaste, o la artritis progresiva, esto se traduce como que la BIKA es una buena opción siempre y cuando se realice una adecuada elección del paciente.
Dr. Alejandro Santos Loyola r4tyo
Is Routine romboprophylaxis Needed in Korean Patients Undergoing Unicompartmental Knee Arthroplasty?
ResponderEliminarIn Jun Koh,1,2 Ju Hwan Kim,3 Man Soo Kim,1 Sung Won Jang,1 Chulkyu Kim,1 and Yong In1,
Musculoskeletal Disorders, 2016 The Korean Academy of Medical Sciences.
El tromboembolismo venoso, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son unas de las complicaciones más frecuentes después de la artroplastia total de rodilla. Aunque la relevancia clínica y el curso natural de la TVP asintomática sigue siendo poco clara, en la TVP sintomática se considera que se tienen un riesgo sustancial de morbilidad y en la trombosis pulmonar de mortalidad. Por lo tanto, la tromboprofilaxis de rutina para la prevención de TEV es al recomendado en todos los pacientes sometidos a Artroplastia total de rodilla, excepto en el caso de alto riesgo de hemorragia. Por otro lado, la artroplastia de rodilla unicompartimental es menos invasiva y tiene un tiempo más rápido de recuperación en comparación con la ATR, y los pacientes sometidos a AUC son más jóvenes y más activos en general, en comparación con los pacientes sometidos a ATR.
En este estudio encontró que TEV ocurrió con frecuencia en pacientes coreanos (26%), todos los casos de TEV fueron clínicamente asintomáticos y radiográficamente insignificantes. Además, se resolvieron completamente sin ningún tratamiento. En este estudio, la prevalencia de TEV después de UCA fue del 26%; Sin embargo todos los TEV estaban asintomáticos. LA incidencia de TEV en este estudio parece ser mayor que la de los últimos estudios, que informaron una prevalencia muy baja de TEV después de la AUC, que van desde 0% a 5%. Sin embargo, es dif cil de comparar este estudio con los estudios previos, porque los estudios anteriores evaluaron sólo los pacientes con TEV sintomáticos que recibieron profilaxis farmacológica de rutina. Como no había ningún paciente sintomatico en este estudio, si hubiéramos realizado Angio TAC pulmonar en pacientes sintomáticos, la prevalencia de TEV en este estudio sería comparable a los de estudios anteriores. Estos hallazgos concuerdan con estudios previos informes menor prevalencia de TEV, incluso después de la ATR en el de Corea en comparación con la población occidental.
Es estudio encontró que la totalidad de la TEV, ya sea TVP o TEP no dejan secuelas con este estudio, todos los pacientes que habían TEV recientemente detectados seguidos sin recibir tratamiento trombolítico. Seguimiento con venografía TCMD en el post-operatorio de 6 meses mostraron que todas las lesiones TEV resuelven por completo. Estos hallazgos concuerdan con estudios previos, que informaron la resolución completa de TEV sin trombólisis incluso en pacientes que se sometieron a la ATR, independientemente de su tamaño o ubicación. Resultados de este estudio, junto con los de estudios previos, sugieren que el tratamiento trombolítico terapéutico podría ser innecesario en los pacientes que habían tenido sólo radiológica, clínicamente asintomática, TEV. En primer lugar, todos los participantes en el estudio eran de Corea y la mayoría eran mujeres (86%). Los hallazgos de este estudio no puede utilizarse ampliamente generalizable porque la prevalencia de TEV después de la AUC se manifieste de manera diferente entre los diversos grupos étnicos y por género. e predominio del sexo femenino entre los pacientes coreanos sometidos a artroplastia de rodilla ha sido bien documentado previamente. En segundo lugar, se realizó la TCMD en el postoperatorio ( 7 días) en todos los pacientes y 6 meses después de la cirugía en pacientes que recientemente habían diagnosticado TEV postoperatoria. Por lo tanto, TEV asintomáticos, los cuales ocurrieron 7 días después de la cirugía pueden pasarse por alto. Sin embargo, se ha establecido un periodo estándar de oro para la supervisión de la ETV postoperatoria. Recientes guías de práctica clínica recomiendan el período mínimo de tromboprofilaxis como al menos 7 a 10 días después de la cirugía ortopédica mayor.
Luis Manuel Alanis R2
ARTICULO: The difficult primary total knee arthroplasty.
ResponderEliminarAUTOR: A. Baldini, L. Castellani, F. Traverso, A. Balatri, G. Balato, V. Franceschini
PUBLICACION: The bone and joint journal. 1 de Octubre de 2015.
El objetivo de este articulo es realizar una revisión de los puntos que deben tomarse en cuenta omo parte de una planificación preoperatoria en pacientes a los que se les realizara una artroplastia primaria total de rodilla.
La artroplastia total de rodilla primaria (ATR) es un procedimiento confiable con resultados reproducibles a largo plazo. Sin embargo, hay condiciones relacionadas con el tipo de las condiciones del paciente o locales de la rodilla que puede hacer que sea un procedimiento difícil. Los escenarios más comunes que hacen difícil que se discuten en esta revisión. Estos incluyen pacientes con muchas operaciones y las incisiones anteriores, y los que tienen deformidades coronales graves, genu recurvatum, una rodilla rígida, deformidades extraarticulares y aquellos que han sido sometidos previamente a osteotomía alrededor de la rodilla y aquellos con luxación crónica de la rótula. Cada condición se analiza en función de las características del paciente, la planificación preoperatoria y los resultados informados.
Se ha reportado que una distancia empírica de 5 cm lejos de incisiones disminuye el riesgo de complicaciones en la herida quirúrgica, asi mismo el uso de colgajos profilácticos en pacientes con datos de sufrimiento cutáneo disminuye el riesgo de dehiscencias de herida quirúrgica. Las deformidades como el genu recurvatum y otras deformidades extraarticulares deben tomarse en cuenta para la planificacion.
Amanda E. Nelson; Joanne M. Jordan. Clinical Features of Osteoarthritis chap. 99 pp 1636-1645
ResponderEliminarLo típico en la osteoartitis de rodilla en interrogatorio y exploración, el paciente siempre refiere dolor de inicio incidioso con edema y limitación de movimiento. Principalmente se quejan los pacientes dolor y limitación de movimiento al caminar y al subir escaleras. Refieren sensación de cansancio extremo o de bloqueo de la rodilla. En la EF se muestran crepitantes y salientes óseas por la deformidad. Se reproduce el dolor al palpar la línea medial o lateral de la articulación, la inflamación si está presente es sin enrojecimiento y temperatura normal. Se puede asociar con aumento de la bursa (quiste de Baker). Se aprecia mala alineación, principalmente varo, otras son deformidades en flexión o inestabilidad articular. Debilidad del cuadriceps con o sin atrofia.
Clasificación Kellgren-Lawrence
Grado 0- normal
Grado 1- dudoso: sin estrechamiento interarticular, posibles osteofitos
Grado 2- leve: posible estrechamiento interarticular y OSTEOFITOS
Grado 3-moderada: estrechamiento interarticular, osteofitos, ESCLEROSIS leve y posible deformidad
Grado 4- severa: marcada disminución de espacio. Interarticular, osteofitos, esclerosis grave, DEFORMIDAD en extremos del hueso
Mediciones
Angulo tibial: formado por la intersección del eje diafisiraio de la tibia con línea horizontal tangencial a los concilios de la tibia. Su normalidad es de 93 grados
Angulo femoral: está formado por la intersección del eje diafisiraio del fémur con respecto a la línea tangencial horizontal de los concilios del fémur
Dr. Diego Mendizábal R1 TyO
GERARDO ISRAEL LUGO DORANTES R3TRAUMA Y ORTOPEDIA
ResponderEliminarShervin D, Anterior knee pain following primary total knee arthroplasty, World J Orthop. 2015 Nov 18;6(10):795-803. doi: 10.5312/wjo.v6.i10.795. eCollection 2015.
En la artroplastia total de rodilla consigue, tanto en pacientes con enfermedades inflamatorias como no inflamatorias, más del 90% de éxitos. La mayoría de los pacientes no tienen dolor o sólo alguna molestia relacionada con los cambios de temperatura o de presión.
Sin embargo, después de una prótesis total de rodilla, hay pacientes que continúan con el dolor que tenían y otros que desarrollan nuevas molestias. En éste último caso, en general, el dolor se acompaña de otros síntomas como la inestabilidad, la rigidez o la inflamación. Este grupo de pacientes, hasta el 10% en algunas series, son un desafío para el cirujano ortopédico y suelen requerir una atención especializada. Se espera que, en los próximos 20 años, los recambios de rodilla se multipliquen por seis por el creciente número de prótesis primarias realizadas y la mayor esperanza de vida de la población en los países desarrollados.
Las principales causas de revisión precoz, antes de 2 años desde la implantación de la prótesis, son la infección, la inestabilidad y la malposición de los componentes. Las principales causas de revisión tardías, después de los dos años, son el desgaste del polietileno de la prótesis, el aflojamiento y la inestabilidad. La identificación correcta de estos problemas y su tratamiento exige un alto grado de especialización, sin embargo, muchas veces el diagnóstico causal no es tan claro y es difícil tomar la decisión correcta, operar o no. Una buena anamnesis, acompañada de una completa exploración física y la ayuda de pruebas complementarias, tanto de imagen como de laboratorio, deberían llevarnos al diagnóstico de las causas de dolor.
Las causas se dividen en extrínsecas e intrínsecas
A- Causas extrínsecas: Incluyen la patología de la cadera o de la columna (estenosis del canal lumbar, hernia discal, problemas degenerativos), el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC), las complicaciones vasculares, las fracturas periprotésicas, las osificaciones heterotópicas, las bursítis y tendínitis periarticulares, enfermedades generales (Paget, artrítis reumatoide) o locales (sinovítis villonodular pigmentada y otras sinovítis crónicas), patología del tobillo y pie que condicione una alteración de la marcha (ej, pie plano)…, entre otras.
B- Causas intrínsecas: Las principales son la infección articular, la inestabilidad y el aflojamiento aséptico.
La artrofibrosis o la rigidez de la rodilla puede ser secundaria a una mala técnica quirúrgica, por desequilibrio de los espacios en flexión y extensión, por liberación inadecuada de los ligamentos colaterales, por sobredimensión de los componentes articulares o por mala alineación de los mismos, o puede ser idiopática, de causa desconocida. La mala posición de los componentes o el mal equilibrio de las partes blandas pueden facilitar el desgaste precoz del polietileno o la rotura del mismo.
Los problemas del aparato extensor son una causa frecuente de dolor. Estos incluyen la mala alineación rotuliana, la lesión del tendón rotuliano o cuadricipital, la fractura de la rótula, la rótula alta o baja por fibrosis o por mala técnica quirúrgica o los pinzamientos de partes blandas, como el llamado resalte patelar, que pueden asociarse al diseño de algunas prótesis o a mala liberación y equilibrado de las estructuras de la rodilla.
HG DR RUBÉN LEÑERO
ResponderEliminarDr Agreda Santana Aldo Josué
R2 TYO
TITULO:Preoperative Planning of Total Knee Replacement
AUTOR:2013 Erdogan et al. Artroplasty Update.
El presente artículo en marca el reemplazo total de rodilla ( ATR ) como la cirugía estándar de oro en el tratamiento de los estadios finales de la gonartrosis de esta forma se pretende aliviar el dolor de manera eficaz, la restauración de la amplitud de movimiento y la función son los principales objetivos de artroplastía, las tasas de satisfacción de los pacientes son 90 % a 95 % después del reemplazo articular.
Otro aspecto relevante es evaluar el riesgo relativo del paciente, importante para el cirujano a fin de entender los principios básicos involucrados de ahi que la planificación preoperatoria sea el principio al elegir el candidato para el procedimiento de TKR aapropiado evaluando las expectativas del pacientey los factores de riesgo generales juega un papel en esta decisión
de esta forma es imporatnte evaluar en casos está indicado el tratamiento de reemplazo articular de rodilla a partir de artritis inflamatoria,Artritis Reumatoideosteocondromatosis,sinovitis villonodular,la artritis metabólica,osteonecrosis,gota, la seudogota rtritis postraumática, fracturas intraarticulares anquilosis maligna osteotomías tibiales fallidas.
En la planificación preoperatoria la selección del implante correcta con tamaño apropiado es una de las etapa importante en la planificación preoperatoria. las expectativas del paciente y el cirujano debe ser de tomado en consideración antes de la cirugía para mejorar los resultados y aumentar la satisfacción
después de la operación.
Un aspecto importante a resaltar del artículo es el apartado a acerca de del posicionamiento de los componentes en la adquisición de la alineación exacta de ahi qu el artículo proponga una planeación basado en medios electrónicos cada vez mas eficaces; navegación basada en la computadora debe ser preferidas en casos complejos para superar la anatomía distorsionada o mala alineación .tambien empleados en sistemas de corte quirúrgico de pacientes específicos o implantaciones asistida por robot. Sin embargo se concluye que es importante evaluar el costo beneficio e incluso hablar con el paciente en período de planificación preoperatoria
Analysis and Treatment of Complications after Unicompartmental Knee Arthroplasty
ResponderEliminarKim KT1, Lee S1, Lee JI1, Kim JW1. Knee Surg Relat Res. 2016 Mar
Se analizaron las causas y complicaciones despues de la artroplastia unicompartimental de rodilla y se detrmino la prevencion adecuada y los metodos de tratamiento. Se analizaron un total de 1576 pacientes con un remplazo articular de rodilla unicompartimental realizadas por osteoartrosis de enero del 2012 a diciembre del 2014, y se analizaron las complicaciones despues de la artroplastia unicompartimental de rodilla de forma retrospectiva.
Se encontraron un total de 89 complicaciones (5.6%) despues de la AUR. Respecto al tipo de complicaciones, 42 fueron luxaciones, 23 casos de perdida de la protesis, 6 casos de fractura periprotesica, 3 casos de desgaste del polietileno, 3 casos de progresion de artritis en el compartimento contralateral, 2 casos de lesion del ligamento colateral medial, 2 casos de intruccion, 5 casos de infeccion, 1 caso de artrofibrosis y 2 casos de falla por dolor inexplicable.
Las complicaciones mas frecuentes fueron las luxaciones del componente de la artroplastia unicompartimental y la perdida de la fijacion de este, pero el desgaste del polietileno y la progresion de la artrosis contralateral fueron relativamente raras, estas complicaciones fueron tratadas con el cambio a protesis total de rodilla en 58 casos y el cambio simple de componente de la artroplastia en 21 casos.
En el caso de la paciente del caso clinico debemos tener en cuenta las posibles complicaciones de pudiera presentar la paciente ante el tratamiento, y aclarlas a la paciente, con ello poder ofrecer el mejor tratamiento posible para su patologia, teniendo en cuenta el grado de su osteoartrosis, la artroplastia unicompartimental no seria la primera opcion a tratamiento, pero si una opcion, dadas las caracteristicas de la poblacion que tratamos, el poder ofrecer mas de una opcion terapeutica es lo mas acertado posible, asi como el conocer las posibles complicaciones que puderian presentarse, y sobre todo el poder tener opciones y adecuados metotodos para lidiar con estas complicaciones.
Dr. Christian Ramirez
R3TYO
HG Balbuena
Conservación versus sacrificio del ligamento cruzado posterior en la artroplastia total de la rodilla para el tratamiento de la osteoartritis 10 octubre 2013
ResponderEliminarWiebe C Verra, Lennard GH van den Boom, Wilco Jacobs, Darren J Clement, Ate AB Wymenga, Rob GHH Nelissen
Se encontraron 17 estudios con un máximo de 1810 pacientes.
La revisión muestra que en los pacientes con osteoartritis en los que se preserva el ligamento cruzado posterior durante la cirugía de reemplazo total de la rodilla:
- este procedimiento puede no mejorar la amplitud de movimiento, el dolor, la función y la satisfacción del paciente en comparación con la extracción del ligamento.
No fue posible obtener información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones, en particular sobre los efectos secundarios poco frecuentes pero graves. Los efectos secundarios posibles pueden incluir infección, dolor y la necesidad de cirugía adicional.
El ligamento cruzado posterior ofrece apoyo y un movimiento estable de la rodilla. En la cirugía de reemplazo total de la rodilla el ligamento cruzado posterior se puede preservar o extraer. Esta elección depende de la condición del ligamento, el tipo de reemplazo total de la rodilla seleccionado o la preferencia del cirujano. Cuando se extrae el ligamento se utiliza un PEG (polietilenglicol) especial para proporcionar estabilidad y proporcionar el movimiento de la rodilla hacia adelante y hacia atrás con la tibia estabilizada con relación al fémur.
La calidad metodológica y la calidad de los informes de los estudios fueron muy variables. En lo que se refiere a la amplitud de movimiento, el dolor y los resultados clínicos y radiológicos no se encontraron diferencias clínicamente relevantes entre la artroplastia total de la rodilla con conservación o sacrificio del ligamento cruzado posterior. Se encontraron dos diferencias estadísticamente significativas; la amplitud de movimiento fue 2,4° mayor en el grupo de sacrificio del ligamento cruzado posterior; sin embargo, los resultados fueron heterogéneos; y la puntuación funcional media de la Knee Society fue 2,3 puntos mayor en el grupo de sacrificio del ligamento cruzado posterior. Estas diferencias no son clínicamente relevantes.
Dr.Raúl Bayo del Castillo R4TYO
Skou Soren L., Roos Ewa M., Laursen Mogens B., et al. Criteria used when eligibility for total knee arthroplasty-Between thinking and doing. The knee 23(2016) 300-305.
ResponderEliminarEl porcentaje de pacientes con osteoatrosis se ha elevado de forma exponencial en las últimas décadas, siendo cada vez más necesario la efectividad de su tratamiento. Se estima que actualmente entre 75-220 de cada 100.000 habitantes se realizan una artroplastia total de rodilla en Estados Unidos. A pesar, de que se trate de un procedimiento definitivo los resultados, no siempre son los esperados, por lo que es necesario contar con criterios de elegibilidad bien establecidos para ofrecer al paciente un adecuado tratamiento.
Entre los criterios de elegibilidad establecidos por algunos Cirujanos Ortopedistas, se encuentran: 1) dolor (Escala visual de dolor), 2) limitación funcional (limitación en las actividades de la vida diaria), 3) severidad de daño radiográfico (Escala de Kellgren y Lawrence) y 4) no respuesta a tratamiento no quirúrgico (ejercicio, rehabilitación, control de peso). Estos criterios descritos debería coincidir con los sugeridos por Guías de Práctica Clínica, sin embargo se observa la no adherencia a los mismos ya que en la práctica no se toma en cuenta criterios como: Otras comorbilidades y el índice de masa corporal, factores que se ha observado se relacionan de forma directa con el resultado obtenido.
Es necesario entender que no son solo los parámetros subjetivos los que nos deben llevar a una toma de decisiones, si no que debemos evaluar de manera global al paciente, antes de ofrecer un tratamiento como es la artroplastia total de rodilla.
David P. Trofa, MD/ Analysis of failed premium versus standard total knee arthroplasty designs/ Current Orthopaedic Practice: Volume 27. Number 1. January/February 2016: pp 41-45
ResponderEliminarArtículo que compara diseños de prótesis de rodilla, dividiéndolos en estándar y premium, tomando en cuenta como los “estándar” a los modelos iniciales, y como “premium” a los modelos más nuevos que han sufrido modificaciones en sus componentes, como los que tienen apoyo móvil, alta flexión, hechas de zirconio oxidado, específicas para sexo, o diseños personalizados de ajuste. Se analiza la esperanza de vida de los dos tipos de prótesis, tomando en cuenta el tiempo para una cirugía de revisión, y como criterios para ésta son, aflojamiento aséptico, infección, dolor o debilidad (limitación de flexión menor a 80° o contractura en flexión mayor a 20°), inestabilidad o fractura periprotésica.
Se encuentra que el mayor número de prótesis que fallaron fueron las estándar con 51% (48% premium), con un mayor tiempo de revisión para las estándar con 82 meses (38 meses para premium). La indicación más frecuente para prótesis de revisión fue el dolor o debilidad (42% Premium y 12% estándar), no existió diferencia significativa en aflojamiento aséptico, infecciones, inestabilidad o fractura periprotésica. Existió un aumento en la frecuencia de las prótesis estándar (76%) que las Premium (47%) para falla temprana (menos de 5 años).
El fallo en las prótesis de rodilla es multifactorial, se relaciona principalmente con fallas en la técnica, relacionándolo principalmente con la curva de aprendizaje necesaria para la colocación de nuevos modelos.
Existen avances en los modelos protésicos, con los que se busca mejorar la calidad de vida de los pacientes, la durabilidad del implante, entre otros; sin embargo para obtener mejores resultados con cada uno estos se requiere de una curva de aprendizaje, y en que esto ocurre se pueden obtener resultados no deseados, el hecho de que existan mejores resultados en las prótesis estándar puede estar más relacionado con que el cirujano está más familiarizado con la técnica de colocación de esta.