David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

sábado, 30 de abril de 2016

FRACTURA TRIPLANAR DE TOBILLO

Ficha de Identificación:

Sexo: masculino
Edad: 15
Ocupación: estudiante 
Religión: católica
Lugar de nacimiento: hidalgo 
Residencia habitual: distrito federal
 

Antecedentes heredofamiliares: 

negados

Antecedentes personales patológicos:  

negados
 

Padecimiento actual

Refiere iniciar su padecimiento actual, al estar realizando actividades deportivas(fútbol), recibe traumatismo directo sobre tobillo, lo cual provoca mecanismo de lesión de inversión forzada con rotación externa de tobillo derecho; lo cual ocasionó dolor importante, aumento de volumen , así como limitación para la deambulación, acudiendo a unidad hospitalaria para su valoración. 

Exploración física dirigida: 

Extremidades superiores: simétricas  e íntegras, fuerza muscular escala de Daniels 5/5, sensibilidad conservada, llenado capilar normal.
Extremidades inferiores: asimétricas a expensas de tobillo derecho con deformidad, aumento de volumen perimaleolar no a tensión, con presencia de equimosis en región de maléolo lateral de 5x5cm, limitación para la flexión y extensión crepitación ósea a nivel de maléolo peroneo, sensibilidad conservada, llenado capilar de 2”, adecuada movilidad de dedos del pie , sin aparente compromiso neurovascular distal asociado.
 

ESTUDIOS DE GABINETE:

 

 

Diagnóstico: FRACTURA TRIPLANAR DE TOBILLO DERECHO   

 
R1:     ANATOMIA DE LA LINEA FISIARIA, CLASIFICACION DE SALTER Y HARRIS, DEFINICION DE FRACTURA TRIPLANAR.
R2: TRATAMIENTO
R3: COMPLICACIONES DE LAS LESIONES FISIARIAS Y DE SU TRATAMIENTO.
R4: METAANALISIS.

25 comentarios:

  1. Las fracturas triplanares intraarticulares de la tibia distal son por definición fracturas de Salter-Harris IV complejas anatómicamente que habitualmente están formadas por una línea de fractura transversa en la fisis y una fractura intraarticular sagital en la epifisis. En la Rx AP la fractura parece una Salter-Hartis tipo III y en la lateral parece una Salter-Harris tipo II
    Anatomía quirúrgica:
    El paquete neurovascular, formado por la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo, atraviesa la articulación del tobillo dorsal al tendón del extensor largo del dedo gordo. Proximal a la articulación del tobillo, el paquete neurovascular está entre los tendones del tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo
    Clasificación de Salter-Harris:
    Tipo I
    Estas fracturas atraviesan el hueso a nivel del cartílago de crecimiento separando el extremo del hueso del cuerpo del hueso y distorsionan completamente el cartílago de crecimiento
    Tipo II
    Estas fracturas atraviesan parte del hueso a nivel del cartílago de crecimiento y también quiebran parte del cuerpo del hueso
    Tipo III
    Estas fracturas atraviesan parte del cartílago de crecimiento y hacen desprender un pedazo del extremo del hueso
    Tipo IV
    Estas fracturas atraviesan el cuerpo del hueso, el cartílago de crecimiento y el extremo del hueso
    Tipo V
    Estas fracturas ocurren debido a una lesión de aplastamiento del cartílago de crecimiento, producto de una fuerza de compresión.


    Kathryn A. Keeler, Scott J. Luhmann. FRACTURAS TRIPLANARES. Ortopedia pediatrica, procedimiento 44, 553-564

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  2. La fractura triplanar de la tibia distal es una lesión multiplanar con 3 posibles configuraciones de fractura . los patrón de fractura se extiende a través del plano transversal ( Placa de crecimiento ) , sagital ( epífisis ) y coronal ( Metáfisis tibial distal) planos anatómicos , interrumpiendo la superficie articular tibial del tobillo. Lesión en el epífisis resulta en un patron de lesión especifico de daño debido al cambio en la biomecanica . La reducción anatómica es necesaria para evitar la mala alineación y los cambios degenerativos tempranos posteriores.

    La fractura de tobillo triplanar pediátrica es una lesión transicional. El cierre de la fisis distal de la tibia comienza centralmente y se extiende medialmente y luego lateralmente.
    El cuadrante anterolateral de la fisis cierra al último. Este cierre gradual y asimétrico se produce entre más de 18 meses a 2 años y explica su patrón especifico de fractura.
    La fractura de tobillo triplanar representan 5% a 10% de lesiones de tobillo intra-articulares pediátricas, y normalmente ocurre en niños de 12 años a 15 años (más comúnmente en niños que en niñas). Las fracturas no desplazadas triplanares puede ser manejadas con yeso largo en toda la pierna.
    Las fracturas desplazadas pueden ser tratadas con reducción cerrada o abierta y fijación interna a través de una abordaje anterolateral o anteromedial. A pesar de que las fracturas triplanar no están asociadas con el arresto del crecimiento ya que la mayoría de las fisis se han cerrado, pueden provocar a una artritis precoz debido a la rotura de la superficie articular o mala alineación.

    Tan AC , Chong RW, Mahadev A. Triplane fractures of the distal tibia in children. J Orthop Surg (Hong Kong). 2013 Apr;21(1):55-9.


    Dr. Ociel Acosta Escalona R1 TYO

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  3. Dr. Ricardo Salinas Mondragón
    R1 Tyo

    Pediatric Ankle Fractures: Concepts and Treatment Principles. Alvin W. Su, MD, PhDa, b, Foot and Ankle Clinics. Volume 20, Issue 4, December 2015, Pages 705–719. Managing Pediatric Foot and Ankle Deformity

    Las fracturas de tobillo respresentan alrededor del 5% de todas las fracturas, también representan el 15-20% de las lesiones de la placa de crecimiento en los niños, y son la lesión de la fisis más común en la extremidad inferior. La fisis tiene 4 zonas, a partir de la epífisis continua la metáfisis, con disminución de la resistencia mecánica provocada por la diminución de la relación de las células de la matriz: Zona de reserva, zona proliferativa, zona hipertrófica y la zona de calcificación provisional.
    Las fracturas se producen típicamente a través de la zona hipertrófica, que es la que cuenta con las células más grandes y menos matriz extracelular que las otras zonas.
    La fisis de la tibia distal proporciona el 40% del crecimiento de la tibia y el 17% del crecimiento de las extremidades inferiores, dando 3 a 4mm de crecimiento por año durante la infancia. El crecimiento de la tibia distal se produce proporcionalmente al de la tibia proximal, pero en adolescentes en la proximal se vuelve más rápido y el de la distal disminuye. Por lo tanto, la lesión de la fisis a una edad temprana puede resultar con considerable diferencia de longitud en los miembros inferiores.
    La clasificación de Salter y Harris es el sistema más reconocido para describir las lesiones de la fifís, este es fácil de aplicarse, tiene buena fiabilidad y proporciona valiosa información pronóstica en relación con la detención del crecimiento y las complicaciones posteriores. La clasificación se divide en 5 puntos:
    1.- SH-I: Solo implica la fisis, con ligero ensanchamiento de la fisis que no son evidentes en las radiografías simples.
    2.- SH-II: La línea de fractura se extiende desde la fisis en al diáfisis.
    3.- SH-III: La línea de fractura se extiende desde la fisis a la epífisis.
    4.- SH-IV: La línea de fractura se extiende desde la fisis tanto en la metafisis y la epífisis.
    5.- Se trata de una lesión por aplastamiento a la fisis.
    Las fracturas triplanares por definición presentan líneas de fractura en 3 planos: sagital, coronal y axial. Los ejemplos clásicos son las fracturas triplanares lateral y medial. Las laterales son las más comunes, con las líneas de fractura en la métafisis de la tibia, la epífisis y la fisis, resultando en 3 partes: un fragmento de púas en el medial epi-metafisis, el eje de la tibia y un fragmento rectangular en la epififsis lateral. Se pueden presentar como una fractura en 2 partes si el eje de la tibia no se separa con el fragmento de epi-metáfisis. Las fracturas triplanares mediales son menos frecuentes, con las líneas en la epífisis tibial, la metafisis y la fisis.

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  4. Author Kathy Boutis
    titulo Ankle fractures in children
    Literature review current through: Mar 2016.
    Las fracturas de tobillo estan entre las lesiones agudas mas comunes de la extremidad inferior de los niños y representa el 40 % de todas las fracturas en el esqueleto inmaduro con mayor predominio en niños, las fracturas de tibia distal presentan mayor complicacion a largo plazo en comparacion con las fracturas de perone distal. La causa de estas fracturas se relaciona con una inversion o eversion forzada siendo mas comun en los niños la lesion por inversion.
    La fisis se desarrolla entre los 6 a 24 meses de edad y esta dividida en una porción medial y otra lateral y se empieza cerrar a los 12 en las niñas y en los niños a los 14 años, inicia en el centro posterior medialmente y se completa lateralmente a lo largo de 18 meses . Clinicamente se presenta con un tobillo doloroso e hinchado muchas veces el paciente no recuerda el mecanismo de lesion.La clasificacion mas utilizada es la de salter y harris que la divide en 5 tipos El tipo I (desprendimiento completo de la epífisis) ocurre aproximadamente en 16% de los casos y es muy frecuente en el peroné distal, el tipo II (desprendimiento epifisario con un fragmento metafisario) ocurre en aproximadamente 40% de los casos, siendo el tipo más común, el tipo III (desprendimiento de un fragmento epifisario solamente) que ocurre en el 15 y 20%. La tipo IV (un trazo vertical, perpendicular a la fisis, que incluye un fragmento metafisario y epifisario) se presenta entre 15 y 20%; y finalmente el tipo V (daño en el centro de crecimiento) que es difícil de cuantificar inicialmente . Diagnostico radiografias simple y tomografia computarizada que es de eleccion.

    Perez Peralta Oscar A, R1 TYO

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  5. Las fracturas de tibia y peroné distales comprenden la segunda causa de fracturas fisiarias. Dentro de este grupo de fracturas las edades más comprometidas son entre los 8 y 15 años con una.
    Este tipo de lesiones suelen estar dentro de la clasificación SH 3 y 4, ocasionadas habitualmente por una supinación e inversión forzada, donde las fracturad de maléolo medial que son fracturas intra articulares requieren la reposición de la anatomía . El arresto del crecimiento y la deformación son la principal secuela de las lesiones de la zona de crecimiento. Por lo que se requiere estabilización de las fracturas. Pero se debe evaluar debido a que el tratamiento habitual es a base de clavos K pero estos pueden ser demasiado grandes y lesionas la fisis.
    Algunas fracturas pueden ser tratadas mediante reducción cerrada pero las que se relacionan con una mayor movilidad, requieren fijación interna .
    Injury. 2015 Nov;46 Suppl 6:S5-13. doi: 10.1016/j.injury.2015.10.043. Epub 2015 Nov 24. Evaluation of stability of osteosynthesis with K-wires on an artificial model of tibial malleolus fracture.


    ricardo hernandez r1 xoco

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  6. Pediatric Ankle and Foot Injuries, Kimberly Horner, Melissa Tavarez,Elsevier, vol. 17, No. 1, 2016
    En la evaluación de fracturas en niños, se debe estar familiarizado con los sistemas de clasificación de fracturas fisiarias, el más utilizado es el de Salter-Harris, en el cual el mayor grado corresponde al peor pronóstico. Tomando en cuenta esta clasificación, la fractura corresponde al Tipo IV (representa 25% de las fracturas de tibia distal), está incluida dentro de las fracturas transicionales (durante la maduración ósea, en el cierre de la fisis tibial mientras la fisis lateral permanece abierta mientras que la fisis medial cierra; representa el 5-15% de las fracturas de tobillo en niñios. El mecanismo de lesión es por una dorsiflexión forzada y rotación externa o por contusión directa en región lateral de tobillo. Abarca tres planos: epifisis (sagital), fisis (axial) y metafisis (coronal); es por esto que en la evaluación imagenológica se deben solicitar tres proyecciones radiográficas: AP, lateral y de la mortaja.
    El diagnóstico diferencial con las fracturas de Tillaux se hace por la presencia de una línea de fractura en la proyección lateral. Cuando se sospecha este tipo de fracturas se puede solicitar una TAC para evidenciar mejor el grado de desplazamiento y así planear el tratamiento quirúrgico (el cual se basa en el grado de desplazamiento de la fractura)

    Selene Ivonne Larios Fernández R1TyO

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  7. Laffosse Jean-Michel, Cariven Pasacal, et al. Osteoshynthesis of a triplane fracture under arthroscopic control in a bilateral case. Foot and ankle Surgery 13 (2009) 83-90.
    Las fracturas triplanares son un tipo particular de fractura en niños, que se presenta alrededor de los 14 años, edad en la cual se presenta el cierre fisario de la tibia distal y se encuentra comúnmente relacionado con prácticas deportivas o caídas de altura. Este tipo de fracturas se caracteriza por una línea de fractura frontal en el área metafisaria, posteriormente transversa con separación del cartílago de crecimiento, sagital y epifisaria.
    Existen 2 mecanismos de lesión, el primero, eversión y rotación externa del pie para lesiones laterales, segundo, inversión y rotación externa para la lesión medial. La lesión lateral se asocia a fracturas de 2, 3 o 4 fragmentos y representa el 80-90% de las fracturas triplanares.
    El diagnóstico se obtiene a través de radiografías AP y lateral de tobillo, que se completa con la realización de TAC. La realización de la TAC presenta una serie de ventajas: Múltiples autores indican que desplazamientos mayores a 2mm son candidatos a tratamiento quirúrgico y la TAC nos ofrece la resolución necesaria para este criterio (77% TAC vs 28% radiográfico), además cortes transversos nos permiten observar el signo de “Mercedes Benz” característico de la presencia de 3 fragmentos, otra ventaja es que con ella podemos corroborar en el postoperatorio que la osteosíntesis realizada no se encuentre intraarticular, con mayor especificidad que las radiografías.
    En casos de fracturas no desplazadas se puede realizar un tratamiento conservador con aparato de yeso inguinopodálico por 6 semanas y posterior carga gradual de peso.
    En fracturas desplazadas se realiza reducción abierta y fijación interna, previa reducción con manipulación externa, con rotación interna en equino y dorsiflexion. Se recomienda un abordaje antero-lateral, aunque puede hacerse uso de un abordaje anteromedial e incluso posterior (lateral o medial).
    El uso de artroscopia para la reducción de este tipo de fracturas así mismo presenta algunas ventajas, entre las que se encuentran: evaluación más precisa de lesiones cartilaginosas, control visual de la reducción, evaluación ligamentaria, abordajes mínimos que mejoran el resultado cosmético.
    En cuanto a la osteosíntesis se refiere la colocación de un tornillo transverso epifisario perpendicular a la línea sagital además 1-2 tornillos metafisarios; en casos en que el trazo fragmentario no atraviesa el plafón tibial puede únicamente colocarse un tornillo metafisario.
    La complicación más asociada a estas fracturas en un acortamiento longitudinal, que en la mayoría de los casos es menor a 10mm.
    Adriana Rodríguez R2TYO

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  8. Articular Congruity Is Associated with Short-Term Clinical Outcomes of Operatively Treated SER IV Ankle Fractures. Marschall B. Berkes, MD; Milton T.M. Little, MD; Lionel E. Lazaro, MD; Nadine C. Pardee, BS; Patrick C. Schottel, MD; David L.Helfet, MD; DeanG. Lorich, MD

    J Bone Joint Surg Am, 2013 Oct 02; 95 (19): 1769 -1775 . http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.00949

    1. Las lesiones fisarias que abarcan las tipo IV Salter y Harris se consideran las más serias por su gravedad estructural pero sobre todo por el tipo de complicaciones mecánico estructurales ya que si no se tratan de forma adecuada suele cerrar de forma prematura la fisis de crecimiento.

    2. Dentro de los tratamientos se sugiere que las lesiones SH tipo Iy II que afectan a la zona del tobillo se pueden tratar mediante botas de yeso con reducción anatómica cerrada y la inmovilización por 3 a 4 semanas con controles radiológicos seriados.

    3. Para las lesiones SH tipo III y IV se prefiere la reducción abierta aunque la cerrada también esta aceptada, sin embargo no deben tenerse lesión que involucren la zona articular.

    4. La reducción abierta y fijación interna con tornillo y arandela es el tratamiento de elección, siendo el límite permitido hasta 2 mm de escalón articular.

    5. En desplazamientos mayores de 2 mm está indicada la reducción abierta y fijación con tornillos a través de un abordaje anterolateral, en la fractura triplanar no es necesario respetar la fisis en la fijación, la prioridad es la restitución de la congruencia articular.

    Dr Roberto Parra Alanis R2 TyO
    HG Xoco

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  9. Nombre: Dr Aldo Josué Agreda Santana
    H G DR RUBÉN LEÑERO
    Título: Pediatric Triplane Ankle Fractures: Impact of Radiographs and Computed Tomography on Fracture Classification and Treatment Planning
    Autor: Emily A. Eismann, et alJ Bone Joint Surg Am, 2015 Jun 17; 97 (12): 995 -1002 .

    Resumen:

    Resulta interesante el análisis del presente estudio al establecer como propósito comparar la fiabilidad de la clasificación de fracturas triplano, medición de desplazamiento, y la planificación del tratamiento con el uso de radiografías con y sin la tomografía computarizada, de hecho hablan sob re la participación de un radiólogo pediátrico, un radiólogo musculoesquelético y tres cirujanos ortopédicos pediátricos donde evaluaron cerca de 25 fracturas triplanares con el uso de las radiografías solo y luego con la tomografía computarizada en dos ocasiones separadas (dos a cuatro semanas de diferencia). Los evaluadores clasificaron el patrón de fractura con el uso del sistema de clasificación Rapariz, midiendo el desplazamiento máximo intra-articular, y señalaron a la fractura en cuatro contornos de la parte distal de la tibia: una vista lateral, una vista antero-posterior, una vista axial por encima de la tibia fisis, y una vista axial por debajo de la fisis.
    Lo mas relevante del estudio fue que dado las características de los datos arrojados por TAC los médicos cambiaron el patrón de la fractura en el 46% de los casos, el desplazamiento de ≤2 mm a> 2 mm en el 39%, el tratamiento no quirúrgico en el 27% y en cuato tratamiento quirúrgico la orientación o el número de los tornillos en el 41%

    Por lo que concluyen que la tomografía computarizada tuvo un impacto definitivo en la clasificación de la fractura, desplazamiento y plan de tratamiento, que apoya su uso como un complemento de las radiografías para el tratamiento de fracturas pediátricas triplanar.Por lo anterior podemos decir que el uso estandarizado de la TAC como apoyo diagnóstico aun después de una radiografia es de utilidad ,sobre todo, para definir el tratamiento definitivo.

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  10. Nombre: Dr Aldo Josué Agreda Santana
    H G DR RUBÉN LEÑERO
    Título: Pediatric Triplane Ankle Fractures: Impact of Radiographs and Computed Tomography on Fracture Classification and Treatment Planning
    Autor: Emily A. Eismann, et alJ Bone Joint Surg Am, 2015 Jun 17; 97 (12): 995 -1002 .

    Resumen:

    Resulta interesante el análisis del presente estudio al establecer como propósito comparar la fiabilidad de la clasificación de fracturas triplano, medición de desplazamiento, y la planificación del tratamiento con el uso de radiografías con y sin la tomografía computarizada, de hecho hablan sob re la participación de un radiólogo pediátrico, un radiólogo musculoesquelético y tres cirujanos ortopédicos pediátricos donde evaluaron cerca de 25 fracturas triplanares con el uso de las radiografías solo y luego con la tomografía computarizada en dos ocasiones separadas (dos a cuatro semanas de diferencia). Los evaluadores clasificaron el patrón de fractura con el uso del sistema de clasificación Rapariz, midiendo el desplazamiento máximo intra-articular, y señalaron a la fractura en cuatro contornos de la parte distal de la tibia: una vista lateral, una vista antero-posterior, una vista axial por encima de la tibia fisis, y una vista axial por debajo de la fisis.
    Lo mas relevante del estudio fue que dado las características de los datos arrojados por TAC los médicos cambiaron el patrón de la fractura en el 46% de los casos, el desplazamiento de ≤2 mm a> 2 mm en el 39%, el tratamiento no quirúrgico en el 27% y en cuato tratamiento quirúrgico la orientación o el número de los tornillos en el 41%

    Por lo que concluyen que la tomografía computarizada tuvo un impacto definitivo en la clasificación de la fractura, desplazamiento y plan de tratamiento, que apoya su uso como un complemento de las radiografías para el tratamiento de fracturas pediátricas triplanar.Por lo anterior podemos decir que el uso estandarizado de la TAC como apoyo diagnóstico aun después de una radiografia es de utilidad ,sobre todo, para definir el tratamiento definitivo.

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  11. Review of Distal Tibial Epiphyseal Transitional Fractures
    DECEMBER 2012 | Volume 35 • Number 12
    Andrew J. Rosenbaum, MD; John A. DiPreta

    Fisis tibial distal corresponde al 50% del crecimiento tibial y aproximadamente (4-6 mm) de crecimiento longitudinal anual.
    El cierre de la fisis tibial se produce durante un período de 18 meses entre las edades de 12 y 15 años. Durante este período, los niños son susceptibles a varias fracturas , ya que están haciendo la transición a la madurez esquelética.El cierre comienza en el centro luego procede en dirección anteromedial, posteromedial,y, finalmente, en la cara lateral de la epífisis.Sin embargo, las fracturas pueden triplanares pueden tener varias configuraciones que consta de 2, 3, y 4 partes. La restauración anatómica de la tibia distal es crucial para reducir el riesgo de desarrollar artritis de tobillo.

    La clasificación de Salter y Harris (SH) es el método de clasificación estándar que se utiliza en todo el mundo.Fracturas intra-articulares de la tibia distal implican SH tipo III y IV fracturas, así como fracturas de transición.

    Tipo I desprendimiento completo de la epífisis
    Tipo II desprendimiento epifisario con un fragmento metafisario
    Tipo III desprendimiento de un fragmento epifisario
    Tipo IV un trazo vertical, perpendicular a la fisis, que incluye un fragmento epifisario
    Tipo V daño en el centro de crecimiento

    Dr. Iván González Prieto. R1 TYO

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  12. Principles of Management of Growth Plate Fractures in the Foot and Ankle Clin Podiatr Med Surg 30 (2013) 583–598

    La fisis se compone de 3 zonas, con múltiples capas que residen en cada zona. La zona más cercana a la epífisis es la zona de crecimiento compuesto de las capas germinales y proliferativas. Esta zona es responsable del crecimiento longitudinal del hueso como células pasan de un estado de reposo en la capa germinal a un área de rápida mitosis y la división en la capa proliferativa, o capa de columniation.
    La segunda zona es la zona de la maduración de cartílago, en la que reside la capa hipertrofia y la capa de calcificación. Esta zona se compone en gran parte de los condrocitos, que aumentan de manera significativa en la capa hipertrófica, se desintegran, y luego forman una capa de células necróticas calcificadas que desarrollan una red de túneles para la infiltración de osteoblastos y los vasos metafisarias. Esta zona es el área más débil de la fisis y es especialmente susceptible al corte, plegado, y las fuerzas de tensión. Aunque esto es conocido por ser la zona más débil, se ha observado que el 50% de las lesiones de la fisis cruzan múltiples zonas.
    La zona final de la osificación o transformación tiene 2 capas y está más cerca de la metáfisis. Las capas se dividen en la capa de la penetración vascular y la zona de osificación. En estas capas, los vasos metafisarias penetran en la capa de condrocitos calcificados. Esto es seguido por la actividad osteoblástica y posterior osteogenesis.
    La zona de Ranvier es una ranura circunferencial que rodea la periferia de la fisis. Esta zona consiste en precondrocitos, así como fibroblastos y fibrocitos. El anillo óseo de Lacroix es una extensión de la corteza metafisaria que está presente dentro de esta zona. Esta zona es un apoyo de la fisis en la unión osteocondral débil y ayuda a asegurar la epífisis de la metáfisis. El suministro vascular de la fisis es de 3 fuentes, y los buques no están conectados a través de la physis. Mecánicamente, el tejido de la fisis es más débil que metafisaria, epífisis, o hueso diafisario. También es significativamente más débil que los ligamentos; los ligamentos son de aproximadamente 2 a 5 veces más fuerte que la placa de crecimiento. En respuesta a las fuerzas externas, la fisis es más resistente a la tracción y menos resistente a la torsión.

    La fractura triplanar es una fractura transicional, es decir que se produce al final del crecimiento cuando el cartílago se está cerrando. Habitualmente, el cierre de la fisis comienza en la parte central, luego continúa hacia la parte interna y por último termina en la parte externa, cuando en la fractura, una parte está cerrada y una parte está aún abierta

    Clasificación
    Según Von Laer (1985)
    Tipo 1: triplana en 2 fragmentos
    asemeja a
    un Salter II en la rx lateral
    y a un Salter III de frente
    Tipo 2: triplana en 3 fragmentos
    asemeja a:
    un Salter IV en  la lateral y a un Salter III de frente 

    La clasificación de Salter y Harris (SH) es el método de clasificación estándar que se utiliza en todo el mundo.Fracturas intra-articulares de la tibia distal implican SH tipo III y IV fracturas, así como fracturas de transición.

    Tipo I desprendimiento completo de la epífisis
    Tipo II desprendimiento epifisario con un fragmento metafisario
    Tipo III desprendimiento de un fragmento epifisario
    Tipo IV un trazo vertical, perpendicular a la fisis, que incluye un fragmento epifisario
    Tipo V daño en el centro de crecimiento
    Dr Alejandro Ismael Lopez Atristain RlTYO

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  14. Growth plate injuries and management
    Caroline Dover, Nigel Kiely
    Orthopaedics and Trauma, Volume 29, Issue 4, August 2015, Pages 261–267

    El daño a la placa de crecimiento ha sido citado en hasta un 30% de las lesiones infantiles, y puede tener un impacto significativo en el crecimiento futuro y el remodelado óseo. Además del riesgo de la detención del crecimiento, los niños afectados también tienen una mayor probabilidad de desarrollar artrosis temprana en la vida adulta. Por lo tanto es de suma importancia que tales lesiones se diagnostiquen a tiempo y su tratamiento sea de forma oportuna y apropiada.

    Los principios siguen siendo los mismos para todas las lesiones de las placas de crecimiento;
    1. Una pronta restauración de la anatomía normal
    2. La prevención de nuevos daños a la placa de crecimiento.

    Generalmente, de acuerdo a la clasificación de Salter-Harris las lesiones tipo I y II pueden ser tratados de forma conservadora, y aquellos que presenten lesiones tipo III en adelante deberán ser tratados por la vía quirúrgica. En el caso de la detención del crecimiento, los procedimientos de salvamento pueden ser explorados. Todavía hay margen para futuras investigaciones sobre el uso de moléculas de señalización de crecimiento y técnicas de injerto de condrocitos.

    DR. HIROSHI SEKISAKA PEREZ
    H.G. XOCO
    R3TYO

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  15. ARTICULO: Ankle Fractures In Children
    PUBLCACIÓN: Volume 20, Issue 4, December 2015, Pages 705–719. Managing Pediatric Foot and Ankle Deformity

    Las lesiones del tobillo en pacientes esqueléticamente inmaduros son cada vez más frecuentes. Sin embargo, en muchas ocasiones no son diagnosticadas y por lo tanto mal tratadas, lo que genera incapacidades prolongadas y secuelas. La forma más adecuada para clasificarlas es mediante el esquema para lesiones fisarias de Salter y Harris. Ante un cuadro clínico de esguince de tobillo en un adolescente, siempre debe sospecharse una lesión fisaria y aunque las proyecciones radiográ- ficas simples de tobillo no evidencien ninguna lesión, debe intentarse tomar radiografías aplicando estrés para descubrir una inestabilidad y en muchas ocasiones una tomografía, ROM o una reconstrucción tridimensional, para descubrir lesiones más complejas
    La fractura triplanar es en realidad una fractura SH tipo IV y es de alto riesgo, no por involucrar el crecimiento residual del tobillo, sino por ser una fractura articular. El mecanismo de lesión es definitivamente rotacional. La apariencia característica en la radiografía AP es de una lesión SH tipo III y de una SH II en la vista lateral. En cortes tomográficos axiales coronales y sagitales se puede obtener información adicional al respecto. El ortopedista experimentado puede hacer el diagnóstico radiográfico y realizar una reducción cerrada con maniobras en rotación interna e inmovilizar la lesión en un yeso inguinopédico. El control post-reducción ideal debe ser mediante una TAC. En desplazamientos mayores de 2 mm está indicada la reducción abierta y fijación con tornillos a través de un abordaje anterolateral, aunque cuando hay tres fragmentos o conminución, puede ser necesario un abordaje adicional posteromedial. Al igual que la fractura de Tillaux, en la fractura triplanar no es necesario respetar la fisis en la fijación, la prioridad es la restitución de la congruencia articular.

    Dra Nuñez Monserrat R2TYO

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  16. Triplane and tillaux, craford 2012

    Las fracturas triplanres pertenecen al grupo de fracturas en paciebtes pediatricos,se tratan de lesiones singulares del disco epifisiario
    Se traatan de fracturas que presntan solucion de continuidad en epifisiis, fisis y metafisis, las fracturas de este tipo deben de ser evaluadas en el servico de urgencuas de manera rutinaria se deben de tomar plcas ap, lateral y de la mortaja, en distintas posiciones deben de encontrarse la linea de fractura,en la ñroyeccion ap este tipo de fractura se puede confundir con una fractura de tupo tillaux motivo por el cual la proyeccion de mortaja ayuda para diferenciarlo , este tipo de fractyras fue descrita inialmente por Lynn, el mecanismo de accion que presentan estas fracturas son rotacuones externas
    Clasificacion sh
    Fracturas Tipo I
    Estas fracturas atraviesan el hueso a nivel del cartílago de crecimiento, separando el extremo del hueso del cuerpo del hueso y distorsionan completamente el cartílago de crecimiento.
    Fracturas Tipo II
    Estas fracturas atraviesan parte del hueso a nivel del cartílago de crecimiento y también quiebran parte del cuerpo del hueso.
    Fracturas Tipo III
    Estas fracturan atraviesan una parte del cartílago de crecimiento y hacen desprender un pedazo del extremo del hueso.
    Fracturas Tipo IV
    Estas fracturas atraviesan el cuerpo del hueso, el cartílago de crecimiento y el extremo del hueso.
    Fracturas Tipo V
    Estas fracturas ocurren debido a una lesión de aplastamiento en el cartílago de crecimiento, producto de una fuerza de compresión. Estas fracturas son rara

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  17. Surgical indications for distal tibial epiphyseal fractures in children.
    Orthopedics. 2015 Mar;38(3):e189-95. doi: 10.3928/01477447-20150305-55.

    La epífisis distal de la tibia es la tercera de elas pífisis más vulnerables, y lesiones epifisarias distales de la tibia representan el 11 % del total de las lesiones epifisiarias. Las principales complicaciones de las lesiones epifisarias de la tibia distal incluye el cierre prematuro epifisario y deformidad de las articulaciones . La incidencia de cierre prematuro de la fisis después de la fractura en este sitio se ha informado de que 17 % a 60 % 0,7-9 Además, fracturas distales de tibia son la causa más común de deformidad después de la fractura en niños. La indicacione de tratamiento y quirúrgico sigue siendo controvertido .
    Una de las causas es la muerte de las células proliferativas es por las fuerzas violentas, incluyendo compresión, torsión en el momento de la lesión; esta causa no se prevenir, incluso después del tratamiento.

    En este artículo se reportan los resultados de un estudio retrospectivo de las complicaciones a largo plazo postoperatorias y los factores de riesgo relacionados sobre 286 pacientes con fracturas de la tibia de la epífisis distal que fueron tratados durante 10 años para investigar la estrategia de tratamiento e indicación quirúrgica para este tipo de fractura.

    Entre estos pacientes, 202 eran hombres y 84 eran mujeres. La media de edad fue de 11,7 años. Se realizó un estudio retrospectivo de las complicaciones postoperatorias a largo plazo y los riesgos relacionados. Los métodos de tratamiento se determinaron de acuerdo a la distancia de desplazamiento de la fractura.
    Para los casos con más de 2 mm de desplazamiento de la fractura, se realizo la colocación de clavillos de Kirschner o tornillos. Para los pacientes con menos de 2 mm de desplazamiento, se realizó la reducción cerrada y fijación interna. La reducción abierta se realizó en pacientes con más de 2 mm de desplazamiento de la fractura, incluso después de la reducción cerrada. El seguimiento medio fue de 6,4 años. El cierre prematuro de la fisis se produjo en 42 pacientes, y, entre ellos, en varo y valgo del tobillo deformidades ocurrieron en 16 pacientes, obteniéndose las siguientes conclusiones.
    Las fracturas de peroné y asociados inmovilización con yeso después de la reducción cerrada para el tipo de Salter-Harris III y IV fracturas eran factores de riesgo para el cierre prematuro de la fisis. No es eficaz para determinar el procedimiento quirúrgico de acuerdo con la distancia de desplazamiento de la fractura preoperatoria para mejorar el pronóstico de las fracturas epifisarias distales de tibia en niños. El tratamiento conservador se debe realizar para pacientes con el tipo Salter-Harris I y II fracturas tibial epifisarias distales, y la cirugía se debe realizar en pacientes con Salter-Harris tipo III y IV fracturas distal tibial epifisarias para reducir la incidencia de cierre prematuro de la fisis.

    Dr Mirón Vera Roger Alejandro R3TyO

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  18. Gerardo Israel Lugo Dorantes
    Frank A .Liporace MD; Does adding computed tomography change the diagnosis and treatment of tillaux and triplane pediatric ankle fractures ? February 2015 -Volume 35 -issue 2; e208-e212. , orthopedics journals healio.
    La tomografía computarizada se ha considerado una parte necesaria de la gestión de las fracturas de tobillo y Tillaux pediátricos triplano. La evaluación de la TC cambió el diagnóstico original de tipo de fractura dede fractura triplanar de tobillo en un 4,9% de 144 evaluaciones. Se realizo el studio tomando encuenta casos de entre enero de 2001 y enero de 2003. Un total de 24 casos cumplieron los criterios de inclusión.
    Al comparar el tratamiento elegido con y sin la adición de TC de las radiografías simples, acuerdos inter e intraobservador fueron 0,5 y 0,4, lo que indica una concordancia moderada y justa, respectivamente; no se observó ninguna diferencia significativa entre los acuerdos (P> 0,05). Después de revisar las tomografías computarizadas, un adicional de 19 (13%) de 144 evaluaciones (P = .033) que fueron asignados inicialmente el manejo no operatorio fueron reasignados a la gestión operativa (6 a 13; CRPP a RAFI) .En el grupo operativo, cuando se añadieron las TC para las radiografías simples, hay un aumento significativo se observó en la proporción de casos asignado reduccion abierta vs cirugia minima invasiva que ocurre típicamente en pacientes de aproximadamente 12 a 14 años, fracturas Tillaux (fracturas Salter III de la parte anterolateral de la tibia) y fracturas triplanar (Salter IV que tienen componentes en el plano sagital, y planos transversales coronal) puede ser un reto diagnóstico, el desplazamiento articular de> 2 mm se considera generalmente como una indicación para la reducción de la surface.11,17 articular diagnóstico erróneo y el tratamiento que no produce una reducción anatómica puede resultar en el cierre epifisario prematuro y los riesgos antes mencionados de deformity. Ertl et al12 informaron que malreduction de la superficie articular de> 2 mm ha sido correlacionada con malos resultados a largo plazo, con 7 de 15 pacientes con síntomas residuales después de 3 a 13 años de seguimiento. Rapariz observó que la TC fue un paso necesario para determinar el tipo de tratamiento elegido.

    A pesar de la falta de acuerdo, la adición de la tomografía computarizada de las radiografías simples cambió significativamente el plan de tratamiento no quirúrgico para la gestión de la operativa en 19 (13%) de 144 evaluaciones. Provisto de CT, la decisión de operar, ya sea a través CRPP o ORIF, significativamente aumentado a pesar de nuestros datos que indican la falta de acuerdo, el cambio de diagnóstico mínima, y ​​una baja tasa insignificante, de los pacientes que se desplazan desde el conservador de grupos operativos.
    A pesar de la tomografía computarizada de informes establecida en la bibliografía como un complemento necesario para el tratamiento de las fracturas de tobillo y Tillaux pediátricos triplano , ningún estudio previo cuantifica su utilidad . Los datos de nuestro estudio de correlación rechazaron nuestra hipótesis nula , exhibiendo poco beneficio a la TC como un complemento necesario en esta cohorte fractura. Sin embargo , a pesar de una evaluación cegada , tercero, test / retest diseño experimental ofrece información valiosa , un ensayo prospectivo , aleatorizado puede ofrecer un aspecto más definitiva a la verdadera utilidad de la TC en la evaluación de las fracturas de tobillo pediátricos

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  19. Pediatric Physeal Ankle Fracture
    Thomas H. Wuerz
    J Am Acad Orthop Surg 2013;21:234-244

    La fractura de tobillo es el segundo tipo de fractura más común en los niños, y las lesiones de la fisis es una preocupación en particular. Los niños en crecimiento tienen fisis abiertas que son relativamente débiles en comparación con los huesos y ligamentos que las rodean y por lo tanto lesiones traumáticas pueden causar daños de la misma. El dolor a la palpación sobre la fisis puede ayudar en el diagnóstico clínico de fractura de tobillo. Aumento de volumen, equimosis, así como la deformidad pueden ser identificados. Las radiografías simples son excelentes para la evaluación inicial, pero la TAC puede ser necesaria para determinar el desplazamiento y para ayudar en la planificación quirúrgica, sobre todo en la fijación de las fracturas intraarticulares. La clasificación SalterHarris es el sistema más utilizado para determinar un tratamiento adecuado y evaluar el pronóstico a largo plazo. Las complicaciones de la lesión fisaria incluyen acortamiento y deformidades angulares. Las fracturas triplanares y de Tillaux se producen en el periodo de transición de 18 meses antes del cierre de la fisis, que por lo general se produce a la edad de 14 años en las niñas y la edad de 16 años en los varones. El manejo definitivo se determina por la cantidad de crecimiento restante, con la intención de mantener la función óptima al mismo tiempo que se limita el riesgo de daño de la fisis y una incongruencia articular.

    Paulina Torres
    R3 Ortopedia

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  20. Articulo:Emergency Department Evaluation and Treatment of Pediatric Orthopedic Injuries
    Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 423–449

    Los huesos en los niños son únicos debido a factores como los disos de crecimiento, su fuerte periostio y su dinamico estado de crecimiento. Las fracturas en los niño son un tema de suma importancia y debemos de idenficifar con cuidado las que son de dsicos de crecimiento por su posible retraso en el crecimiento del niño.
    La calsificación que divida a las ffracturas fisiarias en los niños es la de Salter y Harris dividiendola en Tipo I al V. habiendo un pronostico adecuado en un correcto diagnostico y tratamiento en las fracturas del I al III y teniendo una significante incidencia de alteraciones en el crecimiento en las clasificaciones IV a V.
    En el articulo mencionan otros tipos de fracturas fisiarias de diferentes huesos y a sus complicaciones como la suprracondilea que puede estar asociada a lesión de arteria braquial.

    Dr. Camelo Andrade José Armando RlTyO

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  21. Titulo: treatment outcomes of triplane and tillaux fractures of the ankle in adolescence
    Author: jung ryul Kim, MD, Kwang hun song, MD, and Hyeong Suk Lee, MD
    Comment: identifica la configuración y resultados de tratamiento en fracturas de pacientes con triplano y tillaux en la articulación del tobillo. Las fracturas de triplano son relativamente extrañas de la tibia distal que ocurre durante el cierre de la fisis en adolescentes. Se ha reportado fracturas de triplano categorizado de acuerdo al número de fragmentos principales. La fracturas de triplano son difíciles de examinar con un acercamiento anatómico debido a su rareza y relación con la edad. Además la existencia de distintos tipos de fracturas complica el diagnóstico preciso de configuración de la forma de las fracturas en radiografías. Las fracturas tillaux y de triplano son las fracturas de tobillo más comunes en adolescentes con cierre epifisal de acuerdo al mecanismo de la lesión. El mayor mecanismo de fracturas de triplano de cree ser una fuerza de rotación externa, mientras que fracturas de triplano medial de cree que son resultado de aducción. Las fracturas de triplano son caracterizadas por evidencia radiograficas de las líneas de fracturas de planos sagital, coronal y transversal, y su patrón no es fácil de identificar. Una identificación precisa es necesaria para el tratamiento y prognosis. En el tratamiento de fracturas de triplano se debe poner atención al hecho que son fracturas intraarticulares pued Complicaciones como artritis degenertiva resultante del cierre prematuro del plato creciente e incongruencia en la superficie articular puede resultar si un procedimiento apropiado no es seguido. Se cree que los métodos más razonables son la reducción que puede ser provista con un adecuado entendimiento de la forma de la fractura y el mecanismo de la lesión. La artroscopia de ocupa comúnmente para diagnosticar y tratar desórdenes de tobillo crónico con lesiones intraarticulares sospechosas y fracturas osteocondral del talus y se usa para diagnosticar el nivel de reducción de fracturas intraarticulares.
    Se cree que un escaneo CT es un método eficiente para obtener el diagnostico preciso de la forma de la fractura de triplano. Además identificar el patrón de fractura y entender el mecanismo de lesión puede resultar en una reducción anatómica y producir un resultado clínico excelente.

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  22. Derivation of Clinical Prediction Rules to Identify Children with Fractures after Twisting Injuries of the Ankle

    Peter S. Dayan, MD, MSc, Michael Vitale, MD, MPH, Daniel J. Langsam, BA, Carrie Ruzal-Shapiro, MD, Michael K. Novick, BA, Nathan Kuppermann, MD, MPH, Steven Z. Miller, MD

    Existen poca información acerca de los resultados funcionales obtenidos posterior al tratamiento quirúrgico de las fracturas pediatricas de tobillo; en este estudio se recabaron los resultados obtenidos en un grupo de 84 pacientes tratados por este tipo de lesión, se encontró que en el grupo de pacientes en etapa de la adolescencia se necesitan más de 12 meses para llegar a la actividad atlética normal después de una fractura de tibia/tobillo, resultados equiparables con algunos otros autores. Por lo contrario en pacientes en edad pediatrica fueron necesarios 6 meses para la reincorporación a dichas actividades. Ding ha utilizado la calidad de vida pediátrica para evaluar la calidad relacionada con la salud de la vida después de una fractura de la extremidad en la población pediátrica que fue lo suficientemente grave como para justificar la hospitalización. De 100 niños inscritos, 52 de ellos tenían fracturas de las extremidades inferiores. Ellos mostraron que los niños que sufrieron una fractura de tibia y / o peroné tenían significativamente peor salud física durante su primer año después de la lesión que hizo los niños que habían sufrido fracturas de las extremidades superiores. Además, a pesar de descenso significativo en el bienestar físico y psicosocial durante el primer mes después de la lesión tres, la mayoría de los niños de su estudio se había recuperado por un año después de la lesión. Su estudio, como el nuestro, era limitado a un conducto pequeño tamaño de la muestra que no permitía particular, para su evaluación por el tipo de fractura. Su población fractura de extremidad inferior incluye tanto a los pacientes con fracturas de fémur y la tibia y / o fracturas de peroné

    Luis Manuel Alanis Ocadiz R1TyO

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  23. Manuel Toledo Alonso. R1TyO.

    Pediatric Triplane Ankle Fractures: Impact of Radiographs and Computed Tomography on Fracture Classification and Treatment Planning.
    Eismann, Emily; Stephan, Zachary; Mehlman, Charles T DO; Denning, Jaime; Mehlman, Tracey; Parikh, Shital; Tamai, Junichi; Zbojniewicz, Andrew.
    Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 97(12):995-1002, June 2015

    Las fracturas triplanares son fracturas complejas que envuelven la epífisis, fisis y metáfisis de la parte distal de la tibia y representa del 5 al 10% de las lesiones del tobillo intra-articulares.
    La configuración geometrica triplanar es formada por las líneas de fractura junto al plano coronal a través de la metáfisis posterior, junto al plano sagital a través de la epífisis y junto al plano transverso a través de la fisis. típicamente se presentan en niños entre los 12 y 15 años de edad, cuando la placa de crecimiento distal de la tibia está parcialmente fusionada, ya que el cierre de la fisis distal primero ocurre central y medialmente antes del cierre lateral completo de la placa de crecimiento, esta fusión parcial deja al tobillo vulnerable a éste tipo de fractura.
    por esa compleja configuración, las fracturas triplanares no pueden ser clasificadas de manera convencional, por lo que el escaneo por tomografía computada, ha sido sugerido como útil y necesario en la evaluación de las fracturas triplanares.

    Clasificación de Salter y Harris:
    SH Tipo I desprendimiento completo de la epífisis.
    SH Tipo II desprendimiento epifisario con un fragmento metafisario.
    SH Tipo III desprendimiento de un fragmento epifisario.
    SH Tipo IV un trazo vertical, perpendicular a la fisis, que incluye un fragmento epifisario.
    SH Tipo V daño en el centro de crecimiento.

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  24. Imran K. Choudhry, MD, et al. Functional Outcome Analysis of Triplane and Tillaux Fractures After Closed Reduction and Percutaneous Fixation. J Pediatr Orthop _ Volume 34, Number 2, March 2014.

    Aunque solo represntan el 5% de las fracturas, las fracturas de la tibia distal del adolescente se presta a presentar patrones de fracturas particulares, debido al cierre secuencial de la fisis, iniciando en el aspecto anterolateral del maelolo medial al posteromedial, después el aspecto posterolateral y finalmente el anteromedial.
    En este estudio se identificaron 78 pacientes con fracturas triplanares (50) y de tillaux (28), y se valoró el resultado a largo plazo con las escales de MAS (Marx Activity Scale) y FAOS (Foot and Ankle Outcomes Score), se realizo un seguimiento minimo de 2 años, con algunos casos con seguimiento mayor a 4 años.
    El tratamiento mas común es la reducción cerrada y fijación percutánea con tornillos canulados.
    Se encontró que los pacientes con un escalon intraarticular de hasta 2.4mm tienen el mismo resultado que en los que se logra una reducción anatómica. Los resultados a mas de 4 años no cambiaron de lo presentado entre los 2 a 4 años.

    Dr Martin Palavicini

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  25. Prasad Gourineni, Asheesh Gupta. Medial Joint Space Widening of the Ankle in Displaced Tillaux and Triplane Fractures in Children. Journal of Orthopaedic Trauma. Volume 25(10), October 2011

    Las fracturas de Tillaux y triplanares del tobillo usualmente resultan de esfuerzos en rotación externa de la mortaja.

    Se piensa que estas fracturas ocurren en diferentes estadios de maduración de la fisis de a tibia, obteniendo lesiones tipo 3 de Salter y Harris (Tillaux) o tipo 4 (Triplanar) en niños más grandes.

    El tratamiento de este tipo de fracturas suele ser diferente en niños que en adultos. En pacientes adultos cualquier aumento del espacio articular medial es indicación para reducción abierta y fijación interna.

    En niños, el desplazamiento de la fractura de 2 mm o más es una indicación aceptada para la reducción, y no se toma en cuenta tanto aumento del espacio articular en el resto de la mortaja.

    En el estudio realizado por Ertl et al. Se encontró que el desplazamiento de 2 mm o más de la fractura se obtienen buenos resultados, a menos que la fractura epifisaria cayera por fuera del área de carga del tobillo.

    En el presente estudio se encontró que en 19 de los casos analizados, el maleolo lateral, el astrágalo y el fragmento lateral de la tibia se comportaron como una unidad, desplazándose desde el mecanismo de rotación externa, ocasionando un ensanchamiento de la parte medial de la articulación.


    Medina Garnica Salvador R2TYO
    Hospital General Balbuena

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