David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

domingo, 1 de julio de 2012

Artritis septica de cadera en adulto joven: Tuberculosis articular


Edad:  41
Género: Masculino
Ocupación: AYUDANTE ALBAÑIL
Religión: católica
Escolaridad. Primaria


APP:
No enfermedades congénitas, no crónicas, no psiquiátricas. Niega alérgicos así como transfusionales ni traumáticos ni quirúrgicos. Hace 2 meses y medio internamiento por pancreatitis alcohólica egresa a las 3 semanas sin complicación aparente, con tratamiento médico y cita de control.

 PADECIMIENTO ACTUAL
Lo inicia días previos (3 semanas a 6 semanas) con aumento de volumen en región glútea izquierda el cual fue incrementando acompañado de dolor cambios en coloración local tumefacción, limita el movimiento, hasta el grado de manterlo en postración.  Se agrega a padecimiento hace 3 días fiebre por lo que es traído a esta unidad.

EXPLORACION FISICA
Consciente, orientado con deterioro del estado general, palidez. Postrado en posición antiálgica de extremidad inferior izquierda. SV TA100/70 FC 78 FR 22 Temp 36.8
Campos pulmonares y abdomen sin alteración aparente, no datos de IP.
Extremidades inferiores la izquierda con rotación interna flexión de rodilla y dolor al movimiento que imposibilita . Aumento de volumen de todo miembro inferior izquierdo así como tumefacción en región glútea de aprox.  8x8cm aumento de temperatura local sin trayecto fistuloso o exudado .

LABORATORIOS DE INGRESO
BIOMETRIA HEMATICA
Hb 10.2
Hto 29.9 %
Leucos 10.8 mil
Plaq 179 mil  

QUIMICA SANGUINEA
Glu 110mg/dl
Cre 0.2
BUN 6.3 mg/dl
ELECTROLITOS SERICOS
Na  l32.5 
K  3.8
Cl  110.5

Cultivo con AB positivo para S. Aureus y Mycobacterium










IDX.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR  / ARTRITIS SEPTICA

R1. Metodos de diagnostico complementarios para caracterizar a la lesion.
R2. Abordaje medico y quirurgico de la afección.
R3. Complicaciones a mediano y largo plazo de las opciones de tratamiento medicas y quirurgicas de la afección.
R4. Meta-analisis: protocolos estandarizados para este tipo de afecciones.

No olvide fundamentar sus  comentarios con articulos debidamente referenciados.

24 comentarios:

  1. HUERTA R1
    Tuberculous arthitis of the hip. Strategy in t w o different situations. J.J. PANISELLO SEBASTIÁ*, A. MARTINEZ MARTÍN*, J. CUENCA ESPÍERREZ **, A. PEGUERO BONA **, L. HERRERO BARCOS **386 Vol. 35 - N° 202 Abril-Junio 2000
    La artritis tuberculosa periférica es una enfermedad rara, constituyendo entre el 1-5% de los casos de tuberculosis; la cadera es asiento del 10-24% de estos casos, por detrás de las presentaciones en raquis. El cuadro clínico es de dolor y cojera durante la marcha, pero con conservación de la movilidad durante mucho tiempo. En ocasiones puede detectarse cierto empastamiento en la ingle, hasta el 25% de los pacientes pueden presentar adenopatías satélite, es frecuente la amiotrofia del grupo muscular flexor y en formas evolucionadas pueden formarse abscesos. Desde el punto de vista radiológico, en fases iniciales se observa una coxitis inespecífica con pinzamiento de la interlínea articular y osteoporosis difusa. Posteriormente aparecen geodas, caries ósea, a veces reacción perióstica y destrucción articular con posible extensión a partes blandas. Es preceptivo descartar, mediante gammagrafía ósea, la existencia de actividad del proceso infeccioso en la articulación afectada. La profilaxis de recidivas en cirugía ósea sobre un asiento previo de la infección debe comenzar 6 semanas antes y prolongarse, al menos, 6 meses después de la intervención; habitualmente con 2 fármacos. Durante este período el paciente debe someterse a controles analíticos y radiológicos para descartar la reactivación infecciosa. Sin embargo, es posible encontrar pacientes con una cadera dolorosa que no sugiera de entrada este diagnóstico al abordar el proceso en fases iniciales aun inexpresivas tanto clínica como radiológicamente.

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  2. R1TyO Gutierrez
    Tuberculosis osteoarticular caseificante de cadera con destrucción articular
    grave.Presentación de un caso. César Ruiz-Osuna,* Ricardo González-Colunga Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(4): Jul.-Ago: 254-258

    El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena, 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una radiografía de tórax normal. El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación en el tejido subsinovial linfoideo. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas: 1. Forma granulosa, 2. Forma caseosa en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum. Frente a un cuadro clínico sospechoso de Tb osteoarticular deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), PPD, Rx tórax, Rx del segmento comprometido, estudio de líquido sinovial, biopsia ósea y sinovial, baciloscopía, cultivo del bacilo de Koch.
    La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido óseo, sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch.
    En el proceso terapéutico, se puede practicar la cirugía: 1. En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos, abscesos fríos, fístulas, «aseo quirúrgico», 2. Lesiones destructivas crónicas, secuelas de una Tb osteoarticular. Se indica efectuar una artrodesis, dejando una articulación rígida pero indolora. 3. En pacientes conespondilitis Tb con compresión medular. 4. En pacientes con anquilosis de larga evolución (años).
    Caso Mujer de 56años presentó un absceso piógeno en nalga izquierda 15 años, como secuela un cuadro doloroso de la cadera ipsilateral. Mayo de 2006 con dolor intenso en cadera izquierda, incapacitante para el apoyo y marcha, edema de extremidades pélvicas, seguido de fiebre. Diciembre de 2006 persiste cuadro doloroso de la cadera; imposibilidad para el apoyo, marcha y movilidad de la misma acortamiento de 5 cm y rotación lateral de la extremidad pélvica izquierda hipotrofia de la musculatura anterolateral y posteromedial del muslo izquierdo, seudohipertrofia de la musculatura de la pierna izquierda, AP de pelvis donde se observa esclerosis subcondral del acetábulo izquierdo, no se observa aproximadamente 70% de la cabeza femoral izquierda. Enero 2007 Rx AP pelvis cabeza femoral del 90%, pérdida de la congruencia coxofemoral izquierda, desplazamiento femoral proximal arriba y posterior, adelgazamiento del acetábulo ipsilateral, imbalance pélvico, Resnick V. Febrero 2007 Rx AP pelvis remanente radiológico de la cabeza femoral izquierda de 8%, el acetábulo ipsilateral con esclerosis y absorción ósea con un Stock óseo del acetábulo de aproximadamente 60%, pérdida de la congruencia coxofemoral izquierda, Resnick V. Rx de columna lumbosacra donde se observa escoliosis compensatoria. Labs. mostraron un metabolismo óseo normal, la VSG en límites normales, PCR y marcadores tumorales negativos; posibilidad de una osteoartritis tuberculosa de la cadera. Realizando una artroplastía por resección tipo Girdlestone, encontrando destrucción completa de la cabeza femoral con abundante material caseoso, nivel de resección hasta la línea basicervical por encontrar hueso sano el material obtenido estudio histopatológico y microbiológico concluye con: Tuberculosis ósea caseificante. Continúo seguimiento por epidemiología; ortopédicamente su evolución fue excelente con apoyo y marcha, con cicatrización normal de las partes blandas. Conclusión, ante un cuadro de destrucción articular grave y rápidamente progresivo se debe sospechar de acuerdo a las características endémicas de la región a la tuberculosis osteoarticular, el ortopedista debe siempre tenerla presente como diagnóstico diferencial en padecimientos osteoarticulares, su diagnóstico es clínico, radiológico y laboratorial; su tratamiento, además del uso de antifímicos, requiere tratamiento quirúrgico agresivo y definitivo.

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  3. Cementless total hip arthroplasty for the management
    of tuberculosis coxitis. Yusuf O¨ ztu¨rkmen Æ Mahmut Karamehmetog˘lu Æ. Cem Leblebici Æ Alper Go¨kc¸e Æ Mustafa Canikliog˘lu. Arch Orthop Trauma Surg (2010) 130:197–203
    la tuberculosis se relaciona aun con paises en desarrollo, es importante el aumento de su presentacion en pacientes inmunosuprimidos. su incidencia a nivel osteoarticular es de 2 a 5 % de todas las lesiones tuberculosas del cuerpo.
    la tuberculosis de la cadera contituye el 40% de la tuberculosis que afecta el esqueleto, siendo la cadera el segundo lugar en afectancion despues de la columna.
    la enfermedad la mayoria de las veces se diagnostica al encontrar una gran destruccion osea, por lo cual la mayoria de las veces el tratamiento es quirurgico.
    actualmente el tratamiento quirurgico se basa en : artroplastia de reseccion, artrodesis, artroplastia. todo lo anterior con el objetivo de mejorar la funcion, disminuir el dolor y controlar la infeccion.
    actualmente aun no hay acuerdos sobre en que momento realizar la artroplastia de cadera, es decir durante la fase activa del proceso o esperar a la anquilosis de la cadera en la etapa de reposo.
    se analizo retrospectivamente 9 pacientes tratados con artroplastia total de cadera mas diagnostico de tuberculosis(2001 al 2006). la edad media de los pacientes fue de 42 años, estos se trataron de manera primaria con una protesis total de cadera cementada, mas en el posoperatorio terapia antituberculosa por 1 año (. Durante la cirugia se realizo aseo y desbridamiento quirurgico de tejidos blandos y oseos afectados). el seguimiento fue de 5.6 años, tiempo en el cual se aplico la escala analoga visual para evaluar el dolor.

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  4. dra bremer R3 to

    Al-Sayyad Mohammed, Abumunaser, Luff. Tuberculous arthritis revisted as a forgotten cause of monoarticular arthritis. Ann Saudi Med. 2011. Jul-Aug; 31 (4) 398-401

    la TB continua siendo un problema de salud, reduciendo su incidencia con la introducción de los fármacos antituberculosos, resurgiendo la enfermedad a partir de 1985 con la creciente de la infección por el VIH. Las formas extrapulmonares presentan 20% de todos los pacientes con TB, estas formas han sido mayormente descritas en cadera, articulación sacroiliaca, seguido de rodilla, costillas, tobillo codo y muñeca. Se han vistos casos por el germen Mycobacterium tuberculosis pero también existen casos teportados en la literatura de mycobacterium bovis.
    Se realizo un estudio retrospectivo del 2003 al 2009 de pacientes los cuales presentaron tuberculosis monoarticular caracterizado con dolor articular, ademas de fallo del tratamiento con aines, todos los pacientes tratados con quimioterapia tuberculosa y lavado quirúrgico se estudiaron 13 pacientes con edad media de 40 años, con retardo en dx de 2 años uno de esos pacientes con TB pulmonar activa. se realizaron estudios radiológicos ademas de TAC ademas de IMR. El estudio bacteriológico se mostró positivo en 69% de los estudios, y 92% en la revisión histopatologica, se realizo lavado articular ademas de artrodesis en el 15 % de los pacientes sin recurrencia a los 4 años de seguimiento.

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  5. Dr. Bauza R2 TYO
    Artroplastia total de cadera en un paciente con secuela de tuberculosis
    FERNANDO LOPREITE, GERMÁN GARABANO, DIEGO MANA PASTRIÁN y HERNÁN DEL SEL
    Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Británico de Buenos Aires
    Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp. 145-147 2009

    Algunos autores, como Hardinge y cols., no utilizan quimioprofilaxis, ya que consideran que un período sin enfermedad de más de 20 años sin drenaje por la herida o 10 años de evolución de anquilosis constituye un aval cronológico que desestima la necesidad que utilizarla, ya sea antes o después de la operación. Kim y cols. prefirieron no prescribir terapia antimicrobiana preoperatoria si el laboratorio no revelaba evidencia de infección activa. Comprobaron un índice de reactivación de la infección del 35% luego del RTC en los pacientes que tuvieron un tiempo sin enfermedad menor de 10 años. Recomiendan utilizar quimioprofilaxis preoperatoria y 3 meses de terapia posoperatoria. Si el cultivo del material quirúrgico es positivo se deben cumplir 18 meses de tratamiento. Desaconsejan utilizar profilaxis antimicrobiana en pacientes con más de 10 años libres de signos y síntomas de infección. En el caso del articulo, luego de evaluar la bibliografía consideran en el articulo que es adecuado realizar el RTC siguiendo los lineamientos planteados por Kim y por Hardinge. El material tisular remitido para evaluación bacteriológica fue negativo. Utilizaron la misma profilaxis intraoperatoria y posoperatoria (cefazolina 1 g) que en un RTC primario convencional. El paciente no presenta hasta la fecha signos de recidiva de la enfermedad. Desaconsejan el uso de la cabeza femoral del paciente como fuente de injerto óseo.

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  6. Salinas R3:

    Devdatta. Total Hip Arthroplasty in Patients with Active Tuberculosis of the Hip with Advanced Arthritis. Clin Orthop Relat Res (2010) 468:605–612

    En el 2005 la OMS reportaba una incidencia de la tuberculosis de aproximadamente 8.8 millones, lo cual ha presentado un incremento en la incidencia de tuberculosis oseteoarticular, favorecida por un incremento de personas inmunocompromedias así como la presencia de resistencia al tratamiento establecido, se estima que la afección musculoesquelética es del 1 al 5% de los cuales un 10 a 15% se presenta en la cadera, dentro de los tratamientos utilizados se ha propuesto la artrodesis y la artroplastia, con riesgo alto de infección, la adhesión bacteriana al los implantes repercute en un daño a tejidos blandos, favorecido por el desarrollo de biofilm con posterior resistencia bacteriana, en este artículo, se hizo un estudio retrospectivo de 12 pacientes con tuberculosis de cadera activa avanzada (presentaban dolor, deformidad, así como restricción de los arcos de movilidad), los cuales fueron tratados quirúrgicamente con artroplastia total de cadera, comprendido en un periodo de 3 años, se estudiaron a 7 mujeres y 5 hombres en un rango de edad de 26 a 63 años, en el preoperatorio se administro isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida por 4 semanas durante las cuales se tuvo al paciente con tracción, en el perioperatorio se utilizo cefalosporina por 3 días. Dentro de los resultados, 1 paciente tuvo reactivación de la infección, por sobreinfección con Staphylococcus aureus, se realizaron valoraciones de rango de movimiento con excelentes resultados.

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  7. AGUILAR R3

    M, Kaya, S Nagoya. Peri-prosthetic Tuberculous Infection of the Hip in a Patient whit no Previous History of Tuberculosis. Case Report. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2006; vol 88B, Num 3.

    el presente estudio incluye el reporte de caso de una paciente femenina de 72 años de edad quin presentaba antecedente de artroplastia total de cadera 7 años previos, por proceso osteoartritis, paciente quine inicia con dolor , y fistula con material seropurulento, la paciente se sometio a retiro de protesis donde se realizaron cultivos y estudios sistemicos para valoracion encontrandose cultivospositivos para Mycobacteriumasi como un foco pulmonar detectado en el estudio tomografico, la paciente se manejo con espaciador oseao y manejo antifimico.
    la via de infeccion articular para tuberculosis puede ser directa o por via hematogena, esta complicacion se encuentra presente en el 1-2% de los pacientes con artroplastia total de cadera, el diagnostico es dificl ya que no existen cambios morfologicos inciales en la articulacion, pero debera considerarse en pacientes con antecedente de tuberculosis ya que en la mayoria delos casos es necesario el retiro de la misma.

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  8. Tuberculosis osteoarticular: estudio de 53 casos
    Lourdes Mateoa, Juan Ruiz Manzanob, Alejandro Olivéa, Joxe Mari Manterolac, d , Xavier Tena a y Marisol Pratsb
    Se ha realizado un estudio retrospectivo (1984-2006) de los pacientes con tuberculosis osteoarticular atendidos en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona). Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico microbiológico y/o histológico, y también a los que tenían criterios clínicos y radiológicos indicativos, prueba de la tuberculina positiva (derivado proteico purificado) y respuesta favorable al tratamiento antituberculoso. Se recogieron 53 casos de tuberculosis osteoarticular (35 eran varones). La edad media de los pacientes era de 52 años. La localización de la infección tuberculosa fue: esqueleto axial en 37 casos (71%), periférica en 12 (21%) y mixta en 4 (8%). El tiempo medio transcurrido hasta el diagnóstico fue de 8 meses. Las articulaciones más afectadas fueron la rodilla y el tobillo. Se halló simultáneamente otra localización extraarticular activa en 12 pacientes (22%) e infección ósea multifocal en 6 (11%). En 22 casos (42%) se observó algún factor de riesgo. El 15% eran inmigrantes. El diagnóstico se estableció por el resultado positivo del cultivo en 40 casos (75%) y 33 (62%) tuvieron histología compatible. Las complicaciones más frecuentes fueron la compresión medular (9,4%) y la formación de abscesos (12%) y fístulas (9,4%). Se intervino quirúrgicamente al 27% de los pacientes con afectación vertebral y al 56% de aquéllos con formas periféricas. Se obtuvo curación en 33 casos (62,3%), curación con secuelas en 19 (35,9%) y mala consolidación de la artrodesis en uno. La tuberculosis osteoarticular es una infección prevalente en nuestro entorno y debe tenerse especialmente en cuenta en la población inmigrante. La demora hasta el diagnóstico es importante y sus complicaciones condicionan que más de la tercera parte de los pacientes precise tratamiento quirúrgico.

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  9. DR. BAHENA R2 TYO
    LYNN MM, KUKANESEN JR & KHAN AW. TROUBLESOME TUBERCULOSIS: A CASE REPORT ON MULTI FOCAL TUBERCULOUS OSTEOMYELITIS IN A IMMUNOCOMPETENT PATIENT. J CLIN MED RES 2011; 4 (1) : 73-76

    La tuberculosis en los huesos y en las articulaciones es una de las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis y es una condición crónica debilitante que conduce un daño progresivo e incluso a la deformidad de las articulaciones y puede afectar a uno ó a varios sitios, se confunde comúnmente con artritis inflamatoria seronegativa, artritis séptica, procesos malignos, fracturas producidas por osteoporosis y con dolor en la espalda. En años recientes, esta enfermedad se ha encontrado en pacientes sin antecedentes previos de tuberculosis. El establecimiento del diagnóstico de la tuberculosis en huesos y articulaciones es todo un reto: los síntomas pueden ser atípicos y se presenta un retraso en el tratamiento, las características sistémicas no siempre están presentes en la tuberculosis multi-fármacos resistente de articulaciones, la tuberculosis multi-fármacos resistente es cada vez más común, no está limitada sólo a pacientes inmunocomprometidos, sino que también se encuentra en los inmunocompetentes, la osteomielitis tuberculosa multifocal es una condición poco común puede involucrar a cualquier hueso. Debido a todos estos factores, el diagnóstico y tratamiento debe estar basado en conductas multidisciplinarias. El artículo describe el caso de un hombre de 52 años de edad con tuberculosis multifocal poliarticular multi-fármacos resistente, cuyo diagnóstico se estableció a través de un cultivo que identificó a la micobacteria en una muestra de líquido sinovial extraída de su rodilla izquierda, después de varias semanas de estancia hospitalaria y de varios diagnósticos erróneos.

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  10. Carina Guedes Ramos; Monoartritis crónica lentamente progresiva la tuberculosis de la cadera sin síntomas sistémicos que imitan la osteoartritis: reporte de un caso; Cases Journal 2009, 2:6457.

    La tuberculosis osteoarticular se ha convertido en un padecimiento muy poco común en los países occidentales, pero sigue siendo un problema común en virtud de los países en desarrollo. Después de la columna vertebral, la articulación de la cadera es el sitio más común de participación para la tuberculosis, y constituye aproximadamente el 15% de los casos de tuberculosis osteoarticular. La edad habitual de presentación es en las décadas segunda y tercera.
    En las etapas II y III de la enfermedad, las características radiológicas son muy evidentes y de diagnóstico las cuales casi siempre predicen el resultado clínico final. Un patrón progresivo de la destrucción de la cadera se produce en pacientes que no reciben tratamiento. El tratamiento incluye el drenaje de colecciones, y tuberculostáticos deben instaurarse precozmente, con el objetivo de salvar la cadera.
    Como se observa en nuestro caso, la manifestación más temprana de la artritis tuberculosa es el dolor, que preceden a los signos de inflamación durante meses y años de vez en cuando. Los estudios de imagen pueden inicialmente mostrar inflamación del tejido blando, pero más tarde demuestran osteopenia, reacción perióstica, destrucción ósea periarticular, y la destrucción progresiva del cartílago y el hueso. Si el paciente no recibe tratamiento, los abscesos y trayectos fistulosos a menudo se desarrollan. Por lo cual la tuberculosis de la cadera debe estar en el diagnóstico diferencial del dolor crónico en la cadera como la osteoartritis, la pseudogota, artritis psoriásica y artritis reumatoidea. En adicion a los estudios de imagen, se debe de realizar un historial detallado familiar y del medio ambiente para la tuberculosis pulmonar, antecedentes de vacunación contra la tuberculosis, y una prueba cutánea de la tuberculina.

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  11. Total hip arthroplasty for active tuberculosis of the hip
    Yongqing Wang & Jingsheng Wang & Zhanmin Xu & Yuan Li & Huimin Wang
    International Orthopaedics (SICOT) (2010) 34:1111–1114
    La tuberculosis de cadera constituye el 15% de todos los casos de tuberculosis osteoarticular, es el segundo lugar en frecuencia posterior a la columna. Si se diagnostica y trata en forma temprana del 90 a 95% de los pacientes logran una funcion casi normal.
    Desafortudanamente la mayoria de los pacientes se diagnostican en etapas tardias de la enfermedad por lo cual el unico manejo que queda es artroplastia de reseccion, artrodesis y artroplastia total de cadera.
    Se ha visto que el manejo con artroplastia total de cadera en etapas inactivas de la enfermedad lleva a buenos resultados funcionales. Por lo cual actualmente se busca realizar el mismo procedimiento en etapas activas, sobre todo por el riesgo de reactivacion.
    Se realizo artroplastia total de cadera en el año 2002 al 2006 en 6 pacientes con tuberculosis activa de cadera. El diagnostico se realizo clinico y radiograficamente, ademas de examen histopatologico posquirurgico. La edad media de los pacientes fue de 38 años, el sexo 4 hombre y 2 mujeres. Solo dos pacientes tenian como asociacion el diagnostico de tuberculosis pulmonar.
    Se realiza tratamiento antituberculoso 14 dias antes de la cirugia, y un año posterior a esta. Para evitar infecciones adicionales se administro una cefalosporina tres dias antes de la cirugia y 7 posterior a esta. Durante la cirugia se eliminaron todos los tejidos blandos afectados asi como el tejido oseo.
    Se utilizaron componentes femorales cementados, y solo en 4 pacientes el componente acetabular fue no cementado. En el momento quirurgico se admisnistro a nivel local rifampicina y estreptomicina.
    En el posquirurgico el paciente camino a los 7 a 10 dias con uso de muletas, a las 4 a 10 semanas se permitio apoyo completo. El seguimiento se realizo 49 meses, evaluando al paciente con la escala de Harris de cadera.
    En la ultima revision todos los pacientes no presentaban datos radiograficos de aflojamiento, sin alteraciones de la marcha con una escala de Harris de 94 puntos.

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  12. DR MILIAN R2TYO
    Artritis séptica politópica: análisis de 19 casos
    Lourdes Mateo Soria*, Alejandro Olivé Marqués, Elisabet García Casares, Emma García Melchor,
    Susana Holgado Pérez y Xavier Tena Marsà
    Sección de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
    Reumatol Clin. 2009;5(1):18-22

    El 15% de las artritis sépticas corresponde a formas poliarticulares, si bien son escasas las series publicadas. Se evaluaron las características de los enfermos con artritis séptica oliarticular recogidos en un servicio de reumatología.
    Fue análisis retrospectivo de las artritis piógenas con afección oligoarticular o poliarticular.
    Se incluye únicamente a los enfermos con aislamiento del germen en el líquido articular. Se analizan las variables clínicas, analíticas y radiológicas de la serie. Se registraron 19 casos (14 varones y 5 mujeres) con una media de edad de 55 años. La media
    del tiempo hasta el diagnóstico fue 6 días. La articulación afectada con mayor frecuencia fue la rodilla, seguida
    del tobillo. La media de focos infecciosos por paciente fue 3 (intervalo, 2-6). Los factores de riesgo más frecuentes fueron la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la hepatopatía crónica, la gota y la artritis reumatoide. Los gérmenes aislados fueron Staphylococcus aureus (47%), S. agalactiae (21%) y bacilos
    gramnegativos. Los hemocultivos fueron positivos en el 52,6%, y el 15,8% presentó shock séptico. La gammagrafía con 99Tc mostró la afección politópica cuando fue realizada. La duración media del tratamiento antibiótico fue 46 ± 27 días. La evolución fue satisfactoria en el 52,6% y tórpida en el 26%, con mortalidad
    del 15,8% (3 casos). Se realizó artrotomía en el 21%.
    La presencia de oligoartritis o poliartritis no excluye el diagnóstico e artritis infecciosa. Entre los factores de riesgo destacan las artropatías inflamatorias previas. S. aureus es el microorganismo causal más frecuente. La morbilidad y la mortalidad de esta forma de infección articular son importantes, por lo
    que debe mantenerse un alto índice de sospecha y realizar una exploración sistemática de todas las articulaciones.

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  13. Artroplastia total de cadera en un paciente con secuela de tuberculosis.
    Fernando Lopreite, German Garabano. Servicio de Ortopedia y Traumatología
    Hospital Británico de Buenos Aires. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp. 145-147.

    Paciente de 54 años, con antecedente de artritis séptica por tuberculosis (TBC) aislada de la cadera izquierda en la infancia (3años), fue tratado con antibióticos antituberculosos y yeso pelvipédico.
    Acude a consulta por una coxartralgia izquierda de 2 años de evolución. Radiográficamente se observa una alteración en la forma de la cabeza femoral, con pérdida de la esfericidad, alteración en la relación coxofemoral y subluxación.
    Se realizó un RTC híbrida con tallo femoral pulido cementado sin antibióticos y cotilo no cementado (junio de 2006). Durante el procedimiento no se observaron alteraciones tisulares compatibles con infección.
    El paciente evolucionó favorablemente en el seguimiento de 30 meses, el paciente no presenta hasta la fecha signos de recidiva de la enfermedad.
    Desaconsejan el uso de la cabeza femoral del paciente como fuente de injerto óseo.

    DR URIOSTEGUI R3OT

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  14. Reactivation of Ancient Tuberculous Arthritis of the Hip Following Total Hip Arthroplasty : A Case Report
    La artroplastia total se ha convertido en una alternativa de tratamiento aceptado para las caderas que se anquilosados ​​como resultado de la artritis tuberculosa. Indicaciones para la conversión a artroplastia total de cadera incluyen el empeoramiento progresivo de dolor en la espalda baja o la cadera contralateral (con una disminución de la función y movilidad), y la mala posición de la cadera después de fusion4. Numerosos autores han informado de una mejora sustancial en las puntuaciones de la función, la movilidad y el dolor después de la artroplastia total de cadera total. reportó un incremento en la calificación media para la función, a partir de 62 puntos en el preoperatorio a 85 puntos tras la artroplastia total de cadera, en un estudio de treinta y ocho pacientes (cuarenta y cuatro caderas) con coxartrosis tuberculosa. , En una serie de setenta y dos pacientes con infección tuberculosa antes de la cadera, informó de los resultados de la artroplastia total de cadera en un subconjunto de treinta y cuatro pacientes con una forma espontánea fundido o arthrodesed hip6. A una media de cinco años después de la artroplastia, la puntuación media para el movimiento, de acuerdo con el sistema de clasificación numérica de Merle d'Aubigné y Postel, había mejorado a partir de 1,0 puntos a 4,5 puntos antes de la operación, la puntuación media para el funcionamiento ha mejorado de 3,6 puntos a 4,7 puntos, y la puntuación media para el dolor había mejorado ligeramente, de 5,6 puntos a 5,7 puntos. Los resultados en pacientes con infección tuberculosa anterior generalmente no son tan dramáticos como los que se observan después de la artroplastia total de cadera primaria para otros diagnósticos, principalmente debido a la presencia de fibrosis residual en el hip3 previamente infectada. Es evidente que existe un riesgo de reactivación de la tuberculosis después de la artroplastia total de cadera. Aunque no hay evidencia sustancial sobre el papel exacto de la quimioprofilaxis, Berbari et al., En una serie de 166 pacientes que habían sufrido una artroplastia total de cadera a causa de la tuberculosis, informó de que ocho (9%) de los noventa y dos pacientes que habían recibido La profilaxis antituberculosa alguna tenía una reactivación de la infección en comparación con catorce (19%) de setenta y cuatro que tenían not8. La duración de la terapia profiláctica, la elección del fármaco, así como los criterios de selección de los pacientes que recibieron profilaxis varió ampliamente. Júpiter y col. informó que no hubo recurrencia de la infección en una serie de siete pacientes que habían sido tratados con un fármaco anti-tuberculoso durante un año antes de la cadera total arthroplasty9. Y.H. Kim et al., En una serie de cuarenta y cuatro artroplastias totales de cadera en pacientes con tuberculosis de edad, informó la reactivación de la infección en seis (14%) a pesar de los tres meses de quimioprofilaxis que se había dado antes de la cirugía a pacientes con evidencia de laboratorio de activos infection3 . Y.Y. Kim et al., En una serie de veinte artroplastias totales de cadera, informó la reactivación de la infección en cinco (25%) a pesar de la administración de rifampicina, isoniazida y etambutol tres semanas antes y después de seis a nueve meses arthroplasty7 total de cadera. Por el contrario, otros autores han informado de éxito sin la quimioprofilaxis. Hardinge et al. informó que no hubo recurrencia de la infección después de la artroplastia total de cadera en veintiún pacientes que no habían recibido prophylaxis10. Sobre la base de la tendencia general, varios autores han recomendado la quimioprofilaxis empíricamente antes de la artroplastia total de cadera, sobre todo en pacientes que no habían sido tratados con agentes quimioterápicos sobre todo, en aquellos con evidencia o sospecha de infección activa, o en aquellos con un corto periodo

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  15. Diagnóstico por imagen de la artritis séptica aguda de la cadera enero 2004
    * Departamento de Radiología e Imagen. Fundación Clínica Médica Sur. México D. F.
    ** Departamento de Radiología e Imagen. Instituto Nacional de Pediatría. Coordinador Ultrasonido, Soc. Méx. Rad. México D. F.
    *** Jefe del Departamento de Radiología e Imagen. Fundación Clínica Médica Sur. México D. F.

    Radiografía simple

    La mala definición de los bordes de la lesión osteolítica es el dato radiológico mástípico de infección. La acumulación del líquido articular puede verse como edema de partes blandas, distensión capsular, y desplazamiento lateral leve de la epífisis osificada. Se deberá medir la distancia de la lágrima del acetábulo a la metáfisis medial de ambos cuellos femorales
    Ultrasonido

    El derrame articular se observa como un área anecogénica entre la metáfisis femoral proximal y la cápsula articular, aunque este hallazgo no es específico de infección. El grosor de la cápsula y a la ecogenicidad no son buenos factores predictivos de artritis séptica
    Gammagrafía ósea

    La gammagrafía junto con la resonancia magnética, son útiles para descartar una osteomielitis asociada. Se utiliza una muestra de leucocitos polimorfonucleares del paciente que se marcan con 111 In o 99mTc, éstos son reinyectados a la circulación y se acumulan en el sitio del proceso inflamatorio. Con frecuencia las fases angiográfica, tisular y esquelética muestran un aumento periarticular de captación del trazador. La disminución o ausencia de captación en la epífisis de la cabeza femoral y en la metáfisis indica obstrucción de los vasos intracapsulares epifisiarios, que habitualmente se normaliza tras la artrocentesis.
    r1 jimenez

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  16. ARTRITIS SÉPTICA DE CADERA. CASO CLÍNICO Y
    APROXIMACIÓN A SU ABORDAJE
    Muedra, R
    Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
    Hospital Comarcal de Valdeorras. Ourense. España.

    La artritis séptica de cadera presenta unas características muy variables dependiendo de la edad, el germen causante y las complicaciones que se pueden derivar del proceso infeccioso.
    La toma de decisión, rápida, diagnóstico - terapéutica, en un dolor de cadera en un niño determina en gran medida el resultado final, hacia una restitución funcional completa o a las secuelas que puede ocasionar.
    El diagnóstico positivo basado en la clínica, pruebas de imagen y laboratorio puede no ser concluyente, aunque una demora en el tratamiento no es aconsejable dada la agresividad del proceso.

    Se describe el caso clínico de una niña con cuadro de ASC, sospechado por la clínica, los estudios complementarios de imagen y laboratorio, y confirmado por el estudio bacterioló-
    gico tras abordaje quirúrgico por artrotomía.
    Siguiendo las actuales y variables evidencias en el diagnóstico y tratamiento, adaptadas a nuestro entorno, se consiguió una rápida evolución hacia mejoría tanto desde el punto de vista clínico, como de estudios de imagen y de laboratorio.
    La difícil adaptabilidad de la evidencia científica para el diagnóstico positivo prequirúrgico de esta patología, por la dificultad diagnóstica en periodos iniciales y la falta de especificidad de las pruebas complementarias, no debe hacernos
    temer realizar una “artrotomía blanca”. Se distinguen básicamente tres métodos de alternativa quirúrgica.

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  17. Medicine _ Volume 83, Number 3, May 2004 139
    Sternoclavicular Septic Arthritis
    Review of 180 Cases
    John J. Ross, MD, and Hala Shamsuddin, MD
    Se realiza un estudio sobre l80 casos de pacientes con artritis séptica, se realizaron estudios de laboratorio y gabinete encontrándose lo siguiente, la leucocitosis en sangre solo se encontró en 39 de 70 pacientes (56%), la bacteriemia fue demostrada en 61 de 99 pacientes (62%); en 24 de todos los 180 pacientes (13%) tuvieron cultivos positivos. El aspirado articular no fue factible en todos los pacientes , sin embargo en los pacientes en quienes fue posible una aspiración con aguja, los cultivos fueron positivos en 50 de 65 pacientes (77%). En 64 de los 180 pacientes (36%) el diagnóstico microbiológico fue realizado mediante cultivo de especímenes tomados en cirugía.
    En el caso de las radiografías simples, 87 de los 102 (82%) pacientes fueron normales. Y solo en 2 se observaron cambios positivos para osteomielitis.
    Se realizaron TAC a 95 pacientes de los cuales todos demostraron cambios , cuando menos 1 anormalidad, incluyendo osteomielitis en 66 (69%), abscesos de pared torácica o flemón en 54 pacientes (57%) , aumento del espacio articular presencia de fluido de 24 pacientes (25%), mediastinitis en 19 (20%), y abscesos extrapleurales en 1 (1%). Diez pacientes tuvieron resonancia magnética, todos los cuales presentaron anormalidades, incluyendo absceso de pared y flemón en 9 (90%), osteomielitis en 6 (60%), aumento del espacio articular en 5 (5%), y mediasti nitis en 1 (10%).

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  18. Ferra R2

    Tuberculosis osteoarticular de presentación extrapulmonar y extraespinal
    Aparicio G,* Viudez I,** Pérez JL,*** Delgado F*
    Acta Ortopédica Mexicana 2012; 26(1): Ene.-Feb: 15-20

    La tuberculosis osteoarticular constituye 1-2% de todos los casos de tuberculosis y 10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. La afectación espinal, mal de Pott,es la más frecuente, con 50% de los casos, seguida de cadera (12%), rodilla (10%), tobillo, hombro 2%, muñeca 2% y otras. En 50% de estos pacientes no hay evidencia de afectación pulmonar.
    En el presente articulo se evalua un estudio retrospectivo de 4 casos de tuberculosis osteoarticular, en el cual todos los pacientes presentaron episodios repetidos de dolor y tumefacción articular. Todos fueron tratados con quimioterapia antituberculosa junto con algún procedimiento quirúrgico diagnóstico o terapéutico. Para la valoración final de resultados funcionales se siguió la escala de Martini.
    Cabe recordar que clásicamente se ha descrito el inicio de la infección articular tuberculosa como inespecífico, con una monoartritis de presentación aguda o insidiosa de curso lento y progresivo, asociado en ocasiones a febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso o a dolor con o sin síntomas neurológicos en el caso de afectación vertebral. Se describen dos formas evolutivas: la sinovial granulosa, que puede progresar a una forma destructiva caseosa dando lugar a un absceso frío.
    Se concluye con el estudio que la quimioterapia es el pilar del tratamiento. No obstante, ni la quimioterapia ni la cirugía eliminan las recurrencias, por tal motivo es obligatorio el seguimiento del paciente a largo plazo

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  19. Artritis séptica politópica: análisis de 19 casosLourdes Mateo Soria*, Alejandro Olivé Marqués, Elisabet García Casares, Emma García Melchor, Susana Holgado Pérez y Xavier Tena Marsà Sección de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

    Dra .sanchez r2tyo

    La presentación oligoarticular es frecuente y la cadera se ve especialmente afectada. Aparece en mujeres jóvenes sometidas a tratamiento con glucocorticoides y la presencia de una necrosis avascular múltiple se ha descrito como factor de riesgo de la infección poliarticular11, con una mortalidad de un 10-25%.

    Los pacientes infectados por el VIH también son un grupo en riesgo de infección poliarticular, particularmente con valores de CD4 < 200/␣l12. Dos de nuestros enfermos padecían sida. En nuestra serie, además de las artropatías crónicas mencionadas, la diabetes mellitus, la hepatopatía crónica y la insuficiencia renal crónica tuvieron también gran protagonismo como factores de riesgo. Sin embargo, hay que destacar que casi un tercio de los enfermos no tenían factores de riesgo reconocidos, como han comunicado otros autores13.

    La combinación terapéutica más utilizada en los días previos a la identificación definitiva del microorganismo fue la cloxacilina (2 g intravenosa cada 4 h) y ceftriaxona (2 g intravenosa/24 h). En los últimos 2 años se ha podido completar el tratamiento de algunos pacientes de forma extrahospitalaria, dentro del programa de hospitalización domiciliaria.
    La evolución de la infección articular fue satisfactoria en 10 (52,6%) casos y tórpida en 5 (26,3%); se produjeron 3 (15,8%) muertes atribuibles a la infección: uno de ellos fue un enfermo con sida que murió por sepsis el quinto día de tratamiento, un paciente con infección por estafilococo resistente falleció por fallo multiorgánico y un enfermo con una endocarditis mitral necrosante

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  20. Tuberculosis osteoarticular de presentación extrapulmonar y extraespinal Aparicio G,Viudez I,Pérez JL,Delgado F,Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid, España.
    Serie retrospectiva de cuatro casos de tuberculosis osteoarticular de presentación extrapulmonar y extraespinal (dos pacientes con afectación de rodilla, una paciente con compromiso del carpo y un cuarto paciente que debutó con tenosinovitis del tendón tibial anterior de tobillo). El tiempo de evolución del cuadro clínico hasta el diagnóstico fue entre 7 meses y 2 años. Se llegó al diagnóstico defi nitivo por la presencia de granulomas caseifi cantes en la biopsia(3 casos), aislamiento del bacilo bien por cultivo (3 casos) o tinción (1 caso). Sólo en un caso se evidenció
    afectación pulmonar tras la presentación extrapulmonar.,Un paciente presentó afectación espinal en forma de absceso epidural, meses después de la presentación extraespinal. Todos los pacientes recibieron quimioterapia. Se practicó cirugía en tres de los cuatro casos. Para la evaluación del resultado funcional se siguió la valoración de Martini.,Resultados: Todos los pacientes presentaron curación,de la lesión, con dos resultados funcionales,excelentes y dos malos. Conclusiones: Es necesario un alto índice de sospecha clínica para no retardar el diagnóstico. La quimioterapia es el pilar del tratamiento.
    La cirugía está indicada principalmente
    como procedimiento diagnóstico, pero la resección
    parcial de la lesión se puede realizar al mismo
    tiempo.

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  21. OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA,Dr. Raúl J. Cepero Morales, Dr. José P. Martínez Larrarte, Dra. Mirta Sosa Almeida y Dr. Claudino Molinero
    Rodríguez,Rev Cubana Med 1998;37(3):190-4

    Se presentó el caso de un paciente masculino, con dolor a la movilización del codo derecho y tumefacción desde 2 meses antes, este cuadro se acompañó de fiebre vespertina ocasionalmente, pérdida de 10 libras de peso en el último mes y el antecedente de presentar tos y expectoración durante el último año. Se constataron signos inflamatorios en el codo derecho, con limitación a la flexoextensión y dolor a la palpación de los surcos
    retroolecraneanos. Los exámenes radiológicos fueron compatibles con una artritis séptica y los hematológicos: eritrosedimentación 92 mm/h y hemoglobina 10.0 g/L, la prueba de la tuberculina fue positiva, lo que nos orientó al diagnóstico presuntivo de tuberculosis osteoarticular, que se confirmó semanas después con el resultado del estudio bacteriológico del líquido sinovial, donde se informó la presencia del bacilo de Koch. Exámenes de
    laboratorio fueron negativos, se pudo demostrar el foco primario de infección activa. La respuesta al tratamiento aplicado, según el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Pulmonar, fue efectiva. A los 7 meses de iniciado el tratamiento el paciente fue dado de alta sin secuela.

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  22. Anaya R2TYO
    Escobedo ”Artritis tuberculosa” Rev Fac Med UNAM Vol.43 No.6 Noviembre-Diciembre, 2000
    Antes del surgimiento de los antibióticos, la tuberculosis era una enfermedad frecuente y letal, pero a partir de la década de los 50 su incidencia fue decreciendo. A principios de los 80 se ha observado un resurgimiento, atribuido primariamente a HIV y en forma secundaria a enfermedades subyacentes (DM, IRC, EPOC, Cirrosis hepática, Leucemias y Linfomas), a factores sociales (alcoholismo, drogadicción, indigencia). La frecuencia incrementada de TB afecta tanto a sitios pulmonares como extrapulmonares, entre estos últimos: huesos y articulaciones. Actualmente la afección esquelética se presenta en 1 a 5% de todos los pacientes con TB , siendo esta localización el lugar más común. En los países subdesarrollados la TB esquelética aparece más frecuentemente en niños y en los países industrializados en adultos, sin predilección en el sexo . Es generalmente aceptado que la TB esquelética resulta de la diseminación hematógena del bacilo tuberculoso a partir de un foco primario, presentándose tempranamente en niños y más tardíamente en adultos; en forma alternativa, el bacilo puede diseminarse por el drenaje linfático adyacente a la zona afectada, tal como la pleura y el riñón. Los traumatismos son un factor predisponente, ya que la TB esquelética afecta con mayor frecuencia articulaciones de sostén y más del 50% de los pacientes tienen antecedentes de trauma . Morfológicamente las lesiones básicas clásicas de la TB son los “granulomas caseificantes” con necrosis caseosa central, células gigantes multinucleadas, células epitelioides y linfocitos periféricos. Esto lleva a la destrucción del cartílago y eventualmente del hueso con progresiva y fibrosis, dando como resultado la anquilosis articular, pudiendo también desarrollar abscesos paraóseos y erosión . El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la TB esquelética es de fundamental importancia en la prevención de severas deformidades del hueso y articulaciones. Típicamente la TB esquelética es una infección monoarticular y raras veces afecta múltiples sitios. Los síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración nocturna, anorexia y pérdida de peso pueden o no estar presentes. Los indicadores generales de inflamación tales como la valoración de la eritrosedimentación, concentración sérica de proteína “C” reactiva, no son específicos para el diagnóstico de TB esquelética.

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  23. Anaya R2TYO
    Escobedo ”Artritis tuberculosa” Rev Fac Med UNAM Vol.43 No.6 Noviembre-Diciembre, 2000
    Antes del surgimiento de los antibióticos, la tuberculosis era una enfermedad frecuente y letal, pero a partir de la década de los 50 su incidencia fue decreciendo. A principios de los 80 se ha observado un resurgimiento, atribuido primariamente a HIV y en forma secundaria a enfermedades subyacentes (DM, IRC, EPOC, Cirrosis hepática, Leucemias y Linfomas), a factores sociales (alcoholismo, drogadicción, indigencia). La frecuencia incrementada de TB afecta tanto a sitios pulmonares como extrapulmonares, entre estos últimos: huesos y articulaciones. Actualmente la afección esquelética se presenta en 1 a 5% de todos los pacientes con TB , siendo esta localización el lugar más común. En los países subdesarrollados la TB esquelética aparece más frecuentemente en niños y en los países industrializados en adultos, sin predilección en el sexo . Es generalmente aceptado que la TB esquelética resulta de la diseminación hematógena del bacilo tuberculoso a partir de un foco primario, presentándose tempranamente en niños y más tardíamente en adultos; en forma alternativa, el bacilo puede diseminarse por el drenaje linfático adyacente a la zona afectada, tal como la pleura y el riñón. Los traumatismos son un factor predisponente, ya que la TB esquelética afecta con mayor frecuencia articulaciones de sostén y más del 50% de los pacientes tienen antecedentes de trauma . Morfológicamente las lesiones básicas clásicas de la TB son los “granulomas caseificantes” con necrosis caseosa central, células gigantes multinucleadas, células epitelioides y linfocitos periféricos. Esto lleva a la destrucción del cartílago y eventualmente del hueso con progresiva y fibrosis, dando como resultado la anquilosis articular, pudiendo también desarrollar abscesos paraóseos y erosión . El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la TB esquelética es de fundamental importancia en la prevención de severas deformidades del hueso y articulaciones. Típicamente la TB esquelética es una infección monoarticular y raras veces afecta múltiples sitios. Los síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración nocturna, anorexia y pérdida de peso pueden o no estar presentes. Los indicadores generales de inflamación tales como la valoración de la eritrosedimentación, concentración sérica de proteína “C” reactiva, no son específicos para el diagnóstico de TB esquelética.

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  24. R1 Campos
    P. Fanlo y G. Tiberio. Extrapulmonary tuberculosis.An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2
    La afectación ósea y articular por tuberculosis supone el 35% de todas las formas de tuberculosis extrapulmonar y el 2% de todos los casos de tuberculosis 31
    La mitad de los pacientes con afectación musculoesquelética tienen como localización preferente la columna vertebral, en segundo lugar se encuentra la artritis tuberculosa seguida de la osteomielitis extraespinal.
    La tuberculosis vertebral, también denominada como enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, afecta principalmente a la columna lumbar y a la dorsal baja. Se puede asociar a un abceso paravertebral bilateral. La artritis tuberculosa tiende a localizarse en las articulaciones que soportan peso como la cadera y la rodilla, generalmente es del tipo monoarticular.

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