David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

lunes, 16 de julio de 2012

Rodilla flotante con fx segmentaria de tibia y lesion extensa de partes blandas

Masculino de 58 años de edad



APP

Tabaquismo desde los 20 años de edad, a razón de 1 cajetilla al dia. Alcoholismo desde los 20 años de edad, cada 8 dias llegando a embriaguez. Aparentemente diagnosticado con DM2 y HAS sin tratamiento actual. Secuelas por TCE con dificultad para el habla.



PA

Inicia su padecimiento al ser arrollado por vehículo automotor en movimiento, recibiendo impacto en extremidad pélvica izquierda, lo cual condiciona lesión caracterizada por herida en pierna y dolor intenso a nivel de la rodilla, incapacidad para la deambulación y marcha, por lo cual es traído por personal paramédico a esta unidad para su valoración.



EF


Se trata de masculino de edad aparente mayor a la cronológica, inquieto, facies dolorosa, a la EF dirigida se encuentra con extremidades pélvicas asimétricas a expensas de la izquierda, la cual se encuentra con deformidad en muslo y pierna, presencia de herida por deslizamiento en  región anterolateral de pierna  de aproximadamente 20x7cm con bordes regulares y con exposición de tejido muscular, llenado capilar 2”.  Se palpa crepitación a nivel de rodilla y tobillo, arcos de movilidad no valorables por dolor. Se realiza control del daño con desbridamiento y fijación externa, posteriormente en su estancia hospitalaria se refiere  dolor intenso  el cual se incrementa paulatinamente en extremidad pélvica izquierda, observandose además aumento de volumen a tensión a nivel de pierna, además  tensión con protrusión de tejido muscular, dolor a la palpación y movilización a nivel del tobillo, piel pálida, llenado capilar 3”, pulso pedio presente pero disminuido en intensidad.






Dxs

Trauma de alta energía con lesion de partes blandas y rodilla flotante
Fractura supraintercondilea de fémur izquierdo
Fractura de meseta tibial izquierda
Fractura metafisaria distal de tibia izquierda
Síndrome compartimental de pierna izquierda
Consideraciones:

1.- Elementos de diagnostico complementarios  para el presente caso y bases fisiopatologicas de la enfermedad.
2.- Principios de tratamiento inicial y final para el presente caso tanto de caracter médico y quirurgico.
3.- Complicaciones asociadas al tratamiento y a las complicaciones en el presente caso.
4.- Meta-analisis: evolución natural del sx compartimental en el trauma de alta energía.

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20 comentarios:

  1. Anaya R2
    Cortés, “Síndrome compartimental en extremidades. Conceptos actuales” Cirujano General Vol. 25 Núm. 4 - 2003

    El Síndrome Compartimental (SC)es definido como “una elevación de la presión intersticial, por arriba de la presión de perfusión capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado, con compromiso del flujo sanguíneo en músculo y nervio, lo que condiciona daño tisular.

    El SC se divide en agudo y crónico, existe un tercero, el síndrome por aplastamiento (Crush Syndrome), descrito como una entidad extrema del síndrome agudo, en el que hay manifestaciones sistémicas de lesión Muscular. El SC crónico se observa frecuentemente en corredores de alto rendimiento; durante el ejercicio se produce una oxigenación tisular deficiente, secundaria a disminución del retorno venoso e insuficiente perfusión del tejido muscular, con incremento de la presión compartimental, acompañándose de dolor y déficit neurológico temporal. Schepis recomienda la descompresión quirúrgica con fasciotomía cuando el manejo conservador ha fallado.

    Después de una lesión, la prevención de las complicaciones es lo más importante a considerar. El colocar a la extremidad por arriba o debajo del nivel del corazón impide la adecuada perfusión, por esta razón la extremidad deberá de colocarse en posición neutral. La ropa y o vendajes deben de ser removidos. La presión sanguínea deberá normalizarse, pues en el paciente hipotenso cualquier aumento de la presión compartimental causa isquemia severa de los grupos musculares afectados. En el caso de SC asociado a fracturas, éste deberá ser tratado en el momento de la estabilización. La fasciotomía es el tratamiento de elección para el tratamiento del SC, sin embargo, el uso de fasciotomía profiláctica es controversial y al respecto existen múltiples comunicaciones que defienden su uso, observando que cuando se realizan tempranamente tienen menor morbilidad, disminuyen la severidad del síndrome de reperfusión y disminuye las secuelas tardías, acompañándose de una adecuada viabilidad de la extremidad, por lo cual se ha propuesto su uso en forma profiláctica cuando: Existe isquemia mayor de 6 horas, trombosis venosa masiva, fracturas complejas de extremidades, traumatismos por aplastamiento, reimplante de extremidades, lesión combinada de arteria y vena; pero debemos de ser cuidadosos cuando encontremos un SC establecido con una evolución mayor a 10 horas, el realizar una fasciotomía tiene un riesgo muy elevado de septicemia y reperfusión agresivas siendo preferible valorar la amputación de la extremidad

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  2. Evaluation of functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis
    Kazuhiko Yokoyama • Tatsuro Tsukamoto •
    Shinichi Aoki • Ryuji Wakita • Masataka Uchino •
    Takashi Noumi • Nobuaki Fukushima • Moritoshi Itoman

    Arch Orthop Trauma Surg (2002) 122 :432–435

    En el presente estudio se evaluan los factores cntribuyentes al pronóstico de la rodilla flotante usando un análisis de multivariables.
    Se estudiaron los casos de 68 rodillas en 67 pacientes en el hospital Universitario de Kitasato de 1986 a 1999.
    Tanto la fractura de tibia como la fractura de fémur fueron manejadas de forma quirúrgica por diferentes medios, Los resultados funcionales de esas lesiones fueron evaluados usando el sistema de graduación de Krlstrom y Orelud. Se llevó un período de seguimiento de 2 a 19 años después de la lesión inicial. Los autores definieron como resultados satisfactorios (S) aquellos en que se obtieron resultados excelentes y no satisfactorios (US) aquellos casos con resltados aceptables o pobres. Se utlizó un análisis de regresión logística con análisis multivariable. Las variables definitiroeas fueron factores predictivos que influyen de manera general en el resultado, tales como la edad al momento del trauma, género, severidad de la lesión a tejidos blandos en tibia y fémur, grado de fractura según la AO, el tipo de fractura según Fraser, Injury Severity Score y el tiempo de la fijación después de la lesión inicial (menor o mayor de 1 semana). Los resultados que obtuvieron los autores fueron de 25 caos como excelentes resultados , 15 casos buenos resultados, 16 casos con resultados aceptables y 12 casos con pobres resultados. Entre todas las variables, el tipo de fractura de Frases y la severidad de la lesión de los los tejidos blandos estuvo significativamente relacionada con el resultado final de la tibia.
    Los autores concluyen que después de realizar un análisis de multivariables se demuestra que el involucro de la articulación de la rodilla y el grado de severidad de los tejidos blandos en la tibiia representan factores de riesgo de pobre resspuesta para los pacientes con lesiones flotantes en este estudio por lo que el paciente que se presenta en el caso clínico es de esperar una mala evolución a corto y largo plazo.



    Dr. Ponce R3

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  3. J. Dwyer & cols; Rodilla flotantes: resultados a largo plazo de cuatro métodos de tratamiento; International Orthopaedics (SICOT) (2005) 29: 314–318.

    El presente estudio valora ciento veinte y cuatro pacientes con lesión de rodilla flotante entre 1987 y 2001. Ellos fueron tratados de forma conservadora, quirúrgica (fijación externa y enclavado intramedular) y las modalidades combinadas.

    Sesenta pacientes tuvieron seguimiento, en un promedio de 7.2 años, por edad, sexo, tipo de traumatismo y fractura, el tiempo de consolidación de la fractura y el tiempo de movilización. Se registraron las complicaciones que se encontraron y el tiempo que tardaron en regresar a sus actividades normales.

    Se observo mejor tasa de consolidación de las fracturas, el tiempo en regresar a sus actividades y los buenos resultados a largo plazo de forma funcional se observaron entre los grupos con tratamientos combinados y quirurgicos (clavos intramedulares).

    El uso de las modalidades combinadas de tratamiento es una alternativa asequible, viable y eficaz, especialmente para un entorno de escasos recursos como en el que nos encontramos.

    La fijación externa de la fractura de fémur dio como resultado una disminución del rango de movimiento en la rodilla debido a la fijación del músculo cuádriceps. La fractura de la tibia, se trató por cualquiera de los métodos previamente referidos, no interfirió con la movilización conjunta del paciente.

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  4. The floating knee: epidemiology, prognostic indicators & outcome following surgical management.Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R.
    J Trauma Manag Outcomes. 2007 Nov 26;1(1):2.
    estamos ante una lesion compleja, en la cual se combina la lesion osea y de tejidos blandos, los cual empeora el pronostico.
    en el presenta estudio se trataron 29 pacientes diagnosticados con esta compleja fractura durante un periodo de 3 años. los resultados fueron evaludado con los criterios de karlstrom en cuanto la fractura consolido, el tiempo medio de consolidacion fue de 15 a 22.5 semanas para femur y 17 a 28 semanas para la tibia.
    La causa mas comun fueron accidentes de trafico. entre las complicaciones posqururgicas encontramos: rigidez articular, lesion neurologica, retardo de consolidacion e infeccion de tejidos blandos.
    entre los factores de mal pronostico encontramos fractura expuesta, compromiso articular y de tejidos blandos.

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  5. Salinas R3:
    González, Castillo. Rodilla flotante, resultados de tratamiento . Trauma. Vol 4 Num 3 2010
    Las fracturas ipsilaterales de fémur y tibia representan un problema terapuetico, debido a la severidad de las lesiones asi como a la presecia de lesiones asociadas, por lo cual es indispensable su manejo eficaz y oportuno, con estabilización temprana para evitar complicaciones, secuelas e incluso la muerte, pues tiene severas repercusiones en la rehabilitación y pronóstico del paciente, de tratarse adecuadamente se disminuye y controla el dolor así como lesiones secundarias parqa prevenir complicaciones generales como embolia grasa y otorgar una rehabilitación precoz, en caso de tratarse de fracturas expuestas es vital un desbridamiento inicial y estabilización, pues de ellas hasta un 30% presenta infección, en diversos estudios de ha demostrado que la estabilización primaria intramedular puede reducir la incidencia de neumonía, SIRPA y embolia grasa, por lo cual es un procedimiento recomendable, en el articulo se realizo un estudio en un periodo de 3años longitudinal, retrospectivo, de 67 pacientes con el diagnostico de rodilla flotante, a los cuales se les estabilizo neurológica y hemodinamicamente así como con esquema de antibióticos en los casos de fracturas expuestas, fueron evaluados desde el punto de vista funcional con la valoración de karlostrom ( incluye síntomas subjetivos y objetivos), de los pacientes en 6 de ellos fue necesario realizar amputación, en 1 caso artrodesis inicial y en otro patelectomia, de acuerdo a los resultados: en 33 pacientes fueron excelentes mientras que en 14 de ellos se manifestaron dolor en rodilla o tobillo, angulación, deformidad rotacional de menos de 10 grados, disminución de la movilidad de rodilla y tobillo, en 3 casos se encontró osteítis y en 3 seudoatrosis, así como acortamiento

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  6. dra bremer R3 TO
    Kumar, R. the floating knee injury, review article. ICOT vol 2 no. 2 69-76

    La rodilla flotante es descrita como fracuras ipsilaterales alrededor de la rodilla, (femur y tibia) asociada a mecanismos de alta energia y politrauma, la mayoria de los pacientes varones.
    estas lesiones se reportan asociadas a TCE, trauma de abdomen o torax, ademas de fracturas contralaterales de pelvis y miembro pelvico, dentro de las complicaciones encontramos que si la fractura flotante tiene lesion de tejidos blandos extensa tendra peor pronostico y mayores complicaciones, la mortalidad es asociada a lesiones severas en organos como cabeza torax y abdomen
    dentro de las complicaciones encontradas en la revisión se encuentran síndrome de embolismo graso se reporta una incidencia de embolismo graso en hueso largos de menos del 90 % con una incidencia en este tipo de fracturas de 0.5 a 2%, ademas de laxitud de ligamentos de la rodilla con una incidencia del 27%, ademas de falla renal por trauma extenso, amputación de miembro pélvico, no unión, osteomielitis restricción en el movimiento de la rodilla

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  7. DR ROMERO R2TYO
    Las fracturas de fémur
    y tibia ipsilateral conocida como rodilla flotante
    se presentan por mecanismos de desaceleración
    en traumatismos de alta energía y requieren
    un manejo multidisciplinario para obtener los resultados
    favorables para el paciente. Objetivo. Conocer
    los resultados obtenidos con los diversos
    tratamientos establecidos en fracturas ipsilaterales
    de fémur y tibia en nuestro hospital. Material y
    métodos. Un estudio retrospectivo, longitudinal y
    descriptivo, realizado del 1 de enero de 2002 al 1
    de enero de 2004, en el Servicio de Traumatología
    y Ortopedia del Hospital Central de la Cruz Roja
    Mexicana, cuyo objetivo es evaluar los resultados
    de los pacientes operados con rodilla flotante. Se
    incluyeron 14 pacientes, manejados con fijadores
    externos en un primer tiempo, y posteriormente
    con fijación interna definitiva diferida en segundo
    tiempo, todos del sexo masculino con edad de 15 a
    73 años media de 44 y mecanismo de lesión más
    frecuente fueron de atropellamiento en vía pública.
    Al tratarse de traumatismos de alta energía, su
    manejo es complejo y la elección de la técnica,
    tipo de implante y una planificación preoperatoria
    adecuada, es fundamental para no tener secuelas,
    brindar una pronta recuperación y mejor calidad
    de vida a nuestros pacientes. Resultados.
    Basados en la escala de Karlstrom y Olerud con
    seguimiento de 12 meses se obtuvieron en nuestro
    estudio 71.42% de resultados buenos en 42.85% y
    excelentes en 28.57%, los que se presentaron en
    aquellos pacientes con fracturas diafisarias, las de
    peor pronóstico fueron las fracturas intraarticulares.
    De éstos, 9 (64.28%) presentaron alguna

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  8. Tratamiento, lesiones asociadas y complicaciones
    en las fracturas homolaterales del fémur y la tibia.
    “Rodilla flotante”, Alfonso Lugones, Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
    Año 75, pp. 370-375

    El término rodilla flotante comenzó a utilizarse a partir
    de 1974, cuando Blake y McBryde describieron fracturas concomitantes homolaterales de la tibia y el fémur. La fuerza necesaria para fracturar dos de los huesos más fuertes del esqueleto es inmensa.
    Estas lesiones se relacionan con un alto número de complicaciones ya que, aparte de ser causadas por traumatismos de alta energía con gran lesión esquelética y de las partes blandas, se asocian también con lesiones potencialmente mortales, como los traumatismos de cráneo,
    tórax y abdomen.
    Muchos de estos pacientes ingresan en el hospital hemodinámicamente inestables y requieren un cuidadoso control y seguimiento durante la atención primaria de acuerdo con el protocolo ATLS e identificando lesiones en otros órganos que deban ser tratadas en una primera
    instancia para disminuir así el riesgo de morbimortalidad.

    Algunos informes describen hasta un 74% de lesiones asociadas capaces de comprometer la vida del paciente.
    La gravedad de estas lesiones se refleja en la mortalidad, que varía del 5% al 15% según la bibliografía. La energía que se transmite a los tejidos blandos en los politraumatismos es evidentemente alta y causa fracturas expuestas en uno o ambos huesos en un 59% a 67% de los casos. Se requirieron amputaciones hasta en un 20% a 30% de los
    pacientes.

    En los pacientes con rodillas flotantes suelen requerirse procedimientos quirúrgicos adicionales. La colocación de injerto óseo, el cambio de los enclavados endomedulares y la dinamización de estos son diferentes procedimientos que se utilizan para acelerar la consolidación de las fracturas.
    Los retrasos de consolidación o las seudoartrosis se deben a menudo a lesiones de las partes blandas y a fracturas expuestas con pérdida de segmentos óseos. En nuestra serie, hubo que realizar cirugías adicionales por seudoartrosisen 4 pacientes, 4 en el fémur y 2 en la tibia, ya sea con el cambio de clavos o placas más el agregado de
    injerto óseo autólogo, con buenos resultados.

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  10. Manejo quirúrgico de rodilla flotante en un hospital de urgencias
    Limber Saavedra Antezana,* Humberto Luis Vives Aceves,* Raúl Muciño Maldonado,* Juan Carlos
    Vázquez Minero,** Jesús Rodríguez,* José Luis Rosas Cadena,* Alejandro Bello González *
    Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Servicio de Traumatología y Ortopedia

    Las fracturas de fémur y tibia ipsilateral conocida como rodilla flotante se presentan por mecanismos de desaceleración en traumatismos de alta energía y requieren un manejo multidisciplinario para obtener los resultados favorables para el paciente.

    Un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo, realizado del 1 de enero de 2002 al 1 de enero de 2004, en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central de la Cruz Roja
    Mexicana, cuyo objetivo es evaluar los resultados de los pacientes operados con rodilla flotante. Se incluyeron 14 pacientes, manejados con fijadores externos en un primer tiempo, y posteriormente
    con fijación interna definitiva diferida en segundo tiempo, todos del sexo masculino con edad de 15 a 73 años media de 44 y mecanismo de lesión más frecuente fueron de atropellamiento en vía pública. Al tratarse de traumatismos de alta energía, su manejo es complejo y la elección de la técnica, tipo de implante y una planificación preoperatoria adecuada, es fundamental para no tener secuelas, brindar una pronta recuperación y mejor calidad de vida a nuestros pacientes.

    Basados en la escala de Karlstrom y Olerud con seguimiento de 12 meses se obtuvieron en nuestro estudio 71.42% de resultados buenos en 42.85% y excelentes en 28.57%, los que se presentaron en
    aquellos pacientes con fracturas diafisarias, las de peor pronóstico fueron las fracturas intraarticulares.

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  11. Tratamiento de las secuelas de las lesiones ocultas
    en las fracturas de fémurLas, Rodríguez-Merchán, E. C. revista de patoogia aparato locomotor MAPFRE, vol 5 , suplemento 1, 2007

    Las lesiones de la articulación de la rodilla en el contexto de una fractura diafisaria de fémur pueden pasar desapercibidas durante el tratamiento inicial de la fractura. La incidencia de las lesiones de rodilla asociadas a fracturas de fémur varía entre el 17-48%.

    El empleo de la RM ha mejorado el diagnóstico de estas lesiones, aumentando la precisión y por lo tanto el resultado final. Se recomienda realizar una RM ante las sospecha de una lesión de partes blandas.

    Lonner et al. afirman que la exploración clínica bajo anestesia es mas fiable que la RM para evaluar las lesiones ligamentosas en los casos de luxación de rodilla. Si existe inestabilidad al valgo con lesión del
    ligamento colateral interno la rodilla debe inmovilizarse con una ortesis durante 6 semanas. Las lesiones de los ligamentos cruzados en un principio se indicaría rehabilitación y posteriormente se plantearía la cirugía individualizando cada caso. Las lesiones de los bordes lateral y posterolateral se recomienda realizar su reconstrucción lo mas precozmente La alta variabilidad en la frecuencia observada puede ser causada por diferentes factores, como son la dificultad para diagnosticar estas lesiones en la fase aguda en un paciente politraumatizado, el grado de afectación de las lesiones, la precisión del diagnóstico inicial y en los posteriores seguimientos y la naturaleza del traumatismo que provoca la lesión.

    Esta lesiones pueden afectar a ligamentos, meniscos,cápsula articular y superficies articulares, y deben ser diagnosticadas lo mas precozmente posible para realizar el tratamiento adecuado En un estudio prospectivo de 40 pacientes confracturas diafisarias de fémur, se practicó una artroscopia y las lesiones mas frecuentes halladas fueron la rotura parcial del LCA en 19 pacientes (48%) y totalen 2 (5%); rotura parcial del LCP, en 2 pacientes (5%), y una completa (2,5%); cinco lesiones del menisco interno (12%) y ocho del externo (20%) Concluyendo que existe una alta incidencia delesiones ipsilaterales en la rodilla y que es de vital importancia su deteccion precoz.

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  12. Rodilla flotante: revisión retrospectiva de 15 casos tratados durante un periodo de 5 años. F. Oñorbe, E.M. Ferrer-Santacreu, E.C. Rodríguez-Merchán. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Volume 52, Issue 5, Pages 283-289.

    Se analizan retrospectivamente los casos de rodilla flotante atendidos entre los años 2000 y 2005, así como los resultados de su tratamiento, comparándolos con los de la bibliografía.
    Fueron incluidos 17 pacientes en el estudio, de los cuales 15 pudieron ser revisados clínicamente tras una media de 4 años. Se recogieron datos demográficos, tipo de fractura, lesiones asociadas, tipo de tratamiento y complicaciones. Finalmente se evaluó clínicamente a los pacientes según la escala de Karlström y Olerud.
    Cinco pacientes presentaron buenos resultados, en 4 fueron regulares y en 6 malos. Las complicaciones halladas en la serie fueron dos infecciones, una embolia grasa, tres pseudoartrosis y 5 parálisis del nervio ciático poplíteo externo. Un paciente requirió una amputación supracondílea y otro falleció.
    La rodilla flotante es una lesión muy grave, con importantes lesiones asociadas y frecuentes complicaciones y secuelas. En esta serie los resultados han sido malos en 6 pacientes según la escala de Karlström y Olerud, lo que confirma la gravedad de esta lesión. Se cree que el mejor tratamiento en la actualidad es la estabilización precoz de ambas fracturas mediante doble enclavado (femoral retrógrado y tibial anterógrado). Finalmente se sugiere una escala de evaluación modificada de la anterior, que podría ser más precisa en cuanto a la clasificación de los resultados. Con esta clasificación esta serie habría obtenido una media de 59 puntos, con un total de 6 resultados excelentes, uno bueno, tres regulares y 5 malos.

    DR URIOSTEGUI R3OT

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  13. Adareli R4
    Oñorbe F et al. The floating knee: retrospective review of 15 cases treated over a 5-year period. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52:283-9.

    La rodilla flotante es una entidad asociada a trauma de alta energía, principalmente debida a accidentes vehiculares, de predominio en pacientes masculinos alrededor de los 30 años, con frecuencia se va a encontrar asociada a lesiones en otros sistemas principalmente TCE, de columna cervical y pelvis. Con alto riesgo de presentar embolismo graso, así como lesiones nerviosas y vasculares que incluso lleven a la amputación. Se ha observado asociación a infecciones, seudoartrosis, discrepancia en las extremidades, limitación en la flexo-extensión, dolor y limitación funcional. En esta revisión se concluye que el pronóstico del paciente depende de un manejo temprano con fijación de ambos huesos, se sugiere la fijación con enclavado para ambos, retrógrado para fémur y anterógrado para tibia, ya que al realizarse por un solo abordaje disminuye el riesgo de infección y se asocia a una pronta rehabilitación.

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  14. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN RODILLA FLOTANTE
    REVISTA ARGENTINA SEPTIEMBRE 2004
    DR. MOREIRA MEDICO ADSCRITO DE ORTOPEDIA
    Los pacientes que cursan con rodilla flotante, es importante que se les realice un protocolo de estudio adecuado ya que pueden presentar desde lesiones osteomusculares hasta vasculonerviosas.
    El estudio inicial según el articulo se realiza a base de radiografías AP y lateral de rodilla para localizar el foco de fractura, posteriormente el estudio que identifica de manera especifica los trazos de fractura la tomografía computada; podemos identificar fragmentos pequeños que no se identifican en los estudios radiográficos. Cuando los pacientes presentan datos de lesión vascular se sugiere realizar estudios como USg doppler o angiotac para descartar lesiones como de la arteria poplitea.

    R1 Jimenez

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  15. MARTINEZ R3

    Rev Colomb Cir. 2011;26:101-110
    Fasciotomía profiláctica y síndrome
    “compartimental” de las extremidades: ¿existen
    indicaciones justificables?
    JUAN CARLOS GÓMEZ-HOYOS, CARLOS HERNANDO MORALES

    La fasciotomía es la principal intervención
    para tratar el síndrome “compartimental”; no
    obstante, sería ideal prevenir su aparición. El mismo
    procedimiento quirúrgico, pero profiláctico, se plantea
    como la mejor opción, aunque para algunos
    autores su uso puede no ser justificable, debido a que
    no es un procedimiento inocuo. Se estudió la información
    disponible para determinar las posibles
    indicaciones de la fasciotomía profiláctica.
    Se hizo una búsqueda en la
    literatura científica, según la metodología BestBETs,
    para identificar los estudios que determinaran el
    impacto de la fasciotomía profiláctica o los factores
    predictores de riesgo. Los artículos se revisaron con
    la guía STROBE y se extrajeron los datos, previa
    evaluación de la validez.
    Se identificaron cuatro estudios
    observacionales retrospectivos; tres de ellos hacen
    referencia a la predicción de la necesidad de
    fasciotomías y uno, a la determinación de los factores
    de riesgo. La localización más frecuente fue la pierna
    (68,4%) y los factores de mayor riesgo para el
    síndrome “compartimental” y, por ende, predictores
    de la necesidad de fasciotomías fueron, en su orden:
    el trauma vascular combinado (41,8%, OR=3,0; IC95%
    1,4-6,1), el trauma vascular no combinado (arterial,
    27,2%, OR=10,4; IC95% 7,1-15,4; venoso, 23,4%,
    OR=7,4%; IC95% 4,5-12,4), la fractura asociada a
    trauma vascular (44% vs. 19%) y la luxación asociada
    a trauma vascular (10,4%, OR=3,5; IC95% 1,8-6,8).
    El riesgo aumenta significativamente cuando el
    trauma vascular es poplíteo, cuando la fractura es
    abierta o en tibia proximal, y cuando la luxación es
    de rodilla. No hay hallazgos concluyentes para
    catalogar el tiempo de isquemia, la hemorragia o la
    necesidad de transfusión de hemoderivados como
    factores predictores de la necesidad de fasciotomías.
    Es difícil tomar la decisión de realizar
    una fasciotomía profiláctica, pero en algunos casos
    de trauma con un riesgo alto de síndrome
    “compartimental”, como una lesión vascular
    combinada –principalmente, de vasos poplíteos–,
    con fractura o sin ella –principalmente, de tibia
    proximal– o luxación –principalmente, de rodilla–,
    hacen pensar que dicha intervención es
    recomendable. Las consecuencias de un síndrome
    “compartimental” en curso son más graves que las
    de una fasciotomía profiláctica innecesaria.

    NE:3

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  16. Síndrome compartimental agudo en lesiones de la tibia. Acute compartmental syndrome in tibia lesions
    Dr. Mario Gutiérrez Blanco I; Dr. Alejandro Álvarez López II; Dra. Yenima García Lorenzo III
    El SC se define como el aumento de la presión dentro del compartimento cerrado por fascias, y por ende afectando la viabilidad de los tejidos. Las dos formas de presentación en este síndrome son la aguda y la crónica. La forma aguda es severa y ocurre como resultado de traumatismos, que en muchas de las ocasiones necesita de fasciotomías descomprensivas para evitar la necrosis de músculos y nervios que conllevan al desarrollo de la contractura isquémica de Volkmann.Etiología: A) Disminución en el tamaño del comportamiento, B) Aumento del contenido en el compartimento,c) Hemorragia. Los síntomas y signos de esta enfermedad podemos dividirlos en preisquémicos y postisquémicos para lograr un mejor entendimiento de los mismas.Dentro de los primeros se incluye dolor y parestesia. El dolor en el paciente con SC, es desproporcional con el traumatismo, el dolor de la extremidad afectada es intenso. Además, el dolor tiene la característica de aumentar con los movimientos pasivos del compartimento afectado. Los síntomas postisquémicos incluyen parestesia que puede llegar a convertirse en anestesia, parálisis y ausencia de pulso. Las indicaciones para realizar la descomposición del compartimento son: Cuadro clínico positivo de síndrome compartimental. Presión intracompartimental mayor o igual a 30mm de Hg en el paciente normotenso.

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  17. Rodilla flotante: revisión retrospectiva de 15 casos
    tratados durante un periodo de 5 años
    F. Oñorbe, E.M. Ferrer-Santacreu y E.C. Rodríguez-Merchán
    Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Univesitario La Paz. Madrid. España.

    Dra.sanchez r2tyo.

    Los pacientes con fractura ipsilateral de fémur y tibia a menudo son politraumatizados, y suelen asociar lesiones más graves que los que presentan fracturas aisladas de fé- mur o tibia. Hasta un 62%5 de los pacientes en algunas se- Ries tienen traumatismos graves en la cabeza, tronco o Esther- mitades. La lesiones más frecuentemente asociadas son traumatismo craneoencefálico en el 27% de los casos2, fracturas pélvicas en el 15% de los pacientes y traumatismos torácicos en el 10%. La incidencia de embolia grasa varía del 9 al 20%6, siendo más frecuente en las fracturas dializarías que en las articulares7.
    Se han descrito lesiones vasculares en la rodilla flotante en el 5 al 29%5 de los pacientes, siendo las más afectadas la arteria tibial posterior y la poplítea (Fig. 2). La lesión Bascur- lar se asocia con mayor frecuencia a las fracturas intraartculares8. La lesión arterial es uno de los factores causales de la alta tasa de amputación en estos pacientes. El nervio peri- perico afectado con mayor frecuencia es el ciático poplíteo externo, y menos frecuentemente el nervio ciático en su porción común9. A menudo se trata de una neuroapraxia, con recuperación completa espontánea, pero no son raros los casos de lesión irreversible con secuelas permanentes.

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  19. Dr Bauza R2 TYO
    Rodilla flotante
    Dr. Octavio González Ruiz, Dr. Emilio G Castillo, Dr. Fernando Ruiz Martínez
    Vol. 4, No. 3 Septiembre-Diciembre 2001 pp 99-102
    Observaron que con la estabilización primaria de las lesiones musculoesqueléticas mejoran tanto el pronóstico, como la rehabilitación y la reintegración del paciente a su medio biopsicosocial, encontrando resultados funcionales excelentes y buenos hasta en el 70% de los casos, y con índice de infección de sólo el 6% a pesar de tratarse en la mayoría de los casos de fracturas expuestas con daño severo a partes blandas. Basados en su experiencia y en los resultados del presente estudio, recomiendan como osteosíntesis definitiva y de elección el enclavado intramedular en ambos huesos; en forma alternativa clavo intramedular en fémur y fijación externa en tibia, en casos de fracturas subtrocantéricas la utilización de placas y clavo intramedular en tibia y finalmente fijación externa en ambas fracturas.

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  20. R1TYO Medina. Rodilla flotante traumática. A propósito de 21 casosRíos, H. Fahandezh-Saddi, A. Martín-García, J. M. Martínez-Gómiz, A. Villa y J. Vaquero Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
    La fractura homolateral de fémur y tibia, también llamada rodilla flotante, es una lesión poco frecuenteque asocia cantidad de complicaciones locales y sistémicasal producirse por traumatismos de alta energía. Eso hace que el manejo de estos pacientes sea multidisciplinar y que el resultado no sólo dependa del enfoque traumatológico del paciente. El estudio retrospectivo de las rodillas flotantes diagnosticadas y tratadas en nuestro centro entre los años 1990 y 2000 agrupa a 17 varones y 4 mujeres. La edad media es de 25 (16-62)años. La pierna izquierda seafectó en 13 casos y la derecha en 8. La mayoría (70%)se debió a accidente de tráfico. El tiempo medio de seguimiento fue de 48 (12-120) meses.El aumento de su incidencia va directamente relacionadocon el aumento de los accidentes por alta energía, comoson los de tráfico (preferentemente motocicletas), los atropellos, o bien por el auge cada vez más importante delos deportes de alto riesgo. Es una lesión extremadamente grave, no sólo desde el punto de vista del tratamiento ortopédico, sino por la cantidad e importancia de lesiones graves concomitantes que pueden poner en peligro la vida del paciente.

    Fisiopatología del SCA se caracteriza por un aumento de presión intracompartimental que puede estar provocada por múltiples causas y esto desencadena diversas lesiones.
    El aumento de la presión intracompartimental provoca una disminución de la presión capilar iniciando con disminución de presión venular contribuyendo aun mas al aumento de prersiopn por secuestro de liquido, lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo lesivocontinúa actuando llegará a una necrosis nerviosa y muscular.La necrosis nerviosa ocasiona: Parestesias que conducirán a una anestesia total. Paresias que llevarán a una parálisis.La necrosis muscular provoca una degeneración de las fibras musculares que son sustituidas por tejido fibroso inelastico que ocasionará una contractura. Como resultado final se llega a la Contractura Isquémica de Volkman caracterizada por contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteracionestróficas de la piel. Diagnostico . Se hace básicamente por la clínica y la exploración física. Pero como confirmacióndebe medirse la presión intracompartimental. Una presión intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal. Una presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicación de faciotomía.

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