David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

miércoles, 28 de marzo de 2012

Caso Mensual II Marzo: Fx humero proximal no reciente en paciente pediatrico


Masculino de 11 años.
Sin ningún antecedente patológico que referir.

Presenta hace aproximadamente 3 semanas trauma directo en la región proximal de hombro derecho posterior a caída de bicicleta y evolucionar con abducción dolorosa. Acude con facultativo quien indica una Rxs pero ante la poca importancia que se le toma al padecimiento por parte de los padres del paciente se omite la indicación hasta 3 semanas después. Acude ante usted con los Rxs habiendo consultado previamente a tres especialistas. Los padres del paciente le piden que le aclare los siguientes puntos fundamentados en la literatura médica más reciente y redacte un informe para sentar precedente con los más altos niveles de evidencia encontrados en la literatura académica mundial.


1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y se debe de realizar un procedimiento de osteoclasia o esperar la remodelación ósea y replantear cualquier otra intervención dentro de 3 meses y cuáles son los elementos que fundamentan su decisión?

2.- Si opta usted por un procedimiento de osteoclasia ¿debe de ser abierta o cerrada?, ¿qué abordaje se debe de utilizar en caso de que opte por ser abierta? ¿Y en cuánto tiempo podemos esperar los resultados positivos o de fracaso en su defecto?

3.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia cerrada versus tratamiento conservador en el corto, mediano y largo plazo?

4.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia abierta?

5.- ¿Cuál sería el plan de tratamiento integral propuesto de su parte para este paciente para los próximos 6 meses?

16 comentarios:

  1. BAHENA R2
    1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y se debe de realizar un procedimiento de osteoclasia o esperar la remodelación ósea y replantear cualquier otra intervención dentro de 3 meses y cuáles son los elementos que fundamentan su decisión? El diagnostico es una fractura metafisiaria proximal de humero derecho no reciente tipo 11M4 de la clafisicacion de AO infantil, en cuanto al tratamiento, rara vez es debatido, el tratamiento tradicional es el manejo conservador, ya que se ha demostrado resultados satisfactorios y completamente funcionales,el primero en describir esto fue Neer en 1965 quien mencionaba que el tratamiento quirurgico esta raramente indicado, dentro de los parametros utilizados para determinar si un paciente debe ser intervenido están la edad, niños menores de 10 años, deben ser tratados conservadoramente, con inmovilización por 3-4 semanas, entre 10 y 13 años deben ser evaluados dependiendo del tipo de trazo, genero, edad osea y capacidad biologica de remodelación, y mayores de 13 años deben ser tratados con manipulación y fijación interna o percutanea. En este caso en oarticular debe ser manipulada y dejada con tratamiento conservador, citar en 2 semanas más y verificar datos de consolidación, de ser necesario puede ser intervenido, las condiciones absolutas de un tratamiento quirurgico de primera estancia es la lesión vascular o nerviosa y fracturas expuestas; en algunos casos no se logra consolidación por interposicion de tejidos blandos principalmente el tendón largo del biceps hasta en un 10% de los casos y en fracturas muy desplazadas. En general los parametros posteriores a manipulación que indican la posibilidad de tratamiento conservador son:en menores de 5 años hasta 70° de angulación y 20% de contacto, entre 5 y 12 años 40 a 70° de angulación y contacto de 30% y mayores de 12 años hasta 40° de angulación y 50 porciento de contacto, en este caso se cumple con criterios de tratamiento conservador.
    2.- Si opta usted por un procedimiento de osteoclasia ¿debe de ser abierta o cerrada?, ¿qué abordaje se debe de utilizar en caso de que opte por ser abierta? ¿Y en cuánto tiempo podemos esperar los resultados positivos o de fracaso en su defecto? el tratamiento de ser necesario que sea quirurgico, las opciones terapeúticas mas estudiadas son procedimiento cerrados y de minima invasión, entre los cuales se encuentran tornillos canulados, enclavado centromedular, clavillos percutaneos y placas, dependiendo del trazo de fractura y la edad del paciente, tradicionalmente se utiliza el principio de minima invasión de las fracturas, en este caso en particular se utilizaría fijación percutanea con clavillos o fijador externo (usualmente no utilizado en población infantil por elimpacto psicologico)el abordaje utilizado sería en transdeltoideo en caso de clavillos, fijadores externos y enclavado centromedular.el tiempo en el que se observan los resultados con el tratamiento determinado es en promedio 3 a 4 semanas.
    3.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia cerrada versus tratamiento conservador en el corto, mediano y largo plazo? por lo general los resultados independientemente del procedimiento son excelentes, con solo 0.1% de casos de no unión, en los estudios realizados, por lo general los principales sintomas residuales son rigidez, perdida o disminución de rangos de movimiento, dolor residual, debilidad, sintomas nerviosos, variaciones en crecimiento y limitaciones funcionales a corto y largo plazo, las deformidades angulares reportadas, fueron bien toleradas y corregidas en el ultimo seguimiento realizados a los pacientes.

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  3. CONTINUACION DE COMENTARIO BAHENA R2
    4.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia abierta? Las complicaciones inherentes a cualquier procedimiento quirurgico, entre las cuales se encuentran la lesion nerviosa o vascular dependiendo del abordaje seleccionado, y el aumento del riesgo de la no unión o retraso en la consolidación ya que el drenaje del hematoma y la desperiostización en el caso de los pacientes pediátricos afectarían de sobremanera le consolidación del foco de fractura,la otra conplicación principal unica de los pacientes pediatricos sería el cierre fisario prematuro que puede llevar a un acortamiento (esta fisis del humero proximal supone aproximadamente el 80% del crecimiento humeral) en el caso de la elección del implante, por lo general las placas son la ultima opción en el caso de fraturas infantiles, indicadas generalmente en población mayor de 13 o 15 años, de ser necesario la intervención quirurgica en menores de 13 años, se optara por metodos menos invasivos tales com la fijación percutanea con clavillos o el uso de fijadores externos.
    5.- ¿Cuál sería el plan de tratamiento integral propuesto de su parte para este paciente para los próximos 6 meses? en este caso se manejaría de forma conservadora, con inmovilización y seguimiento en consulta con control radiografico, dentro de los principales metodos de inmovilización utilizados se encuentran el cabestrillo o vendaje tipo Velpeau por 3 a 4 semanas, dspués de las cuales se iniciarán movimientos progresivos, dentro de otros metodos conservadores se encuentran reposo en cama con brazo en abducción, traccioón cutanea por 2 semanas (no indicado en este caso) y el actualmente contraindicado yeso en estatua de la Libertad, posteriormente después de valoraciones radiograficas y clinicas si se demuestra falta de concolidación, posterior a los 6 meses, el unico metodo considerado personalmente sería la colocación de clavillos Kirschner percutaneos.

    BIBLIOGRAFÍA:
    Pahlavan, Baldwin, Pandya,et al., Proximal humerus fractures in the pediatric population: A systematic review., Journal of Child Orthopediccs., 2011 (5) 187-194

    Larsen CF, Kiaser T, et al., FRactures of the proximal humerus in children. nine year follow up of 64 unoperated on cases., Acta Orhop Scand 61(3)255-257

    KnorrP, Joeris A, Lieber J, et al., The use of ESIN in humerus fractures, Eur J Trauma., 31(1):12-18

    Rajan, Hawkins, Metcafe., Elastic stable intramedullary nailling for displaced proximal humeral fractures in older children, J Child Orthop 2(1):15-19

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  4. Constituyen menos del 5 % de todas las fracturas infantiles. Pueden estar localizadas; en la fisis del humero proximal y en la metafisis proximal , esta ultima mas comúnmente en niños entre 5 a 11 años. El mecanismo de lesión mas frecuente consiste en una caída con la mano extendida.

    Según el grado de desplazamiento Neer Horowitz las clasifica en :

    Grado I.- menos de 5mm
    Grado II.- hasta un tercio de la diáfisis
    Grado III.- hasta dos tercios de la diáfisis.
    Grado IV.- mas de dos tercios de la diáfisis.

    En cuanto al tratamiento en frecuencia es conservador, al tratarse de una fractura con una extraordinaria capacidad de consolidación y remodelación. Se considera aceptable en niños memores de 5 años hasta 70º de angulación, en niños de 5 a 12 años se acepta hasta 50º de angulación y 50 % de aposicion.

    En caso de fracturas fisarias I y II de Salter basta con la inmovilización ( cabestrillo o velpeau de 3 a 4 semanas), mientras que las III y IV es mas adecuada la reducción. Dentro del tratamiento quirurgico se contempla, reducción cerrada y estabilización con agujas kirschner en caso de gran inestabilidad o desplazamiento, e irreductibilidad estaría indicado reducción abierta.

    Dentro de las complicaciones se encuentra cierre fisario prematuro, angulación residual en varo, atrapamiento de la porción larga del bíceps etc.

    En el caso num. II, el manejo seria conservador dentro de las primeras 3 a 4 semanas, y mantenerse expectante ante la evolución ya que se acepta hasta un 50% de angulación y 50 % de aposicion.

    Las modalidades del tratamiento incluyen tratamiento conservador, reducción cerrada y osteosíntesis percutánea, reducción abierta y fijacion interna o hemiartroplastia.

    Las fracturas de 2 fragmentos en niños el trazo pasa muy frecuentemente por la línea del cartílago de crecimiento, y se presentan muy frecuentemente por epifisiolisis tipo 2 de Salter – Harris , además de las fracturas del cuello quirurgico se estabilizan con agujas kirschner mediante técnica de kapandji.

    Resh aconseja la cirugía abierta cuando hay desplazamientos importantes laterales; el tratamientote de las fracturas multifragmentadas tipo II y III de Neer, se utilizan placas tipo Philo y en algunas ocasiones en pacientes jóvenes con desplazamiento significativo se trata con: reducción abierta y osteofijacion mediante, clavo medular anterogrado o con placa DCP y Tornillos tipo Philo.


    La artroplastia esta indicada en aquellas fracturas que sean irreconstruibles o presente un riesgo elevado de necrosis avascular de la cabeza humeral. Son indicaciones de artroplastia son: fracturas con impactacion o division de la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas. La osteosíntesis esta indicada en pacientes con fracturas de 2 y 3 partes.




    En la valoración de resultado se utiliza la escala de Constant

    Dentro de las complicaciones se encuentran: necrosis avascular confirmada por RM; Consolidación viciosa, migración de agujas, capsulitas adhesivas, consolidación insuficiente, lesión iatrogénica del nervio radial. El acceso percutáneo tiene menor riesgo de necrosis por lo tanto en estudios mas reciente sugieren que la reducción cerrada y fijacion percutánea constituyen un método de tratamiento

    El tiempo promedio hasta el alta laboral fue de 27 semanas ( 6 meses), el promedio fue de 22 semanas (5 meses), mas del 92.3 % de los paciente se reincorporan a sus labores y solo el 7% quedan con incapacidad.

    dra. sanchez r2tyo

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  5. anaya r2

    1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y se debe de realizar un procedimiento de osteoclasia o esperar la remodelación ósea y replantear cualquier otra intervención dentro de 3 meses y cuáles son los elementos que fundamentan su decisión?
    Diagnóstico es 11M3 clasificación AO para niños.
    Fracturas las más comunes en niños entre 5-11 años.
    Según el grado de desplazamiento, Neer y Horowitz, las clasificaron del siguiente modo: grado I: menos de 5 mm; grado II: hasta 1/3 de la diáfisis; grado III: hasta 2/3 de la diáfisis; grado IV: más de 2/3 de la diáfisis o desplazamiento completo. Pueden incluir angulación en varo, que es lo más habitual, o en valgo que es muy rara.
    No es recomendada la osteoclasia, el tratamiento con frecuencia es conservador al tratarse de fracturas con una extraordinaria capacidad de consolidación y remodelación, lo que se explica por la actividad osteogénica del periostio que queda en la región posterointerna del foco y la remodelación en la región anteroexterna. Se puede realizar tanto en fracturas fisarias como metafisarias, dentro de los tratamientos quirúrgicos, se contempla la reducción cerrada y estabilización con agujas de Kirschner, en caso de gran inestabilidad o desplazamiento de los fragmentos. Se puede plantear la reducción abierta estaría indicada en los casos de fracturas irreductibles, con interposición de partes blandas (periostio, cápsula, manguito rotador, deltoides…) y en las fracturas abiertas, seguida, eso sí, de síntesis con pines percutáneos.
    2.- Si opta usted por un procedimiento de osteoclasia ¿debe de ser abierta o cerrada?, ¿qué abordaje se debe de utilizar en caso de que opte por ser abierta? ¿Y en cuánto tiempo podemos esperar los resultados positivos o de fracaso en su defecto?
    La osteoclasia se debe de realizar en forma cerrada con agujas de Kirschner. Colocamos unas agujas de Kirschner a través del canal medular previa perforación en el epicóndilo, llegando hasta la cabeza. Al conjunto de agujas de Kirschner se le denomina HAZ DE HACKETHAL La reducción abierta se debe de realizar utilizando una incisión deltopectoral.
    En el seguimiento, de 33 pacientes tratados con cirugía, 16 de las fracturas fueron tratadas con reducción cerrada y fijación de Kirschner. Diecisiete pacientes con reducción cerrada y la reducción abierta requerida. Dentro del subgrupo, la reducción de cerca no era posible debido a la compresión del periostio y el tendón del bíceps incluyendo partes del periostio. No hubo pérdida de la reducción en el período de curación y las agujas de Kirschner se retiraron después de la curación se estableció.
    Todos tenían una puntuación perfecta de acuerdo a la escala de Constant.
    consultar la tabla en correo

    No indican que cuando una fractura de húmero proximal es irreductible, la estructura más común de la prevención de la reducción es el tendón del bíceps y / o el periostio.
    Esperamos una consolidación antes de 6 semanas, en caso de no tener una consolidación se puede realizar refrescamiento de los extremos óseos : se quita el opérculo de entre los dos huesos, dejando los extremos sangrantes. A estos extremos sangrantes podemos incorporarle un injerto córtico-esponjosos de la cresta ilíaca o de la extremidad proximal de tibia. También podemos usar factores de crecimiento que están en las plaquetas mediante ultrafiltración del plasma. Otra opción es utilizar materia ósea desmineralizada que es osteoinductora. Es importante que, tras estas acciones, se vuelva a fijar bien: si antes hemos utilizado un clavo o un haz y no ha fijado bien, en esta ocasión, al abrir, y tras limpiar y colocar el injerto, lo fijamos con una placa atornillada que está indicada en estos casos porque da una buena fijación. En ocasiones incluso usamos un injerto de la cara anterointerna de la tibia que tiene la misma forma que la placa, colocándose en el lado opuesto a la placa y uniéndose mediante tornillos que perforan a ambos.

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  6. anaya r2

    3.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia cerrada versus tratamiento conservador en el corto, mediano y largo plazo?
    La mayoría de las fracturas humerales proximales en los niños son tratados sin cirugía con buenos resultados, porque el potencial de gran remodelación en esta área obvia de la reducción de las imperfecciones. Se considera aceptable: en menores de 5 años: 70º de angulación, incluso sin aposicion ósea y en niños de 5 a 12 años hasta 50º de angulación y 50% de aposición ósea. En los adolescentes en los que la capacidad de remodelación es menos predecible. Por lo tanto, las opciones quirúrgicas se limitan a las fracturas abiertas e irreductible, y aquellos con neurovascular daños. La intervención quirúrgica en las fracturas inestables y los casos politraumatizados es objeto de controversia.
    4.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia abierta?
    Se puede asociar a lesión nerviosa, así como lesión de la arteria axilar. Retardo en la consolidación, no unión, cierre fisario prematuro (acortamiento), angulación residual en varo, atrapamiento de la porción larga del bíceps y el hipercrecimiento que no conlleva repercusión funcional . Cabe la pena resaltar en la evaluación funcional el índice de discapacidad funcional, el cual se aplica un cuestionario constante que es un método basado en una puntuación máxima de 100. Evalúa cuatro parámetros individuales, que son: dolor (15 puntos), las actividades de la vida diaria (20 puntos), el rango de movimiento (40 puntos) y fuerza (25 puntos). Cuanto mayor sea la puntuación, más satisfactorio es la función del hombro en cuestión. La evaluación subjetiva del dolor, se lleva a cabo mediante la escala analógica del dolor, y también para medir las actividades de la vida diaria en un movimiento concreto determinado. Es amplia medida objetivamente del movimiento por la goniometría, y la fuerza muscular a través del apoyo de los pesos progresivos.

    5.- ¿Cuál sería el plan de tratamiento integral propuesto de su parte para este paciente para los próximos 6 meses?
    Continuar con tratamiento conservador con inmovilizador universal de hombro hasta 3 semanas más, como ya lo hemos consultado, con controles radiográficos, posteriormente continuar ejercicio de rehabilitación. Podemos utilizar la cirugía con clavillos de Kirschner promedio de curación 48 días . Después de la operación, inmovilización con un cabestrillo hasta que la unión, posteriormente eliminar los clavillos. Con control radiológico los 3 meses, 6 meses y posteriormente cada año. El periodo de seguimiento promedio de 3 años. Hay que tener en cuenta el Índice de Discapacidad Funcional y Escala de Constant Murley.
    Bibliografía.

    • Odehuuri, “El tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales de húmero en niños: Indicaciones y resultados” , Revista ortopédica volumen 5, número 2, Costa de Marfil, año 2008
    • Álvarez, “Fracturas de humero proximal en niños” Rev. Ortopédica, Hospital Regional Universitario, Málaga, España, 2009.
    • Bahrs C, Zipplies S, Ochs BG, Rether J, J Oehm, Eingartner C, Rolauffs B, and Weise K, “Proximal Humeral Fractures in Children and Adolescents” Source: J Pediatr Orthop 29:238-242, 2009.
    • Weber Elizabetn, “Fractura de humero próximal en niños” Técnicas de Ortopedia, Septiembre 2009 - Volumen 24 - Número 3 - pp 184-189 . Artículos de Revisión

    • Flont P , Niedzielski K , Lipczyk Z , T Golański “Tratamiento quirugico de fracturas proximales de humero” Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Polonia 2008.
    • Ignacio Barbosa, “Análisis retrospectivo funcional de los pacientes con fractura de húmero proximal población pediátrica” Acta Ortop. bras. vol.16 no.2 São Paulo 2008 http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522008000200005

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  7. FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO
    CASO CLINICO MENSUAL
    GUSTAVO JAVIER ROMERO FRANCES
    RESIDENTE SEGUNDO AÑO TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

    De acuerdo a la clasificación de Salter- Harris, el paciente en este caso presenta una fractura tipo II , de acuerdo a su desplazamiento se clasifica en tipo II, lo que se significa un tercio del diámetro diafisiario del humero, debido a su tremendo potencial de consolidación y remodelación, las fracturas del humero proximal en los niños rara veces requieren una reducción abierta y fijación, las indicaciones precisas para reducción abierta, incluyen fracturas abiertas, fracturas asociadas a lesión neurovascular, fracturas Salter-Harris tipo III, fracturas muy desplazadas en adolescentes. En este caso se intenta una inmovilización con vendaje de Velpeau, por 3 meses y control radiológico, las complicaciones que se pueden esperar en este tipo de tratamiento es un acortamiento de la extremidad aunque es mas frecuente con el tratamiento quirúrgico, se valora la abducción, aduccion y la flexión activa, con terapia de rehabilitación. Sobre el tratamiento quirúrgico podemos tener complicaciones como infección, cicatriz quirúrgica hipertrófica, la cual puede ser importante y psicológicamente, el seguimiento con terapia física y rehabilitación los dedos, la muñeca y el codo han de ser movilizados de forma activa lo más tempranamente posible, pero el hombro sólo puede ser sometido a maniobras pasivas hasta lograr su consolidación, ésta comienza por ejercicios pendulares breves pero reiterados a lo largo de la jornada, la elevación se recupera gracias a una automovilización en decúbito supino, con el codo en extensión, alzando lentamente el miembro superior hasta alcanzar su máxima amplitud, las rotaciones se trabajan manteniendo los codos flexionados a 90° y unidos al cuerpo, ayudándose con un bastón que se sujeta con ambas manos pero sólo se moviliza con el miembro superior sano.
    Las sesiones deben repetirse en varias oportunidades a lo largo de todo el día. Lo ideal sería rehabilitar el hombro de forma pasiva y lo más prontamente posible.

    1: Vandenbussche E et Huten D. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 2000, 20 p.
    2:Proximal humerus fractures in the pediatric population: a systematic review
    Sohrab Pahlavan • Keith D. Baldwin • Nirav K. Pandya • Surena Namdari • Harish Hosalkar
    Received: 21 November 2010 / Accepted: 8 February 2011 / Published online: 11 March 2011 Ó The Author(s) 2011. This article is published with open access at Springerlink.com
    3: Proximal Humeral Locking Plate Fixation in a Skeletally Immature, High-Demand Adolescent Athlete.
    4: NON-OPERATIVE TREATMENT OF A COMPLETELY DISPLACED AND SHORTENED PROXIMAL HUMERAL METAPHYSIS FRACTURE IN A CHILD
    T. Ballard, M.D. J. L. Marsh, M.D.
    The Department of Orthopaedic Surgery The University of Iowa Iowa City, Iowa 52242

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  8. Ferra R2 PARTE I

    En el caso presentado se trata de un paciente con fractura de humero proximal no reciente tipo 11M3.1 por AO según la clasificación pediátrica, por Salter-Harris tipo II, Neer y Horowitz tipo III.
    Las fracturas proximales de humero constituyen del 4 al 7% de todas las fracturas epifisarias en niños. La fisis humeral proximal contribuye en un 80% en crecimiento longitudinal del humero, sin embargo, tradicionalmente las fracturas proximales de humero en esqueleto inmaduro son tratadas con manejo no quirúrgico a pesar de angulaciones y desplazamientos significativos debido al gran potencial de remodelación y capacidad de recuperación funcional; lo que se explica por la actividad osteogénica del periostio que queda en la región posterointerna del foco y la remodelación en la región anteroexterna.
    No obstante, los pacientes adolescentes pueden tener un potencial de remodelación menor que la población pediátrica y por lo tanto requerir de una fijación más estable que la que ofrecen los métodos tradicionales. Por lo tanto, en este caso en particular se justifica una osteoclasia para lograr una reducción anatómica que permita una movilización temprana e incorporación a sus actividades normales en corto plazo.
    Se puede realizar una reducción cerrada llevando a cabo la técnica de Kapandji que consiste en una incisión de unos 2 cm, a nivel de la “V” deltoidea, con perforación de una pequeña ventana oblicua en la cortical externa, teniendo la precaución debida con el nervio Radial, a través de la cual se introducen manualmente 2 ó 3 agujas de Kirschner de acero, previamente moldeadas.

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  9. Sin embargo, por tratarse de una lesión no reciente, se puede valorar llevar a cabo una reducción abierta, la cual se realizaría mediante un abordaje deltopectoral que conlleva riesgo de lesión neurovascular por afección del nervio radial o arteria axilar, así como riesgo de infección de tejidos óseos o blandos y la probabilidad de daño a la placa fisaria.
    Mediante una reducción cerrada o tratamiento conservador, se debe tener en cuenta la probabilidad de las siguientes complicaciones o secuelas: prevalencia de las deformidades angulares y acortamiento longitudinal que conlleven limitación de los arcos de movilidad (raramente).
    Tras el tratamiento quirúrgico y de una forma genérica, se deben realizar idealmente controles postoperatorios en consulta externa a la semana, 3 y 6 semanas, y a los 6 y 12 meses, retirándose el material de fijación aproximadamente a las 3 semanas del acto quirúrgico. Y a los 12 meses del postoperatorio aproximadamente, realizar un estudio radiográfico comparativo, tanto con el hombro, como con el húmero contralateral, con el fin de evidenciar alteraciones en varo-valgo, o dismetrías en el húmero lesionado.

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  10. Ferra R2 PARTE III

    En conclusión, para este paciente en particular propongo que se maneje mediante osteoclasia cerrada con técnica de Kapandji con control subsecuente en consulta externa.


    Bibliografia
    1. PROXIMAL HUMERAL LOCKING PLATE FIXATION IN A SKELETALLY IMMATURE, HIGH-DEMAND ADOLESCENT ATHLETE
    Nirav K. Pandya, Surena Namdari, Fotios P. Tjoumakaris
    University of pennsylvania orthopaedic journal, volume 21, may 2011

    2. NON-OPERATIVE TREATMENT OF A COMPLETELY DISPLACED AND SHORTENED PROXIMAL HUMERAL METAPHYSIS FRACTURE IN A CHILD
    T. Ballard, J. L. Marsh
    The Iowa Orthopaedic Journal

    3. TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO EPIFISARIO PROXIMAL DE HÚMERO SEGÚN LA TÉCNICA DE KAPANDJI
    Emilio Luis, Juan García, Angel Martínez Martín, Jorge Gil Albarova, Juan Bregante Baquero, Antonio Herrera Rodríguez

    4. PROXIMAL HUMERUS FRACTURES IN THE PEDIATRIC POPULATION: A SYSTEMATIC REVIEW
    Sohrab Pahlavan, Keith D. Baldwin, Nirav K. Pandya, Surena Namdari, Harish Hosalkar
    J Child Orthop (2011) 5:187–194

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  11. Caso clínico mensual (II)
    Fracturas proximales de humero
    Las fracturas proximales de humero de pueden clasificar:
    • Kocher 1896 según localización
    • Dehene 1945: clasificación de las fracturas según el mecanismo
    • Watson-Jones ( 1955) según mecanismo de lesión
    • Neer: la más utilizada
    El paciente masculino de 11 años presentado en el caso clínico mensual es un paciente el cual presenta un diagnóstico de FRACTURA METAFISARUA PROXIMAL DE HUMERO la cual se puede clasificas por.
    1. Salter-Harris tipo II
    2. Neer tipo III
    3. 33M4 de AO para niños.
    Las fracturas de húmero proximal son raras en pacientes pediátricos, generalmente se producen en el marco de un paciente anciano con osteoporosis, siendo en estos la tercera fractura más frecuente tras las de cadera y radio distal . Son fracturas habitualmente con escaso desplazamiento, tributarias de un tratamiento conservador no exento de dificultades técnicas, al requerir una reducción habitualmente bajo anestesia general o regional y un mantenimiento de ésta con inmovilizaciones no siempre bien toleradas. Por otro lado, en ocasiones es necesario un tratamiento quirúrgico, existiendo controversia en cuanto a las distintas técnicas e implantes que pueden emplearse.

    Según K.M.Chan , el 44% del total de las lesiones del M.Superior se producen en el hombro Las FPH ocupan el 15 A 30% de las fracturas de H.largos Un 5% de todas las lesiones fisarias corresponden a esta región Puede haber además lesiones musculares, tendinosas y articulares. Las neurologicas son raras. En nuestro Hospital no son muy frecuentes Fractura Proximal de Humero en Niños.
    Para un diagnóstico adecuado son necesarias radiografias en posición Anteroposterior, lateral y axiales con 45 grados de angulación. Tambien se puede obtener una radiografia trans-axilar manteniendo el miembro en abducción si el paciente lo permite. En niños recien nacidos hasta los 6 meses es difícil el diagnóstico de las fracturas epifisarias y en estos casos se requiere artrografía o eco.
    PARA EL TRATAMIENTO CONSIDERAR: Edad del paciente La localizacion de la fractura El tipo de lesion epifisaria El grado de desplazamiento y angulacion El tiempo de evolución.
    Peterson 7% Ogden 7% Mann 3% Mizuta 2% LESIONES FISARIAS PROXIMALES DE HUMERO CUALQUIER MANIPULACION SEA CERRADA O ABIERTA PUEDE CAUSAR DAÑO EN EL CARTILAGO DE CRECIMIENTO SI NO SE LO HACE CON EL DEBIDO CUIDADO Y UNA RELAJACION SUFICIENTE En niños pequeños preferible usar anestesia general En los adolescentes es posible utilizar la anestesia regional con bloqueo ya que son mas colaboradores.
    De 5 a 10 años Fracturas metafisarias de húmero proximal mas frecuente trazo transverso u oblicuo corto. 80% según Devito Se reducen en forma aceptable con un yeso colgante de extremidad superior Toleran angulaciones y cabalgamientos Hay buena remodelación

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  12. Con respecto al tratamiento la literatua estudiada concuenda con que el mejor tratamiento en este caso seria:

    • Maniobras de reducción cerrada y fijación 2 clavos de Kirshnner por 4 – 6 semanas.
    • REDUCCION ABIERTA + 2 KIRSHNNER Doblados en el extremo para evitar migracion RX transoperatoria
    • F.HUMERO PROXIMAL Salter I 3 Salter II 3 Luxacion 1 Metafisarias 3 Diaf. Subcapital 6 (2 Sin Desplaz.) Patologicas 2 Quistes oseos 19 pacientes HRGE 2004-2007
    • SIN REDUCCION + YESO 4 REDUCCION + YESO 3 REDUCCION CERRADA + CLAVOS 7 REDUCCION ABIERTA + CLAVOS 2 Aflojamiento de clavos 2 casos Paresia temporal 2 casos Infeccion DE Tej.Blandos 1 caso COMPLICACIONES TRATAMIENTOS FRACTURA DE HUMERO PROXIMAL EN NIÑOS

    Fracturas proximales de húmero sin compromiso articular no requieren reduccion perfecta. Puede quedar con angulaciones de hasta 30 grados o desplazamientos y cabalgamientos de hasta 50% Hay un buen indice de remodelacion y buen resultado funcional La fuerza de tracción que se requiere para la reduccion depende del tiempo de evolución. Se recomienda hacerlo dentro de las 72 horas. Las fracturas tipo I y II con mas de 7 dias y aquellas Tipo III y IV siempre requieren de tratamiento quirurgico. TENER EN CUENTA
    De 11 años o mas Salter Harris tipo II. Con fragmento proximal flexionado y rotado hacia delante mientras que el distal se eleva por accion del M.deltoides y en aducción por acción del M.pectoral Reducción en abducción,rotacion externa y flexion anterior Hasta con 30 grados de angulación y 50% de desplazamiento pueden tratarse en forma cerrada y con yeso Con mayores desplazamientos preferible reduccion y fijacion con dos clavos del 2mm no roscados.

    Bibliografía
    1. Palvanen M, Kannus P, Niemi S, Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2006; 442:87-92.
    2. Wirth M. Fracturas del húmero proximal. Serie monografías de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunica ción SL; 2006.
    3. Hoffmeyer P. Fracturas. En: Mansat M. Cirugía del hombro y del codo. Serie técnicas quirúrgicas ortopedia- traumatología. Barcelona: Elsevier Doyma SL; 2007. p. 48-62.
    4. Flatow E. Fracturas del húmero proximal. En: Bucholz R, Heckman J. Rocwood & Green´s Fracturas en el adulto. Madrid: Marban SL; 2003. p. 997-1040.
    5. Handoll H, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane database of systematics reviews. 2003; Issue 4.
    6. Zuckerman J, Koval K. Fracturas del hombro: guía práctica de manejo. New York: Amolca SL; 2007.
    7. Helmy N, Hintermann B. New trends in the treatment of proximal humerus fractures. Clin Orthop Relat Res 2006; 442:100-8.
    8. Fernández P, Delgado A. Fracturas de la extremidad proximal del húmero. Clasificación y peculariedades. Tratamiento. Indicaciones quirúrgicas. Artroplastia glenohumeral. Indicaciones. En: Delgado A. Cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Médica Panamericana SA; 2009. p. 479-87.

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  13. 1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y se debe de realizar un procedimiento de osteoclasia o esperar la remodelación ósea y replantear cualquier otra intervención dentro de 3 meses y cuáles son los elementos que fundamentan su decisión?
    El diagnóstico del caso clínico se refiere a fractura luxación de humero proximal tipo II de Salter y Harris, tipo III de Neer – Horowitz, debido a las características de la fractura y al tipo de paciente es recomendable dejar el tratamiento conservador con inmovilización por 2 a 3 semanas debido a que esta región está sometida a remodelación más rápida, el grado de desplazamiento es de 2 a 3 tercios de la anchura de la diáfisis, la angulación de es de menos de 45° entre la diáfisis y la cabeza humeral.

    2.- Si opta usted por un procedimiento de osteoclasia ¿debe de ser abierta o cerrada?, ¿qué abordaje se debe de utilizar en caso de que opte por ser abierta? ¿Y en cuánto tiempo podemos esperar los resultados positivos o de fracaso en su defecto?
    En algún momento se existiese la posibilidad de llevar a cabo la osteosísntesis esta sería de forma cerrada con manipulación del brazo y fijación percutánea con agujas de Kirshnner bajo control fluoroscopico. En caso de ser abierto se optaría por abordaje deltopectoral sin embargo este se llevaría a cabo siempre y cuando la cabeza humeral estuviese luxada, pero en este caso no es aplicable. La consolidación debido a las características de remodelación alta en el paciente debido a su edad se espera en 3 semanas cuyo fracaso o éxito se verá reflejado para hacer correcciones o aguardar a su recuperación total.

    3.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia cerrada versus tratamiento conservador en el corto, mediano y largo plazo?
    Desigualdad en la longitud de las extremidades, perdida de movimiento y rigidez de hombro, detención del crecimiento, a largo plazo. Lesión nerviosa sobre todo del nervio axilar en luxaciones, , subluxación glenohumeral inferior a mediano plazo y osteonecrosis por compromiso de la rama ascendente anterolateral de la arteria circunfleja anterior a corto plazo.

    4.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia abierta?
    Rigidez y perdida de movimiento, lesión nerviosa y detención del crecimiento con mala técnica aplicada, así como infección posquirúrgica

    5.- ¿Cuál sería el plan de tratamiento integral propuesto de su parte para este paciente para los próximos 6 meses?
    Tratamiento con fijación percutánea con agujas de kirshnner previa manipulación bajo control fluoroscopico con inmovilización del brazo por 3 semanas. Posteriormente control radiográfico al mes, dos, cuatro y seis meses con ejercicios de movilización temprana y retiro de material al mes de evaluar resultados. El pronóstico para este paciente es bueno debido a la edad por tal motivo es importante seleccionar la adecuada colocación de clavillos para asegurar el éxito de lo esperado.
    BIBLIOGRAFIA
    1. Berger PE, Ofstein RA, Jackson DW, et al. MRI demonstration of radiographically occult fractures: what have we been missing? Radiographics 1999
    2. Landin LA. Epidemiology of children's fractures. J Pediatr Orthop 2007
    3. Worlock P, Stower M. Fracture patterns in Nottingham children. J Pediatr Orthop 2006
    4. Hohl JC. Fractures of the humerus in children. Orthop Clin North Am
    5. Landin LA. Fracture patterns in children: analysis of 8682 fractures with special reference to incidence, etiology and secular changes in Swedish urban populations. Acta Orthop Scand Suppl 2003
    6. Rose SH, Melton LJ 3rd, Morrey BF, et al. Epidemiologic features of humeral fractures. Clin Orthop 2002
    7. Lemperg R, Liliequest B. Dislocation of the proximal epiphysis of the humerus in newborns. Acta Paediatr Scand 2006.

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  14. DR. Aldo Bauza R2 TYO Parte I
    1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y se debe de realizar un procedimiento de osteoclasia o esperar la remodelación ósea y replantear cualquier otra intervención dentro de 3 meses y cuáles son los elementos que fundamentan su decisión?
    El manejo de las fracturas del húmero proximal depende de múltiples factores entre los cuales se encuentran la edad del paciente, el grado de fractura de acuerdo con la clasificación de Neer y de la magnitud del desplazamiento residual luego de la reducción. Para considerar un desplazamiento de un fragmento como tolerable este debe ser < 1 cm. Y su rotación en el plano frontal debe ser < de 45 grados. La clasificación de Neer (1970), que considera la combinación trazos de fractura, el número de fragmentos, el desplazamiento de los fragmentos, y la presencia o no de luxación. Neer distingue dos grandes grupos: Fracturas no desplazadas: cualquier trazo de fractura, cuando es desplazamiento lateral es menor de 1 cm y la angulación menor de 45º. Son las fracturas más numerosas, más del 80%. Fracturas desplazadas: cuando el desplazamiento lateral es mayor de 1 cm o la angulación mayor de 45%.
    Son fracturas en dos fragmentos: Fractura del cuello anatómico: el trazo se localiza en el límite del cartílago articular. El fragmento capital suele tener un desplazamiento posterior y su vascularización queda totalmente interrumpida, por lo que la necrosis es muy frecuente. Fractura del cuello quirúrgico: el trazo se situa por debajo de troquíter y troquín. Mas frecuente que la anterior y en pacientes de menor edad. Alguna de ellas son impactadas. La fractura de la tuberosidad mayor o troquiter se produce a veces por golpe directo, pero la mayoría de casos se trata de un arrancamiento de la inserción del manguito de los rotadores en el curso de una luxación anterior. La fractura de la tuberosidad menor o troquín es una fractura por arrancamiento de la inserción del subescapular, casi siempre en el curso de una luxación posterior. El tratamiento ortopédico tiene un lugar destacado en el tratamiento de estas fracturas, por sus características anatómicas y lesionales. Muchas fracturas son sin desplazamiento y estables requiriendo una inmovilización mínima. Se trata de un hueso esponjoso con una rica vascularización y la consolidación se consigue fácilmente aún con movilidad de los fragmentos. El hombro es una articulación de movilidad muy amplia y un defecto de movilidad la articulación glenohumeral por defecto de reducción se compensa en parte con el movimiento escápulo-torácico, por todo ello deformidades residuales importantes no suponen un gran déficit funcional. Se base en la inmovilización limitada al tiempo de fase dolorosa seguido de un plan de rehabilitación precoz, que se inicia con ejercicios pendulares, seguido de ejercicios de abducción y antepulsión asistida, y a partir de las 4 semanas se intensifican los

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  15. parte II

    ejercicios. La inmovilización aplicada es simple, mediante cuello-puño u otros sistemas de suspensión. Las fracturas de la extremidad proximal del humero con gran facilidad dan una rigidez, por fibrosis de los planos de deslizamiento de las numerosas partes blandas que rodean la articulación, y por retracción de la cápsula articular.. Este es el tratamiento de elección en todo fractura no desplazada Tratamiento mediante reducción abierta y fijación interna: Busca la reducción anatómica mediante abordaje quirúrgico, y la fijación de los fragmentos con osteosíntesis, bien con tornillos simples, agujas con cerclaje alámbrico con efecto obenque, o bien con placa atornillada. En las fracturas de cuello anatómico la cabeza queda avascular en un altísimo porcentaje de casos, evolucionando a la necrosis. Solamente en el joven esta justificada la reducción y fijación con tornillos a compresión, esperando la revascularización de la cabeza humeral desde la metáfisis.
    2.- Si opta usted por un procedimiento de osteoclasia ¿debe de ser abierta o cerrada?, ¿qué abordaje se debe de utilizar en caso de que opte por ser abierta? ¿Y en cuánto tiempo podemos esperar los resultados positivos o de fracaso en su defecto? En este caso por ser una fractura con trazo oblicuo largo le confiere mayor área de contacto lo que permitiría una osteoclasia cerrada, en caso de realizar una osteoclasia abierta seria un abordaje lateral el cual permite una mayor visualización así y mejor riesgo de lesión vascular.
    3.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia cerrada versus tratamiento conservador en el corto, mediano y largo plazo?
    El riesgo de una osteoclasia cerrada a corto plazo, es el grado de dificultad para realizar la reducción en este caso por tratarse de un paciente con 3 semanas de evolución. A mediano plazo seria el riesgo de que se desplace nuestra reducción ya que no tendría fijación Y a largo plazo deformidad y limitación de arcos de movimiento.
    4.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia abierta? :Infección de la herida quirúrgica, consolidación viciosa, lesión neurovascular.
    5.- ¿Cuál sería el plan de tratamiento integral propuesto de su parte para este paciente para los próximos 6 meses? Es fundamental que la movilización del hombro sea lo mas precoz posible, a los 15 días en los jóvenes, en el viejo donde la posibilidad de rigidez es mucho mayor, la movilización con pendulares se inicia tan pronto como lo permita el dolor, si es posible a partir de las 48 horas con ayuda de analgésicos, paciente que se le daría rehabilitación y seguimiento con controles radiográficos para valorar la evolución de la fractura.

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  16. Parte III


    BIBLIOGRAFIA
    1. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood & Wilkins’ Fracturas en el niño. 5ª ed; Madrid: Marbán 2003, pp 563-740

    2. Zuckerman J, Koval K. Fracturas del hombro: guía práctica de manejo. New York: Amolca SL; 2007.

    3. Helmy N, Hintermann B. New trends in the treatment of proximal humerus fractures. Clin Orthop Relat Res 2006; 442:100-8.

    4. Principio de la AO en el tratamiento de las fracturas, Thomas p Ruedi, William Murphy pag 275-295

    5. Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood & Green’s Fracturas en el adulto. 5ª ed; Madrid: Marbán 2003, pp 921-972

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