David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

lunes, 4 de agosto de 2014

Heridas por PAF en Húmero y el control de daños; a propósito de un caso.



FICHA DE IDENTIFICACION:

Género: Masculino
Edad: 38 años
Estado civil: casado
Ocupación: Chofer
Religión: Católico

APNP:
Sin relevancia para el PA                                                              

APP: Apendicetomía, plastia inguinal. Niega alergias, crónico degenerativas, transfusiones, traumáticos previos, toxicomanías negadas.

PA: Inicia el día XX  al recibir agresión por terceras personas con arma de fuego, recibiendo impacto en brazo derecho ocasionando sangrado, deformidad y limitación funcional. Motivo de la consulta.

EF: Paciente consiente orientado cooperador con actitud forzada por dolor en brazo derecho, con extremidades torácicas asimétricas a expensas de la derecha la cual cuenta con herida en cara lateral a nivel mediodiafisario de I cm de diámetro, con bordes regulares invertidos, no sangrante al momento de la exploración. Con pulsos periféricos disminuidos al momento de exploración, con palidez de segmento distal, llenado capilar normal. Con incapacidad a la prensión así como incapacidad a la abducción del pulgar derecho.

Estudios de labs:

Ingreso: Glucosa 156, creatinina 0.88, BT 1.3, Leucos 16,600, Hb 9.4 Hto 27.3, plaquetas 156000

Gabinete







IDX: Fractura expuesta por PAF de humero derecho Gustilo III,  IO3, MT5, NV2
        Probable lesión del nervio radial derecho
        Síndrome compartamental secundario
        Choque hipovolémico grado III

Cirugias iniciales:

                = Fasciotomia liberadora de brazo derecho y colocacion de fijación externa.
                = Exploración vascular de miembro pélvico derecho

       

R1= Consideraciones referentes al Diagnostico
R2= Tratamiento inicial de control de daño
R3= Complicaciones referentes al tratamiento inicial y cirugia diferida.
R4= Metaanalisis: las heridas por PAF en Húmero; implicaciones terapeuticas y pronosticas.

26 comentarios:

  1. Las fracturas ocasionadas por PAF están incluidas en las fracturas expuestas de grado III según la clasificación de Gustilo y Anderson, posteriormente la clasificación fue modificada por el mismo Gustilo y subdividió el grado III en subtipos de acuerdo a la lesión acompañante.
    Para poder entender un poco más de estas lesiones es importante conocer qué tipo de proyectil fue el quelo ocasionó, ya que si dicho proyectil es de un calibre pequeño (.22 por ejemplo), será muy diferente la expectativa de daño comparado con el de un calibre grande (.40 ó .45) porque, además del daño ocasionado propiamente por el proyectil, también hay que tomar en cuenta la distancia a la que fue disparada, y peor todavía cuando nos tenemos que enfrentar ante pacientes lesionados con proyectiles producidos por ráfagas de armas automáticas de grueso calibre (como las conocidas como armas de asalto), lo cual llega a ocasionar gran pérdida de tejido óseo.
    Müller y asociados establecieron cuatro puntos en el manejo de las fracturas expuestas en general: 1) escisión del tejido no viable, 2) conservación del aporte sanguíneo de hueso y tejidos blandos, 3) fijación estable y 4) movilización temprana activa y libre de dolor tanto en músculos como en articulaciones.
    Gustilo desaconseja el uso de la fijación interna, en cambio, se inclina por el aseo mecánico local exhaustivo y por una fijación mediante el uso de tutores externos en el tratamiento inicial, y si esto no es posible, en tonces opta por el diferimiento buscando la alineación de la fractura por medio del uso de una tracción esquelética.
    Sin embargo, por otro lado Chapman, Mahoney y Rittmann proponen la fijación inmediata justificando
    que el índice de infección se acerca mucho al de realizar una cirugía limpia electiva y con esto buscar el salvar la vida, la extremidad y la función.
    Por lo anterior será de suma importancia el juicio y la experiencia del médico tratante para decidir o no el manejo definitivo de acuerdo con el tipo de lesión que se presente, el grado de afectación y los implementos para estabilización con los que se cuente, ya que no en todos los centros hospitalarios se tiene el material de osteosíntesis disponible para uso inmediato, por lo que frecuentemente se realiza
    la fijación definitiva en un segundo tiempo quirúrgico.

    Dr. Christian Ramirez Roman
    R1 TYO

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  2. HUMeral Shaft Fractures: MEasuring Recovery after Operative versus Non-operative Treatment (HUMMER): a multicenter comparative observational study.

    Kiran C Mahabier1, Esther MM Van Lieshout1*,

    Mahabier et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:39

    Las fracturas de la diáfisis humeral se asocian a una profunda, temporaria limtación funcional y dependencia en la calidad de vida. El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico, el mejor tipo de tratamiento sigue en debate, algunos cirujanos suelen tomar la decisión en base a la edad de los pacientes, el estudio HUMMER esta determinado para examinar el efecto del tratamiento quirurgico contra el conservador en base a la escala DASH, este tipo de estudio es multicentrico, prospectivo, observcional.
    El estudio HUMMER menciona que el tatamiento quirúrgico tiene la expectativa de que la recuperación funcional es mas rápida, con una mejor calidad de vida de los pacientes, mayor incorporación al trabajo, mayor nivel de independencia y menor cuidado necesario. Sin embargo el costo por el tratamiento inicial fue mucho mas alto en e grupo con tratamiento quirúrgico (debido sobre todo al costo de la cirugía), sin embargo según el estudio estos costos se comparan a los necesarios en los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico en cuanto a la rehabilitación, analgésicos, ortesis,mayor perdida en el tiempo de trabajo, entre otros. A pesar de los costos iniciales, este estudio sugiere el tratamiento quirúrgico inicial en comparación al no quirúrgico. Posteriormente nuevos estudios están en desarrollo para determinar cual opción de tratamiento es la ideal.
    Según este caso, el procedimiento realizado, fue la opción indicada, a pesar de no mencionar los datos clásicos para pensar en un sindome compartimental y realizar una fasciotomía. Probablemente el tratamiento quirúrgico utilizado hubiera sido una placa, en vez de fijador, ya que el abordaje quirúrgico utilizado para la exploración vascular ubiera podido ser utilizado para ello.

    DR BAHENA R4

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  3. Aaron I. Venouziou, et al. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture. Is the energy of trauma a prognostic factor?. Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 1289–1293
    El propósito del estudio fue revisar los resultados del tratamiento quirúrgico en pacientes con trama de baja y alta energía con parálisis del nervio radial después de fracturas de la diáfisis humeral.
    Dieciocho pacientes fueron tratados quirúrgicamente por una fractura de diáfisis humeral con parálisis del nervio radial. La edad media fue de 32,2 años y la media de tiempo de seguimiento fue 66,1 meses (rango: 30-104). El tratamiento quirúrgico incluye la fijación de fracturas con la exploración del nervio temprana y reparar si es necesario. Los pacientes fueron divididos en dos grupos en función de la energía del trauma (baja vs alta energía trauma). Se analizó la prevalencia de lesión del nervio y el tiempo de heridos y no recuperados a la recuperación del nervio.
    Cinco pacientes sufrieron baja y 13 alta energía. Todos los pacientes con traumatismo de baja energía: una intacta (4) o atrapado (1) nervio radial y se recuperaron por completo. La recuperación del nervio completa se logró también en cinco de los 13 pacientes con trauma de alta energía donde se encontró el nervio intacto o atrapado.
    Los signos de recuperación inicial estuvieron presentes en una media de 3,2 semanas (rango: 1-8) para el grupo de la energía baja y 12 semanas (rango: 3-23) para el grupo de alta energía (p = 0,036). En estos pacientes, el tiempo medio para la recuperación total fue de 14 y 26 semanas para el grupo de trauma de baja y alta energía respectivamente. Ocho pacientes con traumatismos de alta energía habían dañado gravemente los nervios y no pudo recuperarse, a pesar de la reconstrucción microquirúrgica del nervio se realizó en 4 casos. Los pacientes con traumatismos de alta energía tuvieron un tiempo de curación de la fractura prolongada (18,7 semanas en promedio) en comparación con aquellos con fracturas de baja energía (10,4 semanas), (p = 0,003).
    El resultado de la parálisis del nervio radial después de fracturas de húmero está asociada con el trauma inicial. Parálisis que forman parte de una fractura de baja energía se recuperan de manera uniforme y, por tanto, la exploración quirúrgica primaria parece innecesario. En las fracturas de alta energía, se debe esperar neurotmesis o contusión. En este caso la recuperación del nervio es desfavorable y los pacientes deben ser informados de su mal pronóstico y la necesidad de transferencias de tendones

    R3TYO BENJAMIN CAMPOS

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  4. Peripheral Nerve Injuries Following Gunshot Fracture of the Humerus
    Michael J. Bercik, MD; Joseph Kingsbery, BS; Asif M. Ilyas, MD
    Orthopedics. March 2012 | Volume 35 • Number 3

    Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes tratados en un centro de trauma de 18 a 89 años de edad con antecedente de fractura humeral por PAF entre 2004 y 2008. Se identificaron 12 pacientes, de los cuales 6 tuvieron parálisis de inicio. 3 paciente con parálisis de un solo nervio de los cuales todos se recuperaron espontáneamente al cabo de 90 días. Los otros 3 tuvieron de forma concomitante laceración de la arteria braquial y todos requirieron por lo menos dos intervenciones quirúrgicas debido a la ausencia de recuperación en 90 días. Se observó sólo una sección nerviosa del nervio cubital.
    Existen pocos reportes en la literatura correspondientes a las fracturas de húmero a consecuencia de proyectiles de arma de fuego. Las fracturas por PAF son por definición fracturas abiertas, sin embargo el tratamiento generalizado de este tipo de lesiones es desbridamiento local y manejo cerrado. La presencia de lesiones nerviosas periféricas no debe cambiar el plan de tratamiento (quirúrgico vs conservador) para estas fracturas porque se ha demostrado que los déficits neurológicos resuelven espontáneamente, incluso en estas situaciones. Se ha reportado que la incidencia de lesión neurológica asociada a fracturas humerales por PAF va desde 0 hasta 58%, mientras que la lesión vascular puede ocurrir en 0 hasta 15% de los casos.
    Una bala causa lesión directa al pasar a través del tejido (produciendo lesiones por aplastamiento o crush injuries) al mismo tiempo que daño indirecto debido al estrechamiento de los tejidos circundantes. El efecto vacío se desarrolla en la cavidad creada por el trayecto de la bala arrastrando debris y material extraño dentro de la herida. Además, una onda de choque puede propagarse en forma cónica, afectando aún más el tejido circundante. Los nervios son relativamente móviles, y la excursión que permite esta movilidad puede prevenir su laceración mientras el misil pasa cerca del nervio. La mayoría de los casos de lesión radial con disfunción del mismo incluyen un nervio intacto y se puede esperar recuperación casi completa.

    Rigel Gutiérrez Ramos
    Residente de sgundo año
    Ortopedia
    Hospital General Xoco

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  5. Paresia del nervio radial en las fracturas humerales complejas:
    Caso clínico y revisión de la literatura
    A. Cañellas Trobat- Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédic Servicio de RehabilitaciónHospital General Mateu Orfila. Mahón . Menorc Medicina Balear 2012; 27 (1); 29-33
    La lesión por contusión o compresión del nervio radial es una complicación infrecuente; el paso delnervio a través de una arcada fibrosa o desfiladero adhoc en el vasto externo del tríceps -a unos 12 centí-metros aproximadamente por encima del epicóndilo y, su íntima relación con el húmero a este nivel, lo hace particularmente vulnerable a ser lesionado en las fracturas de su diáfisis donde se puede producir la compresión, elevando el ratio en las fracturas diafisarias humerales desplazadas, anguladas o acabalgadasde sus extremos óseos dada la vecindad del cordón
    neural y sus vasos
    En las fracturas de alta energía, con conminución,desplazadas, incluso abiertas, secundarias a maniobras de reducción extemporánea o, inmovilización errónea del codo en extensión, etc. la exploración focal y por ende la revisión abierta del nervio están formalmente indicadas. También es de gran interés la evidencia y valoración del daño más o menos severo de estas partes blandas locales; así, las abrasiones o hematomas amplios a lo largo del trayecto del nervio radial nos pueden sugerir una accidental ruptura del nervio
    DENNY G CABRERA ROBLES
    RESIDENTE DE 2o AÑO
    HG LA VILLA

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  6. Fractura del húmero secundaria a la lesión por arma de fuego civil
    Atul Joshi, M.D.*, Injury Vol. 29, Suppl. No. 1, pp. S-Al3S-A17,1998
    0 1998 Elsevier Science

    Hay mucha controversia con respecto a su gestión, es decir, debe ser este tipo de lesiones tratados quirúrgicamente o pueden ser tratados de manera segura con un mínimo intervención.
    Históricamente, las fracturas PAF se clasificaron como Grado III abierta Gustilo y agresivamente explorado y desbridamiento. Recientemente, la tendencia en cuanto a la gestión.
    Las fracturas de húmero PAF es hacia una menor agresividad desbridamiento quirúrgico o estabilidad. Recomendaciones de tratamiento modernos para PAF civil comenzar con los principios básicos de la gestión de un traumatismo agudo e incluir asegurar la vía aérea y adecuada la ventilación, la circulación de monitoreo, establecimiento y proteger el estado neurológico, seguido de un completo la historia y el examen físico. Sitios herida debe regar copiosamente, y el amplio espectro por vía intravenosa antibióticos administrados inmediatamente. El brazo debe ser inmovilizada en una férula y radiografías obtenidas.
    La cavitación temporal de las balas, ya que entra al el tejido blando. Después de la penetración de misiles, el tejido en lado frontal absorbe la energía y se expande formando una cavidad que existe sólo para milisegundos y luego se derrumba. La causa más común de lesiones de médula es el contacto directo del misil con el hueso y el grado
    de lesiones está directamente relacionada con la cantidad de energía transferido.
    Todas las heridas de bala están contaminados por bacterias. la bala puede alcanzar una temperatura elevada en el cañón de la pistola, pero esto no esteriliza la bala El papel de los antibióticos en el tratamiento por PAFno está claro. Van recomendaciones antibióticos a partir de una mínimo de una semana a ninguno en absoluto. Aunque la mayoría
    los médicos recomendarían anticuerpos de amplio espectro, la dosis óptima y la duración y tipo de antibióticos no se conoce.
    Recientemente Knapp et al. demostró la igualdad de la eficacia de los antibióticos orales e intravenosos como profilaxis para fracturas extraarticulares PAF. El tiempo medio para la unión de todas las fracturas fue de 7 semanas. El tiempo medio de unión fue de 6 semanas, en pacientes tratados con un aparato ortopédico de la fractura con una falta de unión. La media tiempo de consolidación en los pacientes tratados con reducción abierta y fijación con placa interna fue de 9 semanas, con 5 semanas para clavos intramedulares. La única fractura tratados con un fijador externo como resultado la no unión. Los pacientes con la no unión fueron tratados con fijación con placa y el injerto de hueso que resulta en la unión exitosa.

    Moises Moreno Martinez
    Residente de primer año
    HG Ruben Leñero

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  7. SIGILFRIDO MILIAN PEREZ
    R4TYO

    Volumen 7, Números 3-4 Jul.-Dic. 2011
    142
    hEridas por arma de fuego en miembro superior
    Julio César Palacio-Villegas,* Jairo Hernán Villa-Bandera**

    En la literatura mundial, el 10% de las lesiones por arma de fuego corresponden
    al hombro y en este segmento los traumas vasculares son los más frecuentes.
    Sin embargo, se les debe prestar especial atención a las lesiones nerviosas, las
    cuales pueden generar secuelas severas e irreversibles.1-4
    El tratamiento en este tipo de heridas debe basarse en tratar de recuperar
    la anatomía funcional de la extremidad, utilizando técnicas artroscópicas para
    reparaciones que impliquen la extracción de objetos metálicos, fragmentos
    óseos o lesiones osteocondrales libres en la articulación que puedan
    llegar a bloquearla. En lesiones severas con compromiso óseo y con
    disociación metafi so-diafi siaria, una vez descartado un proceso infeccioso,
    como manejo defi nitivo se puede realizar una reducción abierta mediante
    abordaje deltopectoral y fi jación estable para lo cual actualmente
    contamos con placas bloqueadas de diferentes tipos que deben ser elegidas
    según las características de la fractura
    En lesiones severas de la cabeza humeral con compromiso articular, la hemiartroplastia puede llegar a ser una solución. Cabe destacar que no
    se debe olvidar la fijación externa como el recurso más importante en las fracturas abiertas de cualquier índole como parte del manejo inicial y en algunos casos definitivo.

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  8. Fundamentos de tratamiento en las fracturas de la diáfi sis
    humeral con y sin lesiones del nervio radial
    El húmero es el segundo hueso más grande del esqueleto. El nervio radial emerge del
    cordón posterior del plexo braquial quien recibe contribuciones de todas las raíces
    cervicales (C5-T1). El cordón posterior viaja en la pared posterior de la axila
    por detrás de la arteria axilar y anterior a los músculos del subescapular, dorsal
    ancho y redondo mayor y entra después al espacio triangular que está limitado
    por el redondo mayor (superiormente), la porción larga del tríceps (medial) y el
    vasto externo del tríceps (lateral), mientras se desplaza sobre el origen del vasto
    medial del tríceps en dirección a la escotadura espiral pero no en contacto con
    la misma como se pensaba anteriormente. En el tercio distal del húmero, el
    nervio radial perfora el tabique intermuscular lateral, y es aquí donde el nervio
    radial se encuentra cerca del hueso del húmero y, en consecuencia, corre el
    riesgo de lesiones por el contacto óseo y por la sujeción que imparte el tabique
    intermuscular en caso de que se produzca una fractura, según lo descrito por
    Holstein y Lewis.
    En la población joven, la mayoría de los pacientes son hombres que sufren
    lesiones de alto impacto y con frecuencia se presentan con una lesión asociada
    del nervio radial, fracturas expuestas, los codos fl otantes, politrauma, o casi
    amputaciones del brazo por accidentes de motocicleta, accidentes de vehículos
    de motor, heridas por proyectil de arma de fuego o lesiones por aplastamiento
    directo.
    También se han utilizado epónimos para describir
    ciertas fracturas y la combinación de una fractura extra-articular espiral del tercio
    distal asociada a una lesión del nervio radial, conocida como una fractura
    de Holstein-Lewis, que constituye 7.5% de todas las fracturas de la diáfi sis humeral.
    Las lesiones nerviosas han sido
    clasificadas por Seddon en tres tipos. El tipo uno es una lesión leve y transitoria
    que no implica la pérdida de la continuidad del nervio, y se cree que es secundaria
    a un bloqueo local de la conducción nerviosa inducida por acción iónica en
    el sitio de la lesión y se llama neuropraxia. La axonotmesis se da posterior a una
    interrupción total del axón del nervio y de la mielina que rodea al mismo tiempo
    de que las estructuras mesenquimales incluyendo el perineuro y se conserva el
    epineuro. La neurotmesis es una ruptura completa del nervio resultando en la
    pérdida completa de funciones y no se recuperará sin una intervención quirúrgica.

    Martin E Palavicini Rueda
    Residente de Primer Año de Ortopedia

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  9. Trauma vascular por proyectil de arma de fuego
    Gustavo Moye-Elizalde,* Óscar Vera-Díaz**

    La poca experiencia de los médicos para la valoración de lesiones por PAF aumenta la posibilidad de no llevar a cabo un
    diagnóstico precoz de lesión vascular.

    Es necesario tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

    1. Los datos mayores o «duros» y los menores o «blandos» de lesión vascular.
    2. El pronóstico está relacionado con el diagnóstico y reparación vascular precoz,
    3. Aproximadamente 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades.
    4. Los vasos más frecuentemente comprometidos son la arteria femoral superfi cial, arteria humeral y arteria poplítea
    5. La posibilidad de lesión vascular aumenta con la fragmentación del proyectil.
    6. En pacientes estables, con datos blandos de lesión vascular, es recomendable la angiografía preoperatoria, con esta práctica la exploración quirúrgica negativa cae de 84% a 2%.
    7. Aquellos pacientes con signos mayores de lesión vascular deben someterse a exploración quirúrgica urgente, así comolos pacientes inestables hemodinámicamente, con signos menores.
    8. Prácticamente todos los pacientes con lesiones por PAF en las extremidades deben ser valorados por Angiología.

    SIGNOS DUROS O MAYORES
    a) Hemorragia. Es la forma clásica de presentación de las lesiones vasculares, se asocia a choque hipovolémico en 40 a 60% de las ocasiones el sangrado es continuo si la lesión es completa, el vaso se retrae por espasmo del músculo liso y se produce trombosis, lo cual hace que
    el sangrado disminuya
    .
    b) Hematoma. Es un acúmulo de sangre en los tejidos circundantes al área de lesión vascular, el cual puede continuar creciendo (expansivo).

    c) Soplo o thrill. Es la manifestación de turbulencia como efecto del daño vascularque muestra la presencia de una fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

    d) Cambios isquémicos distales a la lesión vascular.
    La presencia de signos duros despiertan la sospecha clínica de lesión vascular
    y requiere de exploración quirúrgica de urgencia
    SIGNOS BLANDOS DE LESIÓN VASCULAR
    a) Herida en trayecto vascular
    b) Edema
    c) Fracturas y luxaciones
    d) Lesión nerviosa asociada
    e) Hematoma estable

    En pacientes con signos blandos de lesión vascular es recomendable la angiografía preoperatoria, con esta práctica la exploración quirúrgica negativa disminuye de 84 a 2%.6

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  10. Las fracturas de la diáfisis humeral comprenden 3-5% de todas las fracturas esqueléticas, se localizan más comúnmente en el tercio medio de la diáfisis y tienen una distribución bimodal afectando primordialmente a los hombres jóvenes y a las mujeres mayores.

    El rango de edad en el grupo joven es de 35 años, predomina el sexo masculino (83%) y ocurren posterior a un trauma de alto impacto, incluyendo los accidentes automovilísticos (51.6%), accidentes de motocicleta (9.9%), caída de altura, lesiones por aplastamiento directo, proyectil de arma de fuego y aquellas en las que existe el trauma múltiple.

    Mecanismo de lesión: En la población joven, la mayoría de los pacientes son hombres que sufren lesiones de alto impacto y con frecuencia se presentan con una lesión asociada del nervio radial, fracturas expuestas, los codos flotantes, politrauma, o casi amputaciones del brazo por accidentes de motocicleta, accidentes de vehículos de motor, heridas por proyectil de arma de fuego o lesiones por aplastamiento directo.

    Las fracturas de la diáfisis humeral se clasifican según la localización (proximal, tercio medio y distal), morfología de la fractura (transversales, oblicuas o una fractura en espiral), la angulación, el desplazamiento, la conminución, o si la fractura es expuesta o cerrada. La Clasificación de Gustillo Anderson define a las fracturas abiertas como Grado I (fractura abierta, herida limpia, < 1 cm de la herida,), Grado II (fractura abierta, > 1 cm, sin daño extenso de tejidos blandos, colgajos o avulsiones) y Grado III (fractura abierta con extensa laceración, daño o pérdida de tejidos blandos, fractura segmentaria abierta, las lesiones de granja, las fracturas que requieren reparación vascular, y las fracturas expuestas durante 8 horas antes del tratamiento). Las fracturas de tipo III, a su vez, se subdividen en IIIA si hay daños de tejidos blandos, pero la cobertura perióstica adecuada, la IIIB carece de cobertura perióstica y IIIC requiere una reparación arterial, independientemente de la lesión de tejidos blandos.

    Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral se presentan con dolor, equimosis, inflamación y deformidad cuando existe un desplazamiento significativo de la fractura. Se debe de realizar un examen neurovascular completo que incluya el hombro y el codo. La gravedad de la inflamación de los tejidos blandos y el dolor pueden indicar un Síndrome Compartamental con una lesión vascular asociada. Deben de monitorearse las presiones del compartimento, especialmente si la inflamación es importante. En un Síndrome Compartamental, el miembro tiene una sensación fría, está pálido, y no se ha alivia el dolor con analgésicos.

    Se debe evaluar la función motora y sensitiva de los nervios radial, mediano y cubital. Una lesión del nervio radial, demuestra falta de extensión de muñeca y las articulaciones metacarpo-falángicas.

    Los pacientes con fracturas expuestas deben de tratarse inmediatamente con antibióticos y debe de confirmarse el estado de profilaxis contra el Tétanos (debe de estar al corriente al menos en los últimos 5 años en el caso de una herida contaminada y 10 años en una herida limpia). Asimismo, debe de prepararse al paciente para ir a la sala de operaciones con carácter urgente, sobre todo si está presente una lesión vascular.

    HIROSHI SEKISAKA
    R1TYO
    H.G. RUBEN LEÑERO

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  11. EXTERNA FIXATION OF OPEN HUMERUS FRACTURE
    RESUMEN
    El control de daños ortopédico en miembro superior consiste primeramente en la preservación de los tejidos blandos principalmente la cobertura cutánea, asi como la detección oportuna de lesiones vasculares y nerviosas, clasificarlas y tratarlas, y continuar un manejo integral tanto como para la lesión osea y tejidos blandos, dentro de este tipo de entidad en las fracturas expuestas de humero el principal mecanismo de acción es el trauma de alta energía como las heridas por proyectil de arma de fuego y accidentes de trafico. Dentro del artiulo se analiza el manejo de control de daños en el cual involucran a 15 pacientes con fracturas expuestas por PAF y accidente de trafico donde encuentran que realizan la fijación con fijador lateral simple lineal, donde en la exploración encontraron a 9 pacientes con lesión de nervio radial de los cuales 2 estaban seccionados y se tuvieron que reparar mismo que sanaron uno completamente y el otro parcial mente, , todas las fracturas sanaron, las zonas cruentas se manejaron por segunda intención , la duración del tratamiento fue en promedio de 21 semanas y la mayoría recupero función completa.
    Comentario personal
    El articulo habla muy poco del control de daños pero realiza una énfasis primero en tratar adecuadamente el tejido blando para llegar a una consolidación satisfactoria, el control de casos es muy pequeño pero con guía sistematizada para el tratamiento

    Dr. Guillermo perez Jacobo
    Medico residente 2do año tyo
    Hospital general balbuena

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  14. El empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto más precoz es su administración mayor es la reducción de la posibilidad de infección. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y añadir un aminoglucósido cuando exista conminución o contaminación significativa.

    No esta´ demostrado que añadir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios. La prolongación de la terapia antibiótica más allá´ de los 3 días no aporta beneficios. Cuanto más radical es el desbridamiento, menor será´ la tasa de infección. No disponemos de ningún me ‘todo fiable para decidir que fragmento óseo desvitalizado, aun con inserciones, puede conservarse y cual debe extirparse.

    La adición de jabón, antisépticos y antibióticos inicialmente disminuye la carga bacteriana, pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas. El lavado a alta presión produce un efecto similar a los aditivos, disminuye el inóculo, pero al lesionar también los tejidos del paciente produce efecto rebote, por lo que su uso debería ser limitado a las fracturas muy contaminadas.

    El me ‘todo de fijación de elección para las fracturas abiertas de las diáfisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. En el caso de que la fractura no permita, por sus características, la colocación de un enclavado se considerara´ la osteosíntesis, con placa o fijador externo. Si se realiza la osteosíntesis con placa debería procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma.


    El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo así´ lo indique (cirugía de control de daños), y a los que la existencia de una lesión arterial precise de una estabilización ´n muy rápida del foco de fractura. En estos casos, el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible.

    Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pérdida de partes blandas tan pronto como sea posible, mediante el uso del sistema más simple pero eficaz en la escalera ortoplástica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado.

    Es conveniente usar sistemas de aspiración con presión negativa entre el desbridamiento y la cobertura, lo cual puede ahorrar al paciente la práctica de un colgajo en algunos casos. Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente.

    Paulina Torres R1 TYO
    HG Rubén Leñero

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  15. El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas
    Orthopedic damages control in the patient with complex lesions AUTORES Dr. Mario Miguel Morales Wong Rev. Med. Electrón. v.32 n.2 Matanzas mar.-abr. 2010
    El manejo complejo del paciente politraumatizado puede ser optimizado por métodos estandarizados y validados, usando los ya bien establecido algoritmos. Sin embargo, nuevos conceptos en los últimos años han demostrado que los pacientes críticamente enfermos tienen mejores y significativos resultados si los procedimientos quirúrgicos son abreviados para el beneficio de una transferencia precoz a una unidad de cuidados intensivos. Esta noción, la cual está en un agudo contraste con los conceptos quirúrgicos clásicos, ha sido definida como cirugía de control de daños. La cinética de la respuesta fisiológica a las lesiones severas debe ser tenida en cuenta para establecer el momento y las prioridades de las intervenciones quirúrgicas necesarias en estos pacientes. La metodología del control de daños en ortopedia se caracteriza por una estabilización del foco de fractura como tratamiento primario temporal, para evitar segundos golpes originados en una respuesta inflamatoria sistémica, y en los tratamientos quirúrgicos complejos convencionales. Este balance “dorado” entre las medidas primarias, secundarias, y el conocimiento de las reacciones fisiopatológicas, junto con los diagnósticos establecidos y los algoritmos terapéuticos pudieran ayudar a mejorar los resultados en los pacientes politraumatizado
    Existen tres factores fundamentales que intervienen en el resultado quirúrgico de los pacientes politraumatizados:
    - La condición física del paciente previo al trauma.
    - La magnitud de las lesiones recibidas, el grado de shock, y de las pérdidas sanguíneas (primer golpe).
    - Lesiones secundarias (segundos golpes), que incluyen las producidas con el tratamiento del paciente.
    Conclusión
    CDO conjunto de medidas precoces y concientemente aplicadas de tratamiento y soporte médico-quirúrgico para evitar o minimizar complicaciones o yatrogenias, que permitan conservar la fisiología límite, para lograr la supervivencia.
    Esta demostrado en varios, estudios que muestran que el proceso de rimado resulta en la liberación de la grasa de la médula ósea hacia la circulación pulmonar con complicaciones, tanto del pulmón como inflamatorias sistémicas, e inmunológicas. Por lo que ha llevado a consideración que los procedimientos sin rimado causan menos complicaciones.

    DR RAUL BAYO R2TYO HG VILLA

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  16. Heridas por arma de fuego en miembro superior
    Julio César Palacio-Villegas,* Jairo Hernán Villa-Bandera**
    diciembre 2011

    las fracturas por armas de fuego, implican en miembro toracico al rededor del 20% de las lesiones en el mismo. las lesiones asociadas a este tipo de fractura van encaminadamente principalmente a fracturas de humero distal de un 10-12%, de los cuales gran cantidad de lesiones pueden asociarse principalmente a compromiso neurologico, de nervio radial, y lesion vascular.
    Las fracturas de la diáfisis humeral corresponden al 3 %
    de todas las fracturas y al 20 % de las fracturas humerales . Los mecanismos de trauma más frecuentes son accidentes
    de tránsito, caídas de altura y lesiones por agresión. al ingreso de los pacientes se debe considerar importantemente las lesiones arteriales, las cuales generalmente asociadas a lesiones neurologicas principalmente del nerivio radial, que se acompañan de neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis
    se consideran tambien importante, la lesion masiva osea, donde se puede encontrar lesiones conminutas de humero, perdida osea y lesiones severas al tejido oseo que pueden condiconar necrosis y perdida osea que requiera de injerto.

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  17. Heridas por arma de fuego en miembro superior
    Julio César Palacio-Villegas,* Jairo Hernán Villa-Bandera

    Las heridas por arma de fuego son las lesiones
    más frecuentes en el confl icto armado,
    son generadas principalmente por armas
    convencionales y no convencionales (minas
    antipersonales, cilindros de gas, etcétera);
    éstas últimas, por lo general, son las que
    fi nalmente lesionan con severidad las extremidades.
    Las lesiones del miembro superior
    corresponden al 20% de todas las heridas por
    armas de fuego en el cuerpo y comprometen
    signifi cativamente el segmento proximal del
    húmero donde, en particular, la articulación
    del hombro es la más afectada. Otro aspecto
    de gran relevancia a tratar es la infección de
    los tejidos blandos y la osteomielitis; hoy en
    día constituye el riesgo más importante al
    cual debemos enfrentarnos ya que la contaminación
    generada es de alta complejidad y el
    tratamiento puede requerir múltiples lavados,
    antibióticos de amplio espectro hasta llegar
    a ser más radicales con la resección ósea.
    dr daniel Aguilar r1tyo

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  18. Entre los principales puntos a considerar en el tratamiento de las fracturas secundarias a paf se encuentran:
    Aplicación de protocolo ATLS, anamnesis y exploración física: avaluación radiológica. Dentro de la EF primaria se identifican las lesiones que ponen en riesgo potencial la vida, reanimación.
    Aplicación de fijador externo en caso de lesión vascular en el sitio de fractura, politraumatismo, fracturas ipsilaterales, pacientes que requieran ingreso a la UCI y en fracturas intraarticulares que no puedan ser tratadas internamente.
    Las decisiones de tratamiento deben ser basadas en la clasificación de baja y alta energía.
    Las heridas graves producidas por armas de fuego de alta velocidad o por disparos a corta distancia deben tratarse con aseo y desbridamiento quirúrgico y cicatrización de la herida por segunda intensión, antibióticos de amplio espectro y profilaxis antitetánica.
    Dependiendo del tipo de fractura o de lesión tratar con fijador externo y lavar en qx cada 24-48hrs.
    La fijación esquelética apropiada durante el aseo y desbridamento quirúrgico siempre y cuando se pueda realizar una adecuada limpieza de la herida.
    Las lesiones articulares complicadas se pueden tratar mediante colocación de fijadores externos.
    Carolina Hernández
    r2tyo
    hgrl

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  19. Las heridas del tejido blando deben ser suturadas siempre que sea posible y las fracturas de los huesos faciales deben ser estabilizadas de preferencia con fijación interna rígida o con fijación semi-rígida, siempre que haya cobertura suficiente de tejido blando, con o sin bloqueo maxilo-mandibular. Los espacios referentes a los gaps de los huesos deben ser mantenidos por medio de placas de reconstrucción, para posterior injerto óseo y devolución de la forma y función facial.

    Dr Gerardo Lugo R1TYO

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  20. Shao YC, Harwood P, Grotz MRW, Limb D: Radial nerve palsy associated
    with fractures of the shaft of the humerus. A systematic review.
    J Bone Joint Surg
    El nervio radial es la lesión más frecuente en las fracturas de húmero debido a su recorrido en espiral por la parte posterior de la zona metadiafisaria y por su posición relativamente fija en la parte distal del brazo cuando penetra en el septo intermuscular lateral en la zona anterior para entrar en el antebrazo. Habitualmente la lesión consiste en una contusión o estiramiento intermedio, aunque puede ser seccionado por el borde cortante de la fractura; esta situación rara vez sucede. la exploración temprana del nervio radial es técnicamente más fácil y más seguro que un procedimiento tardío. El examen directo del nervio lesionado aclara el diagnóstico e identifica la extensión de la lesión. La reducción abierta de la fractura ayuda a disminuir el riesgo de daño nervioso causado por fragmentos móviles. La estabilización de la fractura reduce la posibilidad del nervio de envolverse por tejido cicatrizal y callo oseo .

    Dr Medina R3

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  21. Síndrome compartimental G Aarón Piscil Magaña Orthotips Vol. 9 No. 2 2013

    El síndrome compartimental agudo se debe considerar una verdadera urgencia ortopédica con la fi nalidad de evitar un desenlace fatal para la extremidad afectada o incluso para la vida. Por lo tanto, está indicado realizar una descompresión inmediata del compartimento afectado mediante fasciotomías extendidas, y éstas deben preceder a cualquier acto quirúrgico. Una vez realizadas las fasciotomías, se tendrá que proseguir con el resto de la intervención ortopédica, ya sea fi jación externa, osteosíntesis o aseos quirúrgicos. La técnica quirúrgica para la realización de fasciotomías dependerá del segmento afectado, pero haciendo hincapié en realizar incisiones longitudinales profundas con el propósito de liberar la presión intracompartimental. Una vez realizada la fasciotomía se ha de confi rmar que los músculos se encuentren totalmente liberados así como evitar desbridamiento o resección de tejido para evitar mayor trauma en la zona.

    R2 Estefania Hernández Solano
    HG Xoco

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  22. Tratamiento de pacientes con fracturas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad
    JUAN CARLOS ARANGO GÓMEZ1,et-al
    IATREIA / VOL 20/No.1 / MARZO / 2007

    El propósito del presente trabajo fue evaluar el resultado del manejo de fracturas grado I producidas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad, sin lavado y desbridamiento quirúrgico en el momento del ingreso al hospital.
    Se hizo un seguimiento de 77 fracturas en 74 pacientes, hasta lograr la consolidación clínica y radiológica de las fracturas. Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico según los protocolos del servicio de ortopedia. Se encontró mayor frecuencia de fracturas de huesos largos: tibia (19%), fémur (18%) y húmero (17%). Ningún paciente requirió lavado quirúrgico durante el manejo. Del total de fracturas, 53,2% recibieron manejo no quirúrgico, 40,2% reducción abierta y fijación interna y 6,6% fijación externa; ninguno de los pacientes presentó signos de infección durante la evolución
    El tiempo trascurrido entre el momento del accidente y el inicio de los antibióticos varió entre 1 y 24 horas, con un promedio de 6,1 horas.
    En este estudio se incluyen fracturas estables e inestables, lo que se pone de manifiesto en los tratamientos realizados, puesto que 46% de las fracturas (n=36) requirieron manejo quirúrgico, en 30 de las cuales (83,3%) se realizó fijación interna, sin observar infección superficial ni profunda en ellas, lo que hace pensar que el resultado del tratamiento es independiente del trazo de fractura y que es más importante la lesión de los tejidos blandos
    De lo anterior se concluye que para el manejo de fracturas abiertas grado I producidas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad, el tratamiento sin lavado y desbridamiento quirúrgico al ingreso no aumenta los índices de infección de este tipo de fracturas.


    Dra. Ferra Mtz R4

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  24. Sergio Alberto Pérez Ruiz
    Residente segundo año de Taumatología y Ortopedia
    “Fundamentos de tratamiento en las fracturas de la diáfisis humeral con y sin lesiones de nervio radial”/ Marcos V. Masson / Orthotips.-- Vol 8, No. 1 (2012), pp. 26- 36
    El mecanismo de lesión de la diáfisis de humero puede ser directo (contusiones o PAF) o indirecto, las indirectas son en flexión y/o torsión. Tiene una distribución bimodal. En jóvenes se debe a traumatismos de alta energía, ya sea por accidentes automovilísticos o proyectiles de arma de fuego.
    Pacientes con fracturas en diáfisis necesario hacer examen neurovascular completo, la lesión del nervio radial con incapacidad para la extensión de la muñeca y metacarpofalangicas; descartar síndrome compartimental (dolor que no mejora con analgésicos, palidez y frio). Pacientes con fracturas expuestas tratarse con antibióticos, profilaxis antitétanos, y cirugía urgente.
    El tratamiento no quirúrgico está indicado en fracturas diafisiarias con o sin lesión de nervio radial con menos de 30° de varo, 20° angulación anteroposterior, 15° rotación interna, utilizando yeso colgante o férula de coaptación, seguida de ortesis funcional a los 10-15 días posteriores a la lesión, para mejorar la movilidad del hombro y codo. El tratamiento quirúrgico se realiza cuando no se mantiene en los límites permitidos la reducción de la fractura, cuando existe fractura expuesta, lesión vascular, codo flotante, politraumatizados. El uso de placas y tornillos se considera estándar de oro, el clavo endomedular es la segunda opción, el uso de fijador externo es para fracturas expuestas, gran pérdida de tejidos blandos. La indicación para exploración quirúrgica primaria del nervio radial es relativa. La reparación temprana o tardia del nervio radial no ofrece diferentes resultados para su recuperación, se recomienda realizar exploración del nervio radial a los 4-6 meses de no haber mejoría clínica en una lesión inicial, con monitoreo electrofisiológico intraoperatorio.

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  26. Fundamentos de tratamiento en las fracturas de la diáfi sis
    humeral con y sin lesiones del nervio radial

    Las fracturas de la diáfi sis humeral comprenden 3-5% de todas las fracturas esqueléticas, 1-3 se localizan más comúnmente en el tercio medio de la diáfi sis y tienen una distribución bimodal afectando primordialmente a los hombres jóvenes y a las mujeres mayores. El rango de edad en el grupo jovenes de 35 años, predomina el sexo masculino(83%) y ocurren posterior a un traumade alto impacto, incluyendo los accidentes automovilísticos (51.6%), accidentes de motocicleta (9.9%), caída de altura, lesiones por aplastamiento directo, proyectil de arma de fuego y aquellas en las que existe el trauma múltiple En el grupo mayor ocurre primordialmente en mujeres de la sexta década de la vida, secundario a lesiones de bajo impacto,
    generalmente como resultado de una caída del plano de sustentación. Las lesiones
    de nervio radial asociadas a las fracturas de la diáfi sis humeral ocurren aproximadamente en 11% de los casos (rango 2-17%).En una serie de 5,777 pacientes con lesiones múltiples en un centro de concentración de
    trauma, las fracturas diafi siarias de húmero fueron asociadas a lesiones de nervio radial en 9.5% de los casos, nervio cubital en 3.8%

    dr. guillermo perez jacobo R2TYO

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