David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

lunes, 28 de julio de 2014

El control de daños y trauma de alta energía: a propósito de un caso

Se trata de paciente de sexo masculino de 33 años de edad,   quien ingresa al servicio de Urgencias  posterior a sufrir precipitación de aprox 12 metros de altura, alrededor de las 14:00 horas,  al encontrarse laborando  cayendo aparentemente en bipedestación y contusión directa en pavimento con hemicuerpo derecho con pérdida del estado de alerta durante 8 minutos aproximadamente, con recuperación espontanea e integra; por lo anterior es auxiliado por paramédicos quienes proporcionan atención inicial  y trasladan a unidad de urgencias.

EF:  TA 132/67 mmHg  FR 27x`´   FC  84x´ TAM  89 mmHg   SAT  O2 97 %.

A su llegada  al servicio de urgencias se  encuentra consciente  Glasgow  de  15  pts.  funciones  mentales  conservadas, pupilas  isocoricas normoreflexicas  con buena  respuesta  a los estímulos  luminosos, cuello cilíndrico, con pulsos  presentes  ruidos cardiacos  rítmicos  de  buen  tono e intensidad, no soplos  o agregados, ruidos  respiratorios  con buena   entrada  y salida de aire   en hemitorax  izquierdo  disminución  parcial de  los  ruidos  respiratorios, en hemitorax  derecho disminución de  murmullo vesicular y dolor a la palpación. Abdomen globoso por  panículo adiposo, sin dolor a la palpación media  o profunda, peristalsis normo activa   sin irritación peritoneal por el momento. La inspeccion ortopedica inicial aporta: 

Extremidades  superiores  sin  alteraciones  aparentes y  con extremidades  inferiores  donde  se observa:  en miembro pelvico  derecho deformidad de  muslo, incremento del volumen  y dolor a la palpación, eritema  y  zona  de  equimosis importante, se observa además  herida  de 5  cm en tobillo derecho a nivel de  maléolo externo  con exposición ósea, llenado capilar  de  5  segundos, reflejo  osteotendinosos no valorables por  dolor de extremidades, extremidad  inferior  izquierda  con deformidad a nivel de  tobillo llenado capilar  imediato.


En la exploración ortopédica dirigida de pelvis con dolor a la palpación de  sínfisis  del pubis   no  equimosis   no edema  testicular en ese  momento deformidad de muslo derecho  con acortamiento longitudinal  y deformidad  en varo y rotación externa  no  refiere  parestesias  no frialdad de  extremidad, tobillo derecho  con herida en maléolo lateral con sangrado activo  exposición ósea aumento de  volumen y deformidad que se extiende a medio pie, llenado capilar presente 4 seg, tobillo izquierdo  con  aumento de  volumen  dolor y deformidad  con presencia de crepitación ósea,  con datos de inestabilidad.

La val de torax y abdomen no se encuentra lesión en órgano intratóracico o intrabdominal, sin datos de hemotórax, neumotórax, líquido libre o aire libre en cavidad.


Laboratoriales iniciales:

BIOMETRIA  HEMATICA.
LEUCOCITOS 29
NEUTROFILOS     80.5
LINFOCITOS: 13.6
Hb 15.3
Plaquetas  303
Hto: 45.8

Química sanguínea:
Glucosa 145.
Urea  23.5
Creatinina1.0

Electrolitos  séricos
Na  140.
K: 3.3
Cl: 104.

TIEMPOS DE  COAGULACION
TP:10.6   
PORCENTAJE DE  ACTIVIDAD  84 %. 
INR1.10
TPT  26.3
Perfil  hepático.
Bilirrubina  total 1.1
Bd: 0.2
Bi: 0.9
Proteínas  totales: 7.1
Albumina 4.1
Globulina  3
R  A/G   1.37
Ast  78.
Alt  59.
Ggt: 18
Fosfatasa  alcalina  130.

PERFIL  CARDIACO.
CPK  1223.
CPK  M/B 134.
DHL 425.


Imagenologia.

Pelvis: incongruencia  articular  sacro iliaca derecha con diastasis de la sínfisis del    pubis.

Ap y lateral muslo derecho: se observa  solución de  continuidad ósea a nivel de fémur  proximal con trazo oblicuo largo desplazado lateralmente.

Ap y lateral  de tobillo  izquierdo  Se  observa  solución de  continuidad ósea  a nivel  de maléolo  lateral y  solución de  continuidad ósea   de maléolo posterior con  trazo desplazado,  pérdida  de  congruencia  articular  tibio astragalina,  solución de  continuidad ósea nivel de   cabeza  del astrágalo y  perdida  de  congruencia  articular  astrágalo escafoidea con desplazamiento dorsal,  solución de  continuidad ósea a nivel de escafoides y perdida de  continuidad ósea  del segundo, tercer y  quinto  metatarsianos.

Ap y lateral de Tobillo derecho: solución de  continuidad ósea nivel de cuboides derecho.

TAC toraco abdominal.: Se  observan  tejidos  blandos sin datos  patológicos, adecuada expansión pulmonar  sin fracturas en arcos  costales sin imágenes  sugestivas  de  hemotórax, neumotórax  o derrame  pleural , a  nivel abdominal  tejidos blandos íntegros  sin daños a órgano intraabdominal,  sin datos  de líquido o aire  en la cavidad abdominal.

Tac cráneo: disminución del tamaño  de los ventrículos laterales, línea  media  presente  sin datos de  contusión  o hematoma o hemorragias, se observa edema  cerebral moderado, cisternas de la base presentes, se realiza  ventana ósea no se observan datos  de fractura.








Dado el precedente clínico planteado con antelación el siguiente caso será abordado desde las siguientes perspectivas:

R1; Protocolo PHTLS y ATLS. Series radiográficas básicas y radiología general y de la pelvis traumatica. ¿qué se debe de hacer con el paciente que presenta trauma de alta energía de manera inicial?. Perspectivas diagnósticas.

R2; Protocolos quirurgicos iniciales de control de Daño: ¿Cuándo y qué se debe de intervenir quirurgicamente de manera prioritaria? Algoritmos quirúrgicos en el paciente con trauma de alta energía.

R3; Cirugía de control de Daños; Tratamiento de la pelvis lesionada en un contexto de cirugía abreviada y tratamiento definitivo. ¿Cuándo operar, qué operar y por qué?

R4; Meta-analisis; Estado actual del control de daños en el trauma de alta energía.
No olvide incluir en sus comentarios las citas bibliográficas, nombre completo y grado.

sábado, 26 de julio de 2014

HEMATOMA DISECANTE DE HUECO POPLITEO: ¿MORELL-LAVALLE?

FICHA DE IDENTIFICACION:
Masculino
33 años
Comerciante
Originario y residente del DF
Católico
Casado
AHF: interrogados y negados
APNP: Habita en casa rentada, con todos los servicios básicos, hábitos higiénico-dietéticos adecuados, grupo y Rh O (+), escolaridad preparatoria, esquema de vacunación completo, no convivencia con animales.
APP: niega crónico-degenerativos, infecto-contagiosos, alergias, transfusiones, traumáticos, quirúrgicos, toxicomanías negadas.

PA: Acude el día 12 de diciembre de 2013 al servicio de urgencias, por referir dolor con
muslo y rodilla izquierdas de 3 horas de evolución, al sufrir atropellamiento vehicular por camión de carga sobre zona dolorosa, en decúbito supino, con mecanismo lesional cizallante, condicionando limitación para la flexión y extensión de rodilla así como dolor a la bipedestación e incapacidad para iniciar la marcha.
EF:
SV: TA 120/70, FC 78, FR 18, T:36.5
CRANEO: normocéfalo sin laceraciones, no endo ni exostosis, cabello bien implantado.
CUELLO: cilíndrico, sin masas ni adenomegalias, no bocio, tiroides no palpable
TORAX: normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación simétricos adecuados, campos pulmonares limpios,
murmullo vesicular presente simétrico, sin esterotres ni datos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos rítmicos, de
buena intensidad, sin agregados.
ABDOMEN: blando, depresible, no dolosoro, peristalsis presente, sin megalias ni datos de irritación peritoneal.
MIEMBROS SUPERIORES: simétricos, íntegros y funcionales, ROTS presentes, normorrefléxicos, fuerza 5-5, sensibilidad 2-2.
MIEMBROS INFERIORES: asimétricos a expensas de tercio distal y rodilla con edema difuso, delimitado, fluctuante, blando, doloroso a la palpación, en zona lateral, con limitación para la flexión y extensión de rodilla por dolor, dermoabrasiones en zona lateral de tercio distal de muslo y anterolateral de rodilla ipsilateral, reflejo patelar presente, normorrefléxico, sin datos de compromiso neurovascular distal. Pié derecho: heridas dorsales en 4º y 5º dedos pié derecho menores a 1cm, que comunica con tejidos profundos, sangrado no activo, crepitación y limitación funcional por dolor, edema de 2º a 5º dedos, dolorosos a la palpación, llenado capilar 1 segundo, sensibilidad conservada, reflejo plantar y aquíleo presentes, normorrefléxicos.
FOTOS CLINICAS:

Imagen 1. Foto de cara lateral tercio distal muslo ixquierdo, con lateraciones y edema circunscrito.

Imagen 2. Drenaje abierto de 500cc de hematoma y desbridamiento quirúrgicos.

Imagen 3. Imagen a los 10 días postquirúrgicos donde se aprecia necrosis cutánea de rodilla izquierda, tercio distal de
muslo.

RX:
AP Y LATERAL RODILLA IZQUIERDA: sin lesión ósea

DX:
1.- Fractura expuesta Gustilo I de 4º y 5º falanges distales pie derecho.
2.- Luxación cerrada de 2º y 3º dedos pie derecho.
3.- Lesión de Morel-Lavallèe de rodilla izquierda.
TX:
Drenaje abierto de hematoma con colocación de Drenovac.
Reducción abierta y fijación percutánea de 4º y 5º falanges pie derecho con clavos kirschner.
Reducción cerrada de 2º y 3º dedos pie derecho
Escarificación periódica y tomas periódicas de cultivo.
Colocación de injerto cutáneo autólogo.





PREGUNTAS:
R1: Definición, sinónimos, tipos según clasificación de Mellado and Bencardino, sitios potenciales de lesión.
R2: Fisiopatología, estudios de gabinete.
R3: Tratamiento y complicaciones.
R4: Conclusiones y meta-análisis.

No olvides al final de tu comentario poner nombre completo y año cursado para el debido registro.