David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

sábado, 2 de abril de 2016

Inestabilidad rotuliana bilateral



Ficha de Identificación:
Femenino.
26 años de edad.
Lic. en Comunicaciones, Empleada.
Católica.
Soltera.

Antecedentes Heredofamiliares:
Madre diabética e hipertensa, resto interrogado y negado.

Antecedentes No Patológicos:
Habita en casa rentada, cuenta con todos los servicios, niega zoonosis, hacinamiento negativo, alimentación adecuada, estado de vacunación completo, desconoce hemotipo.

Antecedentes Patológicos:
Niega alergias, toxicomanías, tabaquismo y etilismo. Niega crónico degenerativos, quirúrgicos y transfusionales.
Refiere cinco luxaciones de rotula de izquierda y diez de rotula derecha.

Antecedentes Ginecoobstétricos:
Menarca a los 12 años de edad, G0, NPS 2, MPF ninguno, FUM 16 de Marzo de 2016.  

Padecimiento Actual:
Presenta hace un mes al jugar basquetbol dolor e incapacidad para la flexo extensión de la rodilla, por mecanismo de rotación interna en valgo y flexión. Acude a quiropráctico quien realiza reducción cerrada, indica rodillera, diferimiento de apoyo y refiere a consulta externa.

Exploración Física:
Peso: 90kg, Estatura: 1.65mts, IMC: 33.0
Femenina de edad aparente a la morfológica, somatotipo endomorfico, alerta, consciente, orientada y cooperadora, con buena coloración de piel y tegumentos, criterios de Wynne-Davies 0 de 5.

Cabeza: normocéfalo, pupilas reactivas e isocoricas, mucosa oral hidratada. Cuello: cilíndrico, arcos de movimiento conservados, tráquea central y móvil, sin masas o megalias. Tórax: con buena mecánica ventilatoria, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares bien aereados sin agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, globoso a expensas de panículo adiposo, perístalsis presente. Extremidades Torácicas: presentes, simétricas, con arcos de movimiento conservados, fuerza muscular 5/5, sensibilidad simétrica bilateralmente, llenado capilar distal de 2 segundos.


Extremidades Pélvicas: presentes, alineación en valgo a nivel de las rodillas, asimétricas a expensas de la derecha por uso de rodillera centralizadora de rotula, actitud con rodilla en flexión a 15°, marcha con uso de muletas axilares, hipotrofia del cuádriceps en comparación al contralateral, extensión activa de la rodilla de ambas rodillas, anteversión femoral derecho de 20°, ángulo pie-muslo derecho de 30°, ángulo Q derecho de 18°, signo del cepillo bilateral presente, prueba de Fairbanks bilateral positiva, “tilt” patelar derecho negativo, signo de la J invertida derecho positivo, cajón y bostezo negativos bilateralmente, signo del tempano negativo, sensibilidad simétrica  bilateralmente, llenado capilar distal de 2 segundos.

Radiografías e Imágenes Clínicas:











Diagnóstico: Inestabilidad patelofemoral mayor bilateral.

Cirugía propuesta y realizada: Liberación del retínaculo lateral artroscópica y plicatura de retínaculo medial (Parisienne), mas limpieza articular.

Hallazgos Transquirurgicos: lesión condral Outerbridge IV a nivel de faceta lateral patelar y en cóndilo lateral, osteofito marginal en cóndilo lateral, sinovitis, contractura del retínaculo lateral, y laxitud de retínaculo medial.

Dados los supuestos casos realice sus intervenciones de acuerdo a la lectura critica bajo los siguientes criterios:

R1: Presentación clínica, Exploración física, Criterios de Wynne-Davies.

R2: Valoración radiológica, Mediciones radiográficas, Factores de riesgo, Clasificación de Dejour.

R3: Criterios, indicaciones y opciones de tratamiento.

R4: Metaanálisis.

 



30 comentarios:

  1. Reconstruction of medial patellofemoral ligament using quadriceps tendon combined with reconstruction of medial patellotibial ligament using patellar tendon: initial experience
    Rev Bras Ortop. 2016 Jan 13;51(1):75-82. doi: 10.1016/j.rboe.2015.03.012
    Hinckel BB1, Gobbi RG1, Bonadio MB1, Demange MK1, Pécora JR1, Camanho GL1.
    La estabilidad de la articulación patelo-femoral se mantiene a través de interacciones complejas entre los estabilizadores activos y estáticos
    Los ligamentos mediales responsables del mantenimiento de la estabilidad de la articulación patelofemoral son el ligamento patelofemoral medial, el ligamento medial patellotibial y medial del ligamento patellomeniscal.
    Los estudios biomecánicos iniciales, en la década de 1990, que evaluó la contribución de los ligamentos medial en la restricción de la lateralización de la rótula mostraron que la ligamento patelofemoral medial contribuyó 50-60% de la restricción medial durante la flexión inicial (flexión de entre 0 ° y 30 °) las contribuciones de los restrictores secundarias han variado según el estudio: para la ligamento patelo-tibial medial de 0% a 24%; y para el ligamento patelo-femoral medial del 8% al 38%
    El tratamiento quirúrgico por lo general consiste en una combinación de la reconstrucción de la ligamento patelo-femoral medial lesionado con un procedimiento adyuvante para mejorar la alineación y congruencia de la articulación femoro-rotuliana. Se han descrito varios tipos de injerto para la reconstrucción del ligamento patelo femoral medial con buenos resultados. Es importante tener diferentes tipos de injerto con resultados similares con el fin de hacer que sea posible individualizar el tratamiento y para llevar a cabo la revisión de la reconstrucción.
    En este estudio se comprobó que la reparación de los ligamentos patlofemoral medial y patelo-tibial reparados mediante la utlización del tendón del cuádriceps y del rotuliano respectivamente tiene un mejor resultado que técnicas utilzadas con anterioridad asi como una recuperación más pronta, mostrando además menos complicaciones y menor recidiva de la lesión.

    Dr. Jesús Humberto Alamillo Pimentel R3TYO

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  2. Dr. Ricardo Salinas Mondragón. R1TyO. HGRL

    Reconstruction of medial patello-femoral ligament: Comparison of two surgical techniques G. Criscentia, Journal of the mechanical behavior of biomedical materials 59 (2016) 272–278.
    La luxación rotuliana recurrente y la inestabilidad rotuliana son enfermedades comunes, con una incidencia de 5.8 por 100,000 habitantes, con una tasa de recurrencia del 44% después del tratamiento no quirúrgico de una lesión aguda. La causas pueden ir desde un genu valgo, rótula alta, laxitud ligamentosa, contractura de los tejidos blandos laterales a la rótula, hipoplasia del cóndilo femoral lateral, tubérculo tibial situado lateralmente, hasta insuficiencia del vasto medial. La luxación patelar lateral depende de diferentes factores, la geometría de la articulación desempeña un papel importante en la estabilidad de la articulación patelofemoral y están dadas por la profundidad, la pendiente y la ranura de la tróclea. La alineación del fémur y de la tibia es fundamental para la estabilidad de la rótula y se expresa por el ángulo Q definido como el ángulo formado por el vector de la fuerza combinada de los músculo cuádriceps femoral y el tendón rotuliano, el mayor riesgo de dislocación es cuando la rodilla está en extensión completa debido a que la rótula no se ve limitada en la tróclea. Otro papel importante lo tienen los retináculos, en particular por el ligamento patelofemoral medial, pues parece que es el más importante estabilizador pasivo de la rotula y actúa 50-60% de la fuerza del tejido blando medial que restringe la lateralización de la rótula entre 0 ° y 30 ° de flexión Hay estudios que demuestran que el ligamento patelofemoral medial siempre está lesionado después de luxación patelar y en la mayoría de los casos se sugiere una reconstrucción quirúrgica para restablecer la estabilidad patelofemoral y funcionalidad del ligamento patelofemoral medial. Desde un punto de vista biomecánico, el objetivo más importante de una reconstrucción quirúrgica es restaurar las propiedades estructurales del ligamento patelofemoral medial en condiciones fisiológicas.
    Clasificación según Wynne: 1.- Extensión más allá del codo extendido. Capacidad de tocar los pulgares en el antebrazo de forma pasiva en la flexión de la muñeca. Los dedos que se encuentran paralelos al antebrazo sobre la extensión pasiva de la muñeca. Flexión dorsal del tobillo mayor de 45°. Extensión pasiva de la rodilla más allá de 0°.

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  3. The Role of Trochleoplasty in Patellofemoral Instability
    Stephen T. Duncan, MD* , Brian S. Noehren, PhD†, and Christian Lattermann, MD*,‡ *Department of Orthopaedic Surgery & Sports Medicine, University of Kentucky, Lexington, KY
    Sports Med Arthrosc. 2012 September ; 20
    Es una enfermedad de origen multifactorial en la que son muy importantes los factores anatómicos mencionados por Dejour .
    El cuadro clínico de esta entidad se caracteriza no solo por episodios repetidos de luxación o subluxación, sino que además se encuentra dolor localizado en la región anterior de la rodilla, molestias, limitaciones funcionales, atrofia del cuádriceps, entre otras
    Aunque el tratamiento conservador brinda resultados, los pacientes deben tratarse de forma quirúrgica. Para este fin, se han descrito más de 100 técnicas quirúrgicas.
    En este tratamiento se combinan una serie de procedimientos como la liberación del retináculo lateral, imbricación medial, realineación distal, plastia de la tróclea y traslado de la tuberosidad tibial hacia una zona más medial y anterior. Algunas de estas técnicas pueden ser realizadas mediante artroscopia, procedimientos a cielo abierto y combinados.
    La liberación del retináculo lateral por sí sola es ineficiente para el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral, debido a la incapacidad de este proceder para mantener la rótula desplazada hacia la región medial. Por otra parte, si mediante accidentalmente se selecciona todo el vasto lateral oblicuo, es posible causar inestabilidad pero esta vez de tipo medial. Generalmente la liberación del retináculo lateral se debe combinar con procedimientos mediales, ya sean plicaturas o reconstrucción, lo cual es muy efectivo cuando la distancia entre la cresta troclear y la tuberosidad tibial es menor de 20 mm y existen algunos cambios degenerativos leves en la articulación patelofemoral medial.
    En relación a los procederes mediales, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial está indicada en pacientes sin cambios degenerativos del cartílago articular y brinda buenos resultados. Para la reconstrucción se han utilizado músculos y tendones como el aductor magno, semitendinoso y tibial anterior, y la reconstrucción puede ser de tipo estática o dinámica.38
    La plastia de la cavidad troclear está indicada en pacientes con el signo de J, con distancia de la tuberosidad tibial a la tróclea de 10 a 20 mm o más y presencia de tróclea convexa, específicamente en los tipos B y D. No se debe realizar esta técnica en pacientes con rótula de tipo IV de Wiberg.
    La transferencia de la tuberosidad tibial hacia una dirección más medial y anterior es otra técnica utilizada en el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral. De esta forma se logra cambiar el punto de contacto de la rótula y por ende disminuir el daño sobre la superficie articular dañada. La técnica tiene mejores resultados en hombres con cartílago articular de la rótula intacto. La complicación más importante, además de la sobrecorrección, es la fractura del fragmento proximal de la tibia, lo cual ocurre generalmente en los 3 meses después de la operación y está asociada a la carga de peso precoz en la extremidad.

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  4. ARTICULO: Assessment and management of chronic patellofemoral instability
    AUTORES: J. S. Mulford, C. J. Wakeley, J. D. J. Eldridge
    PUBLICACIÓN: J Bone Joint Surg [Br] 2011;89- B:709-16.
    Las radiografías simples son una de las herramientas inciales en la evaluación, una radiografía anteroposterior de la rodilla puede demostrar datos de osteoartritis de la articulación tibiofemoral, otras lesiones del cóndilo femoral y cuerpos libres pueden ser vistos tambien. Todos estos trastornos pueden imitar los síntomas de lesiones patelofemoral.
    La radiografía lateral proporciona más información. La rótula alta se puede evaluar mediante el método de Insall Salvati o Blackburne y Peel. La displasia troclear puede ser clasificada en base a la vista lateral.
    La vista axial de la rótula debe realizarse a 30˚ y 45˚ de flexión de la rodilla. Las radiografías en estrés,(radiografías dinámicas) asi como con carga también han sido descritas como últiles para la valoración inivial.
    Numerosas mediciones, incluyendo el ángulo de surco, ángulo de congruencia, ángulo patelofemoral lateral, inclination troclear lateral y index patelofemoral se han descrito.
    La poca capidad de reproducibilidad y perfecta alineación de los estudios radiográficos es un punto en contra que hace necesario el uso de exámenes de IRM como complemento si se está considerando el tratamiento quirúrgico.
    Las tomografías computarizadas TC han sido ampliamente en la evaluación de inestabilidad patelofemoral crónica, a partir de estas se ha usado la clasificación de Dejour para TC: tipo A: tróclea aplanada con un ángulo mayor a 140°, tipo B: tróclea plana o convexa, tipo C: hipoplasia del cóndilo femoral medial, tipo D: hipoplasia del cóndilo femoral medial, con unión ósea vertical entre ambas facetas patelares.
    .
    Dra Nuñez Monserrat Medico Residente Segundo año.


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  5. The contemporary management of anterior knee pain and patellofemoral instability. Toby O. Smith, Iain McNamara, Simon T. Donell. The Knee. The Knee 20 S1 (2013) S3–S15.

    El manejo de las enfermedades de la articulación patelofemoral del dolor de la rodilla anterior y de la inestabildad patelofermoal es compleja.

    En parte, las dificultades en el manejo pueden ser atribuidas a la naturaleza multifactorial de las patologías patelofemorales, donde las estructuras óseas y no óseas influyen en la biomecánica de la patela y tróclea femoral.

    Los factores implicados en la presentación de la patología patelofemoral incluyen anomalías del cuádriceps, compromiso de los tejidos blandos mediales de la patela, diminución de la longitud y flexibilidad de los tejidos blandos laterales de la patela, inestabilidad de la cadera, anomalías en la postura del pie, entre otros.

    En la valoración del paciente se debe de incluir una historia clínica adecuada, con especial atención en eventos previos de luxación patelar; presencia de inestabilidad patelofemoral en la familia.
    Para la valoración de la inestabilidad patelofemoral crónica se han descrito con mayor frecuencia los signos de aprehensión y el de Bassett.

    La patela alta es un factor de riesgo para presentar luxación patelar, y se puede determinar la altura de la patela a través de la técnica de Insall-Salvati, que es el promedio de la longitud entre la distancia del tendón patelar y la longitud de la patela en la proyección lateral, siendo 1.2 el límite de una patela alta y menos de 0.8 patela baja.

    El ángulo Q es el ángulo formado entre una línea que va de la EIAS y la mitad de la patela, y otra línea entre la tuberosidad anterior de la tibia y la mitad de la patela; se ha utilizado el ángulo Q como factor de riesgo para presentar luxación patelar, aumentando el riesgo mientras mayor sea este ángulo.

    Medina Garnica Salvador R2TYO
    Hospital General Balbuena

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  6. Nombre: Aldo Josué Agreda Santana R2 TYO
    H G DR RUBEN LEÑERO
    TÍTULO: Patellofemoral Instability: Anatomy, Classification, Aetiology and Review of Treatment Options
    AUTOR: AUTOR: Pastides PS, Dodd M, Gupte CM (2014) Patellofemoral Instability: Anatomy, Classification, Aetiology and Review of Treatment Options. Ann Orthop Rheumatol 2(4): 1035.

    RESUMEN
    La inestabilidad patelofemoral y el dolor es una condición problemática es uan patología frecueente en la población adulta en espacial por tratarse de una entidad multifactorial de ha que se divida por predominancia de estructuras afectadas patelofemoral medial estática, estructuras capsulares y laxitud) y dinámica (muscular (especialmente los vastus medialis muscular) y el control neuromuscular del cuádriceps y los músculos de los glúteos). patología ósea se puede dividir en proximal (rótula y la tróclea morfología y posición) y
    distal (Q ángulo y la tuberosidad tibial / troclear ranura de distancia).Las opciones quirúrgicas incluyen
    procedimientos de tejidos blandos proximal y distal (como medial del ligamento patelofemoral
    reconstrucción o la transferencia de tendón rotuliano) o procedimientos óseos (trocleoplastia, tibial
    transferencia del tubérculo). La elección del método de tratamiento depende de la patología subyacente,
    la preferencia del paciente y el éxito de la terapia anterior

    En el presente articulo se establece que la inestabilidad patelofemoral el examen clínico debe ser complementado con examen radiológico de la rodilla. Inicialmente, las radiografías de la rodilla afectada debe ser solicitada , incluyendo AP con carga , lateral y el horizonte de la rodilla afectada ( y normal ) con la rodilla a 30 grados de flexión y con una buena representación radiografía simple de la posición de la rótula en
    la tróclea . La radiología de la rótula alta y displasia patelofemoral displasia también necesita ser considerado. La TC y la RM deben estar pedido a raíz de los hallazgos clínicos .
    La clasificación de Dejour describe cuatro tipos A:forma normal pero poco profundo , tipo B : tróclea notablemente aplanada o convexa , C :asimetría faceta troclear con alta faceta lateral y medial faceta hipoplásico ,Tipo D : Tipo C con un enlace asociado vertical ( ' precipicio ' ) entre las facetas.
    El estudio radiológico por Davies et al . encontró que el ángulo de surco media para el tipo A rodilla fue 140,4 ° , tipo B 143,1 ° , tipo C y 149 ° para el tipo D 171.

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  7. Nombre: Aldo Josué Agreda Santana R2 TYO
    H G DR RUBEN LEÑERO
    TÍTULO: Patellofemoral Instability: Anatomy, Classification, Aetiology and Review of Treatment Options
    AUTOR: AUTOR: Pastides PS, Dodd M, Gupte CM (2014) Patellofemoral Instability: Anatomy, Classification, Aetiology and Review of Treatment Options. Ann Orthop Rheumatol 2(4): 1035.

    RESUMEN
    La inestabilidad patelofemoral y el dolor es una condición problemática es uan patología frecueente en la población adulta en espacial por tratarse de una entidad multifactorial de ha que se divida por predominancia de estructuras afectadas patelofemoral medial estática, estructuras capsulares y laxitud) y dinámica (muscular (especialmente los vastus medialis muscular) y el control neuromuscular del cuádriceps y los músculos de los glúteos). patología ósea se puede dividir en proximal (rótula y la tróclea morfología y posición) y
    distal (Q ángulo y la tuberosidad tibial / troclear ranura de distancia).Las opciones quirúrgicas incluyen
    procedimientos de tejidos blandos proximal y distal (como medial del ligamento patelofemoral
    reconstrucción o la transferencia de tendón rotuliano) o procedimientos óseos (trocleoplastia, tibial
    transferencia del tubérculo). La elección del método de tratamiento depende de la patología subyacente,
    la preferencia del paciente y el éxito de la terapia anterior

    En el presente articulo se establece que la inestabilidad patelofemoral el examen clínico debe ser complementado con examen radiológico de la rodilla. Inicialmente, las radiografías de la rodilla afectada debe ser solicitada , incluyendo AP con carga , lateral y el horizonte de la rodilla afectada ( y normal ) con la rodilla a 30 grados de flexión y con una buena representación radiografía simple de la posición de la rótula en
    la tróclea . La radiología de la rótula alta y displasia patelofemoral displasia también necesita ser considerado. La TC y la RM deben estar pedido a raíz de los hallazgos clínicos .
    La clasificación de Dejour describe cuatro tipos A:forma normal pero poco profundo , tipo B : tróclea notablemente aplanada o convexa , C :asimetría faceta troclear con alta faceta lateral y medial faceta hipoplásico ,Tipo D : Tipo C con un enlace asociado vertical ( ' precipicio ' ) entre las facetas.
    El estudio radiológico por Davies et al . encontró que el ángulo de surco media para el tipo A rodilla fue 140,4 ° , tipo B 143,1 ° , tipo C y 149 ° para el tipo D 171.

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  8. Current concepts for patellar dislocation
    Maximilian Petri MD
    Arch Trauma Res. 2015 september ;4(3)e29301

    La primera luxación se describe principalmente en las adolescentes.
    Después de un primer evento, el 17% de los pacientes experimentan inestabilidad posterior. Mientras el paciente sea más joven en el primer evento, tiene un mayor riesgo de luxación posteriormente; además si tiene historial establecido de luxaciones previas, el riesgo se eleva hasta el 50%. La estabilidad está dada por los ligamentos capsulares así como fuerzas equilibradas por acciones musculares, los trastornos de cualquiera de estas relaciones, resultan en un mal alineamiento o estabilidad de dicha articulación. Un número de factores morfológicos, estáticos y dinámicos predisponen a la articulación femororrotuliana a la inestabilidad. La displasia troclear y la rótula alta son las anomalías morfológicas más comunes, siendo ocasionalmente presentes la hipoplasia lateral del cóndilo y anomalías de torsión. Las anomalías en los estabilizadores estáticos, incluyendo el ligamento medial patelofemoral (MPFL), retináculo lateral y la banda iliotibial, o las fuerzas dinámicas de los tejidos blandos puede conducir a síntomas. Cuando los tratamientos no quirúrgicos han fracasado y la naturaleza recurrente de la enfermedad se ha traducido en un deterioro funcional, los objetivos de la cirugía de realineación son estabilizar el recorrido rotuliano y optimizar la transmisión de la carga dentro de la articulación. Por lo tanto, el reto es no sólo para entender las diferentes anormalidades anatómicas, sino también a la interacción de los componentes descritos anteriormente, antes de considerar medidas correctivas. El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en caso de lesiones concomitantes relevantes, tales como fracturas osteocondrales, y en segundo lugar para luxaciones recurrentes. Entre los tratamientos quirúrgicos se encuentran: reparación o reconstrucción del ligamento patelofemoral medial, transferencia de la tuberosidad tibias y trocleoplastía. Diferentes estudios se han realizado acerca de cuál es el tratamiento más adecuado, sin embargo, resumiendo los resultados de todos los ensayos clínicos aleatorios publicados y comparando el tratamiento quirúrgico y conservador después de una primera luxación patelar; no hay evidencia significativa entre trapiento quirúrgico y conservador. Las complicaciones se producen casi exclusivamente después del tratamiento quirúrgico. A pesar de que todavía hay una falta de pruebas, hay una fuerte tendencia hacia el tratamiento conservador después de una primera luxación.
    Paulina Torres G
    Residente del 3er año

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  9. Recognition and initial management of lateral patellar dislocations, Authors Brian R Moore, MD,Joan Bothner, MD, updated: Sep 28, 2015.
    La luxacion lateral rotuliana se presenta con mayor frecuencia en la 2da y 3ra decada de la vida, el mecanismo habitual de la lesion es un movimientos de torsion de la rodilla en flexion, puede ocurrir un traumatismo directo en la rodilla o condiciones ( laxitud articular generalizada,subluxacion rotuliana, rotula alta, displasia trocleary debilidad muscular), la luxacion lateral es la mas comun y corresponde al 3% de todas las lesiones de la rodilla .
    La exploracion de la rodilla se lleva acabo en 20-30 grados de flexion y la rotula se palpa lateralmente mas clinica de desgarro del tejido retinaculo medial y del ligamento patelofemoral medial ( hemartrosis, rodilla hinchada, dolor en region medial , el estudio de imagen con radiografia debe tormarse despues de la reduccion . posterior a la reduccion de la rotula se debe colocar un aparato ortopedico mas la ayuda con muletas y el uso de antiinflamatorios. Una de las complicaciones post-reduccion es el derrame de la rodilla . La rehabilitacion de los pacientes con luxacion rotula es importante y esta dirigido en recuperar la fuerza del cuadriceps y la proteccion contra dislocaciones posteriores .

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  12. Patellar Instability Jason L. Koh, MDa,b, *, Cory Stewart, MDb
    Clin Sports Med 33 (2014)
    La inestabilidad patelar es una lesión común que puede dar lugar a importantes limitaciones de la actividad y Artrosis. El reconocimiento de la importancia de la alineación ósea (distancia tubérculo tibial - surco troclear), rótula alta, displasia troclear , y el origen del ligamento patelofemoral medial ( MPFL ) es importante.
    La edad del paciente y el género tienen relevancia para riesgo de recurrencia.
    El examen físico del paciente con inestabilidad rotuliana debe incluir una evaluación de alineación de la extremidad en general, incluyendo la cadera y la rotación de la rodilla, y una evaluación de laxitud ligamentaria .La masa muscular del Cuádriceps, el tono y la fuerza debe ser evaluado, junto con la alineación de la extremidad en cuclillas sobre una pierna. La presencia de aprehensión con la lateralización de la rótula y la ausencia de un punto final firme para la traslación lateral sugiere luxación anterior y daños en el ligamento patelofemoral medial. El seguimiento de la rótula (J signo), inclinación, y la movilidad, así como la presencia de crepitación o derrame deben ser considerados. El ángulo Q en extensión completa puede ser falso baja en los pacientes con laxitud lado medial, 9,27 por lo que un ángulo Q de la rodilla en flexión - pueden tener mayor confiabilidad.
    La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial requiere precisión en la colocación del injerto y una tensión mínima de injerto.
    La osteotomía de la tuberosidad Tibial tiene un papel en el tratamiento de la mala alineación ósea y artrosis patelofemoral.
    Trocleoplastia es un procedimiento técnicamente que implica dañar el Cartílago articular y su papel es todavía bajo investigación.

    Dr. Iván Neftalí González Prieto R1TYO.

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  13. IMAGING ASSESSMET OF PATLLAR INSETABILITY AND IST TREATMENT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS . ARTUR B. MEYERS.
    PEDIATR RADIOL NOVEMBER 2015

    La luxación patelar transitoria es una entindad común en niños y adolecentes, caracterizada por la luxación espontanea de la rotula la que generalemnte reduce de manera espontanea. Tiene como factores de riesgo para esta entidad, factores oseos tales como patela alta, subluxación patelar, grado de inclinación patelar, displasia patelar, displasia de la tróclea, lateralización de del tubérculo ribial, anteversion femoral, genu valgo, y pie plano. Además de factores en tejidos blandos tales como hipoplasia del vasto medial, Angulo del cuádriceps elevado, laxitud del retinaculo medial deficiencia del ligamneto medial patelofemoral, contractura de la banda iliotibial, laxitud ligamentaria generalizada, , imagenologiccamnetes e puede inicar con rx simples ,pero el diagnostico se realiza mediante tomografía o resonancia magnética niños los cuales han presentado falla en el tratamiento conservador o en aquellos los cuales tienen luxaciones recurrentes tienden a ser manejados mediante tratamiento quirúrgico para prevenir futuras dislocaciones, los procedimientos pueden incluir l reparación o reconstrucción del ligamento patelofemoral medio, reposicionar tubérculo tibial y liberación del retinaculo anterior, .
    Dr felipe solis Vergara
    R2 tyo
    Hg xoco

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  14. Dr. Giovanni Pacheco R2TYO

    Patellar osteochondral injury as onset of patellar instability
    Elsevier, Traumatologia y ortopedia.
    Volume 56, Issue 1, January–February 2012, Pages 63–66
    S. Cepero-Campà, R. Ullot-Font, L.M. Pérez-López.

    Las lesiones condrales en la patela, en la tróclea femoral o en ambas pueden ser el resultado de traumatismos por contusión directa o indirecta en el caso de la luxación traumática de la patela o inestabilidad patelofemoral con episodios recurrentes de subluxación
    Los estudios de imagenología en general deben ser bilaterales y comparativos. Se sugiere realizar un estudio radiográfico completo con proyecciones anteroposterior en posición de pie, proyecciones laterales con 30 grados de flexión y por lo menos una proyección tangencial de la patela en proyección de Merchant (45 grados con apoyo de la pierna para limitar la contracción activa del cuadríceps que puede centrar la patela y dar un resultado falso negativo) Suele ser útil contar con proyecciones tangenciales a 30, 60 y 90 grados de flexión. Las radiografías panorámicas de miembros inferiores en los casos de deformidades angulares de las rodillas
    las lesiones condrales son de las complicaciones menos frecuentes pero a largo plazo las mas representativas debido a la disfuncionalidad de los pacientes.
    de ahi la importancia de dar tratamiento quirurgico definitivo para evitar la progresion de lesion condral.




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  15. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using autologous graft from quadriceps tendon to treat recurrent patellar dislocation

    Constantino Jorge Calapodopulos, Marcelo Corvino Nogueira, José Martins Juliano Eustáquio, Constantino Jorge Calapodopulos Júnior, Oreston Alves Rodriguesa

    Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition) Volume 51, Issue 2, March–April 2016, Pages 187–193

    La luxación aguda de la rótula es un evento común, especialmente entre los adolescentes y adultos jóvenes, con tasas más altas en el sexo femenino. Puede desencadenarse por eventos traumáticos o no traumáticos. En estos últimos casos, se asocia con alteraciones anatómicas significativas del mecanismo extensor de la rodilla. No hay un consenso en cuanto al tratamiento ideal después de la primera aparición de la dislocación, principalmente porque sólo el 30% de los pacientes presentan un nuevo episodio. Sin embargo, en los casos de luxación recidivante (dos o más episodios), el tratamiento es esencialmente quirúrgico y tiene el objetivo de corregir los factores predisponentes. Entre estos, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (MPFL) se considera que es el procedimiento más importante, ya que este es el principal elemento estabilizador de la articulación patelofemoral.

    Existen diferentes tratamientos quirúrgicos para estabilizar la articulación patelofemoral dentro de los cuales tenemos la liberación lateral, reparación medial, la realineación distal y anteromedialización de la tuberosidad tibial, pero no se ha definido cual es el estándar de oro para el tratamiento de la estabilidad de la rótula, sin embargo, la reconstrucción de ligamento patelofemoral medial en sus diferentes formas ha logrado demostrar mayor estabilidad y ningún episodio de reluxacion.

    En este artículo se evaluó la eficacia de la técnica quirúrgica de la reconstrucción estática del ligamento patelofemoral medial con injerto del tendón del cuádriceps, realizado en 22 pacientes con diagnóstico de luxación de rotula recurrente predominantemente del sexo femenino y menores de 21 años de edad, evaluados con el cuestionario Lysholm un año posterior a la cirugía y donde se obtuvieron en forma general resultados funcionales satisfactorios a corto plazo y una baja morbilidad asociada.

    DR. HIROSHI SEKISAKA PEREZ
    H.G. XOCO
    R3TYO

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  16. Am J Sports Med. 2012 Aug;40(8):1916-23. doi: 10.1177/0363546512442330. Epub 2012 Jun 7.
    A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation.
    Shah JN1, Howard JS, Flanigan DC, Brophy RH, Carey JL, Lattermann C.

    la inestabilidad patelofemoral afecta las actividades diarias ded las personaes de alto rendimiento fisico, en las ultimas dos decadas esta patologia ha tenido la atencion en cuanto a la reconstruccion patelofemoral por lo que se han descrito varias tecnicas y aun asi no existe un consenso en ver cual es la mejor tecnica, por lo que en la revision sistematica se evaluan varios metodos desde el tipo de injerto, tecnica quirrugica hallazgos y complicaciones, en el cual se incluyeron 25 articulos en el cual se encontraron 164 complicaciones en 629 rodillas desde la fractura de rotula, inestabilidad, perdida de los movimientos, complicacion de la herida y dolor de los cuales 26 pacientes tuvieron que regresar al quirofano para procedimientos adicionales, llegando a la conlcusion que la reconstruccion del ligamento patelofemoralmedial tiene un alto rango de exito pero tiene un 26% de complicacion en el cual hay que tener tomado en cuenta un numero elevado de estas.

    Dr.Guillermo Perez Jacobo R4tyo HGX

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  17. en este articulo se manejan los conceptos de la terapia de reducción dentro del sistema de Urgencias de una inestabilidad patelar aguda, asi como la evaluacion y tratamiento quirurgico de pacientes que sufre inestabilidad recidivante de Patela.
    El correcto recorrido rotuliano (buen centrado y buena estabilidad) depende de una serie de factores que mantienen el equilibrio. Cualquier alteración de aquellos repercutirá en la posición normal de la rótula, que podremos constatar clínicamente y observarla en imágenes. Esta anómala situación influye en la óptima transmisión de la presión y origina el sufrimiento del cartílago articular. La inestabilidad femoropatelar en pacientes jóvenes son una causa frecuente de consulta en la práctica clínica. La incongruencia articular y la sobrecarga provoca con el tiempo el deterioro del cartílago y la artrosis femoropatelar. A pesar de su alta incidencia e importancia clínica, la etiopatogenia de este cuadro clínico es poco conocida, debido a la complejidad de la articulación femoropatelar, a las distintas causas existentes de dolor anterior de rodilla, a la ausencia de correlación entre la clínica y los hallazgos radiográficos y a la confusión en la terminología. Es necesario una exploración clínica y radiológica adecuada que permita un tratamiento lo más etiológico posible, con el fin de que se pueda restablecer el buen recorrido rotuliano y evitar la sobrecarga condral.
    Dentro de los elementos de estabilidad de la rótula encontramos, elementos oseos, elementos ligamentarios, capsula y músculos.
    Dentro del tratamiento quirurgico de estas lesiones menciona el articulo que son lesión arteria Popitlea, artrosis, dolor crónico, limitación funcional infeción, la necesidad de una nueva cirugía de rodilla
    Knee, Dislocation Surgery Tratment and Managment medscape 2014

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  18. Recurrent Patellar Instability: Assessment and Decision Making, Feller Julian A, Operative Techniques in Sports Medicine, Volume 23, Issue 2, June 2015, Pages 68–76
    Durante el protocolo de estudio de un paciente con inestabilidad de rótula es importante diferenciar entre dolor e inestabilidad, episodios recurrentes deben ser reconocidos de un evento aislado, tambien se deben buscar intencionadamente signos en la rodilla contralateral y en otros miembros de la familia (lo que sigiere presencia de factores predisponentes), en la evaluacion fisica debe explorarse alineamiento pasivo y activo, movilidad de rótula, altura, y aprehensión, y se debe realizar torsion tibial. La radiografia se debe solicitar radiografia lateral de rodilla en flexion de 20-30° lo que proporionará información de los dos factores más importantes: altura patelar y displasia troclear.Exise tendencia a reparar el ligamento patelo femoral medial en este grupo de pacientes.

    Selene Ivonne Larios Fernandez R1TyO

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  19. FUNCTIONAL OUTCOMES FOLLOWING MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT RECONSTRUCTION FOR PATELLAR INSTABILITY

    M.A. Akhtar, T.J. Bonner, L.C. White, A.C. Hui
    Published 1 June 2015

    La articulación femoropatelar tiene un bajo grado de congruencia. Su estabilidad estática depende de la forma de la tróclea y la rótula, mientras que su estabilidad dinámica queda supeditada a los músculos y ligamentos circundantes. Por lo tanto, las distintas displasias de la articulación femoropatelar pueden provocar luxaciones
    recidivantes de la rótula, que pueden ser invalidantes o, al menos, limitantes para el paciente.
    La inestabilidad patelar es una lesión que afecta, en su mayoría, a pacientes jóvenes y que se asocia a algún tipo de hiperlaxitud.

    Si bien no es una lesión que se manifieste en forma habitual, en pacientes jóvenes ésta si es común que se presente con algún grado de frecuencia. Cuando se habla de inestabilidad de rótula, se explica a través de grados muy diferentes de desplazamiento de la rotula, desde una subluxación por movimientos simples, hasta una clara luxación, donde se pierde por completo la relación entre ambas superficies articulares, se presenta más en jóvenes porque son ellos los que hacen más actividad física. Cabe destacar que la hiperlaxitud es una condición, no es una enfermedad en sí y esa condición permite que se generen algunos problemas ortopédicos, como por ejemplo, la inestabilidad de rótula, hombro, entre otros.
    Para evaluar la inestabilidad rotuliana se necesita de la exploracion fisica y de técnicas radiográficas se han descrito para medir la altura de la rótula,dividiéndose en dos grupos: las que toman como referencia la relación de la rótula con respecto al fémur (directa) y otras que toma la relación de la rótula conrespecto a la tibia (indirecta).
    Diversos métodos se usan para pacientes pediátricos, extrapolando métodos usados en los adultos, pero la gran mayoría utilizan referencias óseas que son muy variables según el grado de madurez esquelética. Entre algunos de estos métodos están el de Caton-Deschamps, Blackburne-Peel y Koshino-Sugimoto.

    Clasificacion de Wynne- davis: 1.- hiperlaxitud más allá del codo extendido 2.- Capacidad de tocar el antebrazo con los pulgares de forma pasiva en la flexión de la muñeca. 3.- Los dedos que se encuentran paralelos al antebrazo sobre la extensión pasiva de la muñeca. 4.-Flexión dorsal del tobillo mayor de 45°.5.- Extensión pasiva de la rodilla más allá de 0°.

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  20. FUNCTIONAL OUTCOMES FOLLOWING MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT RECONSTRUCTION FOR PATELLAR INSTABILITY

    M.A. Akhtar, T.J. Bonner, L.C. White, A.C. Hui
    Published 1 June 2015

    La articulación femoropatelar tiene un bajo grado de congruencia. Su estabilidad estática depende de la forma de la tróclea y la rótula, mientras que su estabilidad dinámica queda supeditada a los músculos y ligamentos circundantes. Por lo tanto, las distintas displasias de la articulación femoropatelar pueden provocar luxaciones
    recidivantes de la rótula, que pueden ser invalidantes o, al menos, limitantes para el paciente.
    La inestabilidad patelar es una lesión que afecta, en su mayoría, a pacientes jóvenes y que se asocia a algún tipo de hiperlaxitud.

    Si bien no es una lesión que se manifieste en forma habitual, en pacientes jóvenes ésta si es común que se presente con algún grado de frecuencia. Cuando se habla de inestabilidad de rótula, se explica a través de grados muy diferentes de desplazamiento de la rotula, desde una subluxación por movimientos simples, hasta una clara luxación, donde se pierde por completo la relación entre ambas superficies articulares, se presenta más en jóvenes porque son ellos los que hacen más actividad física. Cabe destacar que la hiperlaxitud es una condición, no es una enfermedad en sí y esa condición permite que se generen algunos problemas ortopédicos, como por ejemplo, la inestabilidad de rótula, hombro, entre otros.
    Para evaluar la inestabilidad rotuliana se necesita de la exploracion fisica y de técnicas radiográficas se han descrito para medir la altura de la rótula,dividiéndose en dos grupos: las que toman como referencia la relación de la rótula con respecto al fémur (directa) y otras que toma la relación de la rótula conrespecto a la tibia (indirecta).
    Diversos métodos se usan para pacientes pediátricos, extrapolando métodos usados en los adultos, pero la gran mayoría utilizan referencias óseas que son muy variables según el grado de madurez esquelética. Entre algunos de estos métodos están el de Caton-Deschamps, Blackburne-Peel y Koshino-Sugimoto.

    Clasificacion de Wynne- davis: 1.- hiperlaxitud más allá del codo extendido 2.- Capacidad de tocar el antebrazo con los pulgares de forma pasiva en la flexión de la muñeca. 3.- Los dedos que se encuentran paralelos al antebrazo sobre la extensión pasiva de la muñeca. 4.-Flexión dorsal del tobillo mayor de 45°.5.- Extensión pasiva de la rodilla.
    DR.LUIS CASTAÑON ROBLES R1 TYO

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  21. Básic biomechanic principles of knee instability Jason p. Reviews in muculoskeletal medicine march 2016

    El artículo nos habla del El movimiento de la rodilla el cual se permite debido a fenomenos mecanicos que brindan estabilidad a la articulacion entre ellos el Ligamento cruzado anterior que Es uno de los componentes más estudiados. La valoracion por imagen es una de las formas en las que se puede diagnosticar la inestabilidad de las articulaciones como lo es el uso de tomografía y resonancia usados junto con la valoración clinica determinando asi la integridad de una articulacion, asi como su capacidad para lograr movimientos posterior, anterior o la capacidad de rotación, la capacidad de hacer varo y valgo. Por lo que es relevante conocer el mecanismo normal y dde lesión el cual puede orientar a diversas opciones terapéuticas entre ellas cuando es necesaria la colocación de prótesis biomecánicas, las cuales deben adaptarse a los principios mecánicos de las articulaciones, por lo que el conocer la capacidad examina de cada componente como la acción ligamentaria que brindan los diversos ligamentos como el ligamento cruzado anterior, el cual se relaciona con el efecto de pivote Y la pérdida de la estabilidad de rotación normal que brinda.

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  22. Tscholl P. M., Koch P. P., Fucentese S. F., Treatment options de patelofemoral instability in sports traumatology, ortopethic reviews; volume 5 :e23.
    La inestabilidad patelofemoral no solo envuelve la dislocacion lateral patelar la luxación la subluxación sonó que puede caisar una discapacidad en las actividades deportivas. Las alteraciones anatómicas de esta enfermedad incluyen la displacia troclear la patelar alta, tuberculo rubiales lateralizado. Su incidencis es en adolescentes físicamente activos. En el estudio radiologico se encuentra la proyección lateral, la TAC y la RM. El tratamiento conservativo es la terapia de elección de la forma aguda,basada en ejercicios de fortalecimiento del vasto medial y el oblicuo, además de ejercicios propioceptivos. El tratamiento se quirúrgico se utiliza para aumentar la estabilidad principalmete en la displacia troclear, en el tuberculo tibial lateralizado y sin las deformidades patelares.
    Dr. Camelo Andrade José Armando R1TyO

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  23. Extensor mechanism realignment procedures in the treatment of patellofemoral instability
    alBertO MOMOlI, MartINO MODeNa, SteFaNO GIaretta
    uOC Ortopedia e traumatologia, Dipartimento di Chirurgia, Ospedale Civile San Bortolo, Vicenza, Italy

    El dolor rotuliano es uno de los motivos más frecuentes de consulta de un especialista en ortopedia.
    El término mal alineamiento patelofemoral (PFM) fue introducido en 1979 por Insall (1) y cubre una amplitud considerable de trastornos, que van desde encarrilamiento patelofemoral que conduce a la carga alterada de las superficies del cartílago, hasta la subluxación rotuliana e incluso aguda y luxación rotuliana recurrente.
    Otra clasificación muy conocida es la de Dejour et al, que divide esta condición en tres grados diferentes: un síndrome doloroso de la rótula inicial, se observa típicamente en los adolescentes y las personas que practican deporte; potencial inestabilidad rotuliana, en el que el dolor de la rótula está presente en la ausencia de anormalidades anatómicas específicas; y la inestabilidad de la rótula, caracterizado por una historia de al menos una dislocación de la rótula y la presencia de factores de predisposición.
    El dolor rotuliano tiene una incidencia muy alta y afecta tanto a los individuos activos y sedentarios, predominantemente mujeres. Para diagnosticar este trastorno correctamente, es esencial tener un buen conocimiento de la conformación de la articulación PF, de las estructuras de ligamentos y tendones que contribuyen al mecanismo extensor de la rodilla, y de las estructuras neurovasculares presentes en esta área.
    El objetivo de esta revisión es mencionar las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de esta patología, se describen a continuación.

    La liberación del retináculo lateral (LRR) es probablemente la técnica artroscópica más ampliamente utilizada y se indica en casos de retracción del retináculo lateral y la persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento conservador. Teniendo cuidado de no dañar las fibras del vasto lateral, que se lleva a cabo utilizando un dispositivo de radiofrecuencia artroscópica a partir de 5 mm desde el borde lateral de la patela y ampliando distalmente para cortar el ligamento patelofemoral tibial y la inserción distal del retináculo.
    Otra técnica es la Reconstrucción del MPFL, es decir, Reconstrucción del ligamento usando un injerto de tendón autólogo, es una técnica más reciente. Se puede realizar de forma aislada o combinada con artroscópia,
    La bibliografía se han descrito numerosos procedimientos de tejidos blandos para la reestructuración del mecanismo extensor, que se puede realizar a través de artrotomía o artrotomía par- cial. Estos incluyen cuadricepsplastia (4) y la técnica descrita por Insall et al. El primero consiste en la transferencia y reefing del vasto interno con o sin LRR; en el segundo, un procedimiento de "realineación tubo", el borde lateral del tendón del cuádriceps se sutura a una aleta medial para lograr realineación y Proximalización parcial de la rótula.
    La técnica de Maquet está indicada en casos de lesión condral patelofemoral. El procedimiento quirúrgico consiste en hacer una incisión lateral que se extiende parapatelar 10-12 cm por debajo de la tuberosidad tibial. La línea de osteotomía está marcada previamente con un taladro y la osteotomía, que se extiende desde 10 hasta 12 cm de la tuberosidad tibial anterior, se hace paralela al eje longitudinal tibial. El uso de la porción distal de la osteotomía como una bisagra, en la que la tuberosidad es elevada y anteriorizada, y luego se fija con tornillos. Esta técnica también implica el injerto óseo en el lugar de la osteotomía
    Los objetivos de cualquiera de estos tratamientos son:
    - reducir la presión de la rótula;
    - Aumentar la estabilidad de la rótula;
    - Reducir la presión sobre los estabilizadores laterales y fortalecer los estabilizadores dinámicos
    - Mejorar el ángulo Q y por lo tanto la eficacia biomecánica del mecanismo extensor
    - Mejorar la congruencia, al eliminar la presión lateral excesiva

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  24. Reconstruction of medial patellofemoral ligament
    using quadriceps tendon combined with
    reconstruction of medial patellotibial ligament
    using patellar tendon: initial experience
    Betina Bremer Hinckel ∗, Riccardo Gomes Gobbi, Marcelo Batista Bonadio, Marco
    Kawamura Demange, José Ricardo Pécora, Gilberto Luis Camanho


    Dentro de la patologia de la rótula, la falta de estabilidad es una situación que puede permanecer aislada con las consiguientes manifestaciones mecánicas pero que en la evolución provocará una artrosis femoropatelar, y a los inconvenientes físicos de la rótula inestable se añadirá más adelante el dolor, que aumenta la incapacidad de los pacientes e inclusive la dificultad del tratamiento.


    Dr. Juan Luis Angeles Montoya
    R2 TYO

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  25. Omar Muñoz Morales
    Reuven Minkowitz Patella Instability Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(4):280-93
    La patela es el sesamoideo mas grande del cuerpo y sirve para asistir en fuerza a el tendón del cuádriceps femoral.
    Tejidos blandos: estabilizador pasivo: esta el ligamenyo patelar y el complejo ratinacular que incluye a ligamenyos patelofemorales y patelotibiales. Siendo dos de los ligamentos estabilizadores mas importantes el ligamneto patelofemoral medial y el ligamento superficial medial colateral, asi el cuadricepsactua como estabilizador actuvo y el ligamento patelo femoral medial actua como estatico para evitar la translasion lateral de patela en un 53% y el patelomeniscal y fibras retinaculares en un 22% asi el ligamento patelotibial fue menos importante. En activo el vasto medial largo contraresta la lateralización del vasto lateral.
    Angulo q: descrito por brattstrom lo describe como la líneas que jala del cuádriceps y la del tendón patelar y su intersección en el centro de la patela, clínicamente es una línea que va de espina iliaca anterosuperior al centro de patela y otra línea de centro de tuberosidad a centro de patela en hombres es de 8 a 10 grados en mujeres es de 15 mas menos 5, esto da un vector de fuerza lateral a la articulación cuando la rodilla se extiende.(valgo). Lo que aumento el valgo es la anteversion femoral aumentada, genu valgo, torsión tibial externa o una tuberosidad tibial posiisionada lateral
    Epidemilogia: 43 de 100000niños. En adultos disminuye su posibilidad de presentarse con edad
    Mecanismo:indirecto: es por contractura fuerte de cuádriceps y y rodilla flexionada y en valgo y con femur en rotación interna con tibia en rotación externa ejemplo es bateador de baseball y el otro mecanismo es golpe directo. La luxaciones mediales son iatrogenas.
    Patología: presentan lesión de retinaculo medial asi como lesione cartílago articular
    Cc;inflamación, hemartrosis , posible defecto en zona de retinaculo medial. Signo de parension a 30grados.
    Tratamiento: se extiende la rodilla con presión lateral a rotula, des pues de esto se inmoviliza xon férula y se pone jones y se usan muletas, sin hay mucha hemartrosis se puede puncionar. Se debe de iniciar movilización temprana a 45grados y decir al paciente que mas episodios se pueden presentar.
    Rehabilitación se hacen ejercicios de 3 series de 15 a 20 elevaciones de pierna 5 veces al dia , hielo local cada2 a3 hrs, el inmovilizador se retira alas 2 a 3 semanas se retriran la muletas cuando paciente pueda caminar adecuadamente. Se recomienda después seguir con ejercicios de cadena cerrada, asi como bicicleta y step, regresar al deporte hasta 2 a 3 meses después de lesión. Resultados de tratamiento conservador reluxacion en 48 porciento y 60 poricento con alguna alteración funcional.
    Quirúrgico: indicación: lesiones osteocondrales, defector en retinaculo medial y subluzacion asimétrica, se recomienda operaer en 2 a 3 semanas depues de herida. La recurrencia es en 0 1 a 17 posrciento, con buenos resultados hasta 80 %.
    Exploración física en crónicos:
    Test cepillo, Aprencion a 20 a 30 grados y manualmente se subluxa a lateral, patelar tilt test traking con el signo en j que es subluxación al extender rodilla, buscar alteración en retinaculo.
    Radiografia índice de insall salvati el cual debe de ser uno mas menos .2, angulo de congruencia de merchant a 45 grados normal es 6 grados mas menos 11 grados. Laurin a 20 a 30 grados y se toma el angula lateral patelofemoral. Otros ct y rm
    Tratamiento conservador es dolor y rehabilitación
    Quirúrgico: puede ser realineación proximal, distal o ambas

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  26. Omar Muñoz Morales
    Reuven Minkowitz Patella Instability Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(4):280-93
    La patela es el sesamoideo mas grande del cuerpo y sirve para asistir en fuerza a el tendón del cuádriceps femoral.
    Tejidos blandos: estabilizador pasivo: esta el ligamenyo patelar y el complejo ratinacular que incluye a ligamenyos patelofemorales y patelotibiales. Siendo dos de los ligamentos estabilizadores mas importantes el ligamneto patelofemoral medial y el ligamento superficial medial colateral, asi el cuadricepsactua como estabilizador actuvo y el ligamento patelo femoral medial actua como estatico para evitar la translasion lateral de patela en un 53% y el patelomeniscal y fibras retinaculares en un 22% asi el ligamento patelotibial fue menos importante. En activo el vasto medial largo contraresta la lateralización del vasto lateral.
    Angulo q: descrito por brattstrom lo describe como la líneas que jala del cuádriceps y la del tendón patelar y su intersección en el centro de la patela, clínicamente es una línea que va de espina iliaca anterosuperior al centro de patela y otra línea de centro de tuberosidad a centro de patela en hombres es de 8 a 10 grados en mujeres es de 15 mas menos 5, esto da un vector de fuerza lateral a la articulación cuando la rodilla se extiende.(valgo). Lo que aumento el valgo es la anteversion femoral aumentada, genu valgo, torsión tibial externa o una tuberosidad tibial posiisionada lateral
    Epidemilogia: 43 de 100000niños. En adultos disminuye su posibilidad de presentarse con edad
    Mecanismo:indirecto: es por contractura fuerte de cuádriceps y y rodilla flexionada y en valgo y con femur en rotación interna con tibia en rotación externa ejemplo es bateador de baseball y el otro mecanismo es golpe directo. La luxaciones mediales son iatrogenas.
    Patología: presentan lesión de retinaculo medial asi como lesione cartílago articular
    Cc;inflamación, hemartrosis , posible defecto en zona de retinaculo medial. Signo de parension a 30grados.
    Tratamiento: se extiende la rodilla con presión lateral a rotula, des pues de esto se inmoviliza xon férula y se pone jones y se usan muletas, sin hay mucha hemartrosis se puede puncionar. Se debe de iniciar movilización temprana a 45grados y decir al paciente que mas episodios se pueden presentar.
    Rehabilitación se hacen ejercicios de 3 series de 15 a 20 elevaciones de pierna 5 veces al dia , hielo local cada2 a3 hrs, el inmovilizador se retira alas 2 a 3 semanas se retriran la muletas cuando paciente pueda caminar adecuadamente. Se recomienda después seguir con ejercicios de cadena cerrada, asi como bicicleta y step, regresar al deporte hasta 2 a 3 meses después de lesión. Resultados de tratamiento conservador reluxacion en 48 porciento y 60 poricento con alguna alteración funcional.
    Quirúrgico: indicación: lesiones osteocondrales, defector en retinaculo medial y subluzacion asimétrica, se recomienda operaer en 2 a 3 semanas depues de herida. La recurrencia es en 0 1 a 17 posrciento, con buenos resultados hasta 80 %.
    Exploración física en crónicos:
    Test cepillo, Aprencion a 20 a 30 grados y manualmente se subluxa a lateral, patelar tilt test traking con el signo en j que es subluxación al extender rodilla, buscar alteración en retinaculo.
    Radiografia índice de insall salvati el cual debe de ser uno mas menos .2, angulo de congruencia de merchant a 45 grados normal es 6 grados mas menos 11 grados. Laurin a 20 a 30 grados y se toma el angula lateral patelofemoral. Otros ct y rm
    Tratamiento conservador es dolor y rehabilitación
    Quirúrgico: puede ser realineación proximal, distal o ambas

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  27. Jinzhong Zhao, Xiaoqiao Huangfu and Yaohua He
    Combined Procedures for Recurrent Patellar Instability in Adults
    The Role of Medial Retinaculum Plication Versus Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2012 40: 1355 originally published online March 2016

    En este studio se busco comparer los resltados clinicos de la plicatura del retinaculo medial versus la recnsrucción del ligamento patelofemoral medial en inestabilidad patelofemoral en adultos. La hipótesis es que el usar una plicatura medial únicamente puede conducir a mejores resultdos o simialres que el usar reconsruccion del ligmento patelofemoral medial.
    Fueron analizdos 100 pacientes con inestabilidad patelofemoral y divididos en dos grupos para ser tratados con uno u otro método antes descrito, ela liberación del retinaculo lateral o la anteromediaalización del tubérculo tibial fue realizado como se idicó. Dichos pacientes fueron valorados posteriormente a los 12, 14 y 60 meses con TAC, así mismo fueron vaorados clínicamente con el test de inclinación patelar y con escala de Lysholm.
    En los resultados fue encontrado que 43 de los ácientes del grpo de la plicatura medial y 45 de la resonstruccion patelofemoral medial fueron vigilado por 5 años y recibieron valoraciones completas de acuerdo a las necesidades del estudio. Encontrando patela mas estable en el grupo de la inestabilidad con reconstrucción del ligamento patelofemoral, así mismo en el de plicatura medial se encontró en 4 pacientes luxación recidivante y en el de reconsruccion solo en un ppaciente, se encontró así mismo que en el de la plicatura sola se encontró inestabilidad en 3 pacientes y en el de la reconstrucción de ligamento patelofemoral en 1. Por lo anterior se llegó a la conclusión que es mas estable y con mejores resultados clínicos la reconsgtrucción de ligament patelofemoral con anteromedialización del tubérculo medial.

    Dra. María Fernanda López R4TYO Balbuena

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  28. Management of patellar problems in skeletally mature patients with nail-patella syndrome.
    Louboutin L, Wascher D, Neyret P.
    Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Feb 12. [Epub ahead of print]
    se observo que siete pacientes con esqueleto maduro presentaron quejas en la rodilla a nivel patelofemoral . Sus síntomas eran inestabilidad , dolor, o una combinación ambos.
    en las imágenes se observa un amplio rango de severidad , pero incluyen la inestabilidad patelar y la artritis rotuliana . En esta serie , las formas más leves de la enfermedad fueron tratados con tratamiento medico , pero la mayoría de nuestros pacientes requieren cirugía de reconstrucción del ligamento medial incluyendo patelofemoral , la transposición tuberosidad tibial , patelofemoral y la artroplastia total de rodilla. A mitad de período de seguimiento , la mayoría de los pacientes tuvieron buenos resultados .
    el sindrome tiene una amplia gama de presentaciones y la gravedad en pacientes con esqueleto maduro . los cirujanos de rodilla deben estar familiarizados con el espectro de presentación clínica y la gama de opciones de tratamiento disponibles con el fin de proporcionar un tratamiento óptimo para los pacientes con este trastorno siendo la cirugia en el mejor de los caso el tratamiento mas adecuado y con mwjores resultado

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  29. A technique for treating patello-femoral instability in immature patients.: tibial tubercle periosteum transfer. Eugenio Savarese, Salvatore Bisicchia. Musculoskelt surg (2011) 95:89-94

    Los pacientes con inestabilidad patelofemoral tienen historial de al menos una luxación de patela y al menos una anormalidad anatómica. Se presenta más comúnmente en mujeres entre edades 10 a 17 años y generalmente ha sido en actividades deportivas o bailando. Algunos despeñes congénitos predisponen como: displasia troclear, patela alta, tilt patelar, rotación femoral y tibial.
    Criterios de Waynne Davies
    1.- extensión del codo más allá del límite articular
    2.- habilidad de tocar con los pulgares el antebrazo pasivamente o a la flexión de la muñeca
    3.- dedos que se mantienen paralelos al antebrazo en extensión pasiva de la muñeca
    4.- dorsi flexión pasiva del tobillo mayor a 45 grados
    5.- extensión de rodilla más allá de límite articular

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  30. ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 90-96 | 2012
    Realineación Proximal y Distal para el Tratamiento de la Inestabilidad Patelofemoral Recurrente
    Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi, Dr. Lucas Dallaglio

    Material y Método: Entre 1997 y 2008, una serie consecutiva de 31 casos en 30 pacientes (uno bilateral) con inestabilidad recurrente de la rótula, fueron tratados y evaluados con un protocolo terapéutico predeterminado. Todos los pacientes fueron estudiados clínicamente con radiografía simples y tomografía computarizada (TC) para determinar la altura de la rótula, el ángulo de congruencia, inclinación de la rótula y la distancia tubérculo tibial- surco troclear (TT-ST). Dos casos (6,45%) fueron tratados con una realineación proximal aislada con reconstrucción del ligamento patelo femoral medial (LPFM). En una de ellas, se asocio una liberación del retinaculo lateral. Una realineación combinada, proximal (plicatura artroscópica medial y la liberación retinaculo lateral) y distal con osteotomía tibial tubérculo con medialización y/o anteriorización se realizó en los otras 29 rodillas (93.55%). 20 de estas 29 rodillas (64,51 %) tuvieron también un desplazamiento distal del tubérculo tibial en relación a la altura de la rótula. Todos los pacientes fueron evaluados a través del sistema de puntuación funcional de Lysholm en el pre y postoperatorio y con la escala de nivel de actividad de Tegner. También se realizó una evaluación postoperatoria mediante el sistema de puntuación funcional de Kujala.

    Resultados: El seguimiento medio fue de 73 meses. Un paciente (3,22%) reporto un episodio post-operatorio de inestabilidad rotuliana a los 75 meses (el caso bilateral). La puntuación media de Lysholm mejoró de 37 a 88 puntos y la escala de actividad de Tegner mejoro desde 2,75 hasta 4,4. La puntuación del test de Kujala postoperatoria fue de 91.

    Discusión: Basado en el componente etiológico de la inestabilidad, un protocolo terapéutico prospectivo específico para cada paciente fue aplicado. Sólo un paciente presentó un nuevo episodio de inestabilidad y de la puntuación funcional mostraron buenos resultados en un seguimiento medio de 73 meses.

    DR RAUL BAYO DEL CASTILLO R4 HGXOCO

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