David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

viernes, 4 de marzo de 2016

FRACTURA TRIMALEOLAR. CORTESIA DR ATRISTAIN



Ficha de identificación: se trata de paciente femenino de 68 años de edad, ama de casa, soltera, escolaridad ninguna.

Padecimiento actual: refiere iniciar 5 días previó a su ingreso al presentar inversión del tobillo izquierdo y caída, asiste a valoración a este hospital, en donde se refiere por falta de espacio físico hacia hospital Balbuena en donde se contrarrefiere también por falta de espacio físico, se le refiere que regrese a esta unidad hospitalaria, actualmente con ferulización suropodálica en pierna izquierda, es trasladada por su familiar si. Eventualidades durante su traslado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO ACTUAL: Niega alergias, Quirurgicos, traumáticos, transfusionales, infecto contagiosas y crónico degenerativas interrogadas y negadas, niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de sustancias ilícitas.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 110/70mmHg, FC 76 Lpm, FR  20 rpm, Temp: 36.2, Sat 96%

Se trata de paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, activa y reactiva, neurológicamente integra, consciente y orientada en sus tres estás con escala de coma de Glasgow (no traumática) de 15 puntos, funciones mentales superiores y pares craneales sin alteraciones, signos meninges, atávicos y cerebelosos sin alteraciones, con adecuada coloración en tegumentos, con adecuada hidratación de mucosas, fascies álgica cráneo sin alteraciones, pupilas isométricas y normorrefléxicas, carpintería por confrontación y reflejo consensual sin alteraciones, narinas permeables, conductos auditivos externos sin alteraciones, cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones, con múltiples caries dentarías, cuello cilíndrico, simétrica con tráquea central y desplazable sin datos de ingurgitacion yugular, Torax simétrico con adecuada entrada y salida de aire, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen globoso a expensas de pánico lo adiposo, asignológico, genitales externos de acuerdo a edad y género, extremidades torácicas y pélvica derecha con adecuado tono y trofismo, dermatomos, miotomos, ROTS, llenado capilar distal sin alteraciones.

Extremidad pélvica izquierda con ferulización suropodálico en pierna izquierda, con adecuada movilidad distal, llenado capilar distal de 2 segundos, sensibilidad conservada.

Estudios radiográficos: Se observa solución de continuidad a nivel de tercio distal de tibia izquierda con trazo simple transverso, a nivel de maleolo medial con trazo oblicuo a nivel de peroné y a nivel de maleolo posterior que interesa el 25% de la superficie articular.




IDX: fractura de tobillo izquierdo trimaleolar, tipo B de weber/ AO 44-B3.2

DADAS LAS CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES

1) INDIQUE EL MANEJO QUIRURGICO INTEGRAL DEL PACIENTE HACIENDO ENFASIS EN EL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, ABORDAJES ASI COMO LA REPARACIONES LIGAMENTARIAS QUE PROCEDEN POR LA LESION FUNDAMENTANDOLO CON BIBLIOGRAFIA.

2) BUSQUE EN LA LITERATURA UNA REVISION DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS REFERENTE AL TEMA E INDIQUE LAS 5 IDEAS PRINCIAPALES EN REFERENCIA AL TRATAMIENTO QUE INDICARÁ AL PACIENTE. 



21 comentarios:

  1. Para el tratamiento quirúrgico de la fractura de tobillo trimaleolar, se puede colocar al paciente en posición supina con colocación de una bolsa de arena en la región lumbar ipsilateral a la lesión y la rodilla en semiflexión, o se puede colocar en prono (esta posición es un buen acceso para la fijación del fragmento posterior y de la fractura de peroné a través de un abordaje posterolateral).
    El abordaje lateral permite el acceso a la fractura posterolateral y a la fractura de peroné, además se puede realizar la reducción directa del triángulo de Volkmann, facilitando una reducción anatómica y una adecuada fijación. Primero se debe realizar la reducción anatómica y la fijación de la fractura de peroné, posteriormente con una incisión medial se realizará la fijación del fragmento medial. La reducción del maléolo lateral se realiza con tracción y rotación interna del pie, una vez conseguida la reducción anatómica se fijará con tornillos corticales de 3.5mm orientados de adelante hacia atrás bajo el principio biomecánico de compresión y se colocará una placa anatómica bloqueada, utilizando tornillos de esponjosa en la región de la metáfisis, sobre la cara lateral del peroné que actuará como neutralización; si no se logra estabilizar la fractura con este método se puede colocará una placa tercio de tubo de 5 o 6 agujeros en la cara posterior del peroné bajo el principio biomecánico de sostén. Para reducir la fractura del maléolo interno se realizará una incisión interna estándar, se retirará el periostio interpuesto en la línea de fractura, la estabilización transitoria se puede realizar con agujas de Kirschner o con pinzas de reducción, la estabilidad definitiva se realiza con tornillo de esponjosa de rosca parcial de 4mm bajo el principio biomecánico de compresión, si no se logra la fijación debido al tamaño grande del fragmento, se utilizarán dos tronillos paralelos, la totalidad de la rosca de los tornillos debe pasar al otro lado de la fractura, si la calidad el hueso es mala se usará la alternativa de colocar dos agujas Kirschner paralelas y un tirante con alambre. La reducción del peroné disminuye el desplazamiento del fragmento posterior, pero la línea de fractura permanece abierta, por lo que se estabilizará por medio de un tornillo anteroposterior a tracción por un acceso puntiforme anterior, una alternativa es realizar una incisión posteroexterna e insertar un tornillo posteroanterior. La lesión del ligamento deltoideo se sospecha si después de la reducción de la fractura peronea las imágenes radiográficas transoperatorias muestran ensanchamiento del espacio articular o si se dificulta la reducción del peroné, en este caso se realiza la exploración del lado interno de la articulación y realizar la reparación del ligamento

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  2. Management of Posterior Malleolar Fractures: A Systematic Review
    Saurabh Odak, Raju Ahluwalia, Puthanveettil Unnikrishnan, Michael Hennessy, Simon Platt
    The Journal of Foot & Ankle Surgery 55 (2016) 140–145

    IDEAS PRINCIPALES:
    1.- No hay consenso sobre las indicaciones de tratamiento quirúrgico o conservador del maléolo posterior, por lo que la decisión regularmente se toma en relación al tamaño del fragmento posterior.
    2.- El pronóstico del tratamiento conservador de las fracturas trimaleolares de tobillo es pobre, la incidencia de osteoartrosis postraumática se reporta en 29.8% de los pacientes manejados conservadoramente.
    3.- La fijación anteroposterior con tronillo ha sido el método de fijación más comúnmente utilizado, al igual que la placa posteroanterior por medio de un abordaje posterolateral.
    4.-El tamaño del fragmento posterior no se relaciona directamente con el posterior desarrollo de osteoartrosis postraumática, los factores relacionados con esta complicación son presentación inicial de luxación, congruencia articular tibial distal y subluxación talar residual después del tratamiento.
    4.-La reducción anatómica del fragmento del maléolo posterior es necesaria para fracturas que involucran >25% de la superfcie articular, y la falla en conseguir una adecuada reducción y corrección de la subluxación del maléolo posterior que mida <25% no afecta los resultados funcionales.
    5.- Una vez que las estructuras medial y lateral han sido reducidas anatómicamente, el fragmento del maléolo posterior puede ser reducido por ligamentotaxis si el ligamento tibioperoneo inferior está intacto.

    Bibliografía:
    Principios de la AO en el tratamiento de fracturas, P. Ruedi, Thomas, M. Murphy, William, cap. 4.9, pp 563-586
    Fracturas en el Adulto, Rockwood and Green´s, cap. 47, pág 2001-2090

    Selene Ivonne Larios Fernández R1 TyO

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  3. 2) BUSQUE EN LA LITERATURA UNA REVISION DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS REFERENTE AL TEMA E INDIQUE LAS 5 IDEAS PRINCIAPALES EN REFERENCIA AL TRATAMIENTO QUE INDICARÁ AL PACIENTE.
    Nguyentat A., Camisa W., Patel S., Lagaay P. (Enero-Febrero 2016). A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional Plate Fixation for Distal Fibula Fractures in Trimalleolar Ankle Injuries . The Journal of Foot and Ankle surgery, vol 55, pags132-135. 04 Marzo 2016, De ScienceDirect Base de datos.
    1.- Estudios biomecánicos previos han defendido el uso de placas de bloqueo para fracturas aisladas de peroné distal en el hueso osteoporótico. lesiones de tobillo de rotación complejos implican un mayor número de fracturas, que pueden dar lugar a inestabilidad, potencialmente requieren las mismas propiedades ángulo fijo que ofrece placas de bloqueo.
    2.- Se utilizaron muestras de la pierna de cadáver fresco congelado. Se obtuvo la densidad mineral ósea de cada utilización de las exploraciones de absorciometría dual de rayos x. El modelo de fractura simuló un OTA fractura 44-B3.3. La sindesmosis no fue fracturada..
    4.- No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la placa de bloqueo y construcciones convencionales, tanto durante la fatiga y el par de pruebas de fallo (p> 0,05). Los promedios de densidad mineral ósea espécimen no representaban una mala calidad ósea. La implicación clínica de este estudio es que las placas de peroné distal de anclaje no proporcionan una ventaja mecánica de lesiones de tobillo trimaleolares en individuos con densidad ósea normal y en ausencia de trituración fractura.
    5.- En conclusión los dispositivos de LCP proporcionaron mayor estabilidad, dependiendo del sitio de la fractura , el tipo y la calidad del hueso . la placa LCP con bloqueo y sin bloqueo de fijación proporciona construcciones estables para la fractura de peroné distal en la lesión de tobillo de fracturas trimaleolares . Los resultados de nuestro estudio han demostrado que una placa de bloqueo del peroné distal anatómica no está indicado en el tratamiento de lesiones de tobillo de rotación en aquellos con densidad ósea normal y la ausencia de trituración y la pérdida ósea .

    Dra. Ivonne Morales Corona R1 TYO

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  4. 1) INDIQUE EL MANEJO QUIRURGICO INTEGRAL DEL PACIENTE HACIENDO ENFASIS EN EL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, ABORDAJES ASI COMO LA REPARACIONES LIGAMENTARIAS QUE PROCEDEN POR LA LESION FUNDAMENTANDOLO CON BIBLIOGRAFIA.
    Para el tratamiento quirúrgico de la fractura de tobillo trimaleolar, se coloca al paciente en posición decúbito anterior con rodilla de la extremidad afectada en flexión).
    El abordaje lateral permite el acceso a la fractura posterolateral y a la fractura de peroné, además se realiza la reducción directa del triángulo de Volkmann, facilitando una reducción anatómica y una adecuada fijación. El primer paso es la reducción anatómica y la fijación de la fractura de peroné, posteriormente con una incisión medial se realizará la fijación del fragmento medial. La reducción del maléolo lateral se realiza con tracción y rotación interna del pie, una la reducción anatómica se fija con tornillos corticales de 3.5mm orientados de adelante hacia atrás bajo el principio biomecánico de compresión y se colocará una placa anatómica bloqueada, utilizando tornillos de esponjosa en la metáfisis, sobre la cara lateral del peroné que actuará como neutralización; si no se logra estabilizar la fractura con este método se puede colocará una placa tercio de tubo de 5 o 6 agujeros en la cara posterior del peroné bajo el principio biomecánico de sostén. Para reducir la fractura del maléolo interno se realizará una incisión interna estándar, se retirará el periostio interpuesto en la línea de fractura, la estabilización transitoria se puede realizar con agujas de Kirschner o con pinzas de reducción, la estabilidad definitiva se realiza con tornillo de esponjosa de rosca parcial de 4mm bajo el principio biomecánico de compresión, si no se logra la fijación debido al tamaño grande del fragmento, se utilizarán dos tronillos paralelos, la totalidad de la rosca de los tornillos debe pasar al otro lado de la fractura, si la calidad el hueso es mala se usará la alternativa de colocar dos agujas Kirschner paralelas y un tirante con alambre. La reducción del peroné disminuye el desplazamiento del fragmento posterior, pero la línea de fractura permanece abierta, por lo que se estabilizará por medio de un tornillo anteroposterior a tracción por un acceso puntiforme anterior, una alternativa es realizar una incisión posteroexterna e insertar un tornillo posteroanterior. La lesión del ligamento deltoideo se sospecha si después de la reducción de la fractura peronea las imágenes radiográficas transoperatorias de control muestran incremento del espacio articular o si la reducción del peroné es difícil, si esto sucede deberá realizarse la exploración del lado medial de la articulación y realizar la reparación del ligamento.
    Fracturas en el Adulto, Rockwood and Green´s, cap. 47, pág 2001-2090
    Ivonne Morales Corona R1 TYO

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  5. 1) La cirugía se realiza habitualmente en decúbito prono, si bien el paciente puede posicionarse en decúbito lateral si el maléolo medial no está fracturado. En pacientes de edad avanzada que no toleren la cirugía en decúbito prono, puede iniciarse la cirugía en decúbito lateral y retirar los soportes y pasar a decúbito supino para realizar la síntesis del maléolo interno. El pie se deja colgando al final de la mesa para que permita realizar dorsiflexión. La incisión en la piel se realiza entre el borde lateral del tendón de Aquiles y el peroné. En el plano subcutáneo debe realizarse una disección cuidadosa para respetar el nervio sural, de anatomía variable. La fascia de los peroneos se abre de forma longitudinal, exponiendo ambos tendones. Estos se separan hacia el lateral para dar acceso a la fascia del músculo flexor largo del primer dedo, que se incide también de forma longitudinal para posteriormente levantar el músculo de la membrana interósea y de la tibia distal desde el lado externo, donde se debe tener especial cuidado con la arteria peronea y sus ramas laterales, en especial con la rama comunicante transversa. En este momento, se puede identificar el LTPPI, que suele estar intacto y debe ser respetado. Con el periostótomo identificamos el trazo de fractura. El maléolo posterior está generalmente desplazado hacia lateral y proximal. Es útil fijar antes el maléolo posterior que el peroné, puesto que permite una mayor movilización para su reducción y, de esta manera, la osteosíntesis de peroné no impide comprobar en escopia una buena reducción articular lo que ocurre en caso de que coloquemos primero la placa en peroné en posición lateral. Tras la reducción de la fractura, esta se mantiene con agujas de Kirschner. Se comprueba la reducción con escopia y el fragmento se fija con 2 tornillos de esponjosa de rosca parcial, de posterior a anterior y ligeramente de lateral a medial, perpendicular al trazo de fractura. En caso de hueso osteoporótico, puede suplementarse la osteosíntesis con una placa antideslizante. Una vez fijado el fragmento posterior, se expone la fractura del peroné a través de la misma incisión, bien medial o bien lateral a los tendones peroneos, según el trazo de fractura. Generalmente los rechazamos hacia medial para tener una buena exposición de una fractura distal, y así después proceder a la colocación de una placa lateral o posterolateral. La fijación del maléolo medial es más dificultosa en decúbito prono, pero se puede realizar bien con la rodilla en flexión y rotación interna o bien flexionando la rodilla a 110◦. El cierre se realiza de forma habitual.

    DR. Ricardo Salinas Mondragón R1 TYO

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  6. 2) Single Oblique Posterolatelar Aporach for Open Reduction and Internal Fixation of Posterior Malleolar Fractures With an Associated Lateral Malleolar Fracture. Jun Young Choi. The Joiurnal of Foot & Ankle Surgery. 54 (2015) 558-564.

    a. Se realizó un estudio prospectivo en el que se evaluaron 50 pacientes que presentaron fracturas de la articulación del tobillo, la causa más frecuente de la lesión fue por deslizamiento, seguido por lesiones deportivas y accidentes de tráfico. El 76% de las fracturas se clasificaron como tipo 44B3 según AO y el estudio incluyo 68% de las fracturas trimaleolares.
    b. Se realiza una incisión oblicua, especialmente si la el maléolo posterior esta triturado o impactado donde se pensaba que con la técnica anteroposterior sería más complicado de estabilizar.
    c. Se realizo procedimiento con el paciente en decúbito prono, se aplico torniquete neumático para control de hemorragia, con paciente bajo anestesia se realiza incisión posterolateral oblicua. Se redujo el fragmento y se fija con una placa y tornillos o usando solo tornillos. La fijación del maléolo posterior se realizó con un tornillo canulado en 68% de los pacientes, seguido de tornillo canulado y alambre de kirschner en 26% y una placa de refuerzo en solo 6%.
    d. De las fracturas del maléolo posterior. 96% tuvieron una reducción precisa, con tiempo de unión en 12.3 semanas.
    e. Debido a que los fragmentos en la fractura del maléolo posterior se encuentran comúnmente posterolateral a la articulación, la fijación usando el enfoque posteromedial puede tener desventajas en relación a esta fijación. Por tanto se demuestra que el enfoque posterolateral de forma oblicua puede ser útil independientemente de la ubicación del fragmento de la fractura maleolar posterior.

    Dr. Ricardo Salinas Mondragón. R1 TYO.

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  7. DR ALEJANDRO ATRISTAIN R1 TYO PARTE 1

    El tobillo es una articulación compleja en la que ambos huesos y ligamentos juegan un papel inseparable e importante. Una función satisfactoria depende de su integridad estructural significativa, conjunta el soporte de peso, el tobillo está transitoriamente expuestos a exceso de fuerzas 1,25 veces el peso corporal con paso regular y que pueden superar 5,5 veces el peso corporal con actividades vigorosas. La marcha normal requiere la flexión dorsal y flexión plantar adecuada. Inversión y eversión, así como el alojamiento a las tensiones rotacionales, son proporcionados por la articulación subastragalina, cuya función está estrechamente relacionada con la del tobillo. La piel que lo recubre es delgada, con un suministro de sangre tenue. Después de lesiones graves, heridas de tobillo, traumáticas y quirúrgicas Ambos, pueden tener problemas de cicatrización. Una lesión de la región del tobillo puede afectar además del hueso, la superficie articular y el ligamentos cualquiera de los tendones, nervios o vasos sanguíneos que atraviesan.

    Tratamiento de las lesiones de tobillo requiere una evaluación exhaustiva identificación tanto de las estructuras anatómicas y la gravedad de los daños Involucrados. Una vez que las lesiones han sido definidos, el tratamiento óptimo requiere una reparación anatómica general y reducir al mínimo cualquier compromiso tejido blando adicional para la región. En el tratamiento de las fractuyras trimaleolares de tobillo se soloca al paciente en posición supina asi como se coloca un sistema para flexion de la rodilla del mismo lado a indicir para que permamnesca en semiflexion la rodila
    El abordaje preferido es el lateral, para obtener acceso a todos los fracgmanetos sin lesionar tejidos blandos o estructuras vasculonerviosas, esto también brinda una mejor posibilidad para la recontruccion de los frgamentos de la fractura a nivel peroneo, posteriomente se realizara una incisión medial para la recontruccion de los maléolo medial y posterior.
    Las fracturas B3 implican una fractura del maléolo posterior tibial. Esto es causado por el astrágalo, ya que disloca posterior de la mortaja del tobillo, que se produce tanto medial como lateralmente. En el lado lateral, la lesión implica siempre una fractura a través del maléolo lateral. El fragmento posterior puede ser una pequeña pieza de hueso con muy poca superficie articular; esto representa una avulsión en la inserción de la cápsula posterior de la articulación del tobillo. Alternativamente, si hay carga axial a través del tobillo en el momento de la lesión, un pedazo grande de hueso por cizallamiento afuera, llevando a lateral una parte significativa de la superficie articular.
    Como ambos lados de la mortaja del tobillo han fallado, el tobillo es inherentemente inestable y estas lesiones suelen ser tratadas quirúrgicamente.
    Las fracturas que afectan un gran fragmento maleolar posterior originan perturbaciones a la superficie articular y en estos casos el fragmento posterior también debe fijarse.

    DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R1 TYO

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  8. DR ALEJANDRO ATRISTAIN R1 TYO PARTE 2

    La reducción del maléolo lateral se realiza con tracción y rotación interna del pie, una vez conseguida la reducción anatómica se fijará con tornillos corticales de 3.5mm orientados de adelante hacia atrás bajo el principio biomecánico de compresión y se colocará una placa anatómica bloqueada, esta para realizar el principio biomecánico de protección, utilizando tornillos de esponjosa en la región de la metáfisis, sobre la cara lateral del peroné que actuará como neutralización; si no se logra estabilizar la fractura con este método se puede colocará una placa tercio de caña de 5 o 6 agujeros en la cara posterior del peroné. Para reducir la fractura del maléolo interno se realizará una incisión interna estándar, se retirará el periostio interpuesto en la línea de fractura, la estabilización transitoria se puede realizar con agujas de Kirschner o con pinzas de reducción, la estabilidad definitiva se realiza con tornillo de esponjosa de rosca parcial de 4mm bajo el principio biomecánico de compresión, si no se logra la fijación debido al tamaño grande del fragmento, se utilizarán dos tronillos paralelos, la totalidad de la rosca de los tornillos debe pasar al otro lado de la fractura. La reducción del peroné disminuye el desplazamiento del fragmento posterior, pero la línea de fractura permanece abierta, por lo que se estabilizará por medio de un tornillo anteroposterior a tracción por un acceso puntiforme anterior, una alternativa es realizar una incisión posteroexterna e insertar un tornillo posteroanterior. La lesión del ligamento deltoideo se sospecha si después de la reducción de la fractura peronea las imágenes radiográficas transoperatorias muestran ensanchamiento del espacio articular o si se dificulta la reducción del peroné, en este caso se realiza la exploración del lado interno de la articulación y se realiza la reparación del ligamento deltoideo y del complejo ligamentario asociado. Vease Roockwood capitulo 47 pag 2001-2084, asi mismo véase como recurso de web la siguiente pagina referida https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Tibia&segment=Malleoli

    Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures  (Article)
    Gardner, M.J. , Streubel, P.N., McCormick, J.J., Klein, S.E., Johnson, J.E., Ricci, W.M.
    Foot and Ankle International
    Volume 32, Issue 4, April 2011, Pages 385-393


    1.- Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del maléolo posterior asociadas con fracturas del peroné distal y la tibia no están actualmente bien definidas.
    2.- La indicación más frecuente para la fijación no se basa en el tamaño de los fragmentos, sino que más bien es "dependiente de la estabilidad y de otros factores"
    3.- Un fragmento que comprende 50% de la superficie articular se indicó para la fijación por 97% de los encuestados, mientras que un tamaño de 10% sería tratado por sólo el 9% de los encuestados. Por un fragmento posterior con un 20% de afectación articular y un pequeño fragmento osteocondral libre, se consideró necesaria la fijación en un 44% de los encuestados.
    4.- Cuando la fijación maléolo posterior se indicó por un fragmento grande, la reducción abierta directa usando el intervalo de tendón flexor largo del dedo gordo era el método más comúnmente seleccionada en todos los casos y se eligio mas la fijación con placa en comparación con el tornillo de fijación solo.
    5.- Las técnicas más nuevas, como la exposición directa y de las planchas del maléolo posterior se eligen con más frecuencia que las técnicas tradicionales de reducción indirecta y fijación de tornillo percutáneo.

    DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R1 TYO

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  9. El fundamento para preferir la RAFI es debido a que la fijación interna permite la evacuación del hematoma y permite un cierre inmediato de la herida sin tensión de la misma. el mejor momento para operar al paciente es antes de que aparezca el edema y flictenas.
    La mayoría de implantes necesarios están en cajas de pequeños fragmentos por lo que se debe tener preparada en la cirugía, así como contar con la caja de material para cerclaje. Se debe contar con la placa y tornillos adecuados para el peroné así como los pernos de fijación.
    Para estabilizar maleolo lateral.
    Se realizará incisión longitudinal a nivel de maleolo hacia posterior para exponer los fragmentos fracturarios. Se utiliza placa tercio de caña de 5 a 6 agujeros aplicada sobre la cara posterior de peroné cubriendo el vértice proximal de la fractura. Se debe fijar primero la porción proximal de la fractura. Se inserta posteomedial el tornillo distal lo que provoca que la placa force al fragmento distal a alinearse, logrando estabilización y reducción de la fractura.
    Fijación de maleolo interno
    Se debe explorar buscando lesión de ligamento deltoideo forzosamente. Se debe abordar con incisión interna para permitir la aducción. Se puede usar pinza de reducción o estabilización transitoria con clavos Kirschner seguido de colocación de tornillo de esponjosa de cuerda parcial de 4mm a compresión.
    Fragmento posterior
    Se deben reducir los fragmentos quee en su proyección lateral representan más del 25% de superficie articular. Se puede estabilizar con clavo Kirschner si se trta de fragmento pequeño o mediante exposición con incisión percutánea e inserción de tornillo posteroanterior.
    RÜEDI principios de AO en tratamiento de fracturas del Adulto pp576-580

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  10. Scott M. Koehler
    OVerview of ankle fractures in adults
    Up To Date 2014
    1.- se debe corroborar que no hay luxación tibio-astragalina y de haberla requiere reducción inmediata.
    2.- Se debe inmovilizar el tobillo con férula suropodálica a 90 grados (posición neutral)
    3.- Esta indicado que posterior a la inmovilización, se debe aplicar hielo local y usar AINES para la analgesia.
    4.- Se prefiere tratamiento quirúrgico para esta tipo de fracturas para su reducción anatómica y rehabilitación temprana.
    5.- Se debe dar rehabilitación posterior para evitar pérdida de movilidad, fuerza o propiocepción.

    Dr. Diego M. Mendizábal

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  12. Fijacion del maleolo lateral
    Se realiza con una placa de tercio de placa tubular de 5 a 8 agujeros aplicada en la cara posterior del perone con 3 tornillos en la parte inferior y tres tornillos en la parte superior. El tornillo de la parte distal de la cara interna del perone necesita acortarse para evitar que afecte la superficie articular astragalina peronea, la fuerza de fijacion puede aumentarse comprimiendo el lugar de fractura con un tornillo recubierto interfragmentario desde la region proximal anterior hacia la distal posterior.
    Fijacion del maleolo interno
    se reduce mediante unas pinza de reduccion o una luzna apuntalada y se fija provisionalmente con alambre de K colocados perifericamente, y la fijacion definitiva son con tornillo cerrados enroscados parcialmente de 4 mm, estos tornillos no tienen que atravezar la segunda cortical pero si el trazo de fractura con dos tornillos uno anterior y otro posterior al maleolo.
    Fijacion del maleolo posterior
    fracturas del maleolo posterior por lo regular son por rotacion, el fragmento es posteroexterno, las indicaciones para el tratamiento se basan en el tamaño del fragmento y la direccion, para el tratamiento con fijacion interna se recomienda para fragmentos maayores a 25% a 30% de la superficie articular. El abordaje se realiza posteroexterno o posterointerno, se requiere de una planificacion preoperatoria ya que las incisiones son mas largas y mas superficiales. Primero se reducen los maleolos internos y externos seguidos del maleolo posterior, se realiza una incisión de 2 cm y despues de extender los tejidos blandos se inserta la pinza para reducir el fragmento y se visualiza mediante radiografia, y los tornillos se colocan desde adelante hacia atras normalmente de 4 mm parcialmente enroscados con o sin arandelas sin sobrepasar la linea de fractura.
    Vease Fractura de adultos segunda parte pag. 2035-2014 Greens , marban

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  13. 1) El tipo de fractura que presenta el paciente debe ser abordado en cada una de sus partes para brindar un manejo adecuado y completo. Las fracturas tibiales suelen requerir manejo con colocación de placas para estabilizar, así como la colocación de un tornillo transindesmal de anterior a posterior o viceversa con la finalidad de brindar estabilidad a la membrana interósea. Para el manejo de lesiones posteriores requiere manejo con colocación de placa brindar estabilidad y fijación de la lesión posterior, también es necesario la valoración de la región medial del tobillo, con la intención de buscar fragmentos óseos desplazados cuando se presenta, o reparaciones de ligamento deltoideo, cuando no son detectadas en los estudios de imagen. Para el manejo de la fractura del maléolo media, se requiere la colocación de tornillos o la colocación con apoyo de agujas de kirscher dependiendo del tamaño de la factura. Para el tratamiento del maléolo posterior se pueden colocar tornillos de 3.5mm para estabilizar y fijar la fractura. (AO Principles of fractures Management, 2ª ed capitulo 6.9 pagina 886-890)
    2) ideas principales:
    1.- se relaciona la lesión de sindesmosis con las fracturas de peroné y tiba.
    2.- La integridad de el maléolo medial y el ligamento deltoideo son importantes para la estabilidad y se relaciona con menor incidencia le lesiones a nivel de la sindesmosis.
    3.- La falla en el tratamiento se relaciona con dolor crónico
    4.- No requiere tratamiento cuando existe una estabilidad de las fracturas, principalmente cuando existe estabilidad de los complejos ligamentarios y de los maléolos
    5.- El principal tratamiento de las lesiones de la sindesmosis
    ( Gross CE, Treatment of a Neglected Syndesmotic Injury Using a Unique Method of Reduction. J Foot Ankle Surg. 2016 Mar-Apr;55(2):379-82.)

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  14. Ezequiel Palmanovich,The effect of minimally displaced posterior malleolar fractures on decision making in minimally displaced lateral malleolus fractures, Int Orthop. 2014 May; 38(5): 1051–1056.
    Published online 2013 Dec 18.


    1.-El tratamiento de las fracturas que incluyan una fractura del maleolo posterior siguen siendo controvertidas.
    2.- El tratamiento de una fractura de maleolo lateral y maleolo posterior frecuentemente se basan el desplazamiento minimo de los fragmentos.
    3.- Se considera tratamiento quirurgico cuando el desplazamiento del fragmento posterior es mayor al 50% de la superficie articular, pero cuando se acompaña de una fractura del maleolo lateral ya no se considera el 50 % ya que aumenta la inestabilidad.
    4.-El 79% de los cirujanos prefirieron el tratamiento quirurgico en pacientes con fractura de maleolo posterior y lateral con reduccion abierta y fijacion interna con placas de bloqueo y solo el 21 % prefirio tratamiento conservador.
    5.-La complicacion que se presentan los pacientes cuando no se fija el fragmento posterior y hay un desplzamiento mayor a 1 mm es la artritis temprana de la articulacion del tobillo.

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  15. 1) EN el manejo del paciente con fractura trimaleolar, debe ser quirúrgico, dado que se trata de una articulación, y más aún, de soporte, El abordaje puede ser con el paciente en posición supina, lo que nos dará un mejor abordaje de los fragmentos fracturarios, en cuanto a la reducción de los fragmentos, empezamos con el MALEOLO EXTERNO, ya que se aprecia cierta incongruencia articular, misma que la mayoría de las veces se corrige al reducir dicho maleolo, para la reducción, se opta por placa tercio de caña, de 6 orificios, con colocación de tornillo antideslizamiento previamente, bajo el principio biomecánico de compresión y protección, se corrobora la estabilidad de la articulación, si ésta se da, procedemos con la reducción del MALEOLO INTERNO, la cual puede ser realizada mediante abordaje con incisión estandar, desperiostización y reducción con tornillo de esponjosa, si el fragmento es muy grande, se puede aplicar otro tornillo de esponjosa paralelo al primero, todo bajo el principio biomecánico de compresión; para el maleolo posterior, se puede acceder mediante el abordaje posterolateral, se disecan los planos, y se puede optar de la misma manera por tornillos de esponjosa, cuidando que la superficie articular quede lo más anatómica posible, tambien se sigue el principio de compresión.
    Fracturas en el Adulto, Rockwood and Green´s, cap. 47, pág 2001-2090

    2)
    The Posterolateral Approach for the Treatment of Trimalleolar Fractures.
    Naeder H, et al. Techniques in Foot & Ankle Surgery. 11(4):189-193, December 2012.
    1.- La reducción anatómica y fijación, tratamiento funcional temprano, y la prevención de la osteoartritis postraumática son los objetivos máximos en el tratamiento de fracturas articulares en la extremidad inferior.
    2.- Especialmente en las fracturas articulares del tobillo, donde se presenta una alta transferencia de carga a través de un área muy pequeña, reducción anatómica es crucial.
    3.- Una alternativa fácil, seguro y rápido para la técnica de reducción indirecta es la fijación bajo control visual directo del margen posterior de la tibia.
    4.- Una alternativa fácil, segura y rápida para la técnica de reducción indirecta es la fijación bajo control visual directo del margen posterior de la tibia. Por lo tanto, abogamos por el abordaje posterolateral para la reducción del triángulo de Volkmann en las fracturas complejas de la articulación del tobillo.
    5.- Permite una fijación estable del fragmento posterior de la tibia con su sindesmosis. fragmentos articulares impactados pueden ser reducidos, y por la colocación de una placa de apoyo posterior, la dislocación secundaria pueden ser evitados. Por la misma incisión, la colocación de una placa posterior antideslizante al peroné es posible, y a través de una maniobra simple, se otorga el enfoque al maléolo medial.

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  16. 1)INDIQUE EL MANEJO QUIRURGICO INTEGRAL DEL PACIENTE HACIENDO ENFASIS EN EL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, ABORDAJES ASI COMO LA REPARACIONES LIGAMENTARIAS QUE PROCEDEN POR LA LESION FUNDAMENTANDOLO CON BIBLIOGRAFIA.
    El mecanismo de lesión más frecuente ocurre con sobrecarga axial en supinación del pie, el resultado de la rotación externa del astrágalo de manera progresiva se traduce en una mayor apertura de la fractura del peroné, con desplazamiento posterior del maléolo lateral, el astrágalo se sale de la mortaja del tobillo posterior, y altera las estructuras colateral y medial.
    Se realiza habitualmente en decúbito prono. La incisión en la piel se realiza entre el borde lateral del tendón de Aquiles y el peroné. En el plano subcutáneo debe realizarse una disección cuidadosa para respetar el nervio sural, de anatomía variable. La fascia de los peroneos se abre de forma longitudinal, exponiendo ambos tendones. Estos se separan hacia el lateral para dar acceso a la fascia del músculo flexor largo del primer dedo, que se incide también de forma longitudinal para posteriormente levantar el músculo de la membrana interósea y de la tibia distal desde el lado externo, donde se debe tener especial cuidado con la arteria peronea y sus ramas laterales, en especial con la rama comunicante transversa. En este momento, se puede identificar el ligamento tibio-peroneo posteroinferior, que suele estar intacto y debe ser respetado. Con el periostótomo identificamos el trazo de fractura .El maléolo posterior está generalmente desplazado hacia lateral y proximal. Es útil fijar antes el maléolo posterior que el peroné, puesto que permite una mayor movilización para su reducción y, de esta manera, la osteosíntesis de peroné no impide comprobar en escopia una buena reducción articular lo que ocurre en caso de que coloquemos primero la placa en peroné en posición lateral. Tras la reducción de la fractura, esta se mantiene con agujas de Kirschner. Se comprueba la reducción y el fragmento se fija con 2 tornillos de esponjosa de rosca parcial, de posterior a anterior y ligeramente de lateral a medial, perpendicular al trazo de fractura. En caso de hueso osteoporótico, puede suplementarse la osteosíntesis con una placa antideslizante. Una vez fijado el fragmento posterior, se expone la fractura del peroné a través de la misma incisión, bien medial o bien lateral a los tendones peroneos, según el trazo de fractura. Generalmente los rechazamos hacia medial para tener una buena exposición de una fractura distal, y así después proceder a la colocación de una placa lateral o posterolateral. La fijación del maléolo medial es más dificultosa en decúbito prono, pero se puede realizar bien con la rodilla en flexión y rotación interna o bien flexionando la rodilla a 110°. El cierre se realiza de forma habitual.
    • Posterolateral approach in trimalleolar ankle fractures, Surgical technique Rev Española Cirugìa Ortopedica y Traumatologia. 2012; 56(4):313---318
    • www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery


    DR. IVAN NEFTALI GONZALEZ PRIETO R1 TYO.

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  17. 2) BUSQUE EN LA LITERATURA UNA REVISION DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS REFERENTE AL TEMA E INDIQUE LAS 5 IDEAS PRINCIAPALES EN REFERENCIA AL TRATAMIENTO QUE INDICARÁ AL PACIENTE.
    El abordaje posterolateral en las fracturas trimaleolares de tobillo. Técnica quirúrgica
    Posterolateral approach in trimalleolar ankle fractures, Surgical technique
    J. Mingo-Robinet a,∗, J.M. Abril Larrainzar b y J.A. Valle Cruz
    Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012; 56(4):313---318
    1.- Las fracturas de tobillo que incluyen un fragmento posterior se asocian a un peor resultado clínico
    2.-Es comúnmente aceptada la indicación de reducción y síntesis del maléolo posterior cuando incluye más de un 25% de la línea articular en proyección lateral.
    3.- Dado que la fractura del maléolo posterior es casi siempre posterolateral, el abordaje descrito permite una excelente visualización de la fractura, lo que permite su reducción anatómica y síntesis con tornillos posteroanteriores
    4.-El abordaje posterolateral ofrece numerosas ventajas, como el uso de una única incisión para abordar tanto la fractura del peroné como la de la tibia, la posibilidad de realizar una reducción directa y anatómica y una mayor cobertura de partes blandas.
    5.-La estabilidad de la articulación se asegura con una reducción y fijación perfectas de los maléolos medial y lateral, en vez de reducir el fragmento posterior, como demostraron Raasch y Fitzpatrick.

    DR. IVAN NEFTALI GONZALEZ PRIETO R1 TYO.

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  18. 1)Una vez que la situación clínica del paciente sea la óptima para el procedimiento quirúrgico, se realizará RAFI; si obtuvo problemas con flictenas o partes blandas, se dara tratamiento con elevación , frío local, y vendales compresivos durante 5 a 10 días desde la lesión para preparar los tejidos blando para la cirugía.
    Mediante el paciente en posición decúbito supina, con elevación y flexión de la extremidad.
    Se utilizarían dos abordajes, el primero anterolateral para la reducción del maléolo lateral y el posterior y un abordaje medial para la reducción del maléolo tibial y valoración del ligamento deltoideo.
    La fractura del maléolo lateral se puede estabilizar con placa anatómica y tornillos de compresión de 6-8 agujeros. Valorando además la estabilidad de la sindesmosis, si está comprometida, se utilizará un tornillo transindesmal 1.5 a 2 cm por encima de la superficie articular de la tibia, desde el peroné hasta la tibia. La lesión del maléolo medial puede reducirse mediante tornillos de esponjosa y un obenque. La fractura del maléolo posterior puede ser tratada mediante la colocación de dos tornillos de tracción a través de un abordaje anterior. De esta manera lograr una fijación anatómica.

    2) (Goost H., Fractures of the Ankle Joint, Dtsch Arztebl Int. 2014 May; 111(21): 377–388.)
    1.- Las fracturas de tobillo son las fracturas más comunes en adultos, con ina incidencia de arriba de 174 casos por 100000 adultos por año
    2.- Los signos indicativos de fractura de tobillo incluyen inflamación, formación de hematoma y sensibilidad a la presión sobre el maléolo medial o lateral o sobre la cabeza proximal del peroné.
    3.-Como en todas las fracturas que envuelven la línea articular la tomografía computarizada puede ser de mucha ayuda para una evaluación más meticulosa.
    4.- La clasificación expandida de Danis- Weber : Una fractura del maléolo externo por debajo de la sindesmosis se llama una lesión de tipo 'A ; una fractura a nivel de la sindesmosis , una lesión de tipo 'B ; y una fractura por encima de la sindesmosis , una lesión de tipo C.
    5. Con el tratamiento adecuadamente elegido, se puede lograr un buen resultado clínico. El objetivo a largo plazo es prevenir la artrosis de tobillo postraumático. El nivel de evidencia para las estrategias óptimas de tratamiento es baja

    José Armando Camelo Andrade R1 TyO

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  19. Parte 1

    1) Las prioridades en el tobillo incluyen tanto el correcto diagnóstico como el tratamiento en el siguiente orden: 1) Asegurar un adecuado flujo sanguíneo 2) Reducción provisional de la marcada deformidad o luxación 3) cuidado de cualquier herida abierta u otra lesión de la piel y tejido blando que desarrolle 4) reducción precisa de la deformidad esquelética la cual debe de mantenerse durante la consolidación 5) Reparación de tendones y nervios 6) Rehabilitación y 7) identificación y tratamiento de cualquier complicación que desarrolle el paciente, una vez que tenemos las directrices del tratamiento podemos inferir que en este paciente y acorde a que es una fractura trimaleolar B de Weber la sindesmosis ocasionalmente requerirá reparación, se coloca al paciente en posición supina o en posición lateral, se realizara un abordaje lateral con una incisión longitudinal lateral es el abordaje lateral para la mayoría de las fracturas fibulares, o el abordaje posterolateral que da un acceso directo al fragmento de Volkmann, este abordaje también permite la fijación de la fractura fibular, con colocación de una placa en la superficie posterior, en este tipo de fracturas el astrágalo a veces esta inestable, dentro de la articulación de la mortaja del tobillo, así que es preferible reparar el triangulo de Volkman y la fractura fibular a través de una incisión primero, después reparar el lado medial con una incisión medial.
    La elección del implante: Debido a que la fijación lateral es una fractura simple, un tornillo de tracción y una placa de fijación es el método mas apropiado para la fijación, para la fijación medial debido a que el fragmento es pequeño colocar 2 clavos de Kirschner 1.6mm para estabilizar la fractura y contra rotación, asi como la colocación de tornillo medial unicortical de 3.5mm servirán de anclaje para el alambrado en 8 (obenque) bajo el principio biomecánico de tirante sería la mejor opción, son fijadas usualmente con tornillo de tracción, para la fijación del triangulo de Volkman se necesita realizar mediante un abordaje posterolateral con dos tornillos de tracción canulados 3.5mm sin penetrar la cortical anterior, posteriormente colocar un tornillo transindesmal debido a la lesión que muy probablemente sufrió de la membrana interósea, los ligamentos a reparar serán: Complejo Ligamento colateral lateral, ligamento tibioperoneo antero-inferior, ligamento tibio peroneo postero-inferior, ligamento deltoideo, ligamento peroneo calcáneo.

    Carr James B, Gebhard Florian,. Skeletal and trauma, Malleolar Fractures and Soft Tissue njuries of the Ankle Capitulo 66 PP- 2189, 2249

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  20. Parte 2

    M. Enercan1, R. Soydan1, M. K ¨uç ¨ukkaya1, A.N. Kara1. 1Istanbul Bilim. Posterior malleolus fixation in surgically treated trimalleolar fractures. Injury 02/2013; 44:S33. DOI: 10.1016/S0020-1383(13)70126-8

    1.- El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar el efecto y la importancia del tratamiento de la fijación posterior del maléolo en el tratamiento quirúrgico de las fracturas trimaleolares.
    2.- Un total de 47 casos de fracturas de articulación de tobillo fueron tratados con reducción abierta y fijación interna, 34 mujeres 13 hombres, promedio de 55 años de edad.
    3.- Acorde a la clasificación de Lauge-Hausen 16 pacientes pronación y rotación externa tipo IV, 31 casos supinación y rotación externa tipo III y IV, posterior a la fijación del maléolo 38 casos fueron hechas con tornillos canulados, 9 casos placa de fijación.
    4.- El periodo medio de seguimiento fue de 34 meses la consolidación clínica de la fractura fue alcanzada en todos los pacientes, el tiempo promedio para la cirugía fue de 1.1 días, el promedio de estancia intrahospitalaria fue 6.3 días, Acorde la escala AOFAS 37 pacientes fueron excelentes, 10 pacientes estuvieron en bien.
    5.- La reducción anatómica y la fijación rígida interna del maléolo posterior provee un resultado clínico y funcional satisfactorio, incluso en pacientes ancianos donde la calidad del hueso es mala y puede ser un problema para la adecuada fijación.


    Dr. Ociel Acosta Escalona R1 TyO

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  21. El manejo que deberá realizarse mediante un abordaje lateral es la reducción abierta con fijación interna con placa tercio de caña y tornillos bajo el principio biomecánico de sostén, posteriormente se realizara la fijación del maléolo medial se realiza una incisión medial y se coloca tornillo de esponjosa de 4mm con el principio biomecánico de compresión. El maléolo posterior requerirá oseosintesis la fractura ocupa mas del 25% de la superficie articular y se realiza con tornillo anteroposterior a compresión de 4mm mediante un acceso puntiforme. Posteriormente se realiza control radiográfico y si se observa ensanchamiento del espacio articular se sospechara de lesión del ligamento deltoideo lo que requerirá su reparación.


    1.- La fractura de tobillo es una de las fracturas de las extremidades inferiores más comunes porque ellos representan el 9% de todas las fracturas.
    2.- Las fracturas de tobillo por lo general afectan los jóvenes y las mujeres de edad avanzada, sin embargo, por debajo de la edad de 50 años; las fracturas de tobillo son las más comunes en hombres.
    3.-La lesión en el ligamento deltoideo es comúnmente asociado con las fracturas de peroné distal.
    4.- El tratamiento quirúrgico implica la reducción (si desplazado) de las partes fracturadas y fijación utilizando diversos dispositivos tales como placas de metal, tornillos, bandas de tensión o fijación externa. Con el objeto proporcionar restauración anatómica y la estabilidad inmediata, lo que facilita la movilización precoz.
    5.-Las fracturas de pilon posterior requerirán tratamiento quirúrgico cuando sean mayores al 25% de la superficie articular.

    Ankle Fractures: A Literature Review of
    Current Treatment Methods
    Rohit Singh1,
    1Robert Jones and Agnes Hunt, Oswestry, UK
    Received 16 September 2014; revised 31 October 2014; accepted 16 November 2014

    LUIS CASTAÑON ROBLES R1TYO

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