David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

sábado, 7 de julio de 2012

Fractura subtrocanterica con luxación inveterada de cadera ipsilateral


Sexo: Masculino.
Edad: 59 años.
Edo civil: Viudo.
Religión: Católica.

APP.
Alérgicos negativos, tranfusionales negativos, crónico degenerativos positivos DM2 de 15 años evolución en tx con hipoglucemiantes orales, desprendimiento de retina hace 1 año, quirúrgicos con amputación de 1er y 2º dedo pie derecho, traumáticos positivos por luxación posterior de cadera izquierda sin tratamiento,  luxación de 1er dedo mano izquierda + fractura de muñeca izquierda tratada de forma conservadora, tabaquismo ocasional desde los 20 años edad, alcoholismo social desde los 20 años edad, toxicomanías negativas

PA.
 Lo inicia el día de su ingreso 20 Junio 2012 cuando sufre caída de su plano de sustentación con contusión directa en cadera izquierda, lo cual ocasiono, dolor intenso, aumentó de volumen, incapacidad funcional y equimosis cadera izquierda, motivo por lo cual acude a valoración por familiares, donde se decide su ingreso para tratamiento quirúrgico.
EF.
Paciente conciente, alerta cooperador, con cráneo normocéfalo, pupila derecha no valorable por pterigion, cuello cilíndrico, sin adenomegalias, cardiopulmonar sin alteraciones, abdominal sin alteraciones, pelvis con aumento de volumen región iliaca izquierda, con dolor palpación, arcos de movilidad de cadera izquierda no valorables por dolor, con extremidades asimétricas a expensas de la pélvica izquierda la cual muestra con crepitación a la palpación y dolor intenso, acortamiento  longitudinal respecto al contralateral de15 cm, rotación lateral, llenado capilar inmediato, sin datos de compromiso neurovascular distal.

Laboratorio.
20 Junio 2012.
BH: Leuc 5.7, Neut 67.3, Hgb 13.2 Hcto 37.1, Plaq162.
ES: Na I30.85, K 3.31.
QS Gluc 485.4, Creat 0.5.
Tpos Coag: tp 10.3, INR 0,94 117 % active, ttp 26.9.





Idx:
1.- DMT2 Descontrolada.
2.- Fractura subtrocanterica cadera izquierda Tipo V Seinsheimer, 32C3.3 AO.
3.- Luxación posterior cadera izquierda no reciente
4.- Artrosis de tobillo izquierdo.

Planteamientos.

R1. Métodos de diagnostico complementarios para caracterizar a las lesiones.
R2. Abordaje medico y quirúrgico.
R3. Complicaciones a mediano y largo plazo de las opciones de tratamiento médicas y quirúrgicas.
R4. Meta-análisis: protocolos para este tipo de afecciones.

No olvide fundamentar sus comentarios con artículos debidamente referenciados.

21 comentarios:

  1. HUERTA R1
    Fractura de cadera. Sebastián Muñoz G, Jorge Lavanderos F, Loreto Vilches A, Miguel Delgado M, Karina Cárcamo H, Stephania Passalaqua H. Mauricio Guarda M. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
    El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos, fácilmente establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso examen físico y un estudio radiográfico de la cadera afectada que en general confirma el diagnóstico. Sin embargo existen pacientes que refieren dolor en la cadera luego de sufrir una caída, con subsecuente dificultad para ponerse de pie o caminar y que no presentan alteraciones evidentes en la radiografía (AP y lateral de la pelvis):
    • Cerca del 15% de las fracturas de cadera son no desplazadas, y en ellas los cambios radiográficos son mínimos
    • En alrededor del 1% de los casos la fractura no será visible en la RX simple y por lo tanto se requerirá de un estudio adicional.
    En estos pacientes, la fractura de cadera debe ser considerada diagnóstico hasta no demostrar lo contrario. En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un estudio radiográfico AP con la cadera en rotación interna unos 15-20º, con la que se obtendrá una imagen óptima del cuello femoral, revelando un rasgo de fractura que no era evidente en la proyección anteroposterior. Si aún el estudio radiográfico no evidencia el rasgo de fractura, pero los hallazgos clínicos apoyan el diagnóstico de fractura de cadera, resulta apropiado un estudio adicional con TC, RM o Cintigrafía con Tc 99m. La RM ha demostrado ser una forma certera en la identificación de fracturas que no son evidentes en el estudio radiográfico. Según los estudios realizados con este método, la RM tendría un 100% de sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de cadera en aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos indeterminados. Varios estudios observacionales no randomizados han demostrado que el Cintigrama de cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de sensibilidad para detectar fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico resulta negativo. Sin embargo, este método tendría el inconveniente de que el rasgo de fractura puede hacerse evidente recién hasta pasadas 48-72 hrs de ocurrida la fractura.

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  2. HUESCA R1
    Treatment of subtrochanteric fractures. A comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw: short-term outcome in 58 patients. I. Saarenpää . T. Heikkinen . P. Jalovaara. Received: 5 January 2006 / Revised: 10 February 2006 / Accepted: 14 February 2006 / Published online: 22 April 2006.
    Las fracturas subtrocantéreas son relativamente raras, representan el 10-34% de todas las fracturas de cadera. Pueden ser muy difíciles de arreglar, y el riesgo de fracaso ha sido alto independientemente del método de fijacion, especialmente en fracturas subtrocantéreas con pérdida del trocánter menor. Varios dispositivos intramedular y dispositivos extramedulares se han desarrollado en un intento de resolver las complicaciones de la falla de los dispositivos asi como la no unión, la mal unión o la deformidad. Este estudio no aleatorizado compara el clavo Gamma y el tornillo dinámico de cadera (DHS) en el tratamiento de las fracturas subtrocantericas en los ancianos con mecanismo de baja energía. El método de clasificación utilizado en este estudio fue el de Seinsheimer (I.- Sin desplazamiento, II.- Fractura en dos fragmentos A)Transverso, B)Fractura en espiral con trocánter menor en el fragmento proximal, C) )Fractura en espiral con trocánter menor en el fragmento distal. III.- Fractura en 3 fragmentos A)Fractura en espiral con trocánter menor como parte del tercer fragmento, B) Fractura en espiral con trocánter menor sin ser parte del tercer fragmento; IV.- 4 o mas Fragmentos sin estar involucrado el trocánter mayor; V.- 4 o mas Fragmentos estando involucrado el trocánter mayor) y la de Fielding (I.- al nivel del trocánter menor; II.- 2.5 cm por debajo del trocánter menor; III.- 5-7cm por debajo del trocánter menor) además de la AO. La clasificación de las fracturas subtrocantericas es muy difícil, la línea de borde entre area trocanterica y subtrocanterica aun es debatible, y la división entre area subtrocanterica y la diáfisis es aun mas abierta. En este estudio se utilizaron tres clasificaciones y se concluye que no son comparables entre ellas. La evaluación de sus resultados se baso en la de Seinsheimer por ser la mas aplicada en los estudios y por proveer el sistema mas practico. Se concluye que la clasificación detallada es esencial para la elección del dispositivo de fijación, y este estudio confirma la presunción de que, a pesar de los problemas perioperatorios asociados con el clavo Gamma, esta técnica puede ser preferible a la fijación con placa para tipos específicos de fractura con conminucion de la cortical medial como en las Seinsheimer tipo IIIA.

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  3. R1TyO Gutiérrez
    Fracturas ocultas de cadera. Dr. Fabio Vela Rodríguez, Dr. Daniel Francisco Piñeros. Rev Col Or Tra 2011; 25(1): 64-9
    Se define una fractura oculta como aquella que no es evidente radiológicamente o aquella en la que falla la interpretación inicial o se retarda el diagnóstico. Una contusión ósea o el edema medular generado por el trauma se pueden clasificar como fracturas ocultas y manejarse adecuadamente, siempre solicitando e interpretando el estudio de resonancia magnética que es la prueba de oro para el diagnóstico. Una fractura oculta puede presentarse en cualquier segmento corporal, los sitios más frecuentemente afectados son la articulación de la rodilla; la muñeca; el hombro; el tobillo y el pie, y, la cadera que puede considerarse muy común en la población mayor de 65 años (75%) y en las mujeres con un riesgo aumentado 3 veces. Los diagnósticos diferenciales del dolor de la articulación de la cadera después de una caída pueden incluir fracturas de la cabeza o cuello femoral, de la región intertrocantérica o subtrocantérica, de la pelvis y el acetábulo, además de procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales (metastásicos). En pacientes mayores el mecanismo fisiopatológico más frecuente es un trauma menor en hueso patológico por osteoporosis, desuso, enfermedades metabólicas o tumores. Tres son las características que predominan en los pacientes con fracturas ocultas: 1) presentación clínica distinta, 2) mecanismo de trauma de baja energía y 3) tener edad avanzada, ser mujer y padecer de osteoporosis. En la literatura radiológica se describen varias clasificaciones; su uso no es difundido debido a que no son de utilidad para definir el manejo, y son muy dependientes de la interpretación del observador. Se inicia con un estudio radiográfico simple en dos proyecciones que tiene una sensibilidad de 90% para la detección de fracturas ocultas y es dependiente del observador. La gammagrafía ósea tiene una sensibilidad de 93%, afectada en caso de disminución de la masa ósea, y una especificidad de 95%, disminuida cuando hay presencia de procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales en los que se hace necesario solicitar otros estudios adicionales. La tomografía computarizada (TAC) puede ser una herramienta útil en pacientes jóvenes y aumenta su sensibilidad si se realiza con reconstrucción tridimensional, pero en caso de pacientes con calidad ósea deteriorada puede pasarse por alto la fractura. La resonancia magnética es recomendada en todos los pacientes con traumas de cadera, dolor persistente y radiografías sin hallazgos positivos. Presenta una sensibilidad y especificidad demostradas del 100% y, adicionalmente, el diagnóstico se puede hacer desde 15 minutos después de presentar la fractura, observando una lesión con disminución de la intensidad en T1 y aumento de la intensidad de la señal en T2. Todo paciente con diagnóstico de fractura oculta de cadera debe llevarse a cirugía para realizar reducción abierta y fijación interna o artroplastia. Conclusión, el diagnóstico de una fractura de cadera se basa en una adecuada historia clínica, examen físico y una serie de radiografías que evidencian la lesión. El diagnóstico de las fracturas ocultas es difícil porque en muchas ocasiones el mecanismo de trauma no corresponde a la clínica y la lesión no se observa en las radiografías simples. Las fracturas de cadera son extremadamente comunes en la población mayor de 65 años. El diagnóstico radiológico de una fractura de cadera puede ser difícil, especialmente en los pacientes mayores con osteoporosis. En quienes las radiografías no son conclusivas de fractura, se recomienda la toma de estudios complementarios como la RM, la TAC y la gammagrafía son útiles si la RM está contraindicada.

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  4. Fractura de cadera
    Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
    Sebastián Muñoz G1, Jorge Lavanderos F1, Loreto Vilches A1, Miguel Delgado M2, Karina Cárcamo H2, Stephania Passalaqua H1, Mauricio Guarda M3.

    Dra . sanchez r2tyo

    Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más utilizada es la clasificación anatómica, Según este criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares:
    Las fracturas intracapsulares incluyen:

    Fracturas de la cabeza femoral.
    Subcapitales.
    Transcervicales o medio cervicales.
    Basicervicales.

    Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:
    Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).
    Subtrocantéricas.

    TRATAMIENTO
    Objetivos: La meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a la fractura.
    Tratamiento Quirúrgico: Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa para poder identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía.

    En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las primeras 24-48 horas desde el ingreso. Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria6, a no ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados6. Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel .

    En base a lo anteriormente expuesto, las distintas opciones terapéuticas se utilizan en general según lo expresado en la tabla 3.




    Recientemente fue publicado en un estudio doble ciego randomizado y controlado que incluyó 2127 pacientes, que la inyección anual de 5 mg de Zolendronato, dentro de los 90 días próximos a haber sufrido la fractura de cadera y su posterior aplicación anual; disminuiría el riesgo de una nueva fractura, tanto de cadera como en cualquier otra parte del cuerpo. Además disminuye la mortalidad en los pacientes que utilizan el tratamiento, en comparación con aquellos que no lo utilizan. Para alcanzar losmejores resultados, la terapia con Zolendronato debe acompañarse de un tratamiento suplementario con Calcio y Vitamina D

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  5. Salinas R3:

    Ochoa. revisión epidemiológica del tratamiento quirúrgico de las fracturas subtrocantéreas. Rev Mex Orth Traum 2002, 14 (6) 460-463

    las fracturas subtrocantereas son frecuentes en nuestro medio, debido a la gran cantidad de accidentes de trabajo asi como automovilistico, repertudiendo en incapacidad para el paciente y repercusiones económicas imnportantes, en su gran mayoría han sido tratados con sistemas DCS y DHS, el mecanismode lesion suele ser mayor que para otrras fracturas de cadera, de acuerdo a Lechner la región subtrocantérea es un área donde se concentrna grandes fuerzas, de no realizarse un tratamiento quirúrgico temprano, se debe colocar una tracción esquelética, en este artículo se realizó
    un estudio observacional, descriptivo y prospetivo, se evaluaron durante 1 año a pacientes con fractura subtrocanterica los cuales fueron tratados con mesa maquet y fijación interna con sistema DCS, DHS, clavo centreomedular, se tuvieron pacientes entre 30 y 90 años, de los cuales se concluyo que deben considerarse antes de la cirugia diversos factores como edad, actividad física, calidad ósea y tipo de fractura antes de realizar el tratamiento y no generalizar, asi como es fundamental realizar una adecuada reducción indirecta que conserve la vascularidad de loos fragmentos para que se lleve a cabo un tratamiento exitoso.

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  6. DR MILIAN R2TYO
    Acta Ortopédica Mexicana 2009; 23(3): May.-Jun: 130-136
    130
    www.medigraphic.com
    Artículo original
    * Adjunto al Servicio de Traumatología. Hospital Joaquina de
    Rotondaro. Tinaquillo, Estado Cojedes. Venezuela.
    Dirección para correspondencia:
    Dr. Saúl Apóstol González
    Centro Médico Valles de San Diego, Cons. 18. Av. Julio Centeno,
    Urbanización el Morro, Municipio San Diego, Valencia. Estado
    Carabobo, Venezuela. C.P. 2201 Tel: 005841-4405-2141
    Correo: saulapostol@hotmail.com
    Fracturas subtrocantéricas de fémur tratadas con enclavado
    endomedular bloqueado
    Saúl Apóstol-González,* Jesús Herrera*
    Hospital Joaquina de Rotondaro, Venezuela.

    Determinar la eficacia del tratamiento de fracturas subtrocantéricas de fémur con enclavado endomedular bloqueado.
    Estudio descriptivo, observacional,
    retrospectivo: Serie clínica, donde se estudiaron
    los resultados de diecinueve pacientes
    con diagnóstico de fractura subtrocantérica durante
    los años 2000-2004 en diversos hospitales. Se
    designó la fractura de acuerdo a los criterios AO y
    a la clasificación de Russell-Taylor. La valoración
    final se describe de acuerdo a escala de evaluación
    de la cadera traumática de Sanders y cols. Trece pacientes masculinos, seis femeninos.
    El promedio de edad fue de 36 años. El mecanismo
    fue por accidentes de tránsito y heridas
    por arma de fuego. El promedio de seguimiento
    fue de 18 meses. El tiempo de consolidación de las
    fracturas fue de 3 meses. Dos pacientes consolidaron
    en varo (< 5º) y presentan acortamiento menor
    de 2 cm. De acuerdo al puntaje de la escala de Sanders
    y cols. se reportaron 10 resultados excelentes,
    8 resultados buenos y uno regular. Conclusiones:
    Recomendamos la colocación del clavo endomedular
    bloqueado monoblock en fracturas subtrocantéricas.

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  7. Reemplazo de cadera con megaprótesis en patología no tumoral: indicaciones, técnica y resultados. HERNÁN DEL SEL, SANTIAGO VEDOYA y GERMÁN P. GARABANO. Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Británico de Buenos Aires. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, 2007. pp 282-289.

    Se realizó el análisis retrospectivo de 26 pacientes, 20 mujeres y 6 varones, con una edad promedio de 76,3 años (rango 66 a 94 años), operados entre 1994 y 2006. Una característica importante, aunque no cuantificable, es que la mayoría de estos pacientes presentaban comorbilidades clínicas significativas. Todos tenían pérdida ósea masiva del fémur proximal. Prácticamente todos habían sido sometidos a múltiples cirugías en la zona por tratar, con un promedio de 3,7 cirugías por paciente (rango 1 a 9 cirugías).
    El diagnóstico preoperatorio fue: fractura periprotésica no
    reconstruible en 7 pacientes, artroplastia de cadera fallida
    multioperada en 6, artroplastia de cadera infectada en 6 (2 de
    ellos presentaban infección masiva, inveterada y multioperada),
    seudoartrosis de fractura periprotésica en 3, una secuela
    de estallido femoral durante una cirugía de revisión, una falla por infección de osteosíntesis de fractura lateral de cadera con necrosis ósea.
    Se utilizaron 12 prótesis del tercio proximal de fémur, 8 del medio proximal y 6 de fémur total.
    Los pacientes fueron controlados clínica y radiológicamente a los 3, 6 y 12 meses posoperatorios y luego una vez por año de por vida. El seguimiento promedio fue de 3,2 años (1 a 12 años). La supervivencia protésica, excluyendo los dos pacientes fallecidos en el posoperatorio inmediato, fue del 92%.
    Resultados: dos pacientes fallecieron por causas relacionadas con el acto quirúrgico: IAM y septicemia. Si bien 5 sólo realizan actualmente marcha domiciliaria, todos los pacientes que preservan la prótesis sintieron satisfecha su demanda funcional y se obtuvo una clara mejoría del dolor en todos ellos. En dos casos de persistencia de la infección (una prótesis de fémur total y otra del medio proximal) se realizó la extracción de la prótesis, actualmente estos pacientes no deambulan.
    La complicación más frecuente fue la luxación, que ocurrió en 8 pacientes (31%), pero sólo una debió ser tratada quirúrgicamente.
    Se produjeron 5 infecciones (19 %). De ellas, 2 (8%) fueron persistencia de la infección en pacientes recibidos con infección masiva previa inveterada y multioperada.

    DR URIOSTEGUI R3OT

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  8. AGUILAR R3

    M J Heetveld. Internal Fixation for Displaced Fractures of the Femoral Neck. Does Bone Density Affect Clinical Outcome?. Journal of Bone and Joint Surgery Vol 87-B, N°3;March 2005

    este rticulo incluye un estudio multicentrico prospectivo de pacientes de entre 60-90 años de edad con fractura desplazada diafisaria de femur que requirio fijacion interna, el estudio incluyo126 pacientes en quienes se practico un estudio densitometria osea y se claisfico a los mismo en 2 grandes grupos, osteopenia(43%) y osteoporosis (22%).

    de acuerdo al tipo de fractura los pacientes se manejaron con clavos endomedulares bloqueados y sistema DHS de acuerdo al tipo de fractura los resultados de dico estudio mostraron indice de complicaciones similares en ambos grupoas asi como la cantidad de pacientes quienes requirieron una segunda intervencion quirurgica, lo que muestra como resultado que las complicaciones de las fractures del femur no dependen de la densidad osea mostrada antes del manejo quirurgico

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  9. Ferra R2

    Artroplastia total de cadera asociada a osteotomía femoral supracondilea en luxaciones altas.
    Dr. Nicolás Restrepo Giraldo, Ricardo Guzmán Mora
    Rev. Col. de Or. Tra. Volumen 18 - No. 3, septiembre de 2004

    La Artroplastia Total de Cadera, ha cobrado cada día un auge sorprendente, pasando a ser una técnica frecuente en pacientes jóvenes con Luxación Inveterada de Caderas
    Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, tipo serie de casos sobre la técnica quirúrgica descrita, consistente en la Artroplastia Total de Cadera, acompañada de una Osteotomía de acortamiento y desrotación en la región supracondílea del fémur.
    En esta técnica, no se realiza osteotomía en el fémur proximal, lo que permite obtener una superficie uniforme para la osteointegración y/o la fijación del vástago en todo su trayecto.
    La gran ventaja de la técnica radica en realizar una artroplastia similar a la primaria, colocando el cotilo en el acetábulo original; posteriormente se trabaja el fémur en la anteversión que este se encuentre y se coloca el vástago elegido.
    En total se evaluaron 36 caderas crónicamente luxadas, según la clasificación de Harris todas en un neoacetábulo (Tipo II), o bien, luxadas altas en tejidos blandos (Tipo III.)
    Según este artículo, se concluye que los tamaños acetabulares, requieren implantes pequeños
    y con frecuencia cabezas de diámetro 22 para lograr un ajuste perfecto, sin sacrificar reserva ósea para un futuro y sus posibles revisiones. Así mismo, aquellos pacientes con discrepancias menores de 4 centímetros, pueden no requerir diafisectomía.

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  10. dra alheli bremer R3TO

    taylor B, dimitris C, Tancevski A, gluteal compartment syndrome and superior gluteal artery injury as result of simple hip dislocation: a case report. the iowa orthopedic journal. vol 31. 181-186

    el sindrome compartimental gluteo es el resultado de un hematoma formado por la ruptura de la arteria glútea superior, es un padecimiento raro. Este es un reporte de caso de una luxacion posterior en un paciente masculino, se realizo exploración vascular ademas de evacuación del hematoma.
    La ruptura de la arteria glútea superior se asocia con fractura acetabular extensas, ademas de lesion del nervio ciático se diagnostica este sindrome con una presión del compartimiento mayor a 30 mmHg, en la mayoria de las veces se realiza fasciotomia ademas de angiografía con potencial de embolización de lesiones arteriales.

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  11. Evaluation of complications of three different types
    of proximal extra-articular femur fractures
    Differences in complications, age, sex and surviving rates
    Andreas A. Suckel & Klaus Dietz & Nikolaus Wuelker &
    Peter Helwig
    International Orthopaedics (SICOT) (2007) 31:689–695


    En el presente estudio se realiza la revisión de 335 paciente con fracturas extraarticulares de cadera con el objetivo de determinar el rango de complicaciones, las diferencias inherenteas al genero, edad, tasa de supervivencia, en fracturas trocantericas, intertrocantéricas conminutas y fracturas subtrocantéricas.
    Los pacientes fueron operados con tres tipos de enclavado endomedular
    Las fracturas trcanteicas imples mostraron 1.5 de problemas en la curación, y 2 años como tasa de supervivencia entre hombres /mujeres de 50.35 y 84.9%. Las fracturas intertrocantercas (n=204) mostraron la tasa más alta de complicaciones (25%), perforaciones cabeza femoral 9.7%, problemas relacionados con el material 3.5%, y problemas de curación de 11.8%, el rango de superviciencia es de 92.7% para hombres y de 66-5% para mujeres. El rango de complicaciones para fracturas subtrocantéricas fue de 17.0%, no hubieron perforaciones de cabeza femoral pero se presentaron problemas con el material y alteraciones en la curación de 7.8% la tasa de supervivencia fue de 92-3% para los hombres y de 67.9%. las mujeres muestran mayor tasa de complicaciones con respecto a los hombres (19 % vs 10%). Mucho tiene que ver el tipo de hueso en que se presenta, ya que en hombres generalmente es huso de buena calidad pero sometido a lesiones de alta energía y en las mujeres son mecanismos de baja enrgía pero con hueso osteoporótico,
    En el caso del paciente que se nos presenta no está excento de complicaciones, al contrario, el hecho de presentar luxación femoral junto con fractura subtrocanterica compromete la viabilidad de la zona intra y extracapsular por lo cual el pronóstcio es malo a corto plazo.


    Dr. Ponce R3 TYO

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  12. BAHENA R2
    INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS VERSUS PLATE OSTEOSYNTHESIS IN SUBTROCHANTERIC FRACTURES
    Burnei C*,Popescu Gh*, Barbu D*, Capraru., Journal of Medicine and Life Vol. 4, Issue 4, October‐December 2011, pp.324‐329

    Las fracturas subtrocantericas se asocian con una mortalidad del 5 al 15% en gente mayor, son relativamente raras de 10 a 34% de todas las fracturas de la cadera, son muy difíciles de fijar y el riesgo de falla es alto. Los métodos de osteosíntesis necesitan promover una movilización temprana y u rápido regreso a la vida cotidiana .
    En este artículo se analizan desde agosto del 2009 hasta agosto del 2011 68 pacientes con fracturas primarias subtrocantericas y 7 pacientes quienes necesitaron una segunda operación debido a fatiga del implante u otras complicaciones . la edad promedio fue de 64 años 41 hombres y 27 mujeres, 37% de las fracturas causadas v por vehículos de motor , no se incluyeron fracturas patológicas expuestas ó politrauma
    Los cirujanos del estudio optaron por RAFI para fracturas estables y reducción cerrada y fijación interna en fracturas inestables. Se tomo la clasificación de Seinsheimer como base, el tipo IIIa fue la más común . las complicaciones postquirúrgicas fueron más comunes en el grupo de placa que en el de clavo, la falla de implante fue similar en los dos grupos y por lo general debido a reducción cerrada inapropiada, placas cortas y entrada del clavo errónea, la necesidad de reintervención fue más alta en el grupo de placas, en este grupo la incidencia de infección fue más alta , como conclusiones se mencionan que la elección del implante debe ser de acuerdo a la fractura y se menciona que el clavo es una mejor técnica para este tipo de fracturas

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  13. The Modular Universal Tumour And Revision System (MUTARS®) in endoprosthetic revision surgery.Gebert C, Wessling M, Götze C, Gosheger G, Hardes J.Int Orthop. 2010 Dec;34(8):1261-5. Epub 2010 Apr 9. Department of Tumour and Revision Surgery, Orthopaedic Hospital Volmarstein, Wetter, Germany.
    Este caso en especifico es complejo, yo me inclino por el uso de una protesis tumoral, la cual se ha utilizado como revision de protesis primarias con fractura periprotesica, aflojamientos septicos o asepticos, stress shielding ( defecto metafisiodiafisario grande),actualmente se han reportado buenos resultados con protesis modular no cementadas.
    Presentando como complicaciones intraoperatorias la falla de no poder valorar la longitud y angulo del cuello femoral asi como el angulo de antetorsion.
    Este sistema presenta gran modularidad, se refiere que el tallo del componente femoral es exagonal, con forma anatomica con curvatura anterior, fabricados con un recubrimiento a base de hidroxiapatita, ademas de contener multiples componente para sustitucion de grandes defectos de la metafisis proximal del femur.
    El tiempo de seguimiento fue de 38.5 meses, siendo valorados los resultados con la escala de valoracion de Harris.
    Se relizo un apoyo progresivo a las seis semanas. La escala de Harris fue de 30 puntos prequirurgicos a 78 puntos posquirurgicos.
    Entre las complicaciones se mencionan, aflojamiento septico, luxacion protesica.

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  14. Fracturas de cadera en ancianos. Pronóstico, epidemiología. Aspectos generales. Experiencia.
    Dr. Alfredo Martinez Rondanelli.*
    Profesor Titular Ortopedia y Traumatología. Universidad del Valle.
    Ortopedia y Traumatología Universidad del Valle.

    En este articulo se analizaron 289 fracturas de cadera que ingresaron al Hospital Universitario del Valle entre Noviembre 1, 2003 y Junio 30, 2004. Los pacientes consultan en promedio a los 2.7 días del evento traumático, el 60% de los pacientes son de sexo femeni¬no; promedio de edad 75 años. Fueron operados 228 pacientes (79%). Los pacientes fueron intervenidos en promedio a los 12 dias del ingreso al hospital. La estancia hospitalaria promedio fue de 17.5 días. El índice promedio de Katz al ingreso fue de 3.96 y el de Parker de 6.56. La mortalidad hospitalaria fue de 30 pacientes (11%). El seguimiento de seis meses se pudo rea¬lizar en 114 pacientes el 50% de los pacientes operados encontrándose complicaciones de pérdida de la reducción en el 10% e infección en el 4%.

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  15. Anaya r2
    ALBORZNO “LUXOFRACTURA DE CADERA CON FRACTURA DE FÉMUR IPSILATERAL.” Rev, Maracay en Septiembre del 2001

    La luxofractura de cadera con fractura de fémur ipsilateral es una rara lesión generalmente asociada a accidentes de tránsito. El diagnóstico de la luxación de cadera es muchas veces difícil, y un retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones.
    Presentamos un caso de luxofractura posterior de cadera Thompson-epstein II con fractura subtrocantérica de fémur ipsilateral Fielding III.
    El paciente es intervenido quirúrgicamente el 22 de Marzo a la 9 a.m. realizándose mediante abordaje de Kocher-Langenbeck ampliado hacia diáfisis femoral realizándose enclavado de fémur con clavo de Küntscher, único material disponible en ese momento, y fijación de ceja posterior de acetábulo con tres tornillos tirafondo de esponjosa de 4 mm. Se repara lesión de aparato extensor. Debido a que consideramos que el clavo de Küntscher no lograba estabilidad suficiente, no colocamos tracción esquelética sino férula lumbopédica . Se obtiene radiológico satisfactorio sin embargo en el postoperatorio inmediato, cuando el paciente permanece en el área de recuperación, se realiza radiografía con hallazgo de pérdida de la síntesis de la fractura de acetábulo y luxación posterior de cadera.
    La inmovilización posterior al tratamiento de la luxofractura de cadera es muy importante, generalmente se recomienda el empleo de tracción esquelética , el empleo de spica está contraindicado, a menos que la inmovilización sea indispensable para el manejo de otras lesiones . Múltiples trabajos han demostrado el papel que juega el movimiento en la nutrición del cartílago articular y los efectos deletéreos de la inmovilización . Sin embargo debido a la complicación postoperatoria que encontramos en nuestro caso decidimos el empleo de la spica como método de inmovilización

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  16. Comportamiento de los aloinjertos óseos
    estructurales para el tratamiento de patologías
    complejas de cadera en niños.

    Dr. Fernando Medina González*, Dr. José A. Amador Gutiérrez**, Dr. Hernán A. Prieto Saavedra***
    *Residente de IV año Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de Colombia.
    ** Profesor Asociado, Unidad de Ortopedia y Traumatología, Departamento de Cirugía,
    Universidad Nacional de Colombia.
    ***Ortopedista y traumatólogo, Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla, Universidad Nacional de Colombia.
    Correspondencia:
    Fernando Medina
    Calle 44 No. 8-09 apto. 302 Teléfono 2870021
    fermedinag@unal.edu.co.
    Fecha de recepción: diciembre 15 de 2005
    Fecha de aceptación: marzo 23 de 2007.


    La morbilidad del sitio donante y la falla del injerto son complicaciones reconocidas durante las cirugías pélvicas practicadas en niños. Si el riesgo de estas complicaciones pudiera ser disminuido o eliminado, se optimizaría el resultado quirúrgico. En el caso específi co de patologías complejas de la cadera (displasia residual de cadera en desarrollo, displasia y subluxación residual Comportamiento de los aloinjertos óseos
    estructurales para el tratamiento de patologías
    complejas de cadera en niños luego de varias cirugías de cadera, luxación o subluxación congenita inveterada de cadera, y secuelas de enfermedad de Perthes), en donde la magnitud de la defi ciencia acetabular es muy grande, y a menudo se observa una marcada hipoplasia de la pelvis, en algunos casos como consecuencia de toma de injertos en cirugías previas, no sería recomendable el uso de injertos óseos.
    Entre 2001 y 2005, se revisaron 52 pacientes con patología compleja de la cadera (luxación congénita e inveterada de cadera, revisión
    de reducción abierta de luxación congénita de cadera y enfermedad de Legg-Calve-Perthes), con un promedio de edad de 9,5 años. En
    todos estos pacientes se usaron aloinjertos óseos estructurales (tira de cresta ilíaca bicortical o tricortical), los cuales se tallaban para hacer la acetabuloplastia de aumentación y se ubicaban tangenciales a la cabeza femoral sobre la cápsula articular fi jándolos al ilíaco a través de un tornillo cortical de 3,5 mm. Se observó una mejoría de los parámetros radiológicos como ángulo centro-borde de Wiberg, índice acetabular de Tönnis y porcentaje de cubrimiento acetabular. En el 100% de los casos el aloinjerto se incorporó al ilíaco original con un bajo índice de complicaciones. Con la actual disponibilidad de un Banco de Huesos, es plausible realizar reconstrucciones acetabulares en casos complejos de la población pediátrica, disminuyendo la morbilidad del procedimiento mediante aloinjertos masivos. Éste se convierte
    en un procedimiento de salvamento que mejora la cobertura ósea de la cabeza femoral, disminuyendo las cargas por Unidad de área y,
    por ende, retrasando la aparición de fenómenos degenerativos.

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  17. Dr. Bauza R2 TYO
    SESION CLINICA 10 DE JULIO DE 2012

    Fracturas subtrocantéricas de fémur tratadas con enclavado endomedular bloqueado
    Saúl Apóstol-González,* Jesús Herrera* Hospital Joaquina de Rotondaro, Venezuela.
    Acta Ortopédica Mexicana 2009; 23(3): May.-Jun: 130-136

    Las fracturas subtrocantéricas siempre constituirán un reto para el traumatólogo. Es una lesión que generalmenteviene acompañada de otras lesiones y traumatismos. es una zona de estrés y de carga sometida a grandes fuerzas compresivas y de tensión, lo que exige una reducción adecuada y una fijación estable y sólida. Muchas veces cuando existen limitaciones tecnológicas, el cirujano se ve tentado a realizar intervenciones con implantes inadecuados. Lo que parece un gran resultado en el postoperatorio inmediato al ser sometido a carga se transforma en una complicación. La región subtrocantérica es una zona que soporta cargas importantes, de allí que es un área de gran resistencia. Su lesión es generalmente por traumatismos de alta energía. De acuerdo a la escala de evaluación utilizada reportan 10 casos excelentes (puntaje mayor de 55 puntos),8 buenos (puntaje entre 45-54 puntos) y un resultado regular (puntaje entre 35 y 44). Esto constituye 94% de resultados satisfactorios (entre excelentes y buenos). A pesar que la serie presentada consta de un número pequeño de pacientes, los autores recomiendan la colocación del clavo endomedular.

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  18. Diagnóstico y tratamiento de las fracturas de caderaen el paciente geriátrico. Patricia Marimón NievesFabio L. Muñoz ZapataDaniel Olivera García Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de Igualada del Consorci Sanitaride l’Anoia. Barcelona.
    Las fracturas de la parte proximal de fémur en los pacientes mayores de 65 años constituyen un problema creciente de salud pública, especialmente en países industrializados, siendo la osteoporosis, las enfermedades asociadas y los cambios degenerativos neuro-musculares, condicionantes, determinantes y agravantes de la lesión. El diagnóstico se hace con la presencia de signos clínicos y con la radiografía simple en la mayoría de
    los casos. En condiciones eventuales será necesaria una RMN para confirmarlo. Las fracturas intracapsulares y extra-capsulares son los dos grandes grupos de entidades, cuyo tratamiento quirúrgico difiere sensiblemente en vista de su diferente potencial de consolidación y viabilidad de la cabeza femoral.
    La disponibilidad de materiales de cirugía ortopédica y de recursos médicos técnicos y quirúrgicos, han evolucionado significativamente en los últimos años, pudiendo ofrecer mejores resultados en términos
    de supervivencia y funcionalidad a los pacientes y a su vez, mejores condiciones de vida para el mismo y sus cuidadores.
    Los objetivos quirúrgicos son contribuir en la disminución del impacto que el traumatismo presenta en la economía general del organismo y en las frecuentes comorbilidades presentes de este grupo de edad mediante la estabilización esquelética estable que permita deambulación precoz. Las complicaciones ocurridas como consecuencia del traumatismo y de la cirugía son: la pseudoartrosis,
    consolidación viciosa, infecciones, trombo-embolismo, luxación de prótesis y fallo de fijación. En el presente artículo se hace un enfoque general del problema y se puntualizan algunas consideraciones desde el punto de vista del traumatólogo.

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  19. Jesus Manuel Herrera
    residente segundo año
    Artroplastia total de cadera asociada a osteotomía femoral supracondilea en luxaciones altas. Técnica quirúrgica y presentación de casos.
    Dr Nicolás Restrepo Giraldo*, Ricardo Guzmán Mora**

    Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, tipo serie de casos, previo consentimiento informado y escrito de nuestros pacientes, sobre la técnica quirúrgica descrita, consistente en la Artroplastia Total de Cadera, acompañada de una Osteotomía de acortamiento y desrotación en la región supracondílea del fémur; se tomaron en cuenta aquellos pacientes de la Consulta institucional y privada, que decidieron someterse a cirugía mediante esta técnica quirúrgica, con un seguimiento mínimo hasta la consolidación de la Osteotomía. La población blanco, objeto del estudio, consiste en aquellos pacientes con Luxación Congénita de Cadera no tratada, alta en un neo-acetábulo o bien en tejidos blandos (Clasificación de Gross Tipo I y III). La gran ventaja de la técnica radica en realizar una artroplastia similar a la primaria, colocando el cotilo en el acetábulo original; posteriormente se trabaja el fémur en la anteversión que este se encuentre y se coloca el vástago elegido, encontrándonos con una gran discrepancia que impide la reducción. Es por esto que se realiza un abordaje lateral supracondíleo y la respectiva osteotomía transversa, lo que nos permite traccionar y reducir los componentes; nuevamente realizamos tracción para evaluar cuanto debemos resecar en la osteotomía y luego de realizarla, se reorienta el fémur proximal, logrando la mejor cobertura del implante y fijándolo con una placa DCP ancha, dándole compresión interfragmentaria y colocando los injertos producto del fresado en el foco de osteotomía.
    Los tamaños acetabulares, requieren implantes pequeños y con frecuencia cabezas de diámetro 22 para lograr un ajuste perfecto, sin sacrificar reserva ósea para un futuro y sus posibles revisiones; aunque en nuestra serie, las copas cementadas tienen un valor importante (39%) el análisis retrospectivo de la serie nos muestra que son aquellas muy pequeñas, utilizadas en acetábulos igualmente pequeños. Deben preferirse los implantes de 40-42 no cementados. Siempre fue un motivo de preocupación el pequeño manto de cemento; la gran ventaja de este procedimiento, es que resuelve el problema de las anomalías del fémur proximal, adaptando fácilmente un tallo no cementado, sin importar su forma pues la osteotomía lo puede corregir, en la actualidad, casi todos los vástagos fueron no cementados. El dato de la resección en la diafisectomía respecto de la discrepancia de longitud de los miembros no fue consignado, sin embargo, ninguno de los pacientes usa realce o calzado especial y en casi todos los examinados la discrepancia es menor de 1 centímetro. En cuanto al tiempo de consolidación de la osteotomía, que causa la restricción del apoyo, equivale a que hubiésemos colocado injertos estructurales o auto injerto para mejorar la cobertura. La mejoría en la Escala de Harris, fue muy elevada con un promedio de 39 hasta 88 en el 6º mes POP. La Osteotomía Femoral Supracondílea permite que el fémur se maneje igual a las Artroplastias primarias, permite la corrección de la anisomelia y de la anteversión, lo que disminuye la incidencia de luxación así como una mejor capacidad de la musculatura abductora.

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  20. DR ROMERO R2
    Multicenter Study of Complications Following Surgical Dislocation of the Hip

    Dislocación de la cadera quirúrgica permite la exposición completa de la articulación de la cadera para el tratamiento de los trastornos de la cadera diferentes. Existe poca información con respecto a las complicaciones asociadas con este procedimiento. Nuestro propósito es dar a conocer la incidencia de complicaciones asociadas a la luxación quirúrgica de la cadera en una gran cohorte, multicéntrico, los pacientes.Material y métodos:Un análisis retrospectivo multicéntrico de pacientes que habían sufrido la dislocación de cadera quirúrgica se llevó a cabo. Los pacientes que habían sido sometidos a una osteotomía simultánea fueron excluidos. Las complicaciones se registraron, con una evaluación específica para la osteonecrosis, fractura del trocánter falta de unión, el cuello femoral, lesiones nerviosas, osificación heterotópica, y enfermedad tromboembólica. Se calificaron las complicaciones con un esquema de clasificación validado que consta de cinco grados basados ​​en el tratamiento necesario para gestionar la complicación y cualquier morbilidad a largo plazo. Con esta clasificación, una complicación de grado I es una que no requiere ningún cambio en la evolución postoperatoria de rutina, Grado II, requiere un cambio en el tratamiento ambulatorio, Grado III requiere de un manejo quirúrgico invasivo o radiológica, Grado IV se asocia con morbilidad a largo plazo o en peligro la vida, y los resultados de grado V en la muerte.Resultados:El estudio incluyó a 334 caderas en 302 pacientes atendidos en ocho diferentes centros de América del Norte. Había dieciocho complicaciones (5,4%) que fueron clasificados como grado I (no es clínicamente significativo y no requiere ninguna desviación de la atención postoperatoria de rutina). Hubo seis complicaciones (1,8%) clasificados como Grado II (tratado de forma ambulatoria o con una estrecha observación y resueltos). Había nueve complicaciones (2,7%) clasificados como Grado III (tratable y se resolvieron con la cirugía o la hospitalización). Hubo una complicación (0,3%) clasificados como grado IV (que resulta en un déficit a largo plazo). Un total de treinta caderas tenían una o más complicaciones, con una incidencia global del 9%. Excluyendo la osificación heterotópica, la tasa de complicaciones a los dieciséis años (4,8%) de 334.Conclusiones:Dislocación de la cadera quirúrgica es un procedimiento seguro con una baja tasa de complicaciones. Muchas de las complicaciones fueron clínicamente osificación heterotópica importancia. No hubo casos de osteonecrosis de la cabeza del fémur o fractura del cuello femoral, y, con la excepción de una neuropraxia ciático que parcialmente resuelto, no hay otra complicación como resultado morbilidad a largo plazo.

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  21. El Doctor Patron ofrece un excelente tratamiento para la Luxación de cadera en niños como parte de la ortopedia Pediátrica, contáctenos para más información

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