David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

viernes, 4 de marzo de 2016

FRACTURA DE CLAVICULA EN PACIENTE JOVEN. CORTESIA DR ATRISTAIN



Ficha de identificación: se trata de paciente MASCULINO  de 23 años de edad, católico, soltero.

Padecimiento actual: Inicia el dia l9 de febrero de 2016 a las 04 horas al referir no recordar mecanismo de trauma por encontrarse en estado de ebriedad, sin embargo tras el trama, refiere dolor intenso a nivel de clavicula izquierda, con dolor intenso y limitación para la elevación de brazo izquierdo, a expensas de dolor intenso, motivo pro el cual acude a nuestro hospital para su diagnostico y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO ACTUAL: Alergias negadas, quirúrgicos y transfusionales negados refiere traumatismo de clavicula derecha hace hace 5 años con tratamiento conservador, esquema de vacunación completo, niega enfermedades cronicodegenerativas o infectocontagiosas.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 120/70mmHg, FC 86 Lpm, FR  19 rpm, Temp: 36.4, Sat 98%

Se trata de paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, activo y reactivo, neurológicamente integro, consciente y orientada en sus tres estás con escala de coma de Glasgow (no traumática) de 15 puntos, funciones mentales superiores y pares craneales sin alteraciones, signos meninges, atávicos y cerebelosos sin alteraciones, con adecuada coloración en tegumentos, con adecuada hidratación de mucosas, fascies álgica cráneo sin alteraciones, pupilas isométricas y normorrefléxicas, campimetría por confrontación y reflejo consensual sin alteraciones, narinas permeables, conductos auditivos externos sin alteraciones, cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico, simétrico con tráquea central y desplazable sin datos de ingurgitacion yugular, Torax simétrico con adecuada entrada y salida de aire, cardiopulmonar sin alteraciones, presenta lesión con abultamiento de región clavicular izquierda, dolorosa, con signo de la tecla positivo izquierdo, asi como crepitación e hiperemia periférica a nivel de terciomedio de región clavicular izquierda. abdomen globoso a expensas de pánico lo adiposo, asignológico, genitales externos de acuerdo a edad y género, extremidades torácicas y pélvicas con adecuado tono y trofismo, dermatomos, miotomos, ROTS, llenado capilar distal sin alteraciones.
Estudios radiográficos: Se realia placa pa de hombro y clavicula izquierda, en donde se observa perdida de la solución de continuidad ose a nivel de tercio medio de clavicula izquierda con desplazamiento inferior mayor de 2cms de tercio mediodistal de clavicula izquierda, con tejidos blandos, parénquima pulmonar, silueta cardiaca proximal sin lateraciones y sin mas lesiones articulares u oseas a destacar




IDX: Fractura de tercio medio de clavicula izquierda Allman I/ AO 15.2AI desplazada

1) HAGA UNA PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL CONSERVADOR INDICANDO AL MENOS CON 1 ARTICULO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS LAS DESVENTAJAS DE ESTE  MANEJO.

2) HAGA UNA PROPUESTA DE MANEJO QUIRURGICO INDICANDO CON AL MENOS 1 ARTICULO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS LAS VENTAJAS DE ESTE MANEJO. 

3) EMITA UNA POSTURA CON RESPECTO A CUAL DEBE DE SER EL MANEJO DE ESTE PACIENTE.

21 comentarios:

  1. 1) MANEJO CONSERVADOR: el tratamiento conservador consiste en aplicar vendaje en ocho o Velpau o en la colocación de un inmovilizador de hombro, sin realizar maniobras de reducción de la fractura debido a que este tipo de fracturas usualmente son inestables y no hay forma de brindar soporte externo El control radiológico se realiza a las 6 y 12 semanas, con un tiempo aproximado de recuperación de 90 días; una vez que hay evidencia radiográfica de callo óseo, el paciente puede iniciar la movilización de la extremidad sin carga o tracción.
    DESVENTAJAS: el vendaje en ocho puede producir lesión dérmica o compresión del paquete neurovascular, el desplazamiento de la fractura condiciona acortamiento que disminuye la funcionalidad del hombro.
    2) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: es indicación absoluta para fracturas expuestas, fractura con lesión neurológica y/o vascular asociada, fractura bilateral, fractura con compromiso pleuropulmonar, hombro flotante con desplazamiento de la clavícula mayor a 2cm, fractura de clavícula con tórax inestable. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción abierta y fijación interna con placa LCP o DCP de 3.5mm y tornillos que proporciona una fijación sólida inmediata lo que facilita una pronta movilización, además de disminuir el dolor a largo plazo.
    DESVENTAJAS: el material de osteosíntesis colocado en la parte posterior de la clavícula puede lesionar estructuras neurovasculares y es más prominente que las placas en la región anterior o el clavo centromedular, la no unión se presenta hasta en el 5% de los pacientes.
    Selene Ivonne Larios Fernandez R1 TyO

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  2. Anteriormente la tasa de no unión en las fracturas de clavícula manejadas con tratamiento conservador es menor al 1%, sin embargo estudios actuales han reportado tasas de no unión del 15-20% y secuelas como debilidad, disfunción o limitación a la movilidad del hombro en pacientes con fractura desplazada de clavícula; el tratamiento quirúrgico con placas y tornillos o clavo centromedular tiene mejores resultados funcionales pero conlleva riesgos de infección, dehiscencia de la herida y molestias por el material de osteosíntesis que requiere el retiro subsecuente del mismo. En personas con alta actividad física y que requieran recuperación rápida para regresar lo antes posible a sus actividades se puede elegir como primera opción el tratamiento quirúrgico. Este paciente por la edad y por el tipo de lesión (fractura de clavícula desplazada) requiere integrarse a sus actividades por lo que el tratamiento quirúrgico es una opción viable.

    Bibliografía:
    Cochrane in CORR1: Surgical Versus Conservative Interventions for Treating Fractures of the Middle Third of the Clavicle, Nathan Evaniew, Nicole Simunovic, et al, Clin Orthop Relat Res (2014) 472:2579–2585
    Plate fixation versus conservative treatment of displaced midshaft clavicle fractures: Functional outcome and patients’ satisfaction during a mean follow-up of 5 years, J.C. van der Ven Denise, T.K. Timmers, et al, Injury, Int. J. Care Injured 46 (2015) 2223–2229
    GPC Tratamiento de la fractura de clavícula en el adulto
    Selene Ivonne Larios Fernández R1 TyO

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  3. 1) HAGA UNA PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL CONSERVADOR INDICANDO AL MENOS CON 1 ARTICULO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS LAS DESVENTAJAS DE ESTE MANEJO.

    Malkoc M., Korkmaz O., Bayram E., Ormeci T., Isyar M., Yilmaz M, Seiker A.. (16 febrero 2016). Short-term Results of Robinson Type 2B2 Clavicular Fractures Treated Conservatively or Surgically. Orthopedics, 15, 1-4. 04 Marzo de 2016, De Pubmed Base de datos.
    Las fracturas del tercio medio de la clavícula son una de las lesiones más frecuentemente tratadas, lo que representa aproximadamente el 82% de todas las fracturas de clavícula. Históricamente, la mayoría de las fracturas de clavícula diáfisis desplazadas agudas fueron tratados sin cirugía. Sin embargo, recientemente se han pensado los resultados del tratamiento no quirúrgico que no es tan bueno como se esperaba en el pasado, y la tendencia es para el tratamiento de estas fracturas quirúrgicamente. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados clínicos a corto plazo del tipo 2B2 fracturas de clavícula Robinson tratadas de forma conservadora frente a la fijación de la placa bloqueada. Entre 59 pacientes incluidos en el estudio, 30 pacientes (edad media, 45 ± 13,7 años, rango, 30-62 años) tratados de forma conservadora fueron designados como el grupo A, y 29 pacientes (edad media de 38,8 ± 11,1 años, rango, 20- 60 años) tratados con fijación de la placa de bloqueo fueron designados como el grupo B. Todos los pacientes fueron evaluados utilizando Oxford y sistemas de puntuación de Constant al final del seguimiento. El callo se detectó radiográficamente en ambos grupos a 6 semanas de seguimiento. Los pacientes de los grupos A y B comenzaron ejercicios activos de rango de movimiento en las semanas 6 y 3 después del tratamiento, respectivamente. Bloqueado fijación con placa de tipo 2B2 fracturas de clavícula Robinson puede ser la primera opción de tratamiento debido a los buenos resultados clínicos, la baja tasa de complicaciones, y un buen resultado estético.
    El presente estudio compara los primeros resultados de tratamiento conservador vs fijación de la placa de bloqueo para el tratamiento de fracturas de clavícula. Los pacientes fueron evaluados de acuerdo con sus puntuaciones de Constant y Oxford, que son los sistemas de puntuación más utilizados para evaluar las patologías del hombro.

    Sin embargo, en estos estudios, el análisis multivariado mostró que el desarrollo de la pseudoartrosis fue el único factor independiente que se correlaciona con los resultados funcionales. Los pacientes que se sometieron a la fijación y la placa de reducción abierta tienen menos riesgo de nonunion.11 Esto puede explicar los resultados satisfactorios de la cirugía para reparar fracturas de clavícula en los adultos. Cuando se excluyeron los pacientes con pseudoartrosis, los pacientes tratados con reducción abierta y fijación con placa tuvieron mejores resultados funcionales en comparación con aquellos tratados de forma conservadora, aunque las diferencias entre sus puntuaciones no fueron significativamente different.11,14 En el estudio actual, falta de unión no se produjo en ningún paciente. Por lo tanto, los resultados de este estudio son consistentes con los de otros studies.11,14 una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones constantes, con las puntuaciones en el grupo B siendo mayor que los del grupo A. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones tanto en Oxford grupos.

    El tratamiento que se podía usar en este paciente es el inmovilizador de hombro por 4 a 6 semanas, durante el periodo de inmovilización deben realizarse rangos de movimiento del codo, la muñeca y la mano, además de valoración radiográfica frecuente para detectar la el posible desplazamiento de los fragmentos.

    Dra. Ivonne Morales Corona R1 TYO

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  4. 2) HAGA UNA PROPUESTA DE MANEJO QUIRURGICO INDICANDO CON AL MENOS 1 ARTICULO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS LAS VENTAJAS DE ESTE MANEJO.
    TE-HU F., MD; BOON-LEE T., MD; HAO-CHEN L., MD; JUN-WEN W., MD. (Enero 2012). Anatomical Reduction for Treatment of Displaced Midshaft Clavicular Fractures: Knowles Pinning Vs Reconstruction Plating. Orthopedics, 1, pag 23 - 30. 04 Marzo 2016, De Pubmed Base de datos.
    El propósito de este estudio fue comparar clavillos, colocación de clavos y una fijación con cerclaje vs placa de reconstrucción y una fijación con alambres extraplaca para el tratamiento. En este estudio retrospectivo, los registros de 103 pacientes consecutivos con datos completos de seguimiento (mínimo 12 meses de seguimiento) sometida a tratamiento quirúrgico para las fracturas desplazadas.
    Un total de 53 pacientes (edad media: 35.214.5 años) recibió el fijar clavillos y 50 pacientes (edad media: 39.914.8 años) recibieron placas reconstrucción. No se observaron diferencias entre los grupos con respecto al tipo de fractura, la tasa unión (88,7% vs 94,0%, respectivamente; P.439), y la tasa de complicaciones quirúrgicas (13,2% vs.10,0%, respectivamente; P.761). la longitud de la herida fue signifi cativamente más corto en el grupo de clavos (5.30.9 8.40.5 cm vs cm, respectivamente; P, 001) y relacionados con el implante complicaciones, sintomática (P, 001), implantes visibles (P, 001), y palpables implante (P.015) fueron significativamente mayor en la placa que en la reconstrucción que en el grupo de clavos, la . reducción anatómica es el objetivo y restauración funcional cuando se indica la intervención quirúrgica, y el cumplimiento del pacientees el principal prerrequisito para el tratamiento quirúrgico. Para el tratamiento de la diáfisis desplazadas las fracturas de clavícula, tanto con clavillos, fijar con alambres de cerclaje y placa de reconstrucción con cables extraplaca para proporcionar una fijación rígida y facilitar la consolidación.
    El tratamiento en este pacientes seria con Fijación con placa, la cual se sitúa en la cara superior o anteroinferior de la clavícula, con la ventaja de una fijación mas segura que contrarresta las fuerzas de tensión
    3) EMITA UNA POSTURA CON RESPECTO A CUAL DEBE DE SER EL MANEJO DE ESTE PACIENTE.
    El tratamiento en este pacientes seria con Fijación con placa, la cual se sitúa en la cara superior o anteroinferior de la clavícula, con la ventaja de una fijación más segura que contrarresta las fuerzas de tensión

    Dra. Ivonne Morales Corona R1 TYO

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  5. Clavicle Fractures in 2010: Sling/Swathe or Open Reduction and Internal Fixation?. Michael D. McKee, MD. Orthop Clin N Am 41 (2010) 225-231.
    Manejo conservador: el tratamiento no quirúrgico es el de elección para la mayoría de las fracturas de diáfisis de la clavicula, se han descrito varias técnicas y dispositivos para la reducción de las mismas. El vendaje en ocho y la inmovilización con cabestrillo han sido los dos métodos más usados, aunque el cabestrillo actualmente es lo más común, no se han encontrado diferencias significativas entre ambos tratamientos, salvo que los pacientes consideran más cómodo o se quejan menos del cabestrillo que del vendaje en ocho. Anteriormente se pensaba que el tratamiento no quirúrgico tenia resultados satisfactorios, pero los estudios modernos han revelado lo contrario.
    Desventajas: en un estudio realizado reporto una tasa del 15% de pseudoartrosis y en general el 31% de los pacientes estaban insatisfechos con el resultado. Otro estudio reporto que el 46% de los pacientes con manejo conservador tenía secuelas del hombro de 9 a 10 años de seguimiento. Otro estudio de fracturas de diáfisis con tratamiento conservador reporto pseudoatrosis en 21%, en otro del 33% cuando se trata de fracturas conminutas. Por tanto concluimos que un porcentaje significativo de pacientes con tratamiento conservador desarrollará pseudoartrosis sintomática o no unión, además de la queja de hombro corto, ptosis, asimetría, debilidad, fatiga rápida, alteraciones neurológicas y estética funcional (cargar mochila, correas, etc.).

    Middle third clavicle fracture osteosynthesis. Functional mid-term results. Roberto Joaquín Del Gordo D’Amato. Revista colombiana de Ortopedia y traumatología. Volumen 29, marzo 2015, pág. 3-9.
    Manejo quirúrgico: el enfoque terapéutico de las fracturas de clavícula ha cambiado recientemente hacia el manejo quirúrgico, se realizo un estudio cohorte longitudinal prospectivo de pacientes intervenidos por fractura de clavícula mediante reducción abierta y fijación interna con placa anatómica bloqueada.
    Ventajas: se presentan cambios estadísticamente significativos con mejoría del dolor y funcionalidad en el periodo de seguimiento, sin cambios en la calificación del dolor entre el sexto mes y el año de seguimiento, de igual forma los pacientes muestran conformidad y satisfacción con los resultados obtenidos en el postoperatorio.

    Postura respecto al manejo del paciente: Lo ideal es el manejo quirúrgico, con base en una fijación con placa, la cual se coloca en la cara superior o en la cara anteroinferior de la clavícula. Existe la ventaja de proporcionar una fijación más segura, representa una mejor alternativa ya que además de lo antes mencionado también provee de una recuperación funcional completa y pronta y la baja probabilidad de complicaciones.

    DR. RICARDO SALINAS MONDRAGÓN R1 TYO.

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  6. DR ALEJANDRO ATRISTAIN PARTE 1

    1) HAGA UNA PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL CONSERVADOR INDICANDO AL MENOS CON 1 ARTICULO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS LAS DESVENTAJAS DE ESTE MANEJO.

    Indicaciones y ventajas: El tratamiento conservador de las fracturas de clavícula tiene relación con el uso de ortesis externas tales como el inmovilizador de hombro (actualmente el mas utilizado), así como el vendaje en 8 o Velpeau, esto se puede realizar para paciente jóvenes, con desplazamientos mínimos de las corticales, así como sin presencia de compromiso de estructuras vasculonerviosas, así mismo, en pacientes que se van a poder acoplar a estos sistemas, ya que en un estudio realizado en enero de 2016 las tasas de consolidación para manejo conservador fue de hasta 17 semanas, lo que tiene mucha relación respecto al apego del tratamiento por parte del paciente, así como la necesidad de no realizar distintas actividades por la inmovilización total de la extremidad afectada, en estas fracturas con control conservador es necesario estar valorando constantemente el paciente con necesidad de realizar placas seriadas para observar su evolución. Este tratamiento tiene un coste económico, no hay necesidad de inversiones quirúrgicas, así como la necesidad de hospitalizaciones prolongadas

    DESVENTAJAS: el inmovilizador universal de hombro puede generar hipotrofia muscular por falta de movilización, así como también el vendaje en 8 se ha relacionado con lesiones neuropraxicas por compresiones de la región, así mismo, se ha observado dependencia al aparato ortésico, con la consecuente incapacidad funcional periodos prolongados, existe riesgo de alteraciones estéticas por la consolidación secundaria, así como refractura de realizar cargar axiales en momentos no indicador por el medico tratante.

    Conservative treatment of fractures of the clavicle (Article)
    De Giorgi, S.a , Notarnicola, A.a , Tafuri, S.b , Solarino, G.a , Moretti, L.a , Moretti, B.a BMC Research Notes. Volume 4, 2011, Article number 333
    a Department of Clinical Methodology and Medical-Surgical Technologies, Orthopaedics Section, University General Hospital, Piazza G.Cesare 11, 70124 Bari, Italy
    b Department of Biomedical Sciences-Hygiene Section, University General Hospital, Piazza G.Cesare 11, 70124 Bari, Italy

    DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R1 TYO

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  7. DR ALEJANDRO ATRISTAIN PARTE 2

    2) HAGA UNA PROPUESTA DE MANEJO QUIRURGICO INDICANDO CON AL MENOS 1 ARTICULO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS LAS VENTAJAS DE ESTE MANEJO.

    Ventajas e indicaciones: las indicaciones absolutas para la reducción abierta con fijación interna son fractura bilateral de clavículas, fractura expuesta, fractura con lesión vasculonerviosa, lesión pulmonar, presencia de desplzamiento mayor de 2cms, torax intestable, asi como hombro flotante, para el tratamiento quirrugico existen distintas opciones que han evolucionado de acuerdo ahora a las características de la lesión, del paciente, asi como de las necesidades físicas del mimso, asi la opción terapéutica mas común o mas utilizada es la colocación de una placa DCP o LCP con asociación de tornillos, dentro de las devntajas se encuentra la rehabilitación temprana, el regreso temprano a sus actividades, asi como el egreso temprano de la unidad hospitalaia de no presentarse complicaciones, asi mismo, el abordaje es de corta duración con bajas probabilidades de complicaciones.
    Desventajas: el costo del evento quirrugico asociado a el costo del materail de osteosíntesis, la necesidad de un abordaje quirúrgico amplio con la posibilidad de lesión en estructuras vasculares o nerviosas, asi como complicaciones asociadas al evento anestésico, infeccion de tejidos blandos, pseudoartrosis, asi como mala unión, además de dolor posterior a un periodo de tiempo que amerite el retiro de materal de osteosintesis

    Comparisons of clinical effects among three kinds of treatments of 1/3 displaced midshaft clavicular fractures in adults (Article)
    National Medical Journal of China
    Volume 96, Issue 1, 5 January 2016, Pages 25-29
    Ma, X., Zhang, B. , Wang, Z., Wang, M.
    Medical Center, Tsinghua University, Beijing, China

    DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R1 TYO

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  8. DR ALEJANDRO ATRISTAIN R1 TYO PARTE 3



    3) EMITA UNA POSTURA CON RESPECTO A CUAL DEBE DE SER EL MANEJO DE ESTE PACIENTE.

    Me parece que el mejor manejo para el paciente se tiene con base en el tipo de lesión a la cual nos estamos enfrentando, así como las necesidades respecto al estilo de vida del paciente, la presencia de comorbilidades, incapacidad para cuidados posoperatorios o para el mantenimiento de uso de ortesis, el pobre apego del tratamiento por parte del paciente o de los familiares, así como las condiciones del medio en el que se encuentre en paciente, en síntesis, existen indicaciones absolutas para la reducción abierta y fijación interna de un paciente las cuales menciono en mi redacción, y esas necesariamente se tendrán que resolver por esta via, con marcada atención a los familiares y al paciente de los riesgos, así mismo, para paciente ancianos que tiene pobre función, o que no presentan movilidad quizá mantenerlos con una reducción y tratamiento conservador seria la opción, sin embargo para un paciente deportista o económicamente activo, una persona con necesidades físicas por la edad o funciones que desempeña, seria meritorio el uso de osteosíntesis. En este paciente en particular joven, en etapa económicamente activa, sin comorbilidades, pero con un desplazamiento mayor de 2cms sin presencia de comunicación entre corticales, que probablemente no tenga un buen apego a un manejo conservador y que amerita reintegración rápida a sus actividades habituales optaría por tratamiento quirúrgico con base en placa LCP.

    DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R1 TYO

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  9. Gao Y, Chen W, Liu Y.
    Plating vs intramedullary fixation for mid shaft clavicle fractures: systemic review and meta analysis
    Peer J. 2016
    La fijación con placa es el estándar preferido terapéutico para las fracturas de tercio medio de clavícula. Se estima que más del 50% de las fracturas de clavícula son desplazadas. Desde el punto de vista biomecánico, se habla que el implante intramedular es el ideal. Tiene como ventajas: mantenimiento del hematoma fracturario intacto, menor daño en tejidos blandos, menor denudamiento perióstico. Se habla que su gran desventaja es la migración del material de osteosintesis. En un estudio comparativo y de meta análisis de revisión de casos, se encontró lo siguiente con respecto a la comparación entre fijación con placa vs clavo intramedular:
    -mayor pérdida de sangre en fijación con placa
    -mayor tiempo quirúrgico en fijación con placa
    -mayor tamaño de la herida en fijación con placa
    -mayor tiempo de estancia hospitalaria en fijación con placa
    -mayor incidencia en la prolongación de tiempo de unión en fijación con placa
    -mayor número de complicaciones en fijación con placa
    -mismo rango de movilidad en placa vs clavo intramedular

    Se concluye por lo mismo que es mejor la fijación con clavo intramedular para las fracturas de tercio medio de clavícula vs placa

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  10. Robert L Hatch, James R Clagston.
    Clavicle fractures
    Up to Date review. August 27. 2014

    El tratamiento conservador tiene buenos resultados en la mayoría de los casos de las fracturas no desplazadas del tercio medio de la clavícula. Se prefiere el manejo conservador para las fracturas no desplazadas de tercio medio de clavícula ya sea para las no desplazadas o para los pacientes con malas condiciones para someterse a procedimiento quirúrgico. Se habla que aún con el desplazamiento de la fractura, se tiene por lo general buenos resultados con el trata,ir todos conservador. El sito de la fractura de debe estabilizar restringiendo el movimiento del hombro a menos de 30 grados en abducción, flexión frontal o extensión ya sea por medio de cabestrillo o vendaje en 8. Al comparar el cabestrillo con vendaje en 8 se habla que el cabestrillo brinda mas confort al paciente además de mayor seguridad, sin embargo se habla de que me hay mejor fijación que con el vendaje en 8. Comparado con el vendaje en 8 se habla que brinda más estabilización de la fractura, no genera limitación de movimiento de codo y sus desventajas son que se debe estar ajustando constante,ente y que la venda puede provocar lesión de piel así como edema. El uso de cabestrillo debe ser complementado con ejercicios de flexo-extensión de codo para evitar rigidez articular. De la misma manera debe realizar ejercicios de prono-supinación del antebrazo por la misma razón.

    Dr. Diego M. Mendizábal

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  11. En este paciente en lo personal prefiero dar tratamiento quirúrgico ya que al ser un paciente en edad económicamente activa, requiere ser reinsertado en sus actividades económicas lo antes posible. De acuerdo a este caso clínico no se establece la actividad económica del paciente pero el hecho de darle tratamiento conservador retardará su reinserción a sus actividades.
    Con respecto a la fijación de preferencia, de acuerdo a la literatura revisada, de ser posible y de estar disponible, se prefiere la fijación intramedular de la clavícula ya que además de mejorar los tiempos de estancia intrahospitalaria, tiene menor rango de complicaciones.

    Dr. Diego M. Mendizábal

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  12. En un estudio de 1000 fracturas consecutivas, el 69 por ciento se produjo en el tercio medio de la clavícula, el 28 por ciento en el tercio distal, y un 2,8 por ciento en el tercio proximal.
    Fractura de tercio medio de clavícula izquierda Allman I/ AO 15.2AI desplazada Son usualmente tratadas de manera conservadora si no existe un desplazamiento mayor de 2 cm. Remodelan de manera exitosa sin tratamiento quirúrgico El objetivo es el alivio del dolor y la comodidad del paciente.
    Desventajas: las fracturas desplazadas completamente tratados en forma conservadora producen resultados insatisfactorios en más del 30 por ciento de los pacientes, con tasas más altas de no unión. (Del 7 al 15 por ciento) y peores resultados cosméticos.
    Correlation of the degree of clavicle shortening after non-surgical treatment of midshaft fractures with upper limb function
    Gustavo Santiago de Lima Figueiredo*, Marcel Jun Sugawara Tamaoki, Bruno Dragone, Artur Yudi Utino, Nicola Archetti Netto, Marcelo Hide Matsumoto and Fábio Teruo Matsunaga
    BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:151 DOI 10.1186/s12891-015-0585-3
    Se llegó a la conclusión de que el acortamiento de la clavícula después del tratamiento no quirúrgico con un vendaje en forma de ocho, no afecta a la función del miembro, incluso cuando el acortamiento superior a los 2 cm.

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  13. Conservative management versus open reduction and internal fixation for mid-shaft clavicle fractures in adults - The Clavicle Trial: study protocol for a multicentre randomized controlled trial
    Umile Giuseppe Longo1,2, Sughran Banerjee2 , Julie Barber3 , Andrew Chambler4 , Carlos Cobiella3 , Steven Corbett5 , Mark Crowther7 , Steven Drew9 , Andrea Francis2 , Marcus Lee3 , Nicholas Garlick2 , Iain Packham6 , Yemi Pearse6 , Andrew Richards5 , Chris Roberts8 , Duncan Tennent6 , Emily Tims2 , Philip Michael Ahrens2
    Longo et al. Trials 2011,
    Ventajas : Pacientes con fracturas de clavícula en la diáfisis media tenían puntuaciones funcionales superiores a corto plazo de seguimiento después de la fijación interna, funcional las puntuaciones fueron similares a los 6 meses y 1 año. En adición, fijación interna con un Hagie pin modificado se asoció con una mayor tasa de complicaciones.
    La fijación quirúrgica de una fractura desplazada de la diáfisis clavicular dio lugar a mejora en el resultado funcional y una menor tasa de consolidación viciosa y la falta de unión en comparación con el no quirúrgico tratamiento en un año de seguimiento. La eliminación de hardware siendo la causa más frecuente de reintervención en el grupo operativo.
    Por lo tanto, dependiendo de la situación clínica, el grado de desplazamiento de la fractura y características de la misma (Abiertas, lesión neurovascular) así como necesidades del paciente. En este caso optaría por un manejo con base a tratamiento quirúrgico.

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  14. George DM1.The long-term outcome of displaced mid-third clavicle fractures on scapular and shoulder function: variations between immediate surgery, delayed surgery, and nonsurgical management, J Shoulder Elbow Surg. 2015 May;24(5):669-76. doi: 10.1016/j.jse.2014.09.037. Epub 2014 Nov 18.

    El articulo compara el tratamiento conservador el tratamiento quirurgico ya sea de forma temprana o retardada (antes de las 6 semanas y despues) los resultados fueron que el tratamiento conservador sigue siendo una practica comun en las fracturas de clavicula de tercio medio sin desplazamiento o sin complicaciones. Se realizo un estudio comparativo de las discapacidades de brazo, hombro y mano y se concluyo que los pacientes con tratamiento conservador tienen menor discapacidad.
    La comparacion de la discapacidad para la rotacion escapular fue mayor en los pacientes con tratamiento quirurgico tardio.
    La flexion y rotacion externa de 90 grados de abduccion se redujeron en el grupo conservador.

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  15. Las fracturas claviculares son fracturas que se ocasionan habitualmente por un golpe directo en el hombro, el manejo conservador se ha relacionado con la presencia de complicaciones como las alteraciones a nivel de unión así como alteraciones por el riesgo de desplazamiento de las fracturas, por lo que se prefiere mas el uso de clavos para brindar tratamiento a este tipo de fracturas.
    Jones LD. Titanium elastic nails, open reduction internal fixation and non-operative management for middle third clavicle fractures: a comparative study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Apr;24(3):323-9.

    El uso de clavos intramedulares elásticos, colocados mediante procedimientos de minima invasividad, en pacientes con fracturas claviculares tipo Allman 1 comparado con la fijación mediante tienen el mismo tipo de resultados a nivel funcional, más la presencia de complicaciones se encuentran con una mayor incidencia en las fracturas tratadas con el uso de clavos elásticos.

    Lechler P Surgical complications following ESIN for clavicular mid-shaft fractures do not limit functional or patient-perceived outcome. Injury. 2015 Nov 22. pii: S0020-1383(15)00747-0. doi: 10.1016/j.injury.2015.11.025.

    El manejo adecuado para este paciente puede realizarse de forma conservadora, pero por el riesgo de presentar alteraciones, en cuanto a su consolidación, o la estabilidad de la fractura durante el proceso de remodelación, por lo que brindar apoyo para la fijación del trazo, se puede valorar la colocación de osteosisntesis, como lo son los clavos, los cuales permiten realizar un tratamiento rápido, con mejores resultados a comparación de el tratamiento conservador.

    Ricardo Hernandez r1TYO

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  16. segunda y tercera parte

    1Shoulder Surgery Unit, Orthopedics Department, Hospital del Trabajador, Santiago, Chile. Surgical treatment of displaced middle-third clavicular fractures: a prospective, randomized trial in a working compensation population. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Apr;24(4):587-92. doi: 10.1016/j.jse.2014.11.041. Epub 2015 Jan 22.

    El tratamiento quirurgico con reduccion abierta y fijacion interna de las fracturas de tercio medio desplazadas tienen como resultado un retorno mas corto a sus actividades con periodo de consolidacion mas corto documentados con tomografia computarizada a las 6 y 12 semanas.
    En este estudio se comparo el tratamiento quirurgico (placa y tornillos)versus conservedor mediante un estudio prospectivo , ensayo controlado aleatorio, se estudiaron 76 pacientes con fractura de tercio medio de clavicula desplazadas con un seguimiento a 6 y 12 semanas con toma de TAC, los resultados fueron un menor tiempo para regresar a sus actividades en los pacientes sometidos a cirugia (2.9 semanas) en comparación con el conservador (3.7 semamas) .
    El tiempo de consolidación a las 6 semanas fue mejor para el paciente sometido a cirugía ( 24.1%) en comparación con el tratamiento conservador (5.3%) de la población estudiada. A los 12 meses los de cirugia el 81% ya habían tenido consolidación en comparación a los de conservador 16.7%
    Se presento en 4 pacientes mala consolidación con el tratamiento quirúrgico por lo que fueron sometidos a cirugía.


    TERCERA PARTE:La elección del tratamiento depende de las complicaciones y el desplazamiento de la fractura al igual que las actividades del paciente. En este caso estaria indicado el tratamiento quirurgico ya que una indicacion absoluta es el desplazamiento mayor a 20 mm.

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  17. 1) El tratamiento conservador consiste en vendaje en "8" o Velpau, que en la mayoría de los casos ha tenido resultados satisfactorios, aunque dentro de sus desventajas encontramos que deben cumplirse ciertos criterios para poder optar por ese manejo, como la comunicación entre corticales y que no sean desplazadas, siendo ésto último una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico. otra de sus desventajas es en cuanto a lo estético, si bien el tratamiento quirúrgico deja cicatrices, el conservador puede dejar impresiones del callo formado a través de la piel.
    Open Reduction and Plate Fixation Versus Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Multicenter, Randomized, Controlled Trial
    C.M. Robinso, et al. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 95(17):1576-1584, September 2013.

    2) EL tratamiento quirúrgico propuesto en este caso, puede darse mediante la aplicación de una placa precontorneada, que brinda mejores resultados en fracturas desplazadas así como los mejores resultados funcionales versus tratamiento conservador. Dentro de las desventajas tenemos todas aquellas inherentes a una cirugía, como la exposición a probables infecciones, rechazo de material, consolidación viciosa, eso sin contar lo que representa la RAFI en materia de costos y estancia intrahospitalaria.
    Robinson CM, et al. Open Reduction and Plate Fixation Reduced Nonunion AfterDisplaced Midshaft Clavicular Fracture: A Multicenter, Randomized, Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2013 Sep 4;95(17):1576-84.


    3) Sin duda el manejo conservador ha dado resultados satisfactorios en el manejo de fracturas simples de clavícula, y que el tratamiento quirúrgico no ofrece resultados contundentes en cuanto a funcionalidad, sin embargo, el caso propuesto es una fractura con un desplazamiento mayor a 20 mm, lo que nos indica que el paciente puede tener mejores resultados, en este caso, con el tratamiento quirúrgico.

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  19. Manejo conservador: Los sistemas más comúnmente aplicados fueron el vendaje en ocho y vendaje de Gilchrist. el vendaje en forma de ocho, se puede apretar después de la fractura reducción para mantener la posición. La reducción de fragmentos y desimpactación combinados con la colocación posterior de la articulación del hombro restaurará la longitud de la clavícula y por lo tanto la palanca de brazo, movilidad del hombro y brazo, el paciente puede utilizar las dos manos, y el codo.
    Desventajas de manejo conservador: Acortamiento post-traumático de la clavícula con diferentes consecuencias funcionales de la articulación del hombro y el rango de movimiento del brazo, así como pseudoartrosis, sobre todo después de las fracturas desplazadas, no aceptable estéticamente.
    Tratamiento quirúrgico: reducción abierta con fijación interna con placa de compresión dinamica para lograr una mayor estabilidad, útil en fracturas con gran desplazamiento y multifragmentadas.
    Ventajas de manejo quirúrgico: mejor restauración anatómica, mayor estabilidad, menor tasa de acortamiento, reincorporación pronta a las actividades cotidianas.
    LUIS CASTAÑON ROBLES R1TYO

    CLAVICLE FRACTURES – IS THERE A STANDARD TREATMENT?
    E.J. HUBNER
    DEPARTAMENT FOR ORTHOPEAEDIC AN TRAUMA SURGERY

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  20. 1) Se podría manejar con un simple cabestrillo de 2 a 6 semanas, teniendo como desventajas una no unión de un 15% y una inconformidad de los pacientes de una tercera parte.
    2) Para el tratamiento quirúrgico está indicado la fijación con placa anatómica y tornillos teniendo como ventaja una fijación rígida inmediata que facilita una movilización temprana y pronta con mejor recuperación, así como un retorno precoz al deporte. Complicaciones: infección, falla del dispositivo y cicatriz hipertrófica.
    Teniendo
    (Paladini P., et al., Tratamiento of clavicle fractures, Transl Med UniSa. 2012 Jan-Apr; 2: 47–58.)
    3) En este paciente debido a la edad y a la necesidad estética y funcional, lo adecuado sería un tratamiento quirúrgico utilizando el PBM de compresión con placa anatómica y tornillos.

    José Armando Camelo Andrade R1TyO

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  21. 1) La propuesta del manejo conservador en las fracturas de clavícula se basan cuando es una fractura no desplazada y consisten en la colocación de un vendaje en ocho o un vendaje tipo Velpau, se recomienda el uso de cabestrillo con la finalidad de inmovilizar la extremidad del lado en que se encuentra la fractura de clavícula con la finalidad de que permita su consolidación, se indica tratamiento farmacológico para el dolor, el tiempo promedio de consolidación será de 3 meses, se recomienda realizar un control radiográfico al mes y medio y 3 meses para evaluar la presencia y el grado de consolidación de la fractura, una vez observado la formación del callo óseo, el paciente puede regresar a sus actividades diarias con la indicación de que debe restringir el peso que pueda cargar así como traccionar, terapia física de rehabilitación que incluye fortalecimiento de los músculos del hombro así como del codo, su principal desventaja es el tiempo de inmovilización del paciente lo que lo mantendrá fuera de sus actividades, puede desarrollar rigidez articular en hombro y codo debido a la inmovilización, artrosis postraumática.
    2) La propuesta del manejo quirúrgico en las fracturas de clavícula se realizará bajo reducción abierta y fijación interna, con clavos intramedulares tipo Steinman de manera retrograda pasando el sitio de la fractura, se recomienda se coloque en el fragmento proximal de la fractura para evitar desplazamientos posteriores, que proporcionara una fijación sólida e inmediata, lo que facilitara una pronta movilización, este método permitirá librar los nervios supraclaviculares, conseguirá estabilidad relativa, mejorando el aspecto cosmético de las fracturas, reducción del tiempo de consolidación de la fractura en un tiempo menor que el tratamiento conservador, menor incidencia de artrosis postraumática.
    3) La propuesta de manejo para este paciente que por sus características (edad joven) y que se encuentra en un estado económicamente activo, así como las características de la fractura tercio medio de clavícula mas un desplazamiento mayor a 2 cm esta indicado el tratamiento quirúrgico basado en reducción abierta con fijación interna donde el implante a elegir será la placa LCP para obtener una correcta fijación y estabilización de la fractura, reduciendo así el tiempo de consolidación ósea y permitir al paciente reintegrarse a sus actividades laborales lo antes posible.

    Peter J. Millett, Jason M. Hurst, Marilee P. Horan, Richard J. Hawkins, Complications of clavicle fractures treated with intramedullary fixation, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 20, Issue 1, January 2011, Pages 86-91


    Van der Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ. Treatment of clavicle fractures: current concepts review. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Mar. 21(3):423-9

    McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee MD. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2012 Apr 18. 94(8):675-84.

    Dr. Ociel Acosta Escalona R1 TyO

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