David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

sábado, 28 de noviembre de 2015

FRACTURA DE TIBIA Y PERONE

(Caso Hipotético)
FICHA DE IDENTIFICACION
´  Masculino
´  23 años
´  Originario y residente del D.F
´  Comerciante
´  Católico
´  Preparatoria
AHF
´  Madre portadora de HAS
APNP
´  Casa propia
´  Servicios básicos de urbanización
´  Zoonosis negativa
´  Hábitos higienicodieteticos adecuados
´  Esquema de vacunación completo
APP
´  Qx: Drenaje de hematoma secundario a TCE hace 12 años
´  Transfusiones: Hace 12 años
´  Toxicomanías
´  Consumo de inhalantes desde hace 4 años, cada 15 días.
´  Alcoholismo (+) desde hace 4 años
PADECIMIENTO ACTUAL
´  Refiere iniciar su padecimiento actual el 12/11/15 al ser atropellado por automóvil con contusión en extremidad pélvica derecha, lo que condiciona dolor inmediato en pierna, deformidad y limitación funcional.
EXPLORACION FISICA
´  Consciente, orientado, con adecuada coloración de piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación.
´  Cabeza normocefala, con ojos simétricos, pupilas isocóricas, narinas permeables, cuello cilíndrico, traquea central y desplazable, pulsos conservados.
´  Cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones evidentes.
´  Extremidades torácicas simétricas, integras, eutróficas, fuerza 5/5 en la escala de Daniels, arcos de movilidad de hombros, codos y muñecas completos, sin datos de compromiso neurovascular distal.
´  Extremidades pélvicas asimétricas, a expensas de la derecha, la cual se encuentra con deformidad a nivel de unión de tercio medio con distal, dolor a la palpación, crepitación, sin datos de compromiso neurovascular distal, arcos de movilidad de rodilla y tobillo limitados, secundario a dolor.


IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

´  Fractura diafisaria de tibia y peroné derechos, 42 a2.2 de AO

DISPLASIA CLEIDOCRANEAL

(Caso Hipotético)
}  Padecimiento Actual: Femenino de 5 años de edad la cual acude a referida por consulta externa de pediatría enviada de hospital pediátrico de Oaxaca por presentar deformidad en ambos hombros no doloroso a los arcos de movilidad, padre con antecedente de patología ósea no especificada al nacimiento
}  Antecedentes heredofamiliares:
}  ABUELO MATERNO: Cardiopatía no especificada
}  ABUELO PATERNO: Diabetes mellitus 2
}  PADRE: Displasia cleidocraneal
}  APNP:
}  Originaria de Oaxaca Oaxaca
}  Habita con padres y hermana en casa propia la cual cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extradomiciliarios, no cuenta con animales domésticos, baño diario con cambio de ropa diario
}  Antecedentes perinatales
}  NACIMIENTO: Producto de la gesta 2Parto normal  espontanea a las 32 semanas de gestación (pretermino) peso al nacer: 2,120 g. talla 48 cm, APGAR: 9, dada de alta con la madre como RN sano lloro y respiro al nacer edad materna 23 años, edad paterna 28 años , embarazo planeado, deseado, acudio a control prenatal a partir del primer mes con adecuada ingesta de acido folico mas hierro, presento amenaza de aborto al 3er mes, en tratamiento con reposo, presento enfermedad hipertensiva del embarazo a las 28 SDG,
}  No uso de ototoxico y exposición a ambiente adverso
}  SENO MATERNO: Negativo
}  USO DE BIBERON: Por 2 años
}  No utilizo chupón
}  Alimentación 5 veces al día buena en cantidad y calidad
}  Higiene personal: buena bucal: regular
}  Desarrollo de lenguaje balbuceo a los 5 meses, monosilabo a los 8 meses, primera palabra 1 año 3 meses, palabra yuxtapuesta 2 años, frase corta 2 años 6 meses, nivel oracional 4 años
}  Desarrollo psicomotor: sostén cefálico: 6 meses, sedestación 7 meses, no gateo, camino 1año 6 meses, control de esfínteres 2 años 10 meses
}  Escolaridad iniciada primero de primaria en escuela particular, regular con buen aprovechamiento
}  Cuadro de vacunación completo
}  Hacinamiento negado
}  Enfermedades propias de la infancia: Varicela
}  APP:
}  ALERGICOS: Interrogados y negados
}  QUIRURGIOS: Interrogados y negados
}  TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados
}  TRAUMATICOS: Interrogados y negados
}  EXPLORACION
}  Cara triangular, constitución delgada, marcha adecuada, craneo mesocefalico, mesoproropico,  cejas pobladas, implantación de cejas adecuada, pestañas pobladas, ojos  hipertelorismo pupilas isocoricas normorreflexicas, puente nasal bajo, narinas antevertidas,  hipoplasia malar, cuello cilíndrico, con adecuada movilidad, apertura bucal de 3 cm mucosas integras con adecuada coloración e hidratación, dentición temporal completa para edad libre de procesos infecciosos, escalón mesial bilateral, arcadas de forma ovoide.
}  Oídos con canales permeables, membranas timpánicas integras fosas nasales permeables, sin secreciones anómalas, oro faringe con amígdalas palatinas intreverticales sin recarga retronasal
}  OD: curva tipo As de jerger , reflejos estapediales ipsilateral disminuidos
}  OI: Curva tipo As de Jerger, reflejos estapediales ipsilateral disminuido
}  A la exploración de tórax se observa altura de hombros adecuada, hipoplasia de cintura escapular, hombros caídos, fosa clavicular e infra clavicular poco desarrolladas, tórax estrecho en la porción superior (acampanado) con excavación de la punta esternal deformidad, arcos de movilidad completos para la extensión de hombros y abducción,  se observa gran funcionalidad para la aproximación de los hombros a la línea media del tórax,  reflejos osteo tendinosos 2/2 para bicipital, tricipital y radial, fuerza muscular 5-5 según escala de Daniels
}  Pelvis sin alteraciones aparentes, adecuada altura de crestas iliacas, pliegues cutáneos congruentes , pistón y resalte negativo , miembros inferiores sin complicaciones aparentes, marcha normal al podoscopio adecuada formación de arcos plantares, fuerza muscular de extremidades 5/5 según escala de Daniels, reflejos osteotendinosos 2/2 para patelar y aquileo




}  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
}   DISPLASIA CLEIDOCRANEAL

}  R1 ANATOMIA TOPOGRAFICA, EMBRIOLOGIA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
}  R2 VALORACION INICIA, DIAGNOSTICO

}  R3 CONCLUSIONES 

sábado, 21 de noviembre de 2015

EXTREMIDAD TORÁCICA SEVERAMENTE DAÑADA

(Caso Clínico)

FICHA DE IDENTIFICACION
l  F.S.R
l  Edad: 27 años
l  Ocupación: Tortillero
l  Religión: Católico

AHF
l  Sin importancia para el padecimiento actual

APNP
l  Habita casa propia, cuenta con servicios básicos de urbanización, hacinamiento negado, zoonosis negada.
l   Alimentación adecuada en calidad y cantidad
l   Hábitos higiénico dietéticos buenos con baño y cambio de ropa diario, cepillado dental 1 vez al día
l   Cuadro de Vacunación acorde a la edad.
l   Desconoce grupo y y rh.

APP:
l  Niega  crónico degenerativos, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos y transfusionales.
l  Tabaquismo negado
l  Alcoholismo negado
l  Toxicomanías: a expensas de marihuana 1-2 veces por semana desde los 15 años.

PA:
l  Refiere haber presentado mecanismo de aplastamiento de extremidad superior derecha con máquina de las tortillas, condicionando compresión por aproximadamente 20 minutos hasta que es auxiliado por servicios de emergencia y al ser retirada presenta deformidad anatómica, herida en tercio medio del brazo con exposición ósea, sangrado, dolor y limitación funcional así como adema y crepitación del antebrazo motivo por lo que es triado a unidad hospitalaria.

EF:
l  Cabeza: consciente, orientado, Glasgow 15/15, cráneo normocefalo sin endostosis ni exostosis, sin presencia de heridas cutáneas, cara simétrica, buena coloración de piel y mucosas bien hidratadas.
l  Cuello: cilíndrico sin adenopatías palpables, pulsos carotideos normales, tráquea móvil y desplazable.
l  Tórax: amplexion y amplexacion simétricos, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin fenomenos agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia de soplos.
l  Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, con normoperistalsis
l  Extremidades torácicas asimétricas a expensas de la derecha que se encuentra con deformidad anatómica, herida en tercio medio del brazo semicurcunferencial de aproximadamente 15cm con bordes irregulares y exposición de tejido muscular y óseo, con aumento de volumen, doloroso a la palpación y con sangrado activo, región del antebrazo aumentada de volumen, con edema a tensión, con crepitación en tercio proximal, doloroso a la palpación con parestesias hasta los dedos de la mano con limitación de los arcos de movimiento del brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano, con llenado capilar de 3 segundos.
l   Extremidades pélvicas simétricas con tono y fuerza muscular conservada sin datos de compromiso neurovascular distal






DIAGNÓSTICOS
-        Fractura diafisiaria de humero derecho tipo 12A2.2 por AO expuesta Gustilo IIIB
-        Fractura diafisiaria de radio y cubito derechos  tipo 22B3.1 por AO
-        Codo derecho flotante
-        Lesión del Nervio Radial 


l  R1: Anatomía y Trayecto del Nervio Radial, Histología de los nervios periféricos, tipos de lesiones, tratamiento en agudo
l  R2: Exploración de nervios periféricos en miembro torácico, tratamiento de sostén, abordajes de brazo y antebrazo enfocado.
l  R3: Tratamientos quirúrgicos para lesiones del nervio radial no recientes

l  R4: Metaanalisis y conclusiones. 

MANO TRAUMATICA

(Caso hipotético)
Paciente femenino de 17 años de edad quien es traída por familiares por sus propios medios  a éste hospital refiriendo accidente en una empresa recicladora  con máquina trituradora industrial introduciendo la mano derecha secundario a lo cual presenta dolor intenso, hemorragia activa, machacamiento de falanges, perdida de tejido y limitación a la función.
Antecedentes heredo-familiares: Madre viva, aparentemente sana. Padre vivo, aparentemente sano. Resto sin antecedentes de importancia.

Antecedentes personales no patológicos: Originaria del estado de México, residente actual de la Ciudad de México, habita en casa de renta de material concreto en su totalidad la cual cuenta con los servicios básicos de urbanización de agua potable, electricidad y drenaje, cohabita con 5 personas, niega hacinamiento, zoonosis positiva (perro y gato), flora  negativa, alimentación buena en cantidad y calidad, higiene personal regular con cambio de ropa diario, ducha cada 2 días, cepillado de dientes 2 veces al día, soltera, secundaria completa, con esquema de inmunizaciones desconocido, actividad física moderada.

Antecedentes personales patológicos
Alergias ( - )       Tabaquismo ( - )              Etlismo ( - )            Toxicomanías ( - )            Hospitalizaciones ( - )            Traumáticos ( - )               Quirúrgicos ( - )  Transfusionales ( - )    Crónico-degenerativos ( - )   Infecto-contagiosos ( - )      Tatuajes ( - )     Combe ( - )
Antecedentes gineco-obstétricos.
Gestas.- 0           Partos.-0             Abortos.-0          Cesárea.-0          MPF.-ninguno 
Menarca.-  12    IVSA.- 16


Exploración física
Femenino  de edad aparente de acuerdo a la cronológica, con fascies de dolo, consciente, orientado, tranquilo, cooperador, con buena coloración de piel y tegumentos, con uresis y evacuaciones presentes.
Cráneo.- normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, con pupilas isocoricas, normorrefléxicas, conducto auditivo externo permeable sin datos de patología agregada, narinas permeables sin datos de patología agregada, cavidad oral sin patología agregada.
Cuello.- con buena coloración, sin desviaciones, no masas palpables, con arcos de movilidad completos sin datos de compresión ni compromiso raquimedular.
Tórax.- con movimiento de amplexión y amplexación normales, con  campos pulmonares bien ventilados , ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.
Abdomen.- con peristalsis normal, blando,  depresibles, no doloroso, sin masas palpables ni visceromegalias, no datos de irritación peritoneal.
 Genitales.- diferidos por no ser relevantes para el padecimiento actual. 
Extremidades torácicas.-Asimétricas a expensas de la derecha la cual se encuentra con deformidad, con hemorragia activa, exposición ósea y tendinosa, con machacamiento de falanges  y región propia de la mano, con movilidad solo de primero y quinto dedos, dolor intenso. Extremidades pélvicas.- presentes, simétricas, integras anatómico y funcionalmente, sin datos de compromiso neurovascular distal






Idx: Extremidad torácica severamente dañada


sábado, 14 de noviembre de 2015

RUPTURA DEL TENDON CALCANEO

Caso Hipotético)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: FEMENINO DE 52 AÑOS, CASADA, DEDICADA AL HOGAR CATOLICA

AHF: Refiere padres finados a causa de complicaciones de diabetes mellitus tipo 2. resto interrogados y negados.

APNP: Originario del estado de guerrero y residente de D.F., dedicada al hogar, habita en casa rentada, la cual cuenta con los servicios básicos de urbanización, intra y extradomiciliarios.  hábitos higienicodieteticos regulares en calidad y cantidad, niega zoonosis, niega hacinamiento, tipo de sangure: A positivo.

APP: refiere diabetes mellitus de 8 años de evolucion actualmente tratad con insulina NPH 30 U.I cada 24  hrs por la noche, niega otras enfermedades cronico degenerativas, niega antecedentes quirurgicos, traumaticos, niega alergicos y niega transfusionales.resto interrogados y negados

AGO: G-4, P-3, A1, C-0

PA: refiere iniciar padecimiento actual el dia 11 -11-15, aproximadamente a las 11:00am tras sufrir cada de su porpio plano de sustentacion con carga directa en rodilla derecha, refiere sentir sensacion de una “pedrada” a nivel de talon al momento de la caida, con dolor de inicio subito a nivel de rodilla derecha y talon ipsilateral, motivo por el cual acude a valoraciion.


EF: paciente despierta, conciente, orientada, Glasgow 15 puntos, con buena coloracion de tegumentos y mucosas, biena hidratada, con campos pulmonares bien ventilados, con buena entrada y salida de aire, sin datos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos ritmicos con buena frecuencia e intensidad, abdomen blando, depresible con peristalsis presente, sin datos de irritacion peritoneal, extremidades superiores, simetricas, con pulsos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada Daniels 5/5, reflejos osteotendinosos presentes y sin alteraciones, sin datos de compormios neurovascular distal. Extremidades inferiores asimetroicas con ligera equimosis a nivel de rodilla derecha,  con arcos de movilidad conservados, cajones y bostezos negativos,  con limitaci´´on de la flexoextension de pie derecho, con presencia de hundimiento a nivel de tendon cancaneo,  signo te thompson positivo a nivel de pierna derecha. Resto con pulsos presentes llenado capilar inmediato.




IDX: RUPTURA DEL TENDON CALCANEO

R1: ANATOMIA, EXPLORACION CLINICA Y  DIAGNOSTICO.
R2: OPCIONES TERAPEUTICAS
R3: TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
R4: METAANALISIS 

LESIÓNES TENDINOSAS

(Caso Hipotético)
Masculino de 38 años de edad que acude a este servicio por referir agresión por perro sufriendo caída con mecanismo de  supinación forzada de antebrazo derecho en flexión. Iniciando con dolor a nivel del brazo, refiere un chasquido, con limitación funcional, edema y equimosis en el sitio de lesión.

AHF: Sin antecedentes de importancia

APNP: Originario y residente del Distrito Federal, mecánico, casado católico.

APP: Niega crónico degenerativos, quirúrgicos, traumáticos, Tabaquismo positivo a razón de 10 cigarros por día, alcoholismo ocasional, niega toxicomanías.

A la exploración física alerta consciente orientado buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, cuello cilíndrico, tórax simétrico cardiopulmonar y abdominal sin compromiso, extremidades superiores asimétricas a expensas del derecho con aumento de volumen a nivel del brazo derecho, con deformidad, edema y equimosis en región de fosa braquial, con limitación a la flexoextension y pronosupinación, sin compromiso neurovascular distal, miembros inferiores simétricos sin compromiso neurovascular distal.






R1 Anatomía, composición histológica de tendones. Epidemiologia.

R2 Lesiones traumáticas y no traumáticas de tendones, Indicaciones de tratamiento conservador.

R3 Tratamiento Quirúrgico.

R4 Seguimiento y Rehabilitacion

sábado, 7 de noviembre de 2015

Extremidad torácica severamente lesionada

(Caso Hipotetico)
Ficha de identificación:
-AMS
-Sexo: Masculino
-Edad: 17 años
-Ocupación: Estudiante
-Edo. Civil: Soltero
-Religion: católico

Antecedentes Heredofamiliares:
Sin antecedentes heredofamiliares de importancia

Antecedentes Personal no patológicos:
Habita casa propia, cuenta con servicios basicos de urbanizacion, hacinamiento negado, zoonosis negada.
 Alimentacion adecuada en calidad y catidad.
 Habitos higienico dieteticos buenos con baño y cambio de ropa diario, cepillado dental 1 vez al dia.
 Cuadro de vacunacion acorde a la edad.
 Desconoce hemotipo.

Antecedentes Personal patológicos:
Niega  cronico degenerativos, alergicos, quirurgicos, traumaticos y transfusionales.
Tabaquismo negado
Alcoholismo negado
Toxicomanias positive a expensas de consume de marihuana 1-2 veces por semana desde los 15 años.


PADECIMIENTO ACTUAL:
Refiere haber presentado mecanismo de aplastamiento de extremidad superior derecha con máquina de las tortillas, condicionando compresión por aproximadamente 20 minutos hasta que es auxiliado por servicios de emergencia y al ser retirada presenta deformidad anatómica, herida en tercio medio del brazo con exposición ósea, sangrado, dolor y limitación funcional así como adema y crepitación del antebrazo motivo por lo que es triado a unidad hospitalaria.  

EXPLORACION FISICA:
Cabeza: conciente, orinetado, Glasgow 15/15, cráneo normocefalo sin endostosis ni exostosis, sin presencia de heridas cutáneas, cara simétrica, buena coloración de piel y mucosas bien hidratadas.
Cuello: cilíndrico sin adenopatías palpables, pulsos carotideos normales, tráquea móvil y desplzable.
Tórax: amplexion y amplexacion simétricos, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin fenomenos agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia de soplos.
Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, con normoperistalsis
Extremidades torácicas asimétricas a expensas de la derecha que se encuentra con deformidad anatómica, herida en tercio medio del brazo semicurcunferencial de aproximadamente 15cm con bordes irregulares y exposición de tejido muscular y óseo, con aumento de volumen, doloroso a la palpación y con sangrado activo, región del antebrazo aumentada de volumen, con edema a tensión, con crepitación en tercio proximal, doloroso a la palpación con parestesias hasta los dedos de la mano con limitación de los arcos de movimiento del brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano, con llenado capilar de 3 segundos.

 Extremidades pélvicas simétricas con tono y fuerza muscular conservada sin datos de compromiso neurovascular distal.






IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Extremidad torácica derecha severamente lesionada
Fractura diafisiaria de humero derecho tipo 12A2.2 por AO expuesta Gustilo IIIB
Fractura diafisiaria de radio y cubito derechos  tipo 22B3.1 por AO
Codo derecho flotante
Síndrome compartimental de antebrazo derecho

DISCUSION:
R1: ANATOMIA DE EXTREMIDAD TORACICA, CLASIFICACIONES DE CODO FLOTANTE, FX DE HUMERO Y ANTEBRAZO, CONTROL DE DAÑOS, CRITERIOS DE AMPUTACION.
R2: TRATAMIENTO INICIAL, ABORDAJES PARA FACIOTOMIAS DEL ANTEBRAZO, TRATAMIENTO DEFINITIVO
R3: COMPLICACIONES Y SECUELAS
R4: METAANALISIS Y CONCLUSIONES

FRACTURA LUXACION DE GALEAZZI

(Caso Hipotético)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: MASCULINO, 22 AÑOS DE EDAD, SOLTERO, CATÓLICO.

AHF: INTERROGADOS Y NEGADOS

APNP: Originario y residente de D.F., desempleado, habita en casa rentada, la cual cuenta con los servicios básicos de urbanización, hábitos higienicodieteticos adecuados, esquema de vacunación incompleto, hemotipo O+.

APP: alérgicos: penicilina, quirúrgicos: amigdalectomia, rinoseptoplastia y apendicectomia en edad pediátrica, hemotransfusionales negados, traumáticos negados, tabaquismo positivo a razón de 2 cigarrillos/día, alcoholismo positivo, frecuencia cada 7 días hasta llegar a la embriaguez.

PA: inicia el día 31/10/15 al participar en accidente automovilístico como conductor de motoneta y ser impactado por vehículo automotor desconocido a velocidad aproximada de 40km/hr, sufriendo caída sobre asfalto, desconoce mecanismo exacto de lesión, presenta dolor intenso y deformidad a nivel de antebrazo y muñeca derechos, motivo por el cual acude a urgencias de unidad hospitalaria de segundo nivel para su atención.


EF: Paciente a su ingreso se encuentra consciente orientado, adecuada coloración de piel y mucosas, cuello cilíndrico, tórax simétrico, campos pulmonares ventilados, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, intensos sin agregados, abdomen blando no doloroso, perístasis presente, extremidades superiores asimétricas a expensas de la derecha, la cual presenta dermoabrasión a nivel de hombro, así como a nivel de dorso de mano, deformidad a nivel de antebrazo y muñeca, pulso radial y cubital intensos, llenado capilar inmediato, sensibilidad conservada, motor no valorable por dolor. Extremidades pélvicas simétricas eutróficas sin alteraciones aparentes.



IDX: FRACTURA LUXACION DE GALEAZZI DERECHA

R1: ANATOMIA Y CLASIFICACION
R2: OPCIONES TERAPEUTICAS
R3: TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
R4: METAANALISIS