David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

domingo, 9 de diciembre de 2012

Fractura supraintercondilea en paciente joven



FICHA DE IDENTIFICACIÓN

SEXO:MASCULINO
EDAD: 16 AÑOS
ESTADO CIVIL: SOLTERO
RELIGION: CATÓLICO


AHF
Hermana finada de 9 años de edad por complicaciones de fibrosis quística.
Resto de antecedentes preguntados y negados.


PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia al ir viajando como conductor de una motoneta, al impactarse de forma frontal con vehículo en movimiento, posterior presenta mecanismo de torsión de rodilla izquierda, lo que condiciona deformidad del mimo e incapacidad para la bipedestación y para la marcha.
  
EF. : extremidades pélvicas asimétricas a expensas de la izquierda la cual cuenta con aumento de volumen y  deformidad  a nivel de rodilla, dolor a la palpación, crepitación, con limitación para la flexión y extensión pasiva y activa, pulsos popitleo, tibial anterior, tibial posterior, pedio,  presentes de buena intensidad, llenado capilar inmediato, sensibilidad, se  coloca férula lumbo-podalica en extremidad pélvica izquierda.

Rx














IDX

Diagnostico de ingreso: Fractura Supraintercondilea en paciente joven.

Planteamientos:

R1: Consideraciones diagnosticas: Clasificaciòn; ¿Salter o AO?
R2. TRatamientos quirurgicos: ¿Placa vs Placa/Tornillo condilar?
R3. Complicaciones inherentes al tratamiento abierto en el mediano y largo plazo.
R4. Meta-analisis. Tratamiento de las fracturas supraintercondilea.

14 comentarios:

  1. Huerta R1

    Tratamiento de las fracturas supra e intercondíleas femorales con clavo GSH **** Gustavo Carbajal Aguilar,* Alejandro Guillén Miranda,** Anselmo Reyes Gallardo,*** Ricardo Takahashi Matsunobu****Hospital de Traumatología «Dr. Victorio de la Fuente Narváez»**** Acta Ortopédica Mexicana 2007; 21(3): May.-Jun: 139-143 *****
    Se define como una fractura supracondílea a aquella que abarca de 7 a 12 cm de fémur medidos proximalmente de la superficie articular de los cóndilos femorales y que se puede asociar con fracturas condilares e intraarticulares. Son lesiones graves que comprometen la fisiología articular de la rodilla y que son un problema complejo para el cirujano ortopedista. Generalmente, causan incapacidad funcional permanente y, por ende, alteración de la marcha.
    Se suponía que el destino de la articulación era determinado por la lesión y no por su tratamiento. Esto implica que los resultados con los implantes modernos mejoran la expectativa de resultados. En los pacientes jóvenes la causa principal son los accidentes automovilísticos que provocan fracturas con mayor lesión interarticular o conminución severa, debido al incremento de la velocidad de los vehículos automotores. El tratamiento reportado en la literatura mundial se puede resumir básicamente en cuatro tipos: 1. Tratamiento conservador con o sin tracción esquelética. 2. Reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos. 3. Reducción abierta y/o cerrada y fijación con clavos flexibles. 4. En caso de artroplastías previas, se emplea una prótesis de revisión con vástago más largo. Podemos observar que estas lesiones en pacientes jóvenes predominan en el sexo masculino con mecanismos de producción por alta energía con gran conminución de la superficie articular. Generalmente suceden en la edad productiva y afecta de manera importante el entorno social y familiar del paciente.

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  2. ANAYA R2

    MANRIQUE “Fracturas supracondíleas de fémur tratadas con clavo retrógrado versus tornillo condilar dinámico” Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 249. Vol. 47. ENERO - MARZO 2012

    Las fracturas supracondíleas de fémur en adultos son relativamente infrecuentes. Se han utilizado diversos tratamientos quirúrgicos para las fracturas desplazadas, como son el clavo-placa monobloc que tuvo una alta tasa de complicaciones mecánicas, y el tornillo condilar dinámico (TCD) que constituye la referencia estándar.

    Dada la solicitación en flexión sobre la cortical interna, ambos métodos no aportan la estabilidad suficiente para la carga inmediata. Los clavos intramedulares retrógrados (CIR) han ganado popularidad porque parece ser una técnica relativamente poco agresiva y que aporta una gran estabilidad axial, lo que permite la rápida movilización de la rodilla y en algunos casos la carga precoz.
    Se realizó un estudio observacional retrospectivo, identificando en nuestra base de datos todos los casos consecutivos de fracturas supracondíleas tratadas quirúrgicamente entre 2003 y 2009.

    Los criterios de inclusión para este estudio fueron, de acuerdo a la clasificación AO, las fracturas tipos A (supracondíleas) o tipo C1 (supraintercondíleas sin conminución) y estas últimas con poco desplazamiento del trazo articular (< 2 mm), en pacientes mayores de 18 años que hubieran sido tratados con uno de los dos implantes.

    En conclusión, los dos tipos de implantes parecen ser eficaces en el tratamiento de las fracturas supracondíleas del fémur en términos de tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, y resultado funcional. Si bien el tiempo medio de consolidación es similar con ambos implantes, aunque no significativamente con el CIR hay menor número de complicaciones en la consolidación y alineación.

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  3. MARTINEZ R3

    Clin Orthop Relat Res. 2011 Dec;469(12):3522-6. Epub 2010 Dec 16.
    Emerging ideas: prevention of posttraumatic arthritis through interleukin-1 and tumor necrosis factor-alpha inhibition.
    Lawrence JT, Birmingham J, Toth AP.

    A pesar de la estabilización quirúrgica y mecánicas en lesiones agudas de la rodilla, a través de la reconstrucción de ligamentos, reparación de meniscos, el riesgo de artritis postraumática sigue siendo alta. Lesión de la articulación provoca tres fases de eventos patogénicos: la temprana (aguda)esta fase implica la inflamación de las articulaciones, hemartrosis, la expresión de citocinas inflamatorias (especialmente interleucina-1 [IL-1] y factor de necrosis tumoral [TNF-α α]), y biomarcadores del catabolismo del cartílago; una fase intermedia que se caracteriza por la reducción de la inflamación articular, el catabolismo en curso, sin evidencia todavía de las características típicas de la artrosis radiográfica, y una fase tardía se caracteriza por OA radiográfica. En este artículo la hipótesis es que la primera fase de la lesión de rodilla aguda representa una ventana de oportunidad para proporcionar un tratamiento biológico para promover la curación y para atenuar o evitar una cascada posterior de los procesos destructivos que conducen a la OA. Es un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, del tipo ensayo clínico para el tratamiento de las lesiones agudas de rodilla con inyección intraarticular de un inhibidor de la IL-1. Centrados en el paciente los resultados incluyen la reducción del dolor y la mejora de la función de la rodilla. La RMN y la medición de los marcadores bioquímicos se supervisará durante los 2 años posteriores para determinar si la respuesta a la lesión estructural puede ser detenida. Si este modelo es validado, la modulación de las vías moleculares responsables de la degradación del cartílago articular ayudara a prevenir el desarrollo de lesiones relacionadas con la artrosis.

    NE 3

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  4. Aguilar R3

    Chi-chuan Wu. Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted fractures; Comparison between plating and Grosse-Kempf interlocking nailing techniques. Archives oh Orthopaedic and Trauna Surgery. 1992: 111: 232-236

    las fracturas supracondiles de femur son comnes en la poblacion resultado de traumas de alta energia, no existe una definicion especifica acerca de la zona considerada supracondilea para fines practicos se define como la zons infraistmica del femr caracterizada por un canal medulra mas amplio, corticales mas delgadas y reserva osea deficiente, por loq ue se diciulta la reduccion abierta. existen dos metodos principales para tratamineto de la mismas el uso de placas condilares y el uso de clavo endomedular, el presente estudio es una compracion de los resultados obetnidos en un periodo de 4 años entre ambos metodos.
    se realizo un estudio prospectivo

    en 76 pacientes edades entre l1 y 63 años, incialmente se coloco traciones tibiales a todos ls pacientes , 34 pacientes recibieron fijacion con placa y 42 pacientes con clavo retrogrado, en el caso de fijacion insuficientes o inestabmes se colca ferula durante el postquirurgico durante 6 semanas, en el resto de ls pacientes se inicio la rehabilitacion temprana con movilidad de cuadriceps y la carga se difirioa hasta las 6-8 semanas. el indice de complicaciones fue de 28.6% en el caso de pacientes manejdaso con placa y del l0.5 5 en pacientes manjeados con clavo endomedular .

    las fracturas conminuidas representan un reto ya que para la olcacion de fijacion con placa se debe realizar una diseccion extensa de tejidos balndos lo que conlleva mayor indice de complicaciones, por lq eu el presente estudio recomineda la realizacion de fijacion con clavo endomedular y porteccion con aparato de yeso o ferula durante 6-8 semanas en pacientes cooperadores para resultados mejores

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  5. Fracturas de fémur distal. Análisis comparativo de dos
    diferentes tratamientos quirúrgicos
    Valles-Figueroa JFJ,* Rodríguez-Reséndiz F,** Gómez-Mont JG***
    Hospital Español de México

    El tratamiento de fracturas femorales distales ha sido un tema controvertido y recientemente ha evolucionado hacia técnicas de reducción indirecta y mínima invasión.

    Las fracturas distales del fémur comprenden de 4 a 6% de todas las fracturas femorales y ocurren dentro de sus 9 centímetros terminales, entre la unión diáfisis-metafisaria y los cóndilos femorales. Ocurren en una distribución bimodal de 15-50 años de edad. Predominan los hombres, los cuales con mayor frecuencia se ven expuestos a trauma de alta energía, en cuyo caso la extensión de la fractura hacia la región diafisaria no es infrecuente. Por otra parte, en pacientes adultos mayores se observa un predominio en mujeres, en quienes por lo general interviene un mecanismo de
    producción de baja energía y la presencia de osteopenia y gonartrosis pueden complicar su manejo. Asimismo, existe una elevada tasa de fracturas expuestas.

    El objetivo de este estudio fue el de comparar los resultados del tratamientoquirúrgico de fracturas distales del fémur mediante el uso de placa con tornillos para compresión condílea y con el sistema de estabilización mínimamente invasivo.
    Se evaluaron retrospectivamente pacientes con fractura del tercio
    distal del fémur tratados quirúrgicamente entre Enero de 2007 y Diciembre 2009. De cada expediente se registraron la edad, sexo, tipo de fractura y mecanismo de producción, implante utilizado,
    tiempo quirúrgico y sangrado transoperatorio. Se utilizó la escala de Neer para comparar los resultados anatómicos, radiológicos y funcionales entre ambas técnicas.
    Dentro de los resulados que arrojo esta investigacion se encontro que 52 pacientes en total de los cuales treinta y dos pacientes fueron hombres y 20 mujeres; la edad promedio de los pacientes
    fue 58 años. En 31 pacientes se utilizó placa con
    tornillos para compresión condílea y en 21 un sistema
    de estabilización mínimamente invasivo. Se encontró menor tiempo quirúrgico y menor sangrado transoperatorio en casos manejados con sistema de estabilización mínimamente invasivo. Los resultados de la evaluación mediante la escala de Neer fueron similares entre ambas modalidades.

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  6. Salter-Harris type II fracture of the femoral bone in a 14-year-old boy – case report
    Elżbieta Kuleta-Bosak1, Paweł Bożek2, Ewa Kluczewska2, Ryszard Tomaszewski3, Joanna Machnik-Broncel1
    Pol J Radiol, 2010; 75(1): 92-97

    Las fracturas supracondileas en niños osn mas frecuentes en accidentes de trafico, forzando asi el trauma de alta energia a la rodilla en flexion o debido a traumas directos.
    A menudo son asociados con lisis a través de la placa de crecimiento la cual es la parte mas frágil del hueso . La clasificación de salter harris no reciben tratamiento quirúrgico, con separaciones epifisiarias mayores a 3 mm, se presenta es útil a la correlacion clínica y pronostico, el cual es pero en el miembro inferior, debido a que los acortamientos son mayores y no son tolerados tan fácilmente en miembro inferior.
    En los tipos i y iii se ha demostrado que los pacientes que un ciere fisiario temprano .

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  7. Tratamiento de las fracturas distales del fémur en adultos mediante la fijación interna biológica
    Carlos Mejía Rohenes,* José Francisco Elizondo Vázquez,** Ascención Benítez Romero,*** Víctor Jaime Martínez Loera,*** Francisco Hernández Maldonado***
    Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”, ISSSTE. Ciudad de México

    Las fracturas distales de fémur son difíciles para su trata- miento, cuando un paciente es manejado con métodos con- servadores, probablemente se complique con contractura de rodilla, pseudoartrosis y consolidación viciosa. La reducción abierta y la fijación interna son variadas en implantes desde las placas anguladas, la fijación modificada de las placas anguladas con tornillo DCS deslizante dinámico dan resultados satisfactorios, así como los reportados en Suiza por la fundación AO en el año de 1989.3
    dra. sanchez r2tyo
    Si se colocan placas en fracturas sencillas es necesario aplicar una fijación estable para prevenir la inducción a la re- absorción de la superficie ósea. En las fracturas simples, en las que la adaptación de las superficies fracturarías es bastante buena, un movimiento mínimo puede generar un alto índice de deformación bajo carga. La deformación alta provoca la reabsorción de las zonas de contacto. Cuando se utilizan férulas bloqueante o férulas no deslizantes para obtener una fijación fiable de la fractura los resultados son producidos por la estabilidad que evita el aflojamiento. La exposición quirúrgica necesaria para la estabilización de una fractura simple es limitada y por lo tanto, es menos perjudicial para el aporte sanguíneo y para la curación de las fracturas.
    Las fracturas multifragmentadas y las fracturas complejas presentan menos exigencias en lo que se refiere a la estabilidad. La inestabilidad en este tipo de fracturas produce pequeñas cantidades de deformación bajo carga debido a 1) mayor tamaño de los focos de fractura y 2) distribución de la deformación sobre varios focos de fractura consecutivos. La exposición quirúrgica requerida para la fijación estable de las fracturas multifragmentadas puede ser bastante amplia lo que ocasiona un perjuicio importante en el aporte sanguíneo. En consecuencia, en la colocación de placas en fracturas simples, la estabilidad es un objetivo importante a alcanzar, mientras que en las fracturas multifragmentadas es prioritario la biología.2

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  8. Dr Bauza R2 TYO
    Fracturas supracondíleas femorales tratadas mediante enclavado retrógado
    Autores: D. Pérez-Hernández, M. A. García-Sandoval, J. García García, Daniel Hernández Vaquero Revista española de cirugía osteoarticular, ISSN 0304-5056, Vol. 38, Nº. 214, 2003 , págs. 65-71

    Las fracturas distales del fémur suponen un reto terapéutico con frecuentes secuelas tales como las rigidez y artrosis de rodilla. Recientemente, se han ido introduciendo los clavos retrógados que presentan las ventajas teóricas de un menor sangrado, menor tiempo quirúrgico, cara precoz y menor rigidez articular, se analizaretrospectivamente las historias clínicas de 19 pacientes que sufrieron fracturas distales del fémur entre los años 1998 y 2001 y que recibieron tratamiento con enclavado retrógrado tipo SCN, estudiando parámetros como consolidación, balance articular y complicaciones. Se incluyeron fracturas intrarticulares y periprotésicas de cadera y rodilla. Como resultados la serie estaba formada por seis varones y trece mujers, con una edad media de 61 años. La consolidación se consiguió en todos los pacientes en un tiempo medio de 17 semanas. La movilidad articular media fue de 100º de flexión y extensión completa. La complicación más frecuente fue la prominencia por retroceso de los tornillos de bloqueo distal, en los casos que no se utilizó el bulón supracondíleo, que obligó a la extracción de dichos tornillos en dos pacientes. Se apreció un acortamiento medio de 6 mm. No se registraron infecciones en nuestra serie. El clavo SCN representa una técnica útil en el manejo de las fracturas del tercio distal del fémur. Está especialmente indicado en fracturas supracondíleas y periprotésicas de cadera y rodilla. El resultado funcional es más satisfactorio en fracturas extraarticulares y en pacientes menores de 60 años.

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  9. Ferra R2

    Condylar buttress plate versus fixed angle condylar blade plate versus dynamic condylar screw for supracondylar intra-articular distal femoral fractures
    Journal of Orthopaedic Surgery 2010;18(1):35-8
    George Petsatodis, Apostolos Chatzisymeon

    Se trata de un estudio retrospectivo en el cual se comparan 3 técnicas de fijación para fracturas intrarticulares de fémur distal: placa condilar, placa de ángulo fijo a 95 grados y DCS.
    Se estudiaron 59 hombres y 49 mujeres. La media de seguimiento fue de 11 años y al término se valoraron los pacientes de forma funcional clasificandose de acuerdo con los criterios de Schatzker y Lambert.
    Los resultados en los pacientes tratados por el tornillo condilar dinámico (DCS) fueron significativamente superiores que los obtenidos con la placa condilar y la placa de ángulo fijo a 95 grados. Así mismo, mencionan que las tasas de complicaciones fueron más bajos en el grupo DCS que los otros 2 grupos (pseudoartrosis, el 5% frente al 11% frente al 25% respectivamente, deformidad en varo, el 4% frente al 26% frente a 25% respectivamente; la rigidez rodilla, un 0% frente al 5% frente al 8%, respectivamente).
    Por lo tanto, de acuerdo a este artículo, la fijación de las fracturas distales de fémur con DCS conlleva un mejor resultado funcional y menores tasas de complicaciones que otras técnicas.

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  10. DR MILIAN R2TYO

    Rev Cubana Ortop Traumatol v.23 n.1 Ciudad de la Habana ene.-jun. 2009


    ARTÍCULO ORIGINAL



    Uso del clavo intramedular acerrojado retrógrado en fémur
    El propósito de este trabajo fue evaluar en forma retrospectiva las fracturas del fémur tratadas con el clavo endomedular acerrojado retrógrado. Todas las fracturas, fueron traumáticas (10), una fue patológica. Entre ellas hubo una fractura de fémur y fractura de tibia ipsilateral (rodilla flotante), una fractura del cuello de fémur y fractura ipsilateral del tercio medio del fémur, las demás fueron fracturas transversales u oblicuas de fémur del tercio medio y distal. No se presentó ninguna complicación durante la cirugía. La inserción del clavo fue fácil, rápida y con buena fijación inmediata. El sexo predominante fue el masculino (80 %), y la edad promedio de 34,7 años (rango entre 19 y 48 años). En todos los casos la rehabilitación se inició al día siguiente con ejercicios isométricos e isotónicos que se realizaron en la misma sala. Uno de los pacientes sufrió una fractura del extremo proximal del fémur al tercer día de la operación, requiriendo una reintervención y colocándose un clavo de mayor longitud por la misma vía de acceso. Este es un sistema poco invasivo que necesita el uso de intensificador de imágenes. Se reduce el tiempo quirúrgico y de hospitalización, y la recuperación del paciente es rápida y satisfactoria.

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  12. Bahena r2
    Clavo retrógrado en fracturas supracondíleas de fémur
    Volumen 2, Número 1 Ene.-Mar. 2006 José Luis Rodríguez Flores

    Las fracturas distales de fémur comprenden de 4 a 6% de todas las fracturas
    femorales. Ocurren en una distribución bimodal de 15-50 años de edad.
    Predomina en hombres, los cuales con mayor frecuencia se ven expuestos a un trauma de alta energía. En edades de más de 50 años ocurre predominantemente
    en mujeres con osteoporosis, quienes por lo general tienen un mecanismo de
    producción de relativa baja energía. Por otro lado, la osteoporosis favorece la
    conminución y da problemas para la fijación.
    Ochenta y cinco por ciento de las fracturas distales del fémur ocurren en pacientes de más de 50 años de edad.
    Las zonas principales de debilidad en el fémur distal son:
    1. La transición de la diáfisis a la metáfisis, 2. El plano sagital a través de la
    escotadura intercondílea donde la patela puede actuar como una cuña y 3. La
    conjunción entre la escotadura troclear y el cóndilo lateral o medial, zona en la
    que puede haber una fractura coronal en los cóndilos (Figura 1). Las fracturas
    tienden a seguir estos planos de menor resistencia y a ellos, a la osteoporosis y
    al trauma de alta energía se asocia la gran fragmentación que caracteriza a
    estas lesiones.
    Los principales responsables del desplazamiento de la fractura son: el cuadrí-
    ceps, los aductores y el gastrocnemio
    Uno de los implantes utilizados para estas fracturas es el clavo centromedular
    bloqueado por vía retrógrada, el cual se ha convertido en un método popular de
    tratamiento en las fracturas supracondíleas clasificadas como A y B de la AO, el
    cual, teóricamente, tiene como ventajas: transmitir la carga parcialmente, ya que
    actúa como tutor interno, para su instalación requiere una disección reducida de
    tejidos blandos y no precisa de injerto óseo, siendo más sencillo en pacientes
    muy obesos, pacientes embarazadas, pacientes con fracturas ipsilaterales de
    acetábulo, cadera, de tibia (rodillas flotantes)

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