David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

miércoles, 30 de diciembre de 2015

ROL DE CASOS CLÍNICOS ENERO - FEBRERO 2016

Buenas tardes. Se les indica el rol de casos clínicos sin excepciones a partir del día 5 de enero.


CALENDARIO CASOS CLÍNICOS ENERO/ FEBRERO 2016




FECHA
RESIDENTE
RESIDENTE

ENERO

05/01/16
Manuel Alanís R1
Gisela Cleto R2
12/01/16
Elsa Núñez R1
Gerardo Lugo R2
19/01/16
Héctor Gutiérrez R1
Diana Benítez R2
26/01/16
Giovanni Pacheco R1
Christian Ramírez R2

FEBRERO

02/02/16
Jazfyr Bringas R1
Roger Mirón R2
09/02/16
Aldo Agreda R1
Arturo Vázquez R2
16/02/16
Salvador Medina R1
Daniel Aguilar R2
23/02/16
Felipe Solís R1
Paulina Torres R2


sábado, 5 de diciembre de 2015

LESIÓN DE NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO SECUNDARIO A SÍNDROME COMPARTIMENTAL.

(Caso Hipotético)
Ficha de identificación.

Masculino
70 años.
Originario y residente del DF.
Escolaridad:  casado.
Católico.

AHF: Madre y hermana diabéticas e hipertensas en tratamiento.

APNP: Habita casa propia que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, hacinamiento y zoonosis negativa, alñimetació0n adecuada en calidad y cantidad, baño y cambio de ropa diariamente, esquema de inmunizaciones completo, tabaquismo  desde hace 30 años actualmente a razón de 3 cigarrillos por día, alcoholismo hace 30 años, actualmente de tipo social sin llegar al estado de embriaguez, desconoce hemotipo.

APP: Hipertenso desde hace 20, diagnosticado en Unidad Médica, actualmente con tratamiento a base de IECA (captoril 25 mgs) 1 tab cada 12 horas, Colecistectomía abierta hace 20 años, resto interrogados y negados.

Padecimiento actual:

14.11.15 05:40 am
Paciente que acude este Hospital por referir caída desde su plano de una altura de 2 metros al estar realizando actividades en su domicilio y encontrarse en estado de ebriedad, contundiendo de forma directa sobre extremidad pélvica izquierda, con lesión directa sobre zona media de pierna, con lo que posteriormente presenta dolor, limitación funciona, crepitación ósea y edema que lo imposibilita para la bipedestación y la deambulación motivo por el cual acude a esta unidad para su valoración.

Radriografías de inicio:


Revaloración 14.11.15 9 hrs

Paciente masculino que se encuentra cursando sus primeras 6 horas de ingreso en esta unidad médica con diagnóstico de fractura diafiaria de tibia izquierda 42 B2.1 de AO, el cual a la exploración  física se encuentra con dolor intenso en toda la extremidad, el cual se incrementa a la manipulación    en flexo extensión,  aumento de volumen de la extremidad, edema  a tensión,  además de alteraciones en la sensibilidad (parestesias) y llenado capilar retardado; así como presencia de lesiones dérmicas tipo flictenas de predominio en cara anterior y medial de tibia izquierda.
Clínicamente con datos compatibles con síndrome compartamental de extremidad pélvica izquierda.

Se solicita tiempo quirúrgico para realización de fasciotomía liberadora, se realiza fasciotomía tricompritimental de pierna izquierda.







17.11.15

Paciente que se ingresa a piso de ortopedia.

Paciente consiente tranquilo cooperador neurológicamente integro cardiaco de buen tono intensidad y frecuencia, cara simétrica, pupilas isocoricas normorrefelcticas, cuello cilíndrico sin adenomegalias, extremidades torácicas integras simétricas sin alteraciones, arcos de movilidad íntegros sin alteraciones,  abdomen blando depresible no doloroso sin alteraciones sin datos de irritación peritoneal. Extremidades pélvicas asimétricas a expensa de la izquierda que se encuentra con tracción transtibial, con herida quirúrgica limpia de bordes afrontados, sin exudados, no datos de sangrado, sitios de inserción de clavo  de Steinman sin alteraciones, presenta limitación para realizar la dorsiflexión, prono supinación del píe,  hipoestesias en región lateral y limitación para la movilización de los dedos del pie ipsilateral, llenado capilar inmediato.

Se diagnostica clínicamente: LESIÓN DE NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO DE EXTREMIDAD PÉLVICA IZQUIERDA SECUNDARIO A SINDROME COMPARTIMENTAL.


R1: ANATOMIA Y EXPLORACION DEL N. CIATICO POPLITEO EXTERNO Y ETIOLOGÍA  ASOCIADA.
R2.  ASOCIACION A TRATAMIENTO QUIRÚRGICO O SINDROME COMPARTIMENTAL.
R3. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.
R4 CONCLUSIONES Y META ANALISIS



FRACTURA DE CLAVICULA

(Caso Hipotético)
FICHA DE IDENTIFICACION

Masculino
62 años
originario y residente del Distrito Federal
casado
primaria
albañil

ANTECEDENTES HERODOFAMILIARES

Interrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO  PATOLOGICOS

Habita en casa propia la cual cuenta no con todos los servicios intra y extradomiciliario usa letrina y cocina con leña y carbón niega hacinamiento y promiscuidad, hábitos higiénicos malos con baño cada 3er dia con cambio de ropa(cambio de  ropa) interior y exterior de igualmanera, hábitos dietéticos regulares en calidad y cantidad, esquema de vacunación completo, desconoce grupo sanguíneo. 3 perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alérgicos, transfusionales, quirúrgicos, traumáticos interrogados y negados. Niega crónico degenerativos, Tabaquismo 1 cajetilla en 3 días desde os 17 años, Alcoholismo desde 17 años ocasional llegando a la embriagues, niega toxicomanías.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 62 años de edad el cual acude al servicio de urgencias  el día 30/09/15 (secundario a caída de 2 metros de altura) al referir sufrir caída de andamio de aproximadamente 2 metros de altura sobre su costado derecho al estar trabajando en pachuca hidalgo lo que provoca dolor y limitación funcional de hombro así como de su hemitorax derecho por lo cual es llevado al hospital general de zona donde se le diagnostica luxación esternoclavicular derecha mas fracturas de arcos costales sin embargo solicita alta voluntaria y acude a nuestra unidad para valoración.

EXPLORACION FISICA

Se encuentra conciente orientado con buena coloración e hidratación de tegumentos y mucosas, a nivel de cráneo normocefalo sin endo ni exosotosis, cuello sin adenomegalias sin datos de ingurgitación yugular, a nivel de tórax con equimosis en hemotorax derecho sin datos de dificultad respiratoria a nivel cardiaco con ruidos de buena intensidad y ritmicidad sin agregados, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire sin agregados, abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente normal, extremidades torácicas asimétricas a expensas de hombro derecho a nivel de clavícula con equimosis, con deformidad en región de manubrio esternal, con disminución de los arcos de movimiento secundario a dolor abducción  90 grados,  extensión 90 grados, rotación externa 20,  rotación  interna a cadera, con dolor a la palpación, no hay datos de compromiso neuorologico distal y llenado capilar inmediato.




DIAGNOSTICO

FRACTURA DE CLAVICULA DERECHA ALLMAN III,  KUHN C,
FRACTURA DE ARCOS COSTALES DEL HEMITORAX DERECHO DEL 1ER AL 7MO

REDIDENTES DE ORTOPEDIA
1er año: Anatomía y biomecánica de la clavícula y clasificación
2do año: opciones de tratamiento y abordajes y diagnostico diferencial
3er año: complicaciones y pronostico
4to año: Meta-análisis.


sábado, 28 de noviembre de 2015

FRACTURA DE TIBIA Y PERONE

(Caso Hipotético)
FICHA DE IDENTIFICACION
´  Masculino
´  23 años
´  Originario y residente del D.F
´  Comerciante
´  Católico
´  Preparatoria
AHF
´  Madre portadora de HAS
APNP
´  Casa propia
´  Servicios básicos de urbanización
´  Zoonosis negativa
´  Hábitos higienicodieteticos adecuados
´  Esquema de vacunación completo
APP
´  Qx: Drenaje de hematoma secundario a TCE hace 12 años
´  Transfusiones: Hace 12 años
´  Toxicomanías
´  Consumo de inhalantes desde hace 4 años, cada 15 días.
´  Alcoholismo (+) desde hace 4 años
PADECIMIENTO ACTUAL
´  Refiere iniciar su padecimiento actual el 12/11/15 al ser atropellado por automóvil con contusión en extremidad pélvica derecha, lo que condiciona dolor inmediato en pierna, deformidad y limitación funcional.
EXPLORACION FISICA
´  Consciente, orientado, con adecuada coloración de piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación.
´  Cabeza normocefala, con ojos simétricos, pupilas isocóricas, narinas permeables, cuello cilíndrico, traquea central y desplazable, pulsos conservados.
´  Cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones evidentes.
´  Extremidades torácicas simétricas, integras, eutróficas, fuerza 5/5 en la escala de Daniels, arcos de movilidad de hombros, codos y muñecas completos, sin datos de compromiso neurovascular distal.
´  Extremidades pélvicas asimétricas, a expensas de la derecha, la cual se encuentra con deformidad a nivel de unión de tercio medio con distal, dolor a la palpación, crepitación, sin datos de compromiso neurovascular distal, arcos de movilidad de rodilla y tobillo limitados, secundario a dolor.


IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

´  Fractura diafisaria de tibia y peroné derechos, 42 a2.2 de AO

DISPLASIA CLEIDOCRANEAL

(Caso Hipotético)
}  Padecimiento Actual: Femenino de 5 años de edad la cual acude a referida por consulta externa de pediatría enviada de hospital pediátrico de Oaxaca por presentar deformidad en ambos hombros no doloroso a los arcos de movilidad, padre con antecedente de patología ósea no especificada al nacimiento
}  Antecedentes heredofamiliares:
}  ABUELO MATERNO: Cardiopatía no especificada
}  ABUELO PATERNO: Diabetes mellitus 2
}  PADRE: Displasia cleidocraneal
}  APNP:
}  Originaria de Oaxaca Oaxaca
}  Habita con padres y hermana en casa propia la cual cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extradomiciliarios, no cuenta con animales domésticos, baño diario con cambio de ropa diario
}  Antecedentes perinatales
}  NACIMIENTO: Producto de la gesta 2Parto normal  espontanea a las 32 semanas de gestación (pretermino) peso al nacer: 2,120 g. talla 48 cm, APGAR: 9, dada de alta con la madre como RN sano lloro y respiro al nacer edad materna 23 años, edad paterna 28 años , embarazo planeado, deseado, acudio a control prenatal a partir del primer mes con adecuada ingesta de acido folico mas hierro, presento amenaza de aborto al 3er mes, en tratamiento con reposo, presento enfermedad hipertensiva del embarazo a las 28 SDG,
}  No uso de ototoxico y exposición a ambiente adverso
}  SENO MATERNO: Negativo
}  USO DE BIBERON: Por 2 años
}  No utilizo chupón
}  Alimentación 5 veces al día buena en cantidad y calidad
}  Higiene personal: buena bucal: regular
}  Desarrollo de lenguaje balbuceo a los 5 meses, monosilabo a los 8 meses, primera palabra 1 año 3 meses, palabra yuxtapuesta 2 años, frase corta 2 años 6 meses, nivel oracional 4 años
}  Desarrollo psicomotor: sostén cefálico: 6 meses, sedestación 7 meses, no gateo, camino 1año 6 meses, control de esfínteres 2 años 10 meses
}  Escolaridad iniciada primero de primaria en escuela particular, regular con buen aprovechamiento
}  Cuadro de vacunación completo
}  Hacinamiento negado
}  Enfermedades propias de la infancia: Varicela
}  APP:
}  ALERGICOS: Interrogados y negados
}  QUIRURGIOS: Interrogados y negados
}  TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados
}  TRAUMATICOS: Interrogados y negados
}  EXPLORACION
}  Cara triangular, constitución delgada, marcha adecuada, craneo mesocefalico, mesoproropico,  cejas pobladas, implantación de cejas adecuada, pestañas pobladas, ojos  hipertelorismo pupilas isocoricas normorreflexicas, puente nasal bajo, narinas antevertidas,  hipoplasia malar, cuello cilíndrico, con adecuada movilidad, apertura bucal de 3 cm mucosas integras con adecuada coloración e hidratación, dentición temporal completa para edad libre de procesos infecciosos, escalón mesial bilateral, arcadas de forma ovoide.
}  Oídos con canales permeables, membranas timpánicas integras fosas nasales permeables, sin secreciones anómalas, oro faringe con amígdalas palatinas intreverticales sin recarga retronasal
}  OD: curva tipo As de jerger , reflejos estapediales ipsilateral disminuidos
}  OI: Curva tipo As de Jerger, reflejos estapediales ipsilateral disminuido
}  A la exploración de tórax se observa altura de hombros adecuada, hipoplasia de cintura escapular, hombros caídos, fosa clavicular e infra clavicular poco desarrolladas, tórax estrecho en la porción superior (acampanado) con excavación de la punta esternal deformidad, arcos de movilidad completos para la extensión de hombros y abducción,  se observa gran funcionalidad para la aproximación de los hombros a la línea media del tórax,  reflejos osteo tendinosos 2/2 para bicipital, tricipital y radial, fuerza muscular 5-5 según escala de Daniels
}  Pelvis sin alteraciones aparentes, adecuada altura de crestas iliacas, pliegues cutáneos congruentes , pistón y resalte negativo , miembros inferiores sin complicaciones aparentes, marcha normal al podoscopio adecuada formación de arcos plantares, fuerza muscular de extremidades 5/5 según escala de Daniels, reflejos osteotendinosos 2/2 para patelar y aquileo




}  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
}   DISPLASIA CLEIDOCRANEAL

}  R1 ANATOMIA TOPOGRAFICA, EMBRIOLOGIA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
}  R2 VALORACION INICIA, DIAGNOSTICO

}  R3 CONCLUSIONES 

sábado, 21 de noviembre de 2015

EXTREMIDAD TORÁCICA SEVERAMENTE DAÑADA

(Caso Clínico)

FICHA DE IDENTIFICACION
l  F.S.R
l  Edad: 27 años
l  Ocupación: Tortillero
l  Religión: Católico

AHF
l  Sin importancia para el padecimiento actual

APNP
l  Habita casa propia, cuenta con servicios básicos de urbanización, hacinamiento negado, zoonosis negada.
l   Alimentación adecuada en calidad y cantidad
l   Hábitos higiénico dietéticos buenos con baño y cambio de ropa diario, cepillado dental 1 vez al día
l   Cuadro de Vacunación acorde a la edad.
l   Desconoce grupo y y rh.

APP:
l  Niega  crónico degenerativos, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos y transfusionales.
l  Tabaquismo negado
l  Alcoholismo negado
l  Toxicomanías: a expensas de marihuana 1-2 veces por semana desde los 15 años.

PA:
l  Refiere haber presentado mecanismo de aplastamiento de extremidad superior derecha con máquina de las tortillas, condicionando compresión por aproximadamente 20 minutos hasta que es auxiliado por servicios de emergencia y al ser retirada presenta deformidad anatómica, herida en tercio medio del brazo con exposición ósea, sangrado, dolor y limitación funcional así como adema y crepitación del antebrazo motivo por lo que es triado a unidad hospitalaria.

EF:
l  Cabeza: consciente, orientado, Glasgow 15/15, cráneo normocefalo sin endostosis ni exostosis, sin presencia de heridas cutáneas, cara simétrica, buena coloración de piel y mucosas bien hidratadas.
l  Cuello: cilíndrico sin adenopatías palpables, pulsos carotideos normales, tráquea móvil y desplazable.
l  Tórax: amplexion y amplexacion simétricos, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin fenomenos agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia de soplos.
l  Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, con normoperistalsis
l  Extremidades torácicas asimétricas a expensas de la derecha que se encuentra con deformidad anatómica, herida en tercio medio del brazo semicurcunferencial de aproximadamente 15cm con bordes irregulares y exposición de tejido muscular y óseo, con aumento de volumen, doloroso a la palpación y con sangrado activo, región del antebrazo aumentada de volumen, con edema a tensión, con crepitación en tercio proximal, doloroso a la palpación con parestesias hasta los dedos de la mano con limitación de los arcos de movimiento del brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano, con llenado capilar de 3 segundos.
l   Extremidades pélvicas simétricas con tono y fuerza muscular conservada sin datos de compromiso neurovascular distal






DIAGNÓSTICOS
-        Fractura diafisiaria de humero derecho tipo 12A2.2 por AO expuesta Gustilo IIIB
-        Fractura diafisiaria de radio y cubito derechos  tipo 22B3.1 por AO
-        Codo derecho flotante
-        Lesión del Nervio Radial 


l  R1: Anatomía y Trayecto del Nervio Radial, Histología de los nervios periféricos, tipos de lesiones, tratamiento en agudo
l  R2: Exploración de nervios periféricos en miembro torácico, tratamiento de sostén, abordajes de brazo y antebrazo enfocado.
l  R3: Tratamientos quirúrgicos para lesiones del nervio radial no recientes

l  R4: Metaanalisis y conclusiones. 

MANO TRAUMATICA

(Caso hipotético)
Paciente femenino de 17 años de edad quien es traída por familiares por sus propios medios  a éste hospital refiriendo accidente en una empresa recicladora  con máquina trituradora industrial introduciendo la mano derecha secundario a lo cual presenta dolor intenso, hemorragia activa, machacamiento de falanges, perdida de tejido y limitación a la función.
Antecedentes heredo-familiares: Madre viva, aparentemente sana. Padre vivo, aparentemente sano. Resto sin antecedentes de importancia.

Antecedentes personales no patológicos: Originaria del estado de México, residente actual de la Ciudad de México, habita en casa de renta de material concreto en su totalidad la cual cuenta con los servicios básicos de urbanización de agua potable, electricidad y drenaje, cohabita con 5 personas, niega hacinamiento, zoonosis positiva (perro y gato), flora  negativa, alimentación buena en cantidad y calidad, higiene personal regular con cambio de ropa diario, ducha cada 2 días, cepillado de dientes 2 veces al día, soltera, secundaria completa, con esquema de inmunizaciones desconocido, actividad física moderada.

Antecedentes personales patológicos
Alergias ( - )       Tabaquismo ( - )              Etlismo ( - )            Toxicomanías ( - )            Hospitalizaciones ( - )            Traumáticos ( - )               Quirúrgicos ( - )  Transfusionales ( - )    Crónico-degenerativos ( - )   Infecto-contagiosos ( - )      Tatuajes ( - )     Combe ( - )
Antecedentes gineco-obstétricos.
Gestas.- 0           Partos.-0             Abortos.-0          Cesárea.-0          MPF.-ninguno 
Menarca.-  12    IVSA.- 16


Exploración física
Femenino  de edad aparente de acuerdo a la cronológica, con fascies de dolo, consciente, orientado, tranquilo, cooperador, con buena coloración de piel y tegumentos, con uresis y evacuaciones presentes.
Cráneo.- normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, con pupilas isocoricas, normorrefléxicas, conducto auditivo externo permeable sin datos de patología agregada, narinas permeables sin datos de patología agregada, cavidad oral sin patología agregada.
Cuello.- con buena coloración, sin desviaciones, no masas palpables, con arcos de movilidad completos sin datos de compresión ni compromiso raquimedular.
Tórax.- con movimiento de amplexión y amplexación normales, con  campos pulmonares bien ventilados , ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.
Abdomen.- con peristalsis normal, blando,  depresibles, no doloroso, sin masas palpables ni visceromegalias, no datos de irritación peritoneal.
 Genitales.- diferidos por no ser relevantes para el padecimiento actual. 
Extremidades torácicas.-Asimétricas a expensas de la derecha la cual se encuentra con deformidad, con hemorragia activa, exposición ósea y tendinosa, con machacamiento de falanges  y región propia de la mano, con movilidad solo de primero y quinto dedos, dolor intenso. Extremidades pélvicas.- presentes, simétricas, integras anatómico y funcionalmente, sin datos de compromiso neurovascular distal






Idx: Extremidad torácica severamente dañada


sábado, 14 de noviembre de 2015

RUPTURA DEL TENDON CALCANEO

Caso Hipotético)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: FEMENINO DE 52 AÑOS, CASADA, DEDICADA AL HOGAR CATOLICA

AHF: Refiere padres finados a causa de complicaciones de diabetes mellitus tipo 2. resto interrogados y negados.

APNP: Originario del estado de guerrero y residente de D.F., dedicada al hogar, habita en casa rentada, la cual cuenta con los servicios básicos de urbanización, intra y extradomiciliarios.  hábitos higienicodieteticos regulares en calidad y cantidad, niega zoonosis, niega hacinamiento, tipo de sangure: A positivo.

APP: refiere diabetes mellitus de 8 años de evolucion actualmente tratad con insulina NPH 30 U.I cada 24  hrs por la noche, niega otras enfermedades cronico degenerativas, niega antecedentes quirurgicos, traumaticos, niega alergicos y niega transfusionales.resto interrogados y negados

AGO: G-4, P-3, A1, C-0

PA: refiere iniciar padecimiento actual el dia 11 -11-15, aproximadamente a las 11:00am tras sufrir cada de su porpio plano de sustentacion con carga directa en rodilla derecha, refiere sentir sensacion de una “pedrada” a nivel de talon al momento de la caida, con dolor de inicio subito a nivel de rodilla derecha y talon ipsilateral, motivo por el cual acude a valoraciion.


EF: paciente despierta, conciente, orientada, Glasgow 15 puntos, con buena coloracion de tegumentos y mucosas, biena hidratada, con campos pulmonares bien ventilados, con buena entrada y salida de aire, sin datos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos ritmicos con buena frecuencia e intensidad, abdomen blando, depresible con peristalsis presente, sin datos de irritacion peritoneal, extremidades superiores, simetricas, con pulsos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada Daniels 5/5, reflejos osteotendinosos presentes y sin alteraciones, sin datos de compormios neurovascular distal. Extremidades inferiores asimetroicas con ligera equimosis a nivel de rodilla derecha,  con arcos de movilidad conservados, cajones y bostezos negativos,  con limitaci´´on de la flexoextension de pie derecho, con presencia de hundimiento a nivel de tendon cancaneo,  signo te thompson positivo a nivel de pierna derecha. Resto con pulsos presentes llenado capilar inmediato.




IDX: RUPTURA DEL TENDON CALCANEO

R1: ANATOMIA, EXPLORACION CLINICA Y  DIAGNOSTICO.
R2: OPCIONES TERAPEUTICAS
R3: TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
R4: METAANALISIS