David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

sábado, 16 de junio de 2012

Fractura de Tobillo en Asociación con Avulsión de Calcáneo


FICHA DE IDENTIFICACION.
       Sexo: Femenino
        Edad: 31 años
        Ocupación: Comerciante
        Religión: Católica

PA:
Inicia padecimiento actual posterior a estar sobre apoyada sobre caja y presentar caída al secundario a perder el equilibrio y apoyo con extremidad pélvica izquierda, presentando dolor intenso inmediato, con limitación funcional, dolor a la movilización, deformidad, incapacidad para la deambulación.

EF:
A la exploración física paciente conciente, orientada, alerta, reactiva, con piel y tegumentos de coloración normal, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen asignologico, extremidades integras y eutróficas, asimétricas a expensas de la izquierda, con aumento de volumen, presentando coloración equimotica en área de maléolo lateral con datos de sufrimiento cutáneo observándose flictenas, maléolo medial con aumento de volumen sin cambios de coloración al momento, dolor a la palpación, limitación funcional, pulsos distales conservados, llenado capilar de 1 segundo, sin datos de compromiso neurovascular distal.






Diagnósticos.

       FRACTURA DE METAFISIS DISTAL DE TIBIA RUEDI-ALGOWER II.
       FRACTURA DE TOBILLO IZQUIERDO TIPO 43CL1.1
       FRACTURA DE CALCANEO 82A3.1 DE AO.

Planteamientos.

1.- Metodos diagnosticos complementarios para determinar la extensión de la lesión: Sindesmosis, deltoideo y Aquiles. Clasificaciones de las fx Avulsiones de calcaneo y de metafisis distal de tibia... Ventajas y desventajas de cada una de ellas respectivamente.

2.- Tratamiento quirurgico propuesto con sus ventajas primordiales.

3.- Complicaciones asociadas a la reinserción del tuberculo posterior del calcaneo, metafisis distal de tibia y fx perone, asi como las complicaciones asociadas a cada una de las fracturas respectivamente... ¿En un paciente jóven: que otras alternativas tenemos?

4.- Meta analisis: ¿qué se puede esperar de ´la lesion en el corto y mediano plazo? ¿ artrosis post traumatica en esta lesion y artrodesis en un mediano plazo: mejor metodo diagnostico y de abordaje terapeutico?

 

24 comentarios:

  1. ANAYA R2
    Covo “Fractura de la tuberosidad posterior del calcáneo tratada con Tight Rope” Rev Col Or Tra 2010; 24(3): 191-96
    Las fracturas del calcáneo constituyen el 2% de las fracturas de todos los huesos en el adulto y el 60% de las fracturas del tarso. Aproximadamente el 75% de las mismas corresponden a fracturas intraarticulares, mientras que el 25% restante lo constituyen las fracturas extraarticulares , divididas anatómicamente según si comprometen el proceso anterior, la tuberosidad, el proceso medial, el sustentaculum tali o el cuerpo del calcáneo . Las fracturas de la tuberosidad posterior del calcáneo son raras y han sido clasi�cadas como fracturas en ‘pico’ y fracturas avulsivas dependiendo de la región tuberositaria fracturada. El mecanismo de trauma en estas fracturas es normalmente el de avulsión, debido a la fuerza contra resistencia ejercida por el tendón de Aquiles.

    El método de tratamiento de las fracturas de la tuberosidad posterior del calcáneo depende del grado de desplazamiento del fragmento óseo. Si este no está desplazado, se considera su�ciente un yeso corto en 5-10 grados de equino por seis semanas ; pero si el fragmento está desplazado, se indica su reducción y �jación con el �n de restablecer la longitud del tendón de Aquiles, restaurar el ángulo de Böhler.

    Se presenta un caso de un hombre de 35 años de edad, quien sufre un trauma indirecto en la cara posterior del pie izquierdo. El paciente fue inmovilizado con férula corta de yeso, medicado con antiinflamatorios no esteroideos y hospitalizado con indicaciones de reposo y medidas posturales para la disminución del edema. Fue sometido a la intervención quirúrgica dos días después del traumatismo.

    La utilización del TightRope de la manera aquí descrita permitiría reproducir las fuerzas biomecánicas generadas por una banda de tensión, que parece ser hasta el momento la os-teosíntesis más confiable, convirtiendo en fuerzas compresivas el vector cizallante generado por el tendón de Aquiles. En el caso aquí descrito, se pudo obtener una consolidación y recuperación precoz de la función sin necesidad de inmovilización externa suplementaria

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  2. Salinas R3:

    Joveniaux, Ohl. Distal tibia fractures: management and complications of 101 cases. International Orthopaedics; 2010; 34 583-588
    El manejo de las fracturas distales de tibia con o sin compromiso articular ha sido controvertido, siendo el principal desafío, la reconstrucción de la superficie articular, para lo cual se han utilizado diversas técnicas y materiales de osteosíntesis, principalmente con reducción abierta y fijación interna, fijación mixta o más recientemente técnicas MIPO, cada una de las cuales presenta ventajas y desventajas, se ha estimado que aproximadamente un 20 a 50% de los pacientes tendrá algún tipo de complicación, en este artículo, se realizó un estudio retrospectivo, multicéntrico en 6 hospitales del noreste de Francia donde se estudiaron 101 casos en un periodo comprendido de 2002 a 2004, se incluyeron 35 mujeres y 69 hombres, en un rango de edad de los 15 a 86 años, solamente uno de los casos fue bilateral, de los cuales 74 fueron por un mecanismo de alta energía. De ellos 35 pacientes fueron tratados con reducción abierta y fijación interna con placas anatómicas, 32 pacientes fueron tratados con fijación externa, 25 con fijación mixta y en 8 pacientes se utilizó clavo centromedular, mientras que 1 paciente tuvo tratamiento conservador, el seguimiento brindado a los pacientes fue de 12 a 19 meses, se encontraron complicaciones en 30% de los pacientes se encontraron 14 no uniones (de las cuales 2 fueron sépticas) 9 infecciones, 9 pacientes con datos de sufrimiento cutáneo, 6 pacientes en los cuales existió un desplazamiento, 1 síndrome compartimental, 1 paciente con refractura y 1 con lesión nerviosa, mientras que en el periodo posoperatorio se encontró 14 pacientes con distrofia simpático refleja y 4 con trombosis venosa, la no unión fue principalmente encontrada en fracturas conminuidas, así como en las fracturas abiertas y en 29% de los pacientes con fijación externa.

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  3. Pilon Fractures. John Scolaro MD, Jaimo Ahn MD, PhD. Clin Orthop Relat Res (2011) 469:621–623
    las fracturas de pilon tibial puedes ser de baja o alta energia siempre relacionadas con carga axial. debido a esta relacion con trauma de alta energia en ocasiones se relaciona con compromiso de tejidos blandos. entre las primordiales complicaciones se encuentran la artrosis postraumatica hasta en pacientes con una reduccion posquirurgica anatomica.
    las catacteristicas de la piel en esta zona son su delgades, la cual esta irrigada por una compleja red anastomotica de la tibial anterior y posterior.
    en la planificacion prequirurgica es importante las proyecciones radiograficas ap lateral y oblicuas de tobillo y en ocasiones tomografia.
    el manejo con fijadores externos esta indicado en el caso de compromiso cutaneo, alta conminucion. la fijacion interna esta indicada cuando no se logra una adecuada reduccion de la superficie articular, ademas de no lograr mantener la logitud osea.
    se sugiere el manejo en dos etapas al incio la colocacion del fijador externo y reduccion por ligamentotaxis, para 10 a 14 dias despues reduccion abierta y fijacion interna.
    se sugiere el uso de injerto oseo para la perdida del mismo en el trauma inicial.
    se menciona el riesgo que has de terner un perone intecto y la frecuencia de consolidacion viciosa en varo.

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  4. Técnica en el tratamiento de la inestabilidad lateral crónica de tobillo con injerto autólogo de peroneo lateral corto por mínima invasión. Ciro Arturo Estrada Malacón, Fernando Torres Roldán, Leticia Valdés Martínez Hospital de Traumatología y Ortopedia «Lomas Verdes» UMAE.
    Se evaluaron mediante la escala funcional de OAFAS, en forma prospectiva, longitudinal y descriptiva a 10 pacientes tratados en
    forma quirúrgica por inestabilidad lateral crónica de tobillo, en el preoperatorio y a las 12 y 52 semanas de evolución postquirúrgica, con técnica de mínima invasión, además de realizar un procedimiento artroscópico de la articulación del tobillo, con antecedente de ningun resultado después de un tratamiento de rehabilitación por un mínimo de 3 meses, fueron evaluados clínicamenterefiriendo inestabilidad subjetiva de tobillo, maniobras de cajón y bostezo positivas, se tomaron estudios radiográficos de estrés pre y postoperatorio.
    El seguimiento postoperatorio fue de un promedio de 15 meses. Seis pacientes retornaronsin dolor al nivel previo de actividad, tres
    con menor sintomatología y el restante no retornó a su actividad física habitual. Al realizar la evaluación final con la escala de AOFAS se encontró 73% de excelentes resultados, 13% buenos
    y 13% regulares. Recomendamos esta técnica, ya que es fácilmente reproducible, poco agresiva, altamente eficaz con reintegración pronta de lospacientes a sus actividades.

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  5. BAHENA R2
    Avulsion Fracture of the Calcaneal Tuberosity: Classifi cation and Its characteristics
    Sang-Myung Lee, MD, Sung-Woo Huh, MD, Clinics in Orthopedic Surgery 2012;4:134-138
    No mucho se conoce sobre las fracturas de la tuberosidad del calcáneo, en este articulo se propone una nueva clasificación de las fracturas de calcáneo, en 4 tipos de avulsiones dependiendo de la técnica quirúrgica y las imágenes de resonancia magnética, se basa en 764 casos de fracturas, se examinaron 20 casos que involucraban la tuberosidad de calcáneo, cada caso fue clasificado dependiendo de el patrón de avulsión, asi se clasificó tipo 1:fractura simple extra articular, tipo 2: la fractura “beak”, tipo 3: avulsión infrabursal del tercio medio de la tuberosidad posterior y tipo IV: fractura por avulsión de un fragmento triangular separado del borde superior de la tuberosidad. Se analizaron los casos incluyendo la edad del paciente, el genero, variaciones anatómicas del tendón Aquileo y el mecanismo de lesión.
    Los resultados fueron del tipo 1 fue el tipo mas común y característica de mujeres de edad avanzada. En los otros tipos la población fue mas joven y sin distinción de genero. Los otros tipos de lesiones fueron causadas por golpe directo (tipo 2) por caídas (tipo 3 y 4 ), las fibras en totalidad de tendón Aquileo estaban incluidas en el tipo 1 y 2, únicamente algunas fibras del tendón estaban incluidas en los tipos 3 y 4.
    Las fracturas por avulsión de calcáneo, son el resultado de diversos factores incluyendo la densidad osea, el mecanismo de lesión y las fibras del tendón de Aquiles, el papel que juega la RM en las lesiones tipo III y 4, es esencial para determinar el patrón de lesión y determinar el tratamiento adecuado.

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  6. MARTINEZ R3

    Avulsion fractures of posterior calcaneal tuberosity. A. ARENAS PLANELLES, A. ARENAS MIQUÉLEZ, H. AYALA PALACIOS, A. GARBAYO MARTURET
    SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE NAVARRA. PAMPLONA. Vol. 39 - Nº 220 octubre - diciembre 2004

    Las fracturas por avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo son lesiones que se incluyen dentro del grupo de las fracturas simples del calcáneo
    que no comprometen la zona del tálamo. Desde su descripción por Böhler han sido denominadas también “fracturas en pico de pato”. Son lesiones raras, con pocos casos publicados en la literatura. Rowe y cols, en su revisión publicada en 1963 de 154 fracturas de calcáneo, describieron 6 casos de este tipo de fractura. Otros autores han aportado algunos casos en sus trabajos: Lowi, 4 casos; Protheroe, 5 casos; El Khoury y Kathol, 4 casos en pacientes diabéticos; Squires et al., 3 casos. Dada la rareza de esta lesión, el objetivo de este trabajo es presentar 6 casos afectados de dicha fractura, tratados desde el año 1989 hasta el año 2003, consiguiéndose en todos ellos un excelente resultado, sin dolor y con el restablecimiento de una función totalmente normal. La indicación para el tratamiento quirúrgico de la lesión es el desplazamiento importante del fragmento avulsionado, especialmente en pacientes adultos activos. El propósito de dicho tratamiento es prevenir la pérdida funcional debida al acortamiento del tendón de Aquiles. Durante la intervención, se procede a la reducción de la fractura a
    cielo abierto y a la osteosíntesis de la misma mediante tornillos, agujas de
    Kirschner, bandas de tensión mediante cerclajes de alambre, etc. A estos
    gestos puede asociarse una elongación del tendón de Aquiles con el fin de disminuir
    las fuerzas de tracción sobre el fragmento avulsionado y conseguir de esta forma
    una reducción más estable. Al practicar la reducción abierta de la fractura, no suele ser necesario exponer la articulación posterior de la subastragalina, lo que permite preservar al máximo las inserciones de las partes blandas en el fragmento avulsionado.
    Algunos autores han propuesto la reducción de la fractura mediante tracción continua sobre el fragmento óseo arrancado con una aguja de Kirschner durante 6 semanas.
    Tras la intervención se procede a la aplicación de un yeso por debajo de la rodilla
    con el pie en ligera flexión plantar y descarga de la extremidad lesionada durante 2 meses. Squires et al., en su trabajo publicado en el año 2001, recomiendan un yeso postoperatorio en posición neutra, evitando la posición en flexión plantar por considerarla innecesaria. Para estos autores, es tal la fuerza que aporta el cerclaje utilizado como sistema de osteosíntesis, que incluso podría prescindirse del yeso, requiriendo tan sólo de una descarga de la extremidad por un período de 6 semanas. Álvarez Fernández
    et al. también proponen el uso de un yeso postoperatorio en posición neutra, pues asocian a la osteosíntesis de la fractura una elongación del tendón de Aquiles
    que alivia la tensión en la zona lesionada. En nuestros pacientes, se ha utilizado
    siempre un yeso por debajo de la rodilla y en flexión plantar del tobillo durante algunas semanas, seguido en ocasiones por un yeso neutro hasta completar el tiempo
    necesario de inmovilización. El resultado obtenido tras el tratamiento
    quirúrgico ha sido normalmente satisfactorio en el plano cosmético y en el aspecto funcional, tanto en las series publicadas, como entre nuestros casos.

    NE: 3

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  7. Manejo prequirúrgico con tracción esquelética en fracturas distales de tibia
    Alejandro Martínez Otero,* Gerardo Mafara Flores,** Sixto Rodríguez Ramírez,*** Lucio Martínez Flores**
    Hospital General “Dr. Rubén Leñero”, SSGDF.
    Dra sanchez r2tyo
    El tratamiento inicial prequirúrgico adecuado de las fracturas cerradas dístales de tibia es complejo, dependiendo de las características locales del tejido blando y óseo, el tratamiento comienza con la inmovilización y el manejo del edema el cual es una condición que provoca procesos fisiopatológicos importantes en los tejidos
    Actualmente se a empleado la tracción esquelética ya que alinea la fractura, disminuye el dolor, disminuye la lesión mecánica del hueso contra el tejido
    blando y rompe la contractura muscular.
    El tratamiento es más complejo y con un mal pronóstico si se tiene una pérdida cutánea, desafortunadamente aún no se tiene una técnica quirúrgica para una cobertura cutánea en defectos considerables de tejido blando en el segmento del tercio medio con el distal de la pierna. El costo para cubrir los defectos de tejido blando del tercio distal de la pierna con la técnica de rotación de colgajos local es de 11,790 dólares
    Para tratar de obtener la restauración de la longitud de la tibia, La restauración anatómica de la superficie articular, El uso de injerto óseo , Estabilización de la columna medial. La fijación externa como método inicial y posterior una reducción abierta.

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  8. Dra. Alhelí Bremer R3

    Lopez-Oliva, F. Et al. secondary subtalar arthrodesis using the vira system for treating the sequelae of calcaneus fractures, Rev. esp. cir Ortop. traumatol. 2010; 54 (1) 44-49.

    Se quiere evaluar la eficacia del sistema Vira en el tratamiento de las secuelas de las fracturas de calcáneo mediante artrodesis subastragalina secundaria, se evaluaron prospectivamente 23 artrodesis subastragalinas secundarias. 18 casos fueron artrodesis in situ; 4 de ellas se asociaron descompresión lateral y 5 fueron correcciones de consolidación viciosa mediante osteotomía de calcáneo. En todos los casos, la fijación se realizó con el sistema Vira sin injerto.
    El tiempo medio de evolución desde la fractura fue de 22 meses. Se realizó una evaluación clínica mediante la escala AOFAS y una evaluación radiográfica y de TAC.
    La puntuación media en la escala AOFAS previa a la cirugía fue de 41.1 puntos y se alcanzaron 71.6 puntos al final del seguimiento.
    De los 11 pacientes sin incapacidad volvieron a su ocupación habitual todos, salvo 3. La media de incapacidad temporal en los pacientes a los que se les dio el alta fue de 123 días, Dos casos presentaron retardo de consolidación de la artrodesis subastragalina y precisaron reintervención con injerto autógeno.
    No hubo complicaciones quirúrgicas

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  9. Philip A. McCann; Las complicaciones de la reducción definitiva abierta y fijación interna de fracturas del pilón de la tibia distal; International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:413–418.

    Este articulo es una serie de 49 casos de fracturas de pilón tibial de un centro de referencia con tratamiento de manera definitiva con reducción abierta y fijación interna de los cuales se han evaluado y examinado las complicaciones de este tipo de lesiones.
    Un análisis retrospectivo de las notas de los casos, las radiografías y tomografías durante un período de siete años de 1999-2006 se llevó a cabo.
    La infección era el problema postoperatorio más común. Hubo siete casos de infección superficial. No hubo un solo caso de infección profunda que requierio antibióticos por vía intravenosa y la eliminación de material de OSS. Otras complicaciones notables fueron los de la osteoartritis secundaria (tres casos) y la consolidación viciosa (un caso).
    Es evidente que hay una gran cantidad de controversia que existe en cuanto a la gestión óptima de estas lesiones. ¿Qué se puede ver claramente en los resultados de este estudio es que con la reanimación meticulosa del tejido blando en combinación con un enfoque directo a la línea de fractura, complicaciones infecciosas graves pueden reducirse al mínimo el 2%. La TC es fundamental para el enfoque moderno quirúrgica de la fractura del pilón, ya que permite la identificación del plano de fractura dominante.
    La reconstrucción quirúrgica debe adaptarse a la personalidad de cada uno de los enfoques de fractura y operativas dictadas por la calidad de los tejidos blandos. Creemos que la reducción abierta y fijación interna de estas lesiones es una opción viable de gestión siempre que la envoltura de tejido blando es respetada. Esto se logra a través de una planificación precisa quirúrgica y la selección de un método operativo que proporciona acceso máximo al plano de fractura dominante en un momento en los tejidos blandos suprayacentes son capaces de sobrevivir a la manipulación quirúrgica.

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  10. FRACTURE DISLOCATION OF THE TALUS COMBINED WITH PILON OR BIMALLEOLAR FRACTURE: A REPORTO OF TWO CASES.

    Hichem Mnif, Makram Zrig, Mohamed Habib Kammoun, Rafik Jawahdou, Mustapha Koubaa and Abderrazek Abid

    EUROPEAN JOURNAL OF ORTHOPAEDIC SURGERY & TRAUMATOLOGY
    Volume 19, Number 5 (2009), 361-365



    Este articulo trata del reporte de dos pacientes con fracturas de pie asociadas, fractura de talus con pilon tibial o tobillo bimaleolar.
    Menciona qure este tipo de lesiones son de por si raras encontrarlas de manera simultanea, menciona una incidencia de menos del 1%.
    este estudio presenta dos casos con este tipo de fracturas tratadas con reduccion abierta mas fijacion interna con un seguimiento de un año en el primer caso y de 8 meses en el segundo caso.
    Menciona que el pronostico por separado de esta s fracturtas es pobre y que en conmbinacion ofrece un alto riesgo de necrosis avascular y de artrosis incluso cuando se ha practicado reduccion ab ierta mas fijacion interna con reduccion anatomica del la fractura
    el estudio no marca una escala de referencia solo menciona los arcos de movilidad los cuales abarcan la dorsiflexion de 20-10 grados y el aspecto de la radiografia al final de la cirugia y al finalizar el seguimiento encontrando disminucion del espacio articular. Menciona que en estos casos lo mejor o lo mas positivo de la fractura bimaleolar ofrece mejor vision para la reduccion abierta.

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  11. Aguilar R3TYO

    Michael P Clare. Intermediate to long term result of treatment protocol for calcaneal non union. The journal of Bone And joint Surgery. mayo 2005 volumen 87

    este articulo es un estudio prospectivo que incluye 75 casos de no union en fracturas de calcaneo que se manejaron de forma conservadora, la evaluacion se realizo de acuerdo a la clasificacion de stephens y Sanders, las tipo I se manejo con exostomia lateral y tenolisis del peroneo, la tipo 2 igual que la anterior mas artrodesis subtalar; la tipo 3 se manejo se agrego osteotomia del calcaneo, el segumiento de cada paciente se realizo de forma clinica y radiologica en un periodo no menor a 20 meses.
    el presente estudio se evaluo con las escalas AOFAS Y Maryland foot score, ancontrandose en el plazo a 2 años una disminucion del dolor, recuperacion del apoyo plantigrado y funcion del talon. lo que representa una buena opcion de tratamiento para pacientes con desarrollode no union en fracturas de calcaneo, que de forma implicita afecta la biomecanica del pie y tobillo

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  12. DR MILIAN R2TYO
    Manejo de fracturas del extremo distal de la tibia mediante
    fijación externa transarticular móvil
    René Humberto Barraza Arrambide,* Rubén Demetrio Saldívar González,* Manuel Aguirre Soltero*
    Unidad Médica de Alta Especialidad en Traumatología y Ortopedia, IMSS

    Se realizó un estudio comparativo,
    prospectivo, longitudinal, cuasiexperimental para
    averiguar si la movilización del componente abisagrado
    de los fijadores externos transarticulares mejoran
    la evolución de los pacientes con fractura metafisaria
    distal de tibia. Se incluyeron 10 casos
    tratados con fijación externa transarticular y se
    crearon 2 grupos de 5 pacientes cada uno en el cual a
    uno se le realizó la movilización del componente abisagrado
    del fijador externo (Grupo Móvil) y al segundo
    se mantuvo sin movilización (Grupo Rígido).
    Se determinaron cuatro aspectos para evaluar la
    evolución: el tiempo de curación, la funcionalidad, la
    presencia de secuelas dolorosas y la presencia de
    complicaciones. Se recabaron los datos en una cédula
    de recolección para posteriormente realizar un
    análisis estadístico con frecuencias simples y de cruce
    de tablas. Se encontró que el tiempo de consolidación
    no se modifica mediante la realización de la
    movilización del componente abisagrado, apareciendo
    datos de ésta después de las 10 semanas de
    evolución en 80% de los casos. La funcionalidad del
    tobillo se ve afectada positivamente por la movilización
    del componente abisagrado de los fijadores externos.
    Las secuelas dolorosas fueron analizadas en
    ambos grupos en cuanto a intensidad, habiendo dolor
    leve a moderado en la mayoría de los pacientes y
    en frecuencia con limitaciones de menor grado de las
    actividades de la vida cotidiana. Las complicaciones
    que presentaron fueron infecciones superficiales y un
    caso de consolidación viciosa.

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  14. Cabrera R4

    McCann P. et al. Complications of definitive open reduction and internalfixation of pilon fractures of the distal tibia. International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:413–418

    El manejo en este tipo de lesiones tiene como punto esencial la recuperación de la biomecánica a nivel del tobillo, esto dado que en el caso clínico está afectado tanto el complejo medial como el lateral del tobillo, por lo cual el manejo de estas lesiones tiene como objetivo la estabilización de dichos complejos para una adecuada función biomecánica, así mismo debe buscarse una adecuada reducción de la superficie articular para una adecuada recuperación de la función. En el presenta articulo se realizo en 49 pacientes con fracturas del plafón tibial una valoración sobre las complicaciones posquirurgicas encontrándose que la complicación más frecuente fue la infección posquirurgica, encontrándose en 3 casos artrosis postraumática y consolidación viciosa en 1 solo caso.

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  15. Dr. Aldo Bauza R2 TYO

    Las fracturas por avulsión del calcáneo

    El objetivo del tratamiento de estas lesiones debe ser restaurar la longitud normal del tendón de Aquiles así como la anatomía de la zona . De entrada, algunos autores recomiendan recurrir al tratamiento conservador mediante reducción cerrada de la fractura que puede obtenerse flexionando la rodilla y realizando una flexión plantar forzada del tobillo de forma simultánea, a lo que hay que asociar una presión directa con el dedo sobre la porción superior del fragmento avulsionado del calcáneo. Una vez conseguida la reducción, se procederá a la inmovilización de la extremidad en un yeso por encima de la rodilla, con el tobillo en 45º de flexión plantar y la rodilla en 45º de flexión, durante 3 semanas. Dicho vendaje escayolado deberá cambiarse posteriormente por otro yeso por debajo de la rodilla con el tobillo en 20º de flexión plantar durante 4 semanas más. A dicha inmovilización habrá que asociar un período de descarga de la extremidad de 7 semanas . Si tras un intento de reducción ortopédica bajo anestesia general ésta no se consigue, o si el grado de desplazamiento es tal que pueda sospecharse un trastorno funcional residual, una falta de unión de la fractura o un daño severo de las partes blandas de la zona, entonces los autores recomiendan recurrir a la reducción abierta y fijación interna del fragmento avulsionado.

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  17. Rodrigo Huesca18 de junio de 2012 21:57
    Fracturas de calcáneo: revisión de conceptos generales, M. García Munillaa y A. Viladotb,Rev Ortop Traumatol. 2005;49(Supl. 1):69-73

    Las fracturas de calcáneo son difíciles de clasificar debido
    a su complejidad y conminución. A lo largo de la historia
    se han propuesto distintas clasificaciones, basadas
    unas en la imagen que nos ofrece la radiología simple y
    otras que utilizan la TAC. La utilización de la TAC permite
    una mejor comprensión de la anatomía patológica de estas
    fracturas, que unida a los nuevos sistemas de fijación son
    los causantes del giro en la estrategia utilizada para tratar
    las fracturas de calcáneo, tendiendo a la opción quirúrgica
    frente a la conservadora.
    Las fracturas de calcáneo se han clasificado tradicionalmente
    en extraarticulares e intraarticulares.
    Las fracturas extraarticulares incluyen las que afectan a
    la apófisis anterior, apófisis menor, fracturas del cuerpo,
    sustentaculum tali, tróclea peronea, apófisis lateral, y en la
    superficie posterior, tuberosidad y apófisis medial. En el caso
    de extensión periarticular o a la calcaneocuboidea, se clasifican
    aún como extraarticulares. Representan entre el 25%
    y el 30% de las fracturas del calcáneo.
    El grupo de las fracturas intraarticulares está formado
    por aquellas que afectan a la articulación subastragalina, incluyendo
    las carillas posterior, media y anterior.
    Las clasificaciones existentes utilizan bien la radiografía
    simple, bien la TAC, o ambas.
    Entre las que se basan en la radiografía simple podemos
    citar: Essex-Lopestri, Rowe, Soeur y Remy, Warrik y Brenner,
    Stephenson, Paley, Hall y Hamilton, Duparc y La Caffiniere.
    La más utilizada de las citadas es la de Essex-Lopestri, que describe dos tipos: uno extraarticular llamado
    «tipo lengua», que muestra un fragmento lateral superior y
    posterior de gran tamaño que contiene la parte lateral de la
    carilla posterior y la corteza dorsal de la tuberosidad. Este
    fragmento tiende a rotar, hundiendo su parte distal en plantar
    y elevando dorsalmente su parte posterior.
    El segundo tipo de Essex-Lopestri es conocido como
    «hundimiento articular». Tiene un trazo de fractura secundaria
    que se extiende desde el ángulo crucial de Gissane7 y
    rota alrededor de la carilla articular posterior. Este fragmento
    se ha descrito como porción talámica.
    La utilización creciente de la TAC para la valoración de
    estas fracturas ha permitido desarrollar complejos sistemas
    de clasificación que han demostrado valor pronóstico en estas
    lesiones. Entre estas podemos citar clasificaciones de
    Crosby-Fitzgibbons8 con tres tipos, basada en la vista coronal
    de la TAC:
    1) Fractura de la carilla posterior sin desplazamiento.
    2) Fractura de la carilla posterior con más de 2 mm de
    desplazamiento.
    3) Fractura intraarticular con gran desplazamiento y
    conminución.
    Quizá una de las más utilizadas es la de Sanders9,10 que
    describe 4 tipos:
    1) Fractura sin desplazamiento independiente del número
    de líneas de fractura.
    2) Dos fragmentos intraarticulares desplazados, que se
    dividen en subtipos A, B o C dependiendo de la localización
    de la línea de fractura. El subtipo A es lateral, el B es
    central y el C es medial.
    3) Tres fragmentos fracturados y dos líneas de fractura,
    igualmente con los subtipos A, B y C

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  18. Huerta R1
    Resultados del tratamiento quirúrgico de la fractura de pilón tibial +++ Dr. Juan Bernardo Gerstner*, Dr. Edward F. Walteros**, Dr. Mauricio Zuluaga B.***

    El término de fractura de pilón fue introducido por Destot en 1911 (1) haciendo mención a las fuerzas que ejerce el talo contra la mortaja de la tibia distal. Las fracturas de pilón tibial se incluyen dentro del grupo de las lesiones traumáticas más graves de la articulación del tobillo, tanto por la complejidad de la fractura como por el compromiso de los tejidos blandos y las secuelas que podrían originarse. En 1969 se realiza la clasificación de Rüedi y Allgöwer basada en el grado de conminución metafisaria y en el desplazamiento de la superficie articular por la simplicidad y el valor pronóstico, siendo la más empleada para el estudio de estas fracturas. Rüedi y Allgöwer publicaron en 1969 unos resultados clínicos prometedores con la reducción abierta y fijación interna de 84 fracturas del pilón tibial. Basándose en esa serie dieron a conocer además la clasificación que lleva su nombre. El entusiasmo inicial que despertó el tratamiento quirúrgico con osteosíntesis interna de placas y tornillos masivos con reducción anatómica y amplios abordajes fue decreciendo a la vista de las devastadoras complicaciones que podían presentarse. La clasificación de Ruedi es: A .- Fracturas simples con mínimo o no desplazamiento en forma de T de la parte distal de la tibia que se extiende a la articulación. B.- Fracturas con desplazamiento de la superficie articular sin conminución. C.- Fracturas intraarticulares con gran conminución y desplazamiento de los fragmentos. La estabilización precoz, la reducción anatómica con un buen manejo de los tejidos y la adecuada selección del tipo de osteosíntesis asociado a una rehabilitación temprana constituyen el método ideal para la base del tratamiento.

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  19. R1TyO MEDINA
    Aplicaciones de la ecografía en el diagnóstico de la patología del tobillo: J. Lemos Zunzunegui, F. J. Amorós Oliveros, E. Cerezo López, J. De La Fuente Ortiz, M. Martínez Muñoz. Medicina General 2001; N.º Extraordinario: 57-72
    La ecografía es hoy día la técnica de elección en el estudio del tendón de Aquiles. Se define con gran nitidez la estructura interna del tendón en toda su longitud y grosor desde su origen hasta su inserción en el calcáneo. Permite ver engrosamientos hipoecóicos difusos o focales en casos de inflamación y alteraciones de la estructura fibrilar en casos de tendinitis-tendinosis. Cuando se rompe se ve la separación de los cabos distal y proximal, la integridad o no del tendón del músculo delgado plantar, pegado al borde medial del tendón y la posible herniación de la grasa de Kagger a través del epitendón. También se ponen de manifiesto mediante ecografía alteraciones inflamatorias del peritendón que se acompañan o no de afectación inflamatoria del tendón y que son más difíciles de evidenciar mediante otras técnicas más costosas. Finalmente define la morfología en la patología de la inserción tendinosa poniendo de manifiesto las entesopatías, a nivel del calcáneo y las bursitis retrocalcánea profunda por inflamación de la bolsa entre el tendón y el calcáneo.

    Fracturas de calcáneo: revisión de conceptos generales. M. García Munillaa y A. Viladotb. Rev Ortop Traumatol. 2005;49(Supl. 1):69-73.
    Las fracturas de calcáneo se han clasificado tradicionalmente en extraarticulares e intraarticulares. Las fracturas extraarticulares incluyen las que afectan a la apófisis anterior, apófisis menor, fracturas del cuerpo, sustentaculum tali, tróclea peronea, apófisis lateral, y en la superficie posterior, tuberosidad y apófisis medial. En el caso de extensión periarticular o a la calcaneocuboidea, se clasifican aún como extraarticulares. Representan entre el 25% y el 30% de las fracturas del calcáneo. El grupo de las fracturas intraarticulares está formado por aquellas que afectan a la articulación subastragalina, incluyendo las carillas posterior, media y anterior. Las clasificaciones existentes utilizan bien la radiografía simple, bien la TAC, o ambas. Entre las que se basan en la radiografía simple podemos citar: Essex-Lopestri, Rowe, Soeur y Remy, Warrik y Brenner, Stephenson, Paley, Hall y Hamilton, Duparc y La Caffiniere. La más utilizada de las citadas es la de Essex-Lopestri, que describe dos tipos: uno extraarticular llamado «tipo lengua», que muestra un fragmento lateral superior y posterior de gran tamaño que contiene la parte lateral de la carilla posterior y la corteza dorsal de la tuberosidad. Este fragmento tiende a rotar, hundiendo su parte distal en plantar y elevando dorsalmente su parte posterior. El segundo tipo de Essex-Lopestri es conocido como «hundimiento articular». Tiene un trazo de fractura secundaria que se extiende desde el ángulo crucial de Gissane7 y rota alrededor de la carilla articular posterior. Este fragmento se ha descrito como porción talámica. Suele estar hundido en plantar, de ahí su nombre, «hundimiento articular». Simplificando, si el trazo de fractura que da lugar al fragmento articular posterior termina entre la superficie articular y la inserción del tendón de Aquiles, la lesión se denomina «tipo depresión articular». Si la lesión termina en un punto distal a la inserción del tendón de Aquiles se denomina fractura en «tipo lengua».

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  20. DR ROMEROR2TYO

    Intramedullary Nailing of Distal Metaphyseal Tibial Fractures

    Sean E. Nork, MD1; Alexandra K. Schwartz, MD2; Julie Agel, MA1; Sarah K. Holt, MPH1; Jason L. Schrick, BS1; Robert A. Winquist, MD3

    El tratamiento de las fracturas de tibia distal metafisarias sigue siendo controvertido. Este estudio se realizó para evaluar los resultados de enclavado intramedular de las fracturas de tibia distal ubicadas dentro de los 5 cm de la articulación del tobillo.

    Métodos: Durante un período de dieciséis meses a dos instituciones, treinta y seis fracturas de la tibia, que se referían a los 5 cm distales de la tibia fueron tratados con enclavado intramedular fresado con el uso de dos o tres tornillos de bloqueo distales. Diez fracturas con extensión articular, fueron tratados con fijación de tornillo adicional antes del enclavado intramedular. Las radiografías fueron examinadas para determinar los alineamientos inmediatos y definitivos y consolidación de la fractura. El Short Form-36 (SF-36) y la Evaluación de la función musculoesquelética (AMF), se utilizaron cuestionarios para evaluar el resultado funcional.

    Resultados: Aceptable alineación radiográfica, definido como <5 ° de angulación en cualquier plano, se obtuvo en treinta y tres pacientes (92%). Ningún paciente tuvo un cambio en la alineación entre el postoperatorio inmediato y la evaluación radiográfica final. Las complicaciones incluyeron una infección profunda y una fractura iatrogénica en el momento de la enclavado intramedular. Seis pacientes no pudieron ser seguido. Los restantes treinta fracturas unidos a un promedio de 23,5 semanas. Tres pacientes con pérdida ósea asociada traumática sometió a un procedimiento por etapas autoinjerto, y tenían consolidación de la fractura en un promedio de 44.3 semanas. El resultado funcional se determinó en un mínimo de un año para los diecinueve pacientes y en un mínimo de dos años (media, 4,5 años) durante quince pacientes. En un año, se advirtieron limitaciones importantes en diversos ámbitos, a pesar de la fractura y el mantenimiento de la alineación, pero no hubo mejoría en las puntuaciones del MFA con el tiempo.

    Conclusiones: El enclavado intramedular es una alternativa eficaz para el tratamiento de las fracturas de tibia distal metafisarias. La extensión articular simple de la fractura no es una contraindicación para la fijación intramedular. Los resultados funcionales mejoran con el tiempo.

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  21. Fracturas Por Avulsion Del Calcane0. Avulsion fractures of posterior calcaneal tuberosity

    A. ARENAS PLANELLES, A. ARENAS MIQUÉLEZ, H. AYALA PALACIOS, A. GARBAYO MARTURET SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE NAVARRA. PAMPLONA.

    Se presentan 6 casos de fractura por avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo (fracturas en pico de pato), tratadas todas ellas en nuestro centro, 5 de ellas quirúrgicamente (reducción abierta + osteosíntesis con tornillos). Los resultados han sido satisfactorios en todos los casos tanto en el aspecto cosmético como funcional. Son lesiones raras, con pocos casos publicados en la literatura. Dada la rareza de esta lesión, el objetivo de este trabajo es presentar 6 casos afectados de dicha fractura, tratados en nuestro hospital desde el año 1989 hasta el año 2003, consiguiéndose en todos ellos un excelente resultado, sin dolor y con el restablecimiento de una función totalmente normal

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  22. R1 Campos
    Ruiz Santiago F, et al. Aplicaciones de la tomografía computarizada multidetector en la patologíatraumática de las extremidades. Radiología. 2011
    en la patología traumática de las extremidades
    La TCMD se usa de forma rutinaria en la evaluación
    de las fracturas de calcáneo. Básicamente se dividen en
    intraarticulares y extraarticulares. Aunque existen múltiples
    sistemas de clasificación, nosotros encontramos especialmente
    útiles y complementarias dos de ellas.
    1. El sistema de Sanders clasifica la severidad de la fractura
    según el número de fragmentos en los que se divide la
    faceta articular posterior del calcáneo28.
    2. La clasificación de Essex-Lopresti considera dos tipos fundamentales
    de fracturas intraarticulares: las fracturas en
    lengua y en depresión. En la primera el fragmento de la
    faceta articular está unido a la tuberosidad del calcáneo
    y se puede manipular para ser reducido de manera percutánea.
    En la fractura por hundimiento el fragmento no
    tiene esa conexión ósea y la reducción anatómica suele
    requerir de cirugía abierta29.
    Otro dato imprescindible a recoger en las fracturas del
    calcáneo es el ángulo de Böhler, que cuantifica la depresión
    de la faceta articular posterior. Sus valores normales son
    entre 20-40◦
    28

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  23. FRACTURAS DE PILÓN TIBIAL
    Tratamiento con técnica MIPO


    Las fracturas de pilón tibial son aquellas que comprometen la metáfisis distal de la Tibia con compromiso articular. Son complejas y de difícil solución.
    Sobre 140 pacientes tratados quirúrgicamente en Hospital Público, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal con 104 de ellos, tratados con técnica MIPO, con un seguimiento promedio de 14,2 meses, usando placas de bajo perfil en 97 casos y tornillos solos en 7 casos. Se usó la clasificación de Ovadia y Beals y la escala AOFAS para la evaluación de los resultados.

    CLASIFICACION
    Clasificación

    El tratamiento de las fracturas de tobillo se basa casi por completo en los hallazgos radiológicos. Actualmente se emplean principalmente dos sistemas de clasificación.

    Lauge-Hansen diseñó el primer sistema moderno de clasificación, basado en el mecanismo de la lesión. Este es un sistema en dos partes en la que la primera palabra denota la posición del pie en el momento de la lesión y la segunda indica la dirección de la fuerza deformante. La posición inicial del pie es importante porque determina que estructuras están tensas y por tanto más predispuestas a lesionarse inicialmente. (Por ejemplo, con el pie en supinación, las estructuras mediales están relajadas y las laterales tensas; por tanto las estructuras laterales se lesionan primero). La severidad de la lesión se clasifica como estadío 1,2,3 o 4 dependiendo de su configuración particular. Los dos patrones de lesión más comunes son supinación-rotación externa y pronación-rotación externa. La lesión en supinación-rotación externa se inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las estructuras que se dañan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo anterior (estadío 1), el maléolo lateral (estadío 2), la zona posterolateral de la cápsula o el maléolo posterior (estadío 3), y el maléolo interno o el ligamento deltoideo (estadío 4). La lesión en pronación-rotación externa se inicia en la cara interna del tobillo con una lesión del ligamento deltoideo o del maléolo interno (estadío 1) y después progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estadío 2), el maléolo externo o la parte proximal del peroné (estadío 3), y los ligamentos posterolaterales o el maléolo posterior (estadío 4). Otros patrones de lesión menos frecuentes son los de supinación-adducción y pronación-abducción.

    Como la clasificación de Lauge-Hansen se basa en el mecanismo de la lesión, su ventaja primaria en el pasado era que se podía utilizar como una guía para la reducción cerrada de las lesiones del tobillo. Aunque este sistema sigue siendo útil para describir el mecanismo de la lesión, es complicado y, independientemente de la experiencia del que interprete las radiografías, su utilidad clínica está limitada por la variabilidad interobservador.

    El sistema de clasificación de Weber se basa en el nivel de la fractura del peroné: las fracturas tipo-A son distales al nivel del pilón tibial; las fracturas tipo-B comienzan a nivel del pilón y con frecuencia se extienden proximalmente en espiral; y las fracturas tipo-C comienzan proximales al nivel del pilón tibial y se asocian con un grado variable de lesión de la sindesmosis. Aunque este sistema es fácil de usar y aporta información sobre la fractura lateral, no discrimina adecuadamente entre fracturas que son bastante diferentes desde el punto de vista biomecánico. Por ejemplo, usando este sistema, las fracturas del peroné con una lesión medial son indistinguibles de aquellas que no tienen esta lesión.

    La clasificación AO es una modificación de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior. La familiaridad con las clasificaciones de Lauge-Hansen y AO-Weber permite al cirujano conocer el mecanismo de la lesión y sistematizarla con el sistema más simple y más completo de la AO.

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  24. Ferra R2

    FX distales de tibia, tratamiento con enclavado centromedular bloqueado
    González Aceves D. Rocabado Vargas O.Axotla Bahena V.
    MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 4
    Para el tratamiento de las fracturas tíbiales, con trazo fractuario que comprende el tercio distal y en donde la disminución del riesgo sanguíneo puede retardar la consolidación, la utilización del clavo centromedular como tratamiento definitivo es controvertida. Con la aplicación del clavo centromedular bloqueado, la incidencia de inestabilidad longitudinal y rotacional es mínima, lo que permite una mejor compresión dinámica, convirtiéndose en una alternativa

    En este articulo se analiza un estudio retrospectivo longitudinal y observacional, donde se incluyó a pacientes provenientes del servicio de urgencias y de la consulta externa, con fracturas de tercio distal de la tibia, cerradas y con diversos trazos fractuarios; con un total de 24 fracturas
    Se utilizó técnica descrita por la AO para el enclavado centromedular a foco cerrado contando con intensificador de imágenes en todos los casos

    Después del seguimiento total de nuestros pacientes, obtuvimos que la consolidación ósea de la fractura fue en promedio a las 16,9 semanas (rango 10 a 28 semanas).
    Por lo tanto, se concluye que el tratamiento de las fracturas del tercio distal de la tibia cerrada con enclavado centromedular bloqueado es una técnica segura, con un rango elevado de consolidación ósea y con un mínimo de complicaciones

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