David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

miércoles, 28 de marzo de 2012

Caso Mensual III Marzo: Fx por compresión L2 en paciente mayor


Femenina de 71 años de edad
Sin antecedentes patologicos de importancia.
Cuenta con el antecedente de presentar caída del plano de sustentación con trauma axial en la región de columna lumbar evolucionando posteriormente con dolor y claudicación para la marcha por lo que acude con usted a valoración. No presenta antecedentes patológicos o alérgicos y no es portadora de ninguna afección La ef. Revela un espasmo lumbar bilateral no sostenido, no existen disestesias o parestesias al momento de la ef, existe control de esfínteres y no existen datos de déficit motor, los reflejos bilaterales son normales.  Es la madre de un médico amigo de un colega suyo por lo que de favor le pide redacte un informe para justificar los procedimientos que hubiera a lugar ante un seguro de gastos médicos mayores. Su colega le pide que se apegue a las situaciones académicas al margen de cualquier conflicto de intereses siempre fundamentando académicamente sus opiniones tocando los siguientes puntos.



1.- Cuál es el diagnóstico integral y qué estudio de gabinete complementario es el más adecuado e indicado en el momento en que está revisando a la paciente para establecer diagnósticos con orientación pronóstica y terapéutica: TAC, RMN, estudios especiales radiográficos, electromiografía, etc.

2.- Qué tratamiento médico debe de recibir el paciente para la lumbalgia post traumática como de la potencial inestabilidad facetaria que pudiera presentar el paciente y qué complicaciones podríamos esperar como consecuencia del proceso fracturario.

3.- Cuáles son los fundamentos para un tratamiento conservador Vs un tratamiento quirúrgico fundamentados en la literatura médica actual y exclusivamente en las proyecciones radiográficas presentadas y los hallazgos clínicos y cuáles son las complicaciones que presenta cada uno respectivamente.

4.- En caso de que optara por un tratamiento quirúrgico; cuál sería el tratamiento de elección  integral que se debe de plantear y cuáles son las potenciales complicaciones de cada uno respectivamente, en caso de que optara por un tratamiento conservador; cuáles serían la ortesis más adecuadas para su padecimiento.

5.- En caso de un tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico: en qué tiempo podemos esperar una mejoría consistente o curación de su padecimiento y cuáles deben de ser las pautas de rehabilitación empleadas para su consecución.

26 comentarios:

  1. MARTINEZ R3

    1. Diagnostico Integral:
    Fractura por compresion de L2 secundaria a osteoporosis.

    La RMN como estudio para distinguir las diferentes causas de fracturas vertebrales por compresion en pacientes ancianos tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98%siendo util para determinar si estas fracturas estan ocasionadas por tumores, osteoporosis o infección, lo cual es importante ya que en múltiples ocasiones se pueden mal diagnosticar las fracturas por metastasis o infeccion como fracturas secundarias a osteoporosis. Sin embargo el gold standard para diagnosticar fracturas secundarias a osteoporosis es la biopsia.

    2. El tratamiento de la lumbalgia postraumatica en esta paciente debe ser unicamente con analgesicos y antinflamatorios asi como relajantesmusculares, ya que en este tipo de pacientes no se observan beneficios a largo plazo con infiltraciones con esteroides, la potencial intestabilidad facetaria es una de las complicaciones de est proceso fracturario, asi como colapso vertebral, deformidad en cifosis, dolor moderado a severo, limitación funcional, perdida progresiva de la actividad.

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  2. CONTINUA MARTINEZ R3


    3. Tratamiento conservador:
    se utiliza en pacientes sin alteraciones neurológicas, con enfermedades hemorragicas, fractura asintomatica, infeccion local o sistemica. Y consiste en analgesicos, reposo en cama, ortesis y rehabilitación.
    La complicaciones de este tipo de tratamiento son:
    - solo reduce un poco la sintomatología
    - dolor persistente y limitación funcional progresiva
    - el reposo prolongado provoca perdida en la densidad osea haciendo a estos pacientes mas suceptibles de fracturas
    - no previene la deformidad en cifosis

    Tratamiento quirurgico:
    el tratamiento quirurgico esta indicado cuando el tratamiento conservador falla o cuando los pacientes tienen inestabilidad o deficit neurológico.
    las complicaciones de este tipo de tratamiento teniendo en cuenta el tipo de paciente (osteoporosis) son:
    - perdida de implante
    - cifosis progresiva
    - fracturas adyacentes
    - riesgo por comorbilidad

    4. Desde l987 la vertebroplastia en el tratamiento de elección para mejorar los sintomas ocasionados por las fracturas vertebrales en pacientes osteoporoticos.
    Consiste en la injección percutanea de cemento(polimetilmetacrilato- PMM)en la vertebra colapsada bajo control fluroscopico.
    Este tratamiento mejora el dolor ya que aumenta la fuerza del cuerpo vertebral ademas de que existe la teoría de que la reacción exotermica bloquea los nervios.
    Aunque durante mucho tiempo se utilizo el PMM para la vertebroplastia actualmente se encuentra en estudio para el mismo fin el cemento con fosfato de calcio enconrando las ventajas de ser biocompatible, biodegradable, osteoconductivo, reabsorbible y reemplazado por tejido oseo conforme avanza la remodelación. Presentando como desventaja que en comparacion con el PMM la deambulacion tiene que esperar 7 días contra la demabulacion inmediata en el uso del PMM.

    En el caso del tratamiento con ortesis actualmente el mas usado es el corset de 3 puntos mejor conocido como el corset de Jewett o en extensión.

    5.Actualmente no se han encontrado beneficios con el tratamiento conservador excepto en paciente que cuenten con situaciones que contraindiquen la cirugía y aun en estos pacientes se observa que la cifosis progresiva es consistente con este tipo de tratamiento. Con el tratamiento quirurgico la mejoría del dolor es esperada a corto plazo y el tiempo de rehabilitacion que incluye la demabulacion en el posquirurgico inmediato y ejercicios de fortalecimiento en musculos lumbares tienen un excelente resultado funcional y del dolor en estos pacientes.

    Bibliografía:
    - J Orthop Sur (Hong Kong), 2011 Aug 19(2):145-50. SENSITIVITY, SPECIFICITY, AND ACCURACY OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING FOR DIFFERENTIATIG VERTEBRAL COMPRESION FRACTURES CAUSED BY MALIGNANCY OSTEOPOROSIS AND INFECTIONS. Abdel-Wanis ME, Solyman MT, Hason NM.NE:3

    - Chang Gun Med J. 2011 Jul-Aug 34(4): 352-9. CURRENT STATUS OF VERTEBROPLASTY FOR OSTEOPOROTIC COMPRESION FRACTURE. Chen LH, Lai PL, Chen WJ.NE:3

    - Asian Spine J. 2012 March 6(1) 34-42. VERTEBROPLASTY USING CALCIUM PHOSPHATE CEMENT FOR OSTEOPOROTIC VERTEBRAL FRACTURES STUDY OF OUTCOMES AT A MINIMUM FOLLOW-UP OF TWO YEARS. Nakano M. Hirano N. Zukawa M.NE:3

    - Paraplejia 1987 Oct 25(5) 386-43. BRACING OF THORACIC AND LUMBAR SPINE FRACTURES. Jones RF, Snowdon E, Coland L, King L, Engel S.NE:3

    - Acta Orthop 2009 April 29; 80(2): 226-32. NO EVIDENCE FOR EFFECTIVNESS OF BRACING IN PATIENTS WITH TORACOLUMBAR FRACTURES. Giele BM, Wiertsema SH, Beelen HD, Bramer JA.NE:3

    - Rev Soc Esp Dolor 2009 16 (6) 352-369. REVISION DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES EN EL DOLOR DE ESPALDA SEGUN LA MEDICIN BASADA EN LA EVIDENCIA. NE: 2

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  3. envio mi cometario al correo publico aqui algo de mi bibiografia
    Rothman – simeome . La columna. 5ta edicion. Editorial ELSEVIER.
    The trabecular anatomy of thoracolumbar vertebrae: implications for burst fractures. Heggeness MH, Doherty BJ.
    Eur Spine J. 2010 Mar;19 Suppl 1:S40-7. Epub 2009 Aug 11.Thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: the role for conservative treatment. Rajasekaran S.

    Eur Spine J. 2007 Aug;16(8):1145-55. Epub 2007 Jan 25.Treatment of unstable thoracolumbar junction burst fractures with short- or long-segment posterior fixation in magerl type a fractures.

    Radiology. 2002 Apr;223(1):121-6.Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures.Peh WC, Gilula LA, Peck DD.Display Settings:

    J Med Case Reports. 2009 Nov 19;3:137.Circumferential thoracolumbar corrective fusion with an anterior interbody fresh-frozen femoral head allograft for osteoporotic lower acute kyphosis: a case report.Miyakoshi N, Abe E, Shimada Y.
    Tratamiento de las fracturas toracolumbares abordaje anterior. Jonh s kirpatrick.

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  4. 1.- Cuál es el diagnóstico integral y qué estudio de gabinete complementario es el más adecuado e indicado en el momento en que está revisando a la paciente para establecer diagnósticos con orientación pronóstica y terapéutica: TAC, RMN, estudios especiales radiográficos, electromiografía, etc.
    La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100.000 habitantes por año mientras que la de lesiones medulares asociadas está en torno a 4 de cada 100.000 habitantes.
    La localización torácica representa el 33% de los casos frente al 46% de la lumbares, siendo las primeras las que mayor índice de lesiones neurológicos presentan (16% frente a un 7%). La mortalidad global asciende a un 4-5%.
    La población afectada con mayor frecuencia es la de los varones de entre 15 y 25 años; las causas más importantes son: los accidentes de tráfico (40-55%), las caídas desde altura (30-65%), los accidentes laborales (10-20%) y los traumatismos deportivos (6-13%), en pacientes mayores osteoporoticos las lesiones son por accidentes de baja energía.
    En el caso presentado la paciente tiene el diagnostico de Fractura compresión L2, Tipo A1 de AO.

    La evaluación clínica debe comenzar tras una exploración general del paciente y siempre tras la clásica triada A,B,C (airway, breathing y circulation), iniciales en lengua inglesa de vía aérea, respiración y circulación, de todo paciente que ha sufrido un traumatismo. La columna debe palparse e inspeccionarse preguntando al paciente por la localización de la sintomatología.
    Una exploración neurológica detallada es imprescindible, así como una recopilacion objetiva de los datos para evaluar la gravedad del paciente y para poder objetivar un déficit o una estabilización del cuadro clínico; la escala ASIA (American Spinal Injury Association) es el instrumento universalmente aceptado en la actualidad para dicho fin y recoge datos tanto de la exploración motora como sensitiva graduadando los resultados en cinco niveles (A a E) según la gravedad de la lesión. Lo referido con nuestra paciente se encuentra con una escala ASIA E con función motora y sensitiva normal.

    Un estudio radiológico simple anteroposterior y lateral de toda la columna es imprescindible para una primera valoración. Una tomografía axial computerizada ayuda a valorar imágenes óseas sospechosas y a precisar las características de la lesión (invasión de canal, fractura de elementos posteriores, luxaciones facetarias, etc.). La resonancia magnética nuclear permite una visualización
    óptima de los tejidos blandos perivertebrales y muestra la presencia de hemorragias intra o extramedulares, herniaciones discales, etc.
    La paciente del caso referido ya cuenta con rx simples, está pendiente tomar RMN y TAC de col lumbar para determinar plan de tratamiento.

    2.- Qué tratamiento médico debe de recibir el paciente para la lumbalgia post traumática como de la potencial inestabilidad facetaria que pudiera presentar el paciente y qué complicaciones podríamos esperar como consecuencia del proceso fracturario.
    El tratamiento del dolor de espalda en los ancianos tiene varias vertientes y debe adaptarse a las necesidades propias de cada paciente. Algunas de las técnicas ya mencionadas, como las infiltraciones epidurales con corticoides y los bloqueos facetarios pueden ayudar al paciente a superar la fase aguda del dolor.

    3.- Cuáles son los fundamentos para un tratamiento conservador Vs un tratamiento quirúrgico fundamentados en la literatura médica actual y exclusivamente en las proyecciones radiográficas presentadas y los hallazgos clínicos y cuáles son las complicaciones que presenta cada uno respectivamente.
    Los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de decidir sobre el tratamiento de pacientes con una fractura de columna dorsolumbar son el estado neurológico, la estabilidad de la columna vertebral, el grado de deformidad y las lesiones asociadas.

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  5. La mayoría de las fracturas por compresión son lesiones relativamente estables para tener un tratamiento no quirúrgico con una ortesis dorsolumbar por aproximadamente doce semanas. Se debe descartar una fractura potencialmente más inestable como por estallamiento y asi mismo para confirmar la integridad de la columna posterior.
    La extensión del colapso y la cifosis así como la integridad de la columna posterior son claves determinantes clave de la estabilidad y se debe considerar la hora de decidir entre la cirugía y el tratamiento conservador. El deterioro progresivo neurológico en presencia de compromiso del canal es una importante indicación para la descompresión quirúrgica y la estabilización.
    En comparación entre el tratamiento conservador con el tratamiento quirúrgico, su principal ventaja del conservador es evitar la morbilidad operatoria, las infecciones, la lesión neurológica iatrogénica, la pseudoartrosis, la falla de la instrumentación, y las complicaciones relacionadas a la anestesia. Debe tenerse en cuenta que muchos estudios no han revelado una diferencia sustancial en el resultado funcional entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas de columna toracolumbar, independiente de la presencia de lesión neurológica. En última instancia, los objetivos del tratamiento son idénticos, independientemente de si quirúrgico o si se eligen las modalidades no quirúrgicas, como son la prevención y limitación de la lesión neurológica, así como la restauración de la estabilidad de la columna vertebral. Los problemas secundarios que se quieren tratar incluyen la corrección de la deformidad, el minimizar la perdida de movimiento, y facilitar una rápida rehabilitación. El objetivo del tratamiento debe ser proporcionar un entorno biológico y biomecánico propicio para la cicatrización del tejido óseo y blando con el fin de recrear una estabilidad, así como librarse del dolor en la columna vertebral.Finalmente, estos objetivos deben llevarse a cabo con los menos riesgos posibles y la menor morbilidad como sea posible.
    4.- En caso de que optara por un tratamiento quirúrgico; cuál sería el tratamiento de elección integral que se debe de plantear y cuáles son las potenciales complicaciones de cada uno respectivamente, en caso de que optara por un tratamiento conservador; cuáles serían la ortesis más adecuadas para su padecimiento.
    Las ventajas de la pronta estabilización quirúrgica de las fracturas inestables a sido bien establecida en términos de reducción de la fractura, la conservación de la función de los trastornos neurológicos, la movilización precoz, y un menor número de complicaciones asociadas con el reposo prolongado en cama.
    Las primeras técnicas de fusión que incorporan Harrington asi construcciones de varilla fueron subóptimos debido a la longitud requerida de la fusión (cinco o seis segmentos de movimiento) y la fijación menos fiables en la región medio y lumbar inferior. La técnica llamada fusión de varilla corto fue desarrollada como un intento para reducir el número de segmentos que requieren fusión con instrumentación distracción. Este método consiste en la fusión de los dos únicos niveles adyacentes a la fractura vértebral. Desafortunadamente, los resultados eran pobres como resultado de la artritis acelerada en los segmentos inmovilizados, pero no fusionados y un aumento de la prevalencia del dolor de espalda residual, por lo que esta técnica ha caído en desuso.
    La mejoría de la rigidez y la versatilidad de los modernos sistemas con tornillos pediculares permiten la fijación más fiable fusionando menos segmentos de movimiento.
    Actualmente se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas encaminadas a fracturas vertebrales osteoporoticas como es el caso de la paciente, llamadas técnicas de refuerzo vertebral, como son:

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  6. Vertebroplastia, la cual consiste en inyectar en el cuerpo vertebral algun tipo de cemento biológico el cual permite endurecer y compactar las fracturas en un bloque sólido. Descrito por primera vez por Daremond y Galibert en Francia en 1986.
    Cifoplastia, técnica minima invasiva craeada para restablecer la anatomía de la vertebra fracturada, la cual consiste en introducir un balón de forma percutánea en el cuerpo vertebral el cual se insufla a presiones establecidas hasta restablecer la anatomía vertebral y al vaciar el balón se deja un espacio en el cuerpo vertebral restablecido, rellenandose esta con una sustancia llamada Calcibon la cual se solidifica y proporciona rigidez al cuerpo vertebral. Descrita por primera vez por Mark Reiley en Berkeley California en 1998.
    El tratamiento conservador consiste en una ortesis toracolumbosacra por 3 a 6 meses, con controles radiográficos y tomograficos a intervalos fijos para determinara el retiro de la mismo. Y solo esta indicado en caso de contraindicación tratamiento quiurgico y con integridad de sistema ligamentario.
    5.- En caso de un tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico: en qué tiempo podemos esperar una mejoría consistente o curación de su padecimiento y cuáles deben de ser las pautas de rehabilitación empleadas para su consecución.
    Se espera una mejora consistente en el tratamiento conservador a los 6 meses ya que se reporta una mejoría del 70% ya que los pacientes realizaban sus actividades de forma sedentaria y al año de evolución el 28% de los pacientes regresaron a sus actividades habituales, esto reportado en la bibliografía nacional.

    Bibliografia:
    1.- A.L. PÉREZ ABELA, TRATAMIENTO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES. NUESTRA EXPERIENCIA EN EL PERIODO 20002003. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN; REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR, VOL. 39 - Nº 218 JULIO - SEPTIEMBRE 2004, PAG 107.
    2.- TRASTORNOS DE LA COLUMNA LUMBAR EN POBLACIÓN GERIÁTRICA, ROBERT G VIERE, PAG 52 – 79.
    3.- ALEXANDER R. VACCARO , DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THORACOLUMBAR SPINE FRACTURES; THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY • JBJS.ORG VOLUME 85-A • NUMBER 12 • DECEMBER 2003.
    4.- Mehmet Tezer, Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine, International Orthopaedics (SICOT) (2005) 29: 78–82
    5.- Dr. Aldo Hernández German, Tratamiento no quirúrgico de las fracturas vertebrales tóraco-lumbares; Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(1): Ene.-Feb: 48-52

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  7. Fractura por compresión L2 en paciente mayor

    Las fracturas de columna por compresión axial representan 7% de las fracturas graves de la columna y son resultado del fracaso de las regiones anterior y media de la columna bajo cargas de compresión axial, con frecuencia asociadas a una carga en flexión y su causa más frecuente son los accidentes automovilísticos (45%), las caídas (20%) y las lesiones relacionadas con el deporte (15%). Los hombres tienen un riesgo cuatro veces mayor que las mujeres (1).
    Denis en 1983 definió tres tipos de inestabilidad: primer grado (mecánica), segundo grado neurológica) o tercer grado (mecánica y neurológica).1 Los tratamientos desde el conservador hasta el quirúrgico deben ser sustentados con base en diferentes factores como son el nivel anatómico, por la influencia directa del centro de gravedad6 y su influencia para un patrón de colapso al ejercer una carga o fuerza descompensadora, originando lo referido como cifogénesis (1).

    Las metas de tratamiento de los pacientes con lesiones torácias, toracolumbares o lesiones espinales con mantener o restaurar la alineación y la estabilidad, preservar la función neurológica, asistir de manera apropiada otro tipo de lesiones y movilizar al paciente lo antes posible.
    En el caso de la paciente que se nos presenta damos por hecho que se ha realizado una evaluación neurológica detallada que consiste en pruebas motoras y de función sensitiva así como de reflejos de forma secuencial y sistemática ya que la lesión neurológica puede tener un efecto profundo en la función final de la paciente y la presencia o ausencia de déficit neurológico subsecuentemente guía la decisión de manejo quirúrgico versus no quirúrgico.
    El paciente con trauma raquídeo requiere evaluación radiológica. La meta primaria es detectar la lesión espinal , y de forma secundaria determinar la estabilidad del patrón de la lesión para guiar el tratamiento subsecuente.
    Las radiografías anteroposterior y lateral convencionales de la columna torácica y lumbar son las modalidades más básicas de imagen al alcance. La radiografía lateral es usada para examinar la altura, ancho y alineación del cuerpo vertebral, pediculos, canal espinal, facetas y procesos espinosos. La radiografía anteroposterior permite determinar la alineación coronal, distancia interpedicular, alineación de procesos espinosos y visualiza mejor las costillas y los procesos transversos. El ángulo del cuerpo posterior vertebral puede ser usado para distinguir entre fracturas por estallido y entre fracturas por compresión. El aumento en espacio facetario de los procesos espinosos o mal alineamiento, líneas de fracturas en los pedículos; lámina, facetas y procesos espinosos y traslación del cuerpo vertebral significan lesión de los elementos posterior incluyendo posible lesión ligamentaria y son marcadores de inestabilidad potencia (2)
    Las radiografías convencionales presentan limitaciones técnicas, logísticas y de diagnóstico por lo que la Tomografía computarizada se ha vuelto la modalidad clave en la evaluación del trauma toracolumbar.
    El protocolo típico en un centro de trauma para TAC consiste de cortes secuenciales axiales cada 5mm con o sin reconstrucción , mientras que un estudio más dedicado consta de cortes cada 2 o 3 mm de forma axial. Puede ser necesario obtener un protocolo más dedicado si parece que se ha perdido detalle en el rastreo inicial. Si la lesión espinal torácica o lumbar es diagnosticada en las radiografías convencionales simples y se conoce o se sospecha un mecanismo de alta energía se debe realizar un protocolo dedicado tomográfico para evaluación raquídea. La mayor limitación de la tomografía es la habilidad limiada para visualizar los tejidos blandos, para lo cual la resonancia magnética puede ser útil.

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  8. La resonancia magnética permite imágenes de alta resolución para los tejidos blandos y es particularmente importante en la evaluación de la lesión de la médula espinal debido que los elementos neurales pueden ser visualizados. Esto ayuda en delimitar el edema, la hemorragia, hematoma, compresión y la transección de elementos neuronales. A menos que esté contraindicada, la RMN debería ser considerada en todos los casos con daño neurológico y en casos donde una evaluación subsiguiente del complejo ligamentario posterior es necesaria para determinar entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Las mayores limitaciones de la RMN son logísticas, costos y la visualización inferior de los elementos óseos, por lo que la RMN usualmente complementa más que substituye a la tomografía computarizada por lo que en el caso de la paciente sería recomendable la realización de una tomografía computarizada como parte de su protocolo. (2)

    Para poder determinar el tipo de tratamiento que se pretende dar a la paciente es necesario clasificar la lesión que presenta. Anteriormente la clasificación más usada era la clasificación de Denis. En 1990 el grupo AO revisó el tema de clasificación de lesiones vertebrales llegando a la conclusión que no había un sistema de clasificación comprensible que la clasificación de Denis – la más frecuentemente usada hasta ese momento- tiene un problema mayor consistente en la llamada columna media. La columna media es una columna virtual y no una entidad anatómica y por lo tanto no encaja para ser usada como un denominador de tipo de lesión (3).
    Por lo tanto, un sistema más lógico debería ser desarrollado. El comité AO para la clasificación vertebral ha demostrado que un sistema puramente mecanicista de clasificación no es útil en la aplicación práctica. En la práctica diaria, los médicos empiezan la descripción de la morfología desde que miran a los rayos X o alguna otra modalidad de imagen y después interpetan los rayos X con algunos términos mecánicos.
    Por lo tanto, el sistema de clasificación deAO se basa en 3 funciones básicas de estabilidad de la columna de acuerdo con Whitesides. Una columna estable puede resistir tres fuerzas mayores: fuerzas de compresión axial, fuerzas de distracción axiales, y fuerzas torsionales, respectivamente, rotación alrededor del eje longitudinal. Esos mecanismos tienen más o menos patrones morfológicos típicos llamados lesión por compresión, lesiones por distracción y lesiones torsionales representando acortamiento y rotación de la columna. Dependiendo de donde se encuentre localizado el centro del centro de rotación vertebral durante la lesión ocurrirá un patrón correspondiente lesional.

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  9. Tres patrones básicos de lesión pueden ser diferenciados como: Tipo A (compresión), B (distracción), y C (rotación) (3).
    La clasificación AO tiene valor pronóstico cuando se toma en cuenta lesiones simples tipo A, B y C y analisándolas con respecto a la estabilidad, la deformidad y el potencial de neuro-compresión. Las lesiones A, usualmente tienen una buena estabilidad, menor deformidad, sin embargo estadísticamente en las fracturas por entallamiento, pudiéramos encontrar neuro-compresión significativa por los fragmentos localizados en el canal medular.
    Las lesiones tipo B pueden tener una menor a inestabilidad más extensa así como una deformidad secundaria y una neurocompresión debida a una luxación transnacional en un segmento vertebral. Lo mismo es cierto para las lesiones tipo C, que usualmente tienen una inestabilidad significativa, la deformidad y la neurocompresión potencial.
    El algoritmo diagnóstico es bastante sencillo La primera pregunta cuando se analiza una imagen es siempre, si el cuerpo vertebral tiene una lesión por compresión o no. Si la respuesta es si, tenemos de seguro una lesión tipo A, siempre que no haya una lesión posterior del sistema de la banda de tensión. Si la hay, por lo tanto, debemos analizar los elementos posteriores para probar o refutar una lesión de los elementos posteriores en el contexto con una lesión de la columna anterior. Si hay una compresión del cuerpo vertebral combinada con una lesión de un elemento posterior; luego la pregunta es sólo si la lesión está combinada cono rotación o no. En caso que haya rotación, nos encontramos con una lesión tipo C. si no hay rotación con un disrupción del elemento posterior, entonces estamos hablando de una lesión tipo B. En caso, que la pregunta de la compresión de cuerpo vertebral sea contestada negativamente, aún tenemos que preguntar acerca de la posibilidad de lesiones de elementos posteriores. Si podemos probar que hay lesión de elementos posteriores, la siguiente pregunta es saber si está combinada con rotación o no. En caso de una combinación con rotación, nos enfrentamos a una lesión tipo C, y en caso de que no esté presente, es una lesión tipo B (3).
    Las indicaciones para un tratamiento quirúrgico incluyen déficit neurológico, fractura inestable, cifosis severa mayor de 35°, compromiso del canal medular mayor del 50% o lesión del complejo ligamentario posterior. Otros argumentos para el tratamiento quirúrgico incluyen deterioro neurológico, corrección de la cifosis y facilitación de movilización temprana que puede disminuir las complicaciones de descanso en cama prolongado (4).
    Se cuenta con un estudio de meta-análisis que compara el tratamiento quirúrgico vs el no quirúrgico de las fracturas toracolumbares en el cual no se encuentra diferencia significcativa entre ambos grupos enguanto al valor medio de dolor usando la escala visual análoga. Asi mismo el porcentaje de pacientes que volvieron a trabajar después de un tratamiento conservador fue 67% contra un 70% de los pacientes que se sometieron a cirugía.
    El valor promedio de la cifosis a cuatro años de seguimiento fue de 16° para el grupo no quirúrgico y de 11° para el quirúrgico con una reducción de la línea base de -3-3° para el tratamiento conservador vs l.8° del grupo quirúrgico.
    En el caso de la paciente se nos informa que presenta deambulación, áunque con dolor y la exploración neurológica no muestra datos de alteración. En este estudio no se muestra diferencia entre el grado de cifosis y el dolor al final del seguimiento, así mismo no hubo asociación entre el grado de cifosis y la función al finalizar el estudio.
    Hubieron un mayor número de complicaciones asociadas, incluyendo complicaciones generales, deterioro neurológico y necesidad de cirugía posterior en el grupo quirúrgico , comparado con el grupo no quirúrgico. Los costos fueron consistentemente altos en los pacientes tratados de forma operatoria comparados con el grupo tratado de forma conservadora.

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  10. En el caso de la paciente se nos informa que presenta deambulación, áunque con dolor y la exploración neurológica no muestra datos de alteración. En este estudio no se muestra diferencia entre el grado de cifosis y el dolor al final del seguimiento, así mismo no hubo asociación entre el grado de cifosis y la función al finalizar el estudio.
    Hubieron un mayor número de complicaciones asociadas, incluyendo complicaciones generales, deterioro neurológico y necesidad de cirugía posterior en el grupo quirúrgico , comparado con el grupo no quirúrgico. Los costos fueron consistentemente altos en los pacientes tratados de forma operatoria comparados con el grupo tratado de forma conservadora.
    En el caso de la paciente: posterior a realizar la tomografía computarizada y en caso de no presentar alguna de las indicaciones quirúrgicas mencionadas previamente yo propondría un tratamiento conservador con el uso de un aparato de yeso con reducción cerrada con mesa ortopédica-lumbar bajo anestesia ya que la reducción cerrada y el moldeo de un aparato de yeso es un método seguro y efectivo para el tratamiento de las fracturas por compresión y entallamiento de la unión toracolumbar y puede restaurar la función neurológica con dolor radicular unilateral. Es de valor limitado en fracturas lumbares y en fracturas por entallamiento con involucro de la columna posterior (5).
    Después de la aplicación del corsé de yeso, la paciente debe descansar en cama por 24 horas bajo terapia analgésica. Se deben de realizar ejercicios isoquinéticos y de movilización. La paciente será dada de alta del hospital cuando sea independiente para la movilización y la deambulación. El yeso será cambiado en un periódo de 3 semanas si estuviera dañado o si la paciente se sintiera incomoda. Para las fracturas por compresión con impresión aislada en la región superior y para las fracturas en cuña por compresión, el yeso debe mantenerse por un mínimo de 8 semanas.
    Para las fracturas por entallamiento, el yeso debe permaneces por un mínimo de 12 semanas.
    El período aproximado es de de l semana por cada grado de ángulo cifótico (5).
    Los pacientes con fracturas lumbares indican un mayor nivel de dolor residual que los pacientes que presentan una fractura toracolumbar (5) por lo que determinar que tipo de pacientes presentará una mejor respuesta al tratamiento es pieza clave del éxito de la terapia.

    La habilidad individual para regular y compensar el dolor parece contribuir potencialmente al resultado después de un tratamiento quirúrgico vs no quirpurgico (6). En pacientes con dolor de espalda bajo, la identificación de predictores de resultado es de mayor interés para poder seleccionar a aquellos que se beneficiarán de la cirugía y evitar cirugías fallidas vertebrales.
    Hasta ahora, el sexo, edad, larga duración de los síntomas o síntomas relacionados con cirugía previa, factores del estilo de vida así como tabaquismo, bajo nivel social o de trabajo se piensa que son factores de mal pronóstio para el dolor de espalda bajo. (6) . Por lo tanto, sería recomendable tomar estos últimos factores en consideración ya que si la paciente presenta ideas no acordes con los resultados de un tratamiento quirúrgico, es decir, no toma en cuenta o no acepta la posibilidad de secuelas o complicaciones trans y posquirúrgicas de un tratamiento quirúrgico, definitivamente el ttratamiento conservador es la opción.

    PONCE R3

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  11. Bibliografía.

    1. Alpizar-Aguirre A, et al. Comparación entre artrodesis y no artrodesis en fracturas de vértebras torácicas y lumbares: Seguimiento de dos años. Acta Ortopédica Mexicana 2011; 25(1): Ene.-Feb: 39-44
    2. Herkowitz HN. Rothman-Simeone THE SPINE, Sixth Edition, Volume 1, Saunders, pp 1363-1384.
    3. Aebi, Max. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J (2010) 19 (Suppl 1):S2–S7
    4. Gnanenthiran,SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Fractures Without Neurologic Deficit A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res (2012) 470:567–577
    5. Weninger P, Schultz A, Hertz H. Conservative management of thoracolumbar and lumbar spine compression and burst fractures: functional and radiographic outcomes in 136 cases treated by closed reduction and casting. Arch Orthop Trauma Surg (2009) 129:207–219.
    6. Briem D. Pain regulation and health-related quality of life after thoracolumbar fractures of the spine. Eur Spine J (2007) 16:1925–1933.

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  12. continua Salinas R3:

    para Denis es la interrupción de dos o tres columnas vertebrales, clasificándola como mecánica (lesiones múltiples en la que se rompen elementos posteriores), neurológica (deficiencia neurológica asociada a una fractura) y combinada. Se toma como criterio quirúrgico una compresión de más del 50% del cuerpo vertebral, cifosis mayor de 35°, así como una invasión al canal medular mayor d 50%, así mismo se debe valorar la integridad del complejo ligamentario posterior. Se ha reportado el uso de tratamiento conservador en pacientes en los cuales su estado general no permite el tratamiento quirúrgico, así mismo una de las principales patologías en las cuales se ha asociado fracturas vertebrales es la osteoporosis, en las cuales se han reportado casos con buenos resultados (cabe destacar que son pacientes en los cuales no se encontraba invadido canal medular y con integridad del complejo ligamentario posterior) consistiendo este ultimo en reposo analgesia y empleo de ortesis, siendo una de sus principales complicaciones el dolor crónico desarrollado en hasta el 15% de los pacientes, así como limitación progresiva, reposo prolongado con la consecuente perdida de la densidad ósea
    4. El tratamiento quirúrgico ofrece una gran variedad de abordajes y técnicas de fijación, se cuentan con 3 abordajes (anterior, posterior y posterolateral), de acuerdo a la literatura el uso de barras y ganchos es recomendable sobre todo un componente longitudinal mas largo para reducir el riesgo de interrupción o desplazamiento del implante, pues reduce las fuerzas, por desgracia tiene complicación de predisponer a degeneración posterior así como se puede tener desplazamiento de material de osteosíntesis, colapso vertebral tardío y cifosis progresiva, si se da tracción excesiva se puede perder lordosis lumbar y dolor crónico, también se han descrito la vertebroplastía (consistente en una técnica mínima invasiva con inyección de polimetilmetacrilato al cuerpo vertebral fracturado). Por otro lado, el tratamiento conservador consiste en una ortesis el cual es usada por el paciente de 3 a 6 meses con controles radiográficos o bien por tomografía
    5. Por el momento no se han realizado estudios en los cuales se recomiende ampliamente el tratamiento conservador, por lo anteriormente comentado, tiene solo algunas aplicaciones y en su gran mayoría depende del estado general del paciente en los cuales no se pueda realizar un tratamiento quirúrgico, de llevarse a cabo y de acuerdo a la lesión del paciente se puede decir que en n periodo d 6 meses encontraremos mejoría, en el caso de tratamiento conservador la recuperación es mas temprana realizando en el postquirúrgico deambulaciòn y posteriormente ejercicios de fortalecimiento muscular, con resultados alentadores.

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  13. Salinas R3:

    BIBLIOGRAFIA:
    • De la Torre D, Góngora. Fracturas vertebrales, diagnóstico y tratamiento. TRAUMA , 2003, Vol 6 No2; 44-50
    • Weng, Hwan T. A review of toracolumbar spine fractures and calsiffications, Journal of orthopaedics and trauma 1; 100-105
    • Jonh A, Conservative magnament of lumbar compression fracture in osteoporotic patients, J Can Orth Assoc 2012; 56(1); 29-39
    • Martínez, Segura. Tratamiento quirurgico de las fracturas vertebrales mediante instrumentación segmentaria. Rev Esp cir Osteoart 2000; 28: 78-89
    • Diamond, Bernal. Management os acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous verteborplasty with conservative therapy

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  14. REVISION DEL CASO

    El diagnóstico de las fracturas vertebrales osteoporóticas (FVO) es crucial para el tratamiento adecuado del dolor de espalda agudo y prevención de las secuelas postfractura. A pesar de los avances en la tecnología de diagnóstico, la radiografía convencional sigue siendo el pilar de las herramientas de diagnóstico para las FVO en
    clínica diaria. En las radiografías, las FVO se identifica en base de la interpretación de cada uno de los hallazgos radiológicos. Esto causa dificultad en la incidencia de las FVO al no distingue de las demás condiciones similares con aspecto radiológico como
    no deformidad de la fractura y las variantes normales. Existe hasta el 27% al 48% de falsos negativos en las tasas de diagnóstico mediante radiografías convencionales.
    Las radiografías laterales comparativas en posiciones de soporte de peso (de pie o sentado) y han sido puestos en posición supina para determinar la indicación de vertebroplastia percutánea, retraso en la unión o la falta de unión de las FVO y también
    para indicación quirúrgica de las fracturas traumáticas toracolumbares.
    En este estudio los criterios de inclusión fueron de pacientes que presentaban dolor agudo de espalda baja dentro de los primeros 14 dias del evento y fueron diagnosticados con FVO por resonancia magnética. Había 27 mujeres y 11 varones con la media de edad de 78 años, las fracturas se distribuyeron desde T7 a L5, 5 en la columna torácica (T7-T10), 22 en unión toracolumbar (T11-L1) y 14 en la zona lumbar (L2-L5). Dieciocho fracturas fueron causadas por una simple caida y 23 fracturas se produjeron durante las actividades diarias. Diecinueve pacientes mostraron FVO en las radiografías
    y la RM. Se usaron radiografías en decúbito lateral, las fracturas fueron clasifican en cuña normal, bicóncava, y por tipo de aplastamiento y clasificados en 0 (normal), 0,5 (límite,<20%), 1 (leve,20-25%), 2 (moderada, 25-40%), y 3 (severa > 40%) en la reducción de la altura vertebral en cualquier punto (anterior, medio o posterior), los cambios medibles en las vértebras en la altura del cuerpo entre los que se sientan en posición supina y con las radiografías se denominaron como fracturas móviles.
    Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de pacientes, la falta de controles de fractura y la presencia de un solo examinador de las radiografías. Una simple medición de la altura del cuerpo vertebral disminuye la preocupación por la discrepancia entre los observadores. Sin embargo, los hallazgos de este estudio necesitan ser verificados por estudios más amplios.
    En conclusión, este es el primer informe que demuestra la eficacia de la posición supina comparada con las radiografías laterales para el diagnóstico de las FVO. El concepto de
    movilidad dinámica del cuerpo vertebral es útil en la detección de
    FVO y la evaluación de la curación de fracturas, además de la toma de decisiones para la indicación de vertebroplastia percutánea y otros tratamientos quirúrgicos.
    El dolor lumbar suele definirse como el dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin ciátalgia. Con una prevalencia de 11 a 84% el dolor lumbar es uno de los principales en todo el mundo como problema de salud, y causa una considerable carga económica en las sociedades occidentales.

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  15. El diagnóstico del proceso es distinguir un "simple" dolor de espalda debido a enfermedades subyacentes graves o impedimentos neurológicos. Las guías recomiendan iniciar el diagnóstico con la anamnesis y el examen físico, a fin de identificar “las banderas rojas” y clasificar a los pacientes en una de tres categorías: grave patología espinal, dolor de las raíces nerviosas/dolor radicular y dolor lumbar inespecífico.
    Una de las técnicas de imagen de diagnóstico disponibles para este propósito es la tomografía computarizada (TC), hoy en día juega un papel vital en la imagenologia de la columna vertebral y ha sustituido en gran parte a las técnicas de imagen invasivas, como la mielografía, venografía epidural y epidurografía, sobre todo porque la TC se asocia con una menor morbilidad que las técnicas invasivas. La TC se sugiere que sea la técnica de imagen principal para representar trastornos de las estructuras óseas. Además, en comparación con la IRM, la TC es más barata, el tiempo de ensayo total es más corto y la disponibilidad de la TC escáneres es mayor en los entornos hospitalarios. Las desventajas de la TC, sin embargo, es la dosis de radiación particularmente acumulativo dosis con los exámenes de repetición en los pacientes más jóvenes.

    En el dolor de espalda baja, si se sospecha una patología grave, el diagnostico por imágenes se puede ser realizado. Una de las imágenes técnicas disponibles para este propósito se toma en cuenta la tomografía computarizada (TC), sin embargo, la perspicacia en el rendimiento diagnóstico de la TC no está claro.
    Los estudios que evalúan la precisión diagnóstica de la TC en pacientes adultos sugiere tener dolor de espalda causado por una patología específica seleccionada.
    Dos revisores seleccionaron de forma independiente estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Agrupados estimaciones de resumen de sensibilidad y especificidad con 95%.
    Se incluyeron siete estudios, todos los que describe la precisión diagnóstica de la TC en la identificación de disco lumbar hernia. Seis estudios utilizaron los hallazgos quirúrgicos como estándar de referencia y se consideraron suficientemente homogéneo para llevar a cabo un meta-análisis. El combinado
    estimo una sensibilidad del 77,4% y una especificidad del 73.7%.
    Como conclusión no se encontraron estudios que evalúan la exactitud de la TC para patologías como el cáncer vertebral infección y fracturas. Los resultados de este estudio deberán ser interpretados con cierta cautela. La sensibilidad y especificidad con respecto a la detección de una hernia de disco lumbar y/o fractura demostró que una parte sustancial de los pacientes todavía se clasifica
    como falsos negativos y falsos positivos. En el futuro, el rendimiento diagnóstico de la TC debe ser evaluado en la calidad de los estudios de cohorte prospectivos con una población seleccionada de pacientes con dolor de espalda baja.

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  16. Las pruebas de neurodiagnostico comprenden electromiografía (EMG), los estudios de conducción nerviosa, los potenciales evocados motores (PEM).
    En estudios recientes se ha evaluado la eficacia de esta pruebas para la detección de las raíces nerviosas lumbares, la lesiones de las raíces nerviosas se acompañaron de anomalías electromiografícas en 87%, anomalía en los PES del 67%.
    Las fracturas por compresión consisten en la fractura de la columna intermedia debido a la compresión, las fracturas por compresión no suelen precisar cirugía, dado que muchas de ellas afectan a una columna osteoporótica, cuando se dan por un traumatismo como en el caso de nuestra paciente es de manera benigna aunque se debe de diferenciar de una maligna.
    Con respecto al tratamiento médico en las fracturas lumbares osteoporótica como nuestra paciente es sintomático, la modificación de las actividades y el empleo de corsés rígidos, peros los corsés blandos y los vendajes proporciona cierto alivio sintomático.
    El tratamiento comienza con periodo corto de reposo en cama, el íleo es una complicación común que debe anticiparse, el uso de ortesis debe proporcionar el mayor gardo de control de la columna vertebral, una vez ajustada se deberá empezar a movilizar al paciente, el corsé se deberá utilizar durante 12 semanas y se vigilara la consolidación de la fractura mediante radiografías.
    La efectividad de la infiltración con corticoides asociados o no a los anestésicos locales por vía epidural cervical, torácica, lumbar, caudal, en las facetas y ramas espinales cervicales, torácicas, lumbares y sacras, así como en la articulación sacroilíaca, en el tratamiento del dolor de espalda, y extremidades superiores e inferiores.
    En la revisión se seleccionaron 5 guías de práctica clínica y 9 revisiones sistemáticas. De su análisis se desprende la recomendación de no realizar la infiltración intradiscal en el tratamiento de la lumbalgia crónica. La evidencia de la infiltración de la rama medial lumbar, cervical y torácica en el tratamiento de la lumbalgia, cervicalgia y dorsalgia es moderada a corto y a largo plazo. La evidencia de la infiltración intraarticular sacroilíaca es limitada. La infiltración epidural interlaminar cervical tiene un efecto significativo en el alivio del dolor crónico intratable de origen cervical y proporciona un alivio prolongado. La infiltración epidural lumbar interlaminar con corticoides, sin fluoroscopia, tienen un nivel de evidencia (NE) II-2 y un NE II en el alivio a largo plazo. La infiltración epidural transforaminal con corticoides es eficaz en el síndrome poslaminectomía (NE IV). A nivel cervical, la mejoría del dolor radicular tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo. La infiltración epidural transforaminal tiene un efecto significativo en el alivio de la lumbalgia crónica y el dolor radicular lumbar con un NE II-1 a corto plazo y NE II-2 a largo plazo, con una fuerte recomendación 1C. La infiltración epidural caudal con corticoides fue eficaz a corto plazo (NE II) y proporcionó alivio a largo plazo (NE III). Hubo alivio del dolor en la lumbalgia poslaminectomía y en la estenosis de canal (NE IV). Conclusiones: La utilización de corticoides asociados o no a anestésicos locales tiene diferente efectividad, nivel de evidencia y recomendación, según la técnica realizada. La infiltración de las

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  17. ramas mediales espinales se ha mostrado más efectiva que la infiltración de las articulaciones facetarias. La infiltración epidural con corticoides se ha mostrado efectiva en el tratamiento del dolor de espalda por sus diferentes accesos, interlaminar, transforaminal y caudal, respetando sus indicaciones y la selección adecuada de los pacientes. La técnica menos efectiva de las revisadas ha sido la infiltración intradiscal con corticoides. Se recomienda la administración del corticoide lo más próximo posible al lugar de la lesión y la utilización de la visión radiológica para la realización de las diferentes técnicas, incluida la epidural.
    Las fracturas vertebrales por compresión (FVC) representan uno de las complicaciones más comunes de la osteoporosis. Su impacto en la calidad de vida (CdV) y la mortalidad es enorme porque llevan a varias complicaciones que barren desde deformidades de la cifosis con afectación respiratoria con el dolor independientemente de la movilidad.
    El aumento del cuerpo vertebral percutáneo es un probado procedimiento para el tratamiento de la osteoporosis y patológica aguda refractaria al tratamiento médico y sin
    déficit neurológico debido a la participación medular. El tratamiento se ha demostrado que mejora la función en más de 85% de los casos.
    El dispositivo más empleado para el aumento vertebral es polimetilmetacrilato (PMMA), introducido por primera vez en 1984, lo que asegura una óptima estabilización vertebral y la reducción del dolor inmediato. Algunas desventajas están incrustados en su mecánica y química características, tales como alta rigidez con posible alteración vertebral por transferencia de carga, la toxicidad de monómero, daños por calor posible en los tejidos blandos circundantes debido al ajuste de polimerización exotérmica.
    El objetivo de este estudio es comprobar si una alternativa de cemento, CERAMENT ™ BONESUPPORT (CSS), con propiedades osteoconductivas formado por sulfato de calcio e hidroxiapatita puede ser eficaz para el alcance de aumento vertebral, es decir, alivio inmediato del dolor y la estabilización de la fractura. Las principales ventajas son la estabilización de fracturas en la remodelación ósea y la falta de química y el efecto sobre la temperatura y las estructuras circundantes en caso de fugas. Además, su
    similitud al hueso, la rigidez puede disminuir el riesgo de nivel adyacente fracturas.

    Los pacientes fueron incluidos si cumplían con los siguientes criterios: edad mayor de 20 años, sintomátologia por fractura osteoporótica por compresión en un traumatismo de baja energía que abarca los niveles de T5 a L5 y se clasifica como de A1.1 y A1.2 según el sistema de clasificación AO, compresión de la altura vertebral dentro de 0-75% en comparación con la parte posterior (dorsal) de la pared, edema óseo de la vertebra colapsada evidente en la resonancia magnética (RM), la compresión de la historia del paciente que confirma la fractura que data por lo menos 4 semanas y resistentes a la terapia médica.
    La intensidad del dolor fue evaluada por 11 puntos de una escala analógica (EVA), antes y después del procedimiento en los días 1 y 7 y en 1er, 6o y 12o mes.

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  18. Evaluación física y la calidad de vida se evaluó el compromiso por el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry (ODI), el día antes del procedimiento y en los meses 6o y 12º.
    La razón de ser el sustituto óseo ideal radica en su capacidad de ser resorbido a una tasa igual a crecimiento interno del hueso nuevo, el logro de la remodelación ósea completa y de curación, mientras que ser capaz de tolerar el movimiento de carga hace hincapié en la columna vertebral por lo general sufre.
    La vertobroplastia, tiene eficacia demostrada a corto y largo plazo, lo que da inmediato y duradero alivio del dolor, la mejora de la calidad de vida, y ausencia de cualquier complicación relacionada con los dispositivos, incluyendo las incidentales fracturas adyacentes.

    BIBLIOGRAFIA
    - Comparative supine-sitting lateral radiographs identifiying incident osteoporotic vertebral fractures. Satoshi Kawaguchi, horigome, yajima, oda, kii. deparmente of orthopaedics surgery. Asahikawa hospital, japan 2011
    -computed tomography for the diagnosis of lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica a diagnostic systematic review. Rogier Rjin, wassanaar, verhagen, Ostel, gnia. Eur Spine. Deparment of general practice, Netherlands, 2012
    -revision del tratamiento con corticiodes en el dolor de espalda segun la medicina basada en la evidencia. Rev. Soc. Esp. Dolor, 2009 vol 16, n. 6, pp 352-369
    -osteoporotic vertebral compression fractures augmentation by partly resorbable ceramic bone substitute: a retrospective nonandomzed study. salvatotre Masala, Nano, Marcioa. Interventational Nueroradiology. Deparment of diagnostic and molecular imaging, university of rome. 2011
    -actualizaciones en cirugia ortopedica y traumatologia. columna 2. north american spine society, david fardon, Steven Garfin. Ars medica. reimpresion 2010

    DR URIOSTEGUI R3

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  19. pongo aqui solo la bibliografia, el resto esta en el correo no pude subir el texto l.- Raj d. Rao, MD, and manoj d. Singrakhia, MD. Painful Osteoporotic Vertebral Fracture Pathogenesis, evaluation, and roles of Vertebroplasty and kyphoplasty in its management.
    The Journal of Bone & Joint Surgery. Volume 85-a • number 10 • october 2003

    2.- Erickson Baker. Kyphoplasty Minimally Invasive vertebral Compression Fracture Repair. AORN Journal. Vol 78, Num 5; 2003

    3.- Heidi Prather. Prospective Measurement of function and Pain in Patients whit Non-Neoplasic Compression Fracture Treated whith Vertebroplasty. Journal Of Bone And joint Surgery 2006, Vol 88-A, Num 2

    4.- Peter M Rhee. Lumbar Fracture in Adult Blunt Trauma; Axial and single helicoidal Abdominal and pelvic Computed Tomography Scan vs portable Plain films. The journal of Trauma, Injury, Infection an critical care. Vol 53, Num 4. 2001

    5.- K. Y. Ha. Percutaneous Vertebroplasty for vertebral Compresion fractures Whith and Without Intravertebral Clefts.The Journal Of Bone And joint Surgery. Vol 88-B, Num 5 2006

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  20. 1.- Cuál es el diagnóstico integral y qué estudio de gabinete complementario es el más adecuado e indicado en el momento en que está revisando a la paciente para establecer diagnósticos con orientación pronóstica y terapéutica: TAC, RMN, estudios especiales radiográficos, electromiografía, etc.

    Las fracturas de la unión toracolumbar son diferentes desde el punto de vista óseo y neurológico. Las fracturas a este nivel son más inestables y se considera la zona de transición, ya que en la parte superior se encuentra la xifosis torácica inmóvil y estable apoyada por las costillas y en la parte inferior la lordosis de la columna lumbar con significante movimiento comparado con la torácica, apoyado por la disposición de las facetas articulares.
    En pacientes de edad avanzada hay que diferenciar entre fracturas malignas o benignas por compresión pueden representar un reto diagnóstico ya que
    con frecuencia tienen antecedentes de procesos tumorales y también presentan
    predisposición a las fracturas por compresión y/o osteoporosis.
    El diagnóstico en muchas ocasiones por radiografía simple no es posible precisarlo siendo necesario el auxilio de estudios de imagen especializados, (TAC e IRM) para observar trazo de fractura hacia los pedículos y las láminas.
    Con el advenimiento de la TAC y la IRM el diagnóstico de fracturas vertebrales estables e inestables es más preciso, apoyados con la teoría de Mc Afee y Denis de las tres columnas en que se divide una vértebra y la teoría de la compresión del 50% de la superficie corporal, más de 35° de xifosis o la invasión al canal raquídeo por parte de fragmentos óseos.
    La tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) se utilizan rutinariamente en la evaluación de fracturas por compresión, sin embargo estas técnicas de imagen no siempre permiten hacer un diagnóstico definitivo .
    En contraste a la resonancia magnética o tomografía computarizada, de emisión de positrones FDG (PET-FDG) proporciona información metabólica del metabolismo de la glucosa. Las células tumorales acumulan FDG, mientras que las fracturas traumáticas no acumularn significativamente FDG.

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  21. 2.- Qué tratamiento médico debe de recibir el paciente para la lumbalgia post traumática como de la potencial inestabilidad facetaria que pudiera presentar el paciente y qué complicaciones podríamos esperar como consecuencia del proceso fracturario.

    El objetivo del tratamiento es optimizar la descompresión y proveer una fijación interna estable con el menor número de segmentos fusionados. Las instrumentaciones cortas por vía anterior o posterior con las técnicas actuales han llegado a ser la mejor opción para este fin.
    El mecanismo que origina este tipo de fractura es flexión con carga axial, lo que produce falla de la columna anterior bajo compresión y también de la pared posterior del cuerpo, retropulsión de fragmentos de la pared posterior del cuerpo vertebral unidos al anillo que a menudo crean compromiso del conducto y daño neurológico algunos cirujanos prefieren la descompresión indirecta a la instrumentación por vía posterior, otros el abordaje por vía anterior y una descompresión directa de los elementos neurales acompañado por una fijación interna; algunos otros recomiendan un doble abordaje tanto por vía anterior como por vía posterior, pero estas fracturas pueden ser tratadas sólo mediante fijación anterior con un soporte de hueso o con un sistema toracolumbar de placas, o bien con una construcción posterior con tornillos transpediculares y posiblemente ganchos. La vertebroplastia se reserva para pacientes con oseteoporosis.

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  22. 3.- Cuáles son los fundamentos para un tratamiento conservador Vs un tratamiento quirúrgico fundamentados en la literatura médica actual y exclusivamente en las proyecciones radiográficas presentadas y los hallazgos clínicos y cuáles son las complicaciones que presenta cada uno respectivamente.


    El tratamiento conservador ha sido desplazado por un abordaje quirúrgico agresivo, con el convencimiento de que una adecuada y segura descompresión, estabilización y fijación de las fracturas inestables, promueve una pronta recuperación, cuidados fáciles de enfermería y pocas complicaciones
    Puede ocurrir inestabilidad de la columna toracolumbar, después de la lesión mayor de estructuras óseas y/o ligamentarias, ya sea de manera aislada o combinada, siendo los criterios de inestabilidad cifosis progresiva o mayor de 20°, pérdida de más del 50% de la altura del cuerpo vertebral, compromiso de más del 50% del diámetro del conducto, daño asociado de elementos posteriores y déficit neurológico.
    El déficit neurológico en las fracturas por estallamiento, es condicionado por fragmentos óseos con retropulsión, dentro del conducto desde el cuerpo vertebral lesionado y una deformidad cifótica progresiva. La laminectomía ha mostrado no sólo ser inefectiva para la restauración de la función neurológica y permite aumento de la deformidad y de la lesión neurológica
    La indicación de tratamiento para la vertebroplastia tiene ampliado para incluir las fracturas osteoporóticas por compresión, metastásico lesiones de la médula, y traumáticas fracturas del cuerpo vertebral

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  23. 4.- En caso de que optara por un tratamiento quirúrgico; cuál sería el tratamiento de elección integral que se debe de plantear y cuáles son las potenciales complicaciones de cada uno respectivamente, en caso de que optara por un tratamiento conservador; cuáles serían la ortesis más adecuadas para su padecimiento.

    La variedad de tratamientos incluye un amplio rango de técnicas, desde el tratamiento conservador hasta la instrumentación de la columna vertebral, ya sea por abordaje anterior, posterior, o una combinación de ambas. En la actualidad se incluyen técnicas como la vertebroplastia y la cifoplastia con resultados prometedores, se ha demostrado que no existe correlación confiable entre el grado de compromiso del conducto raquídeo y severidad del déficit neurológico debido a variaciones en el diámetro del conducto raquídeo. Por lo que cada fractura deberá ser tratada sobre la base individual y como entidad única.
    En el tratamiento quirúrgico, el abordaje por vía posterior y fijación con tornillos transpediculares neutraliza el estrés de corte a través del segmento de movimiento inestable, controla la parte anterior de la columna vertebral utilizando el brazo de palanca de los tornillos de pedículo, manteniendo la corrección Sólo que el ángulo formado por el tornillo y la barra es muy solicitado en el movimiento de la columna, lo que puede ocasionar fatiga del tornillo y antes de efectuarse la artrodesis romperse éste Por lo que se sugiere proteger la cirugía hasta alcanzarla integración de los injertos.
    La limitación de la instrumentación es lo mejor para minimizar la inmovilización de los segmentos normales. Las construcciones circunferenciales actualmente sólo se consideran para lesiones extremadamente inestables.

    Para este tipo de paciente con osteoporosis la vertebroplastia, procedimiento mínimamente invasivo ha ganado amplia
    aceptación especialmente en estos pacientes y en y fracturas vertebrales cronicos. con resultados muy favorables si se selecciona bien al paciente. Después de la colocación correcta de la aguja para una visualización óptima de la inyección de cemento y la preparación adecuada del mismo y la manipulación del cemento son factores clave para reducir al mínimo el número de complicaciones potencialmente devastadoras, que pueden consistir en la muerte o daño neurológico severo. La alternativade la cifoplastia podría conducir a una restauración mejor el cuerpo vertebral, pero por desgracia, la comparación directa entre los métodos no es posible porque no existen ensayos aleatorios entre estas dos técnicas.

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  24. 5.- En caso de un tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico: en qué tiempo podemos esperar una mejoría consistente o curación de su padecimiento y cuáles deben de ser las pautas de rehabilitación empleadas para su consecución.
    La mayoría de los artículos concuerdan que el mecanismo de desencadenamiento del déficit neurológico, está basado en la retropulsión de fragmentos, dentro del conducto vertebral y la presencia de cifosis refuerza la compresión neural, pero están en controversia. La distracción posterior usando ligamentotaxis, puede no permitir una adecuada descompresión del conducto espinal y resultar en un déficit neurológico residual, que sólo puede lograrse con una adecuada descompresión anterior o anterolateral, siendo inmediata, verificable y de seguridad adecuada.
    Los cambios patológicos en un trauma medular, son que progresan de las 4-8 horas y son irreversibles a los 5 días, siendo el compromiso del centro a la periferia, lo cual indica posibles ventajas si la descompresión medular es realizada dentro de este tiempo.
    Una descompresión anterior tardía puede resultar en mejoría de la función neurológica

    La clínica y sus escalas pueden proporcionar una valoración razonable de los resultados clínicos del uso de un abordaje por vía anterior, para la descompresión, estabilización y fijación de las fracturas toracolumbares, con déficit neurológico y determinar cuáles son las complicaciones más frecuentes por el uso de este tratamiento. En realidad no hay diferencia estadística entre el uso de un tipo de implante para la fijación vertebral anterior, ni tampoco por un abordaje en etapa aguda de las fracturas
    toracolumbares, con déficit neurológico en base a su recuperación neurológica.
    Se debe utilizar una tabla de valoración más completa en este tipo de pacientes, ya que la escala de Frankel es inexacta y arbitraria.

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  25. 1.- Alternative analyses for handling incomplete follow-up in the intention-to-treat
    analysis: the randomized controlled trial of balloon kyphoplasty versus
    non-surgical care for vertebral compression fracture (
    BMC Medical Research Methodology 2012, 12:35 doi:10.1186/1471-2288-12-35
    Leuven University Centre for Metabolic Bone Diseases and Division of Geriatric Medicine,
    Leuven, Belgium

    2.-Complicaciones de fracturas toracolumbares que tuvieron
    tratamiento por vía anterior. Un meta-análisis

    Acta Médica Grupo Ángeles
    Reyes-Sánchez A y cols.

    3.-Percutaneous Vertebroplasty
    Practice, Risks and Benefit
    Monika Warmuth-Metz1
    Submitted: March 3, 2006; Accepted: June 30, 2006
    Clin Neuroradiol 2006 • No. 3 © Urban & Vogel


    4.-Skeletal Radiol (2008) 37:405–413
    Use of FDG-PET in differentiating benign
    from malignant compression fractures
    Miriam A. Bredella & Brendan Essary &
    Martin Torriani & Hugue A. Ouellette &
    William E. Palmer


    5.-Skeletal Radiol (2005) 34:245–259
    DOI 10.1007/s00256-004-0872-9 REVIEW ARTICLE
    Distinguishing stress fractures from pathologic
    fractures: a multimodality approach
    Laura M. Fayad Et al.

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