David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

viernes, 11 de marzo de 2016

NECROBIOSIS DE ORTEJOS POR DIABETES: PROTOCOLOS PARA LAS ACCIONES TERAPEUTICAS



FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Femenino
45 años
Desempleada
Soltera

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre finada por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Habita casa prestada
Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios
Hacinamiento positivo.
Convivencia con animales positiva a 1 perro
Baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario
Aseo bucal diario una vez al día.
Aliementación regular en calidad y cantidad (2 comidas al día).
Tabaquismo negativo
Alcoholismo negativo.
Toxicomanias negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Refiere diabetes mellitus de 22 años de evolución, tratada con insulina rápida  10U.I cada 12 hrs,  mas metformina  cada 24 hrs
Refiere quirúrgicos por  oclusión tubarica bilateral hace 10 años
Niega  traumatícos,
Refiere alergias a penicilina
Niega transfusiones previas.
Refiere esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca: 12 años
IVSA: 16 años
Parejas sexuales: 3
G-5, P-3, A-2, C-0
OTB hace 10 años

PADECIMIENTO ACTUAL:
           Refiere iniciar padecimiento actual hace 25 días tras presentar cambio de coloración  a nivel de tercero y cuarto de dos de pié izquierdo, con aumento de coloración  progresivo, y disminución de masa muscular de dedos afectados.
           Refiere asistir a medico facultativo quien solamente realiza curación.
           Una semana despues, acude a valoración al hospital Ruben Leñero para su valoración y manejo.

EXPLORACION FÍSICA:

Despierta, consciente, orientada, con Glasgow 15 puntos, con buena coloración de tegumentos y mucosas con buena  entrada y salida de aire, y sin datos de dificultad respiratoria.  Abdomen blando, depresible, con peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal, extremidades superiores simétricas con pulsos presentes, llenado capilar inmediato, sin datos de compromiso neurovascular distal.
Extremidades inferiores asimétricas a expensas del izquierdo, con presencia de necrosis a nivel de tercer y cuarto dedos, con cambio de coloración,  con presencia de exudado  seroso, fétido,    resto de pié con edema, pulsos pedios disminuidos, pulso poplíteo  presente,  extremidad derecha con pulsos presentes, llenado capilar inmediato, sin datos de compromiso neurovascular distal. 





DIAGNÓSTICO:

Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada
Necrobiosis distal de tercer y cuarto dedos pie izquierdo,
Pié diabético  Wagner IV

44 comentarios:

  1. Titulo: Skin grafting and tissue replacement for treating foot ulcers in people with diabetes

    AUTOR: Santema TB
    TIPO DE ESTUDIO: metaanalisis
    Colaboracion Cochrane 11 de febrero del 2016

    RESUMEN

    Se incluyeron trece estudios aleatorizados que compararon dos tipos de injertos de piel o reemplazos de tejido con la atención estándar y cuatro estudios aleatorizados que compararon dos injertos o sustitutos de tejidos entre sí. En total 1.655 pacientes fueron asignados al azar en estos diecisiete ensayos. El riesgo de sesgo fue variable entre los estudios. Los mayores inconvenientes son la falta de cegamiento (es decir, pacientes e investigadores eran conscientes de que estaba recibiendo la terapia experimental y quien está recibiendo la terapia estándar), la participación de la industria y la posibilidad de que los pequeños estudios eran menos propensos a ser publicada si informaban resultados negativos. tasas advenimiento adversos (daños debido al tratamiento) variaron ampliamente.

    Conclusión

    Sobre la base de los diecisiete estudios incluidos en esta revisión, injertos de piel y reemplazos de tejido, que se utiliza en conjunción con la atención estándar, aumentan la tasa de curación de las úlceras del pie y dar lugar a un poco menos de amputaciones en personas con diabetes en comparación con el tratamiento convencional solo. Sin embargo, la evidencia de la eficacia a largo plazo es deficiente y la rentabilidad es incierta. No había suficiente evidencia de que seamos capaces de recomendar un tipo específico de injerto de piel o el reemplazo de tejidos.

    CABRERA ROBLES DENNY G.
    MEDICO RESIDENTE DE 4º AÑO
    HOSPITAL GENERAL XOCO

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  2. Una delas principales complicaciones de lados es la formación de úlceras la cual se presenta hasta en un 25% . Esta complicación tiene asociación con la presencia de neuropatia y vasculopatia. Existen diferentes escalas para clasificar las úlceras diabéticas como lo es la clasificación de wagner, la clasificación de Texas y PEDIS. Estas escalas evalúan las lesiones y el riesgo de amputacion del miembro afectado .
    La clasificación de wagner evalúa la profundidad de la herida así como la presencia de osteomielitis y gangrena. Mientras que la clasificación de Texas se encarga de evaluar la profundidad de la herida y el proceso infeccioso Con la isquemia.
    Y la clasificación de PEDIS se basa principalmente en la infección de la herida . La adecuada clasificación de este padecimiento es una parte importante para la valoración de amputacion. Pero también es importante conocer la microbiología que acompaña a la herida ya que aunque se relaciona más comúnmente con s.aureus , cuando de encuentran patogenos como pseudomona o e coli, se relaciona con una mayor frecuencia de amputaciones


    Influence of wound scores and microbiology on the outcome of the diabetic foot syndrome
    Alejandra Bravo-MolinaJosé Patricio Linares-PalominoSilvia Lozano-AlonsoRicardo Asensio-GarcíaEduardo Ros-DíeJosé Hernández-Quero, Journal of Diabetes and its Complications
    March 2016, Vol.30(2):329–334,
    Ricardo Hernández r1 tyo

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  3. Risk factors for lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner classification, Jui-Hung Sun, Jir-Shiong Tsai, et al, Diabetes research and clinical practice 95 (2012) 358–363
    Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de amputación de las extremidades pélvicas debido a complicaciones vasculares. Los factores de riesgo para amputación que han sido evaluados son edad el género, enfermedad vascular periférica, neuropatía, control glucémico, complicaciones renales y el tiempo de evolución de la diabetes. El sistema de clasificación de Wagner es utilizado para la neuropatía diabética y lesiones vasculares en el pie diabético; el grado de severidad en la escala de Wagner está significativamente relacionado con el riesgo de amputación de la extremidad afectada. En esta clasificación el grado IV se refiere a la presencia de gangrena ya sea de una parte de un ortejo o de todo el pie. En este estudio encontraron que los factores de riesgo antes mencionados se encontraban en el grado 3 de la clasificación de Wagner. Además evaluaron algunos marcadores asociados a mayor riesgo de amputación como albúmina <3g/dl, índice tobillo-brazo <0.8 y la tasa de filtración glomerular (promedio de 32.5ml/min). Concluyeron que la clasificación de Wagner es un buen predictor del riesgo de amputación, s in embargo se deben tomar en cuenta otros factores de riesgo independientes a la clasificación para la toma de decisiones y controlar la infección de tejidos blandos en cualquier grado de Wagner que presente el paciente.
    Selene Ivonne Larios Fernández R1 TyO

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  4. Evaluation of the surgical treatment of diabetic foot
    Amir Denjalić1, Hakija Bečulić2, Aldin Jusić2, Lejla Bečulić3
    Department of Surgery, General Hospital Tešanj, Tešanj, 2Department of Neurosurgery, 3Department of Oncology, Hematology and
    Radiotherapy; Cantonal Hospital Zenica, Zenica; Bosnia and Herzegovina


    Las úlceras del pie en los pacientes diabéticos constituyen un gran problema de salud pública que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud. Son la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores. El pie diabético es considerado un síndrome clínico de origen multifactorial que incluye factores neuropáticos, angiopáticos e infecciosos que producen daño tisular y determinan el pronóstico de la extremidad. En la evaluación del pie diabético resulta clave el reconocimiento de la úlcera, presencia de infección, así como el estado vascular dela pierna.

    La cirugía sigue siendo la piedra angular del tratamiento de las infecciones profundas de los tejidos blandos; no sólo es un elemento diagnóstico clínico y microbiológico sino también una parte esencial del tratamiento. Para el tratamiento quirúrgico del pie existen cuatro tipos de intervenciones: Electivas: Tratamiento de deformidad dolorosa con neuropatía, Profiláctica: Reducir riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía sin herida abierta, Curativa: Para ayudar en la cicatrización de una herida abierta y Emergente: Para limitar la progresión de una infección aguda.
    La selección del nivel de amputación debe incorporar los siguientes objetivos:

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  5. HG DR RUBÉN LEÑERO
    DR ALDO JOSUÉ ÁGREDA SANTANA
    R2 TYO
    Título: Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management
    Autor: Singh S, Pai DR, Yuhhui C (2013) Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management. Clin Res Foot Ankle 1: 120

    Como parte de la revisión sobre pie diabético el presente artículo habla sobre el pie diabético como una de las complicaciones prevenibles, pese a eso se observa en un 15% de los pacientes que cursan con DM-2 , de esta foram la carga financiera es importante.
    De ahí entender que el pie diabético se caracteriza por una tríada clásica de la neuropatía, isquemia e
    infección con una etiopatogenia multifactorial. Estos factores se ven agravados por el estrés mecánico
    creado por deformidades de los pies. Los sistemas de clasificación más comúnmente utilizados son la Clasificación de Wagner y la Clasificación Universidad de Texas Wound que tiene por objetivo ayudar a predecir el resultado.
    La prevención de esta enfermedad es de suma importancia para prevenir la morbilidad a largo plazo y, a veces la mortalidad. Estapueden ser alcanzados por los pacientes auto-conciencia y el énfasis en los exámenes regulares de los pies durante el seguimiento.

    Como parte del diagnóstico Las amputaciones son por lo general el tratamiento de último recurso pero en ocasiones puede ser considerado pronto para permitir la movilización y la rehabilitación más rápida. como factores causales vasculopatía y neuropatía periférica también deben ser tratados adecuadamente

    Un aspecto importante a definir es la característica tríada clásica de la neuropatía , isquemia, y infección . Debido a los mecanismos metabólicos deteriorada en los DM , hay un aumento del riesgo de infección y cicatrización de las heridas debido a una serie de mecanismos que incluyen la disminución de la respuesta del factor de células y el crecimiento, disminución del flujo de sangre periférica y la disminución de la angiogénesis local.
    Por lo tanto, los pies están predispuestos a la enfermedad vascular periférica , daño de nervios periféricos , deformidades , úlceras y gangrena.
    Como parte del diagnóstico una investigación adecuada debe llevarse a cabo en todos los pacientes con diabetes. Una buena historia debe incluir la duración de la DM, síntomas neuropáticos y enfermedad vascular periférica úlceras anteriores o amputaciones y cualquier otra complicación de la DM como la retinopatía o nefropatía.asi como evaluación de la úlcera, evaluar compormiso neurológica, pruebas de laboratorio (hb glucosilada )asi como radiografías (dorsoplanta, lateral oblicua. ). El objetivo es normar conducta a partir de todos los datos que arrojen la EF y estudios parclinicos.

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  6. HG DR RUBÉN LEÑERO
    DR ALDO JOSUÉ ÁGREDA SANTANA
    R2 TYO
    Título: Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management
    Autor: Singh S, Pai DR, Yuhhui C (2013) Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management. Clin Res Foot Ankle 1: 120

    Como parte de la revisión sobre pie diabético el presente artículo habla sobre el pie diabético como una de las complicaciones prevenibles, pese a eso se observa en un 15% de los pacientes que cursan con DM-2 , de esta foram la carga financiera es importante.
    De ahí entender que el pie diabético se caracteriza por una tríada clásica de la neuropatía, isquemia e
    infección con una etiopatogenia multifactorial. Estos factores se ven agravados por el estrés mecánico
    creado por deformidades de los pies. Los sistemas de clasificación más comúnmente utilizados son la Clasificación de Wagner y la Clasificación Universidad de Texas Wound que tiene por objetivo ayudar a predecir el resultado.
    La prevención de esta enfermedad es de suma importancia para prevenir la morbilidad a largo plazo y, a veces la mortalidad. Estapueden ser alcanzados por los pacientes auto-conciencia y el énfasis en los exámenes regulares de los pies durante el seguimiento.

    Como parte del diagnóstico Las amputaciones son por lo general el tratamiento de último recurso pero en ocasiones puede ser considerado pronto para permitir la movilización y la rehabilitación más rápida. como factores causales vasculopatía y neuropatía periférica también deben ser tratados adecuadamente

    Un aspecto importante a definir es la característica tríada clásica de la neuropatía , isquemia, y infección . Debido a los mecanismos metabólicos deteriorada en los DM , hay un aumento del riesgo de infección y cicatrización de las heridas debido a una serie de mecanismos que incluyen la disminución de la respuesta del factor de células y el crecimiento, disminución del flujo de sangre periférica y la disminución de la angiogénesis local.
    Por lo tanto, los pies están predispuestos a la enfermedad vascular periférica , daño de nervios periféricos , deformidades , úlceras y gangrena.
    Como parte del diagnóstico una investigación adecuada debe llevarse a cabo en todos los pacientes con diabetes. Una buena historia debe incluir la duración de la DM, síntomas neuropáticos y enfermedad vascular periférica úlceras anteriores o amputaciones y cualquier otra complicación de la DM como la retinopatía o nefropatía.asi como evaluación de la úlcera, evaluar compormiso neurológica, pruebas de laboratorio (hb glucosilada )asi como radiografías (dorsoplanta, lateral oblicua. ). El objetivo es normar conducta a partir de todos los datos que arrojen la EF y estudios parclinicos.

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  7. Diabetic foot infections with
    osteomyelitis: efficacy of combined
    surgical and medical treatment
    AbuBakr H. Widatalla, MD1
    2012
    infecciones del pie diabético son un alto riesgo de amputación de miembros inferiores en pacientes con densa periférica neuropatía y enfermedad vascular periférica. Cuando se presentan con osteomielitis concomitante, se plantea una
    gran desafío para los equipos médicos y quirúrgicos con continuos debates en relación con la estrategia de tratamiento.
    Un estudio de cohorte prospectivo realizado entre octubre de 2005 y octubre de 2010 incluyó 330 pacientes diabéticos con osteomielitis que principalmente afectaban al grupo de estudio y la parte delantera del pie 1.808 pacientes sin osteomielitis del piegrupo de control. El diagnóstico de la osteomielitis se basó en el sondeo a prueba de médula ósea con cultivos de los estudios microbiológicos y repetidas manifestaciones radiológicas. El tratamiento quirúrgico incluye desbridamiento,
    secuestrectomía, resecciones de metatarso y falanges de medio dedo, o la amputación del dedo del pie. Los antibióticos se iniciaron como empírica y modificado de acuerdo con el cultivo final y la sensibilidad para todos los pacientes. Los pacientes fueron seguidos
    durante al menos 1 año después de la cicatrización de heridas. La edad media del grupo de estudio fue de 56,7 años en comparación
    con el grupo control de 56,3 años mientras que la proporción hombre mujer fue de 3: 1. En la presentación inicial,
    82,1% de la población en estudio tiene una úlcera que penetra en la médula o el nivel de las articulaciones. Los más comunes patógenos fueron Staphylococcus aureus (33,3%), Pseudomonas aeruginosa (32,2%), y Escherichia coli (22,2%) con un patrón casi similar en el grupo de control. En el grupo de estudio, la cicatrización de heridas se produjo en menos de 6 mes en 73% de los pacientes en comparación con 89,9% en el grupo control. En el grupo de estudio, 52 pacientes (15,8%)tenía una amputación mayor de la extremidad inferior en comparación con 61 en el grupo control (3,4%) (P-0,001). Durante el visitas de seguimiento postoperatorio, el 12,1% de los pacientes en cada grupo desarrolló recurrencia de la herida. En conclusión,el tratamiento médico y quirúrgico combinado de la osteomielitis del pie diabético puede lograr el rescate del miembro aceptable tasa y también reducir la duración de tiempo para la curación junto con la duración del tratamiento con antibióticos ytasa de recurrencia de la herida

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  8. Un adecuado sistema de clasificación es muy importante ya que puede describir las características de la ulcera en el pie diabético, y además ayuda en la planeación de estrategias para la terapéutica de la lesión en el paciente. La clasificación que se utiliza en este paciente es la de Wagner tipo IV, el nombre de la clasificación es Wagner—Meggit que es uno de los sistemas de clasificación mas ampliamente aceptados y esta diseñado para clasificar los trastornos vasculares del pie, es usada desde hace 25 años, es un sistema de clasificación de 6 grados que toma en consideración la profundidad de la úlcera, presencia de gangrena y nivel del tejido necrótico sin embargo no toma en cuenta consideraciones clínica importantes como infección, isquemia, factores de comorbilidad por lo cual existen otras clasificaciones que intentan tomar en cuenta todos estos factores previamente mencionados como lo es la clasificación de profundidad isquémica (Brodsky Depth – Ischemic Classification) el propósito hacerla mas precisa, balanceada, y fácil de distinguir entre la herida y la vascularidad del pie; este paciente con las imágenes que se pueden observar acorde a este sistema lo clasificaríamos en lesión 1C; 1 porque es una ulcera superficial no infectada y grado C por gangrena parcial del pie (3 y 4 dedos del pie izquierdo), la clasificación de universidad de Texas (University of Texas classification) tiene una mayor ventaja en cuanto a la predicción del resultado respecto a la clasificación de Wagner, este paciente tendría una clasificación 3C debido a que la herida penetra hueso y articulación y tiene isquemia completa de los dedos afectados , la clasificación del grupo de trabajo internacional (International working group classification) ha sido benéfico asegurando las complicaciones del pie diabético así como prediciendo la gente diabética que esta en riesgo de presentar complicaciones en su pie, el paciente se encontraría en un riesgo del grupo 2, debido a que existe neuropatía deformidad y enfermedad vascular periférica.

    Saba Noor, Mohammad Zubair, Jamal Ahmad, Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 9 (2015) 192–199

    Dr. Ociel Acosta Escalona R1TyO

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  9. Las infecciones del pie son un problema común y grave en personas con diabetes. Las infecciones del pie diabético (IFD) comienzan típicamente en una herida, más a menudo una ulceración neuropática. Mientras todas las heridas son colonizados con microorganismos, la presencia de la infección se define por ≥2 resultados clásicos de la inflamación o la purulencia. Las infecciones se clasifican en leve (superficial y limitada en tamaño y profundidad), moderada (más profundo o más extensa) o grave (acompañado de signos sistémicos o alteraciones metabólicas). Este sistema de clasificación, junto con una evaluación vascular, ayuda a determinar qué pacientes deben ser hospitalizados, lo que puede requerir procedimientos de imagen especial o intervenciones quirúrgicas, y que requerirá una amputación. La mayoría de las instituciones financieras de desarrollo son polimicrobianas, con aeróbico cocos grampositivos (GPC), y especialmente los estafilococos, los microorganismos causales más comunes. bacilos gramnegativos aerobios son con frecuencia co-patógenos en las infecciones que son crónicas o después del tratamiento con antibióticos, y anaerobios obligados pueden ser co-patógenos en heridas isquémicas o necróticas.
    Las heridas sin evidencia de tejido blando o infección en el hueso no requieren tratamiento antibiótico. Para las heridas infectadas, deben obtener una muestra post-desbridamiento (preferentemente de tejido) para cultivo aeróbico y anaeróbico. El tratamiento antibiótico empírico puede ser dirigido por GPC en muchos pacientes con infección aguda, pero los que están en riesgo de infecciones por microorganismos resistentes a los antibióticos o con enfermedades crónicas, tratados previamente, o infecciones graves por lo general requieren regímenes de espectro más amplio. Los estudios de imagen son útiles en la mayoría de instituciones; las radiografías simples pueden ser suficientes, pero la resonancia magnética es mucho más sensible y específica. La osteomielitis se produce en muchos pacientes diabéticos con una herida de pie y puede ser difícil de diagnosticar (de manera óptima definida por cultivo de médula y la histología) y tratar (que a menudo requieren el desbridamiento quirúrgico o resección, y / terapia antibiótica prolongada). La mayoría de las instituciones hospitalarias requieren algún tipo de intervención quirúrgica, que van desde pequeños (desbridamiento) a mayor (resección, amputación). Un pie isquémico puede requerir revascularización, si algún paciente no respondió podrá beneficiarse de medidas complementarias seleccionadas. El empleo de equipos multidisciplinares del pie mejora los resultados. Los médicos y las organizaciones de salud deben tratar de controlar, y con ello mejorar, sus resultados y los procesos en el cuidado de las IFD.

    2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa Benjamin A. Lipsky,1 Anthony R. Berendt,2 Paul B. Cornia,3 James C. Pile,4 Edgar J. G. Peters,5 David G. Armstrong,6
H. Gunner Deery,7 John M. Embil,8 Warren S. Joseph,9 Adolf W. Karchmer,10 Michael S. Pinzur,11 and Eric Senneville12 Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173

    DR ALEJANDRO ISMAEL LOPEZ ATRISTAIN R1 TYO

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  10. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  11. Matteo Monami ,Effects of a Short Educational Program for the Prevention of Foot Ulcers in High-Risk Patients: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Endocrinology Volume 2015
    El articulo hace referencia a la prevención del pie diabético mediante la prevención de las ulceras y se basa en la valoración continua del paciente. En este estudio se valoro a un grupo de intervención y un grupo control, los dos grupos incluían pacientes con alto riesgo de pie diabético ( Neuropatia diabetica, retinopatia diabetica, enfermedades vasculares).
    El grupo de intervención fue sometido a un programa educativo acerca del cuidado de los pies, el control glucemico, lípidos y presión arterial, se citaban a los pacientes continuamente para realizar ejercicios valoración del pie, valoración de glucemia y lípidos el habito del tabaquismo. contra un grupo control que solo se les proporcionaba información mediante folletos.
    se llego a la conclusión que el grupo de intervención tuvo mejores resultados en un periodo de 6 meses y ninguno presento complicaciones de pie diabético en comparación con los pacientes que no tuvieron apoyo, Un programa educativo podría prevenir el pie diabético e impactaría en la calidad de vida del paciente con diabetes.

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  12. A systematic review and meta-analysis of tests
    to predict wound healing in diabetic foot
    Zhen Wang, PhD,a Rim Hasan, MD,a,b Belal Firwana, MD,a,b Tarig Elraiyah, MBBS,a
    Apostolos Tsapas, MD, PhD,c Larry Prokop, MLS,d Joseph L. Mills Sr, MD,e and
    Mohammad Hassan Murad, MD, MPH,a,f Rochester, Minn; Columbia, Mo; Thessaloniki, Greece;
    and Tucson, Ariz JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Wang et al February Supplement 2016

    Éste studio es un metanálisis cuya búsqueda fue en la base de datos de MEDLINE, COCHRAN, SCOPUS DATABASE en octubre de 2011. Se encontraron diversas opiniones acerca de los predictores de cicatrización en heridas de pie diabético; 38 estudios incluyeron como criterio de inclusión y uso como predictor el índice pie-tobillo, el pico de presión sistólica en el tobillo, oximetría de pulso, oximetría transcutánea, , oxigenación transcutánea y el índice de erfusión cutánea. Para la oximetría transcutánea se encontró una sensibilidad y especificidad más elevadas ( 95% y 85% respectivamente) siendo un predictor importante para la amputación y como predictor en la cicatrización de heridas secundarias a dicho evento qirúrgico. El índice brazo-tobillo tuvo un menor resultado como predictor de amputaciones, sin embargo no fue un predictor adecuado en la evolución favorable para la cicatrización de heridas postquirúrgicas.

    Dra. María Fernanda López R4

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  13. REVIEW ARTICLE
    Negative-pressure wound therapy for management
    of diabetic foot wounds: a review of the mechanism
    of action, clinical applications, and recent developments

    El uso de presión negativa en una herida juega un papel importantes en el tratamiento de estas, el efecto que tiene en el salvamiento de extremidades como es el pie diabético está ampliamente descrito pero requiere de un manejo multidisciplinario, el objetivo del tratamiento del pie diabético es realizar un desbridamiento quirúrgico extenso, antiobioticoterapia específica y el uso de presión negativa, el efecto de la presión negativa en este tipo de heridas es muy útil ya que mantiene una herida seca, favorece la angiogenesis y realiza una bacteriostasis de la herida ayudando al cierre de esta. Pero es necesario seleccionar al paciente ya que no todos son candidatos a esta terapia, evaluando primeramente el estado general del paciente que no se encuentre en riesgo su vida.

    Dr. Guillermo Pérez Jacobo R4TYO
    Hospital General Xoco

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  14. Comentario caso clínico Necrobiosis de cortejos por diabetes
    Dra. Gisela Cleto Zepeda
    Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia

    Kumat A et al. A new classification of diabetic foot complications: a simple and effective teaching tool. The Journal of Diabetic Foot Complications 2012; 4 (1), pp: 1-5


    La incidencia de las complicaciones del pie diabético es cada vez mayor en los países en desarrollo ya que la enfermedad es a menudo descuidado tanto
    por los pacientes como de los médicos que la tratan.
    Se estima que las ulceras del pie diabético complicarán la enfermedad en más del 15% de estas personas durante su vida y que preceden a más de 80% de las amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores.
    Los sitios más comunes son dedos de los pies, seguido de las cabezas de los metatarsianos plantares y el talón.
    Este articulo recuerda las clasificaciones ya existentes para este tipo de patología y sus complicaciones, y se propone una nueva de mayor facilidad en cuanto a enseñanza para tener mayormente en cuanta estos estadíos.
    El autor propone una nueva clasificación de las complicaciones del pie diabético que sea fácil de recordar e incluye todas las complicaciones comunes del pie diabético.
    De acuerdo con esta clasificación, pie diabético las lesiones se pueden dividir en 3 tipos:
    Tipo 1: Complicaciones del pie diabético que son infección: esto incluye la celulitis, abscesos, fascitis necrotizante, etc.
    Tipo 2.- Complicaciones del pie diabético que no son infecciones: Pie diabético de Charcot, enfermedad arterial periférica, neuropatía, etc..
    Tipo .- Complicaciones del pie diabético mezcladas.
    A medida que la incidencia de la diabetes está aumentando, también lo es la prevalencia de complicaciones del pie diabético. La nueva clasificación que incluye diversas complicaciones comunes podría ser utilizado como una herramienta de enseñanza eficaz, ya que es fácil de entender y fácil de recordar, por ello, la importancia de sencilla clasificación, ya que se requiere diagnosticar el estadio de la lesión para adecuado tratamiento y de esta manera evitar mayor complicaciones y o secuelas devastadoras como lo son la perdida parcial o total de la extremidad secuendaria a un mal manejo y seguimiento.

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  15. Borkosky S. Et al. “Incidence of re-amputation following partial first ray amputation associated with diabetes mellitus and peripheral sensory neuropathy: a systematic review”. Diabetic Foot & Ankle,2012;3:121-69.

    Tipo de estudio: meta-análisis.
    Objetivo:
    Determinar la tasa actual de re-amputación posterior a una amputación parcial del primer rayo en pacientes con diabetes mellitus y neuropatía periférica.
    Material y métodos:
    Estudios con algún tipo de amputaciones parciales del primer rayo asociado con diabetes mellitus y neuropatía periférica sensitiva sin datos clínicos de isquemia. 24 referencias, 5 cumplían los criterios de inclusión, con 435 pacientes. Edad media 59 años, seguimiento 26 meses; nivel inicial de amputación 167 base de falange proximal; 96 resección de la cabeza del primer mtt; 53 desarticulación metatarso-falángica; 39 amputación diafisiaria del primer mtt; 32 colgajo del hallux; 29 base del 1er mtt; 19 parcial del hallux.
    Resultados:
    La incidencia de re-amputación fue 19.8%, del cual fue amputación del digital adyacente 32 pts, transmetatarsal 28, debajo de la rodilla 25, de LisFranc 1.
    1 de cada 5 pacientes sometidos a cualquier tipo de amputación parcial del primer rayo eventualmente requerirán una re-amputación más proximal. Esto representa que la amputación parcial puede no ser una amputación funcional, duradera o predictible y que una amputación más proximal, como una amputación balanceada transmetatarsal podría ser más beneficiosa para el paciente. Sin embargo, aún continúa siendo una hipótesis debido a al falta de estudios disponibles, por lo tanto, se requieren estudios prospectivos adicionales.
    Conclusión:
    Las úlceras del primer rayo tienden a ser recalcitrantes a los cuidados locales de la herida y técnicas sin descarga. Si llegan a cicatrizar, su recurrencia es común. Cuando se desarrolla una infección, la amputación parcial del primer rayo como esfuerzo para preservar la mayor longitud del pie posible usualmente se lleva a cabo. Sin embargo, la tasa de supervivencia de amputaciones parciales del primer rayo en esta población de pacientes y su tasa de re-amputación aún permanece desconocida.

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  16. Classification of diabetic foot ulcers., Frances Game.. Diabetes Metabolismo Research and reviws, diabetes metacolimso 2016 ; 2016, 32 suplemto , pag 186-194

    Se sabe de la importancia relativa de factores implicados en los problemas del desarrollo de pie diabético , puede variar tanto en su presencia y gravedad entre pacientes y lesiones. Esta puede ser una de las razones por las cuales los resultados parecen pasar de un centro a otro y por qué algunos tratamientos pueden parecer más eficaces en unas personas que en otros. Hay una necesidad, por tanto, para clasificar y describir lesiones del pie en pacientes con diabetes de una manera en común . Ningún sistema es actualmente de en uso generalizado, aunque varios se han publicado. No bien validados fuera del sistema de las que se derivaron.

    El sistema PEDIS tiene redefinido las definiciones que son susceptibles de utilizarse la hora de considerar los criterios para la inclusión y exclusión para proyectos de investigación futuros , y la dependencia de cualquier sistema de trabajo en cinco criterios : área , la profundidad, la infección , la neuropatía y la isquemia clínica, una gran necesidad de un sistema acordado para estadificar por clínica esto y ser lo suficientemente simple como para ser aplicado en práctica clínica , y lo suficientemente precisa para que tenga sentido . El momento debe ser abordado , al igual que la variación en patología entre centros .
    La importancia de las clasificaciones además de contribuir a la elección del tratamiento, y brindar el pronóstico, es el lenguaje universal sobre determinada patología.

    Ivonne Morales Corona R1TYO

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  17. Weledji E, Fokam P. “Treatment of the diabetic foot – to amputate or not?” BMC Surgery 2014; 14 (83)

    Cerca del 50% de los pacientes con infecciones de pie diabético mueren en los primeros 5 años después de una amputación. El artículo debate los pros y contras de una amputación. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo incrementado de amputaciones de miembro pélvico y la principal causa es la enfermedad arterial periférica acelerada por el daño directo neurovascular por niveles glicémicos elevados. La enfermedad vascular diabética tiene tres componentes: arteritis y trombosis de pequeños vasos, neuropatía y ateroesclerosis de grandes vasos.

    Argumentos en contra de una amputación primaria: historia natural de la enfermedad (mortalidad del 50% en los primeros 5 años después de la amputación), indican que una úlcera plantar con adecuada irrigación requeire al menos de 4 semanas de tratamiento antimicrobiano para mejorar las condiciones de la herida, con desbridamientos seriados y cultivo de los tejidos afectados. Recomiendan el tratamiento intravenoso con antibióticos de alto espectro y metronidazol. Abordan la revascularización dentro del manejo conservador contra las amputaciones, excepto en pacientes postrados y en extremidades no funcionales, mencionando además que los pacientes fumadores, con una larga evolución de diabetes descontrolada y aquellos con infecciones gangrenosas tienen un riesgo elevado de sepsis postquirúrgica por Clostridium perfringens, sugiriendo valorar el riesgo-beneficio en cada uno de los pacientes.

    R4 Estefania Hernández Solano

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  18. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections
    4sept 2015 Anna Selva Olid, Ivan Solà, Leticia A Barajas-Nava, Oscar D Gianneo, Xavier Bonfill Cosp, Benjamin A Lipsky
    The Cochrane Library
    Las complicaciones graves de la diabetes, los trastornos de los pies (ulceración, infección, gangrena y amputación) se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad, y una causa principal de hospitalización. La Infección del pie es la causa desencadenante más frecuente de amputaciones no traumáticas, la hospitalización y la reducción de la calidad de vida en las personas con diabetes Aproximadamente el 15% de las personas con diabetes tendrá una úlcera en el pie durante su vida, con una incidencia anual de 1% a 4%. Las úlceras del pie están clínicamente infectadas en más de la mitad de los pacientes que las presentan.
    Una infección del pie diabético se define como cualquier tipo de piel, tejidos blandos o infección ósea que afecta a los tejidos por debajo del tobillo en las personas con diabetes . Estas infecciones incluyen celulitis, paroniquia, abscesos , miositis, tendinitis, fascitis, osteomielitis y artritis séptica.El factor predisponente importante a estas infecciones es la ulceración del pie , que suele ser una consecuencia de la neuropatía periférica, y, a menudo se acompaña de enfermedad arterial periférica, o trauma. Las úlceras causan alteración de la barrera protectora de la piel , que expone el tejido blando subyacente a la colonización bacteriana. La mayoría de las instituciones financieras de desarrollo requieren tratamiento antibiótico sistémico , además de otros tratamientos, como el desbridamiento, el drenaje y corrección de las alteraciones metabólicas entre otras. Otra revisión Cochrane revisará los efectos de los antimicrobianos tópicos para las infecciones de los pies en la diabetes.
    La evidencia de los efectos relativos de diferentes antibióticos sistémicos para el tratamiento de las infecciones del pie en la diabetes es muy heterogénea y en general en situación de riesgo o de sesgo. En consecuencia, no es claro si un tratamiento antibiótico sistémico es mejor que otros en la resolución de la infección o en términos de seguridad. Un ensayo sugirió que ertapenem con o sin vancomicina es más eficaz en la consecución de la resolución clínica de la infección que la tigeciclina. De lo contrario los efectos relativos de diferentes antibióticos no son claros. La calidad de la evidencia es baja, debido a las limitaciones en el diseño de los ensayos incluidos y con importantes diferencias entre ellos en cuanto a la diversidad de los antibióticos evaluados, la duración de los tratamientos, y los puntos de tiempo en el que se evaluaron los resultados. Estudios adicionales en esta área deben tener una evaluación cegada de los resultados, utilizar criterios estandarizados para clasificar la gravedad de la infección, definir medidas claras de resultados, y establecer la duración del tratamiento.
    DR ROGER MIRON VERA R3TYO

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  19. Maggot debridement therapy promotes diabetic foot wound healing by up-regulating endothelial cell activity. Xinjuan S, Jin’an C. Jie Z. Journal of Diabetes and its Complications. Volume 30, Issue 2, March 2016, Pages 318–322.

    Las ulceras del pie son de las complicaciones más serias e incapacitantes de la DM, y son la causa más frecuente de amputación no traumática. Del 15-25% de los pacientes con diabetes desarrollaran pie diabético durante su vida.

    Los pacientes con DM desarrollan lesiones ulcerativas secundarias a neuropatía diabética, enfermedad vascular periférica e infecciones. La neuropatía ocurre en la patogénesis temprana del pie diabético, y se considera el mayor riesgo para presentar pie diabético.

    Los puntos importantes en la terapia de las ulceras del pie diabético incluyen antibioticoterapia y suplementación con factores de crecimiento y citosinas, para favorecer la estimulación de granulación, epidermización y angiogénesis.

    La terapia con desbridamiento Maggot (utilizando larvas Lucilia sericata) ofrece ventajas importantes para el manejo de heridas infectadas y crónicas. Se cree que actúa sobre tres componentes principales de la herida: remueve el tejido no viable, ayuda a combatir la infección reduciendo la carga microbiana, facilita el proceso de remodelado. Se ha reportado que las larvas y sus secreciones tienen efectos antimicrobianos, reducen la inflamación y promueven la angiogénesis.

    En el presente estudio se estudiaba tejido de las heridas de los pacientes con pie diabético previo al manejo con larvas y posterior al mismo, donde bajo microscopia se demostró disminución del tejido necrótico y aumento del tejido de granulación.

    El pie diabético continúa siendo un reto para los médicos. El proceso de curación es el resultado de isquemia vascular y anomalías metabólicas que ocurren el l paciente diabético, por lo tanto, reestablecer la función vascular es un componente crítico para la reparación exitosa de la herida. La angiogénesis induce la proliferación celular, diferenciación, migración y organización en complejos tubulares ramificados.

    La terapia Maggot es un método de desbridamiento microquirúrgico aceptado por la FDA. Se ha comprobado el aumento de CD34 y CD68 en las heridas manejadas con terapia Maggot, indicadores de angiogénesis.


    Medina Garnica Salvador R2TYO
    Hospital General Balbuena

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  20. Risk factors for lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner classification
    Jui-Hung Sun, Jir-Shiong Tsai, Chung-Huei Huang, Chia-Hung Lin, Hui-Mei Yang,Yi-Sheng Chan, Sheng-Hwu Hsieh, Brend Ray-Sea Hsu, Yu-Yao Huang
    Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 95, Issue 3, March 2012, Pages 358–363

    Los pacientes con diabetes son conocidos por estar en un riesgo más alto para amputación de extremidades inferiores debido a complicaciones vasculares. Para poder disminuir la discapacidad y altos costos médicos derivados de amputaciones, es de gran valor si se identifican los factores de riesgo y comorbilidades asociadas con la amputación de extremidades inferiores.

    La diabetes mellitus es la principal causa de amputaciones. El riesgo de una amputación de miembros inferiores no traumática debido a complicaciones de la diabetes es 9.22 y 11.67 veces mayor que en la población no diabética para hombres y mujeres respectivamente. Aproximadamente el 26.9% de las úlceras progresan a la gangrena o amputación.

    Este articulo hace referencia a un estudio retrospectivo observacional de datos clínicos de 789 pacientes entre julio 2002 y abril del 2008, estos pacientes fueron manejados por un equipo multidiciplinario de diabetólogos, cardiólogos, cirujanos plásticos, vasculares y ortopedistas, nutriólogos y personal de enfermería, cada uno con labores especificas en donde el ortopedista decidía realizar un amputación de acuerdo a el fracaso de la cicatrización de heridas tras el control de infecciones adecuada, una infección abrumadora, o asociado a comorbilidades sistémicas graves que impedían tratamientos.
    Se tomaron en cuanta algunos parámetros como niveles de albumina, hemoglobina, enfermedad vascular periférica, infección y la clasificación de Wagner como factores predictores de amputación observándose que en pacientes en quienes se mejoraban estos parámetros tenían un mejor pronóstico y buena probabilidades de curación de la heridas o ulceras, sobre todo en pacientes con un pie diabético Wagner tipo 3.

    En conclusión: En los pacientes con pies diabéticos el manejo debe ser multidisciplinario desde el momento en que llegan al centro hospitalario, independientemente de que el tratamiento sea radical de forma inicial, ya que en realidad no es un manejo definitivo, también debe de tratarse el proceso infeccioso, mejorar el estado nutricional del paciente y las condiciones tanto hemodinámicas y metabólicas para tener un tratamiento realmente exitoso y evitar así la morbilidad e incluso mortalidad asociadas.

    DR. HIORSHI SEKISAKA PEREZ
    H.G. XOCO
    R3 TyO

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  21. Diabetic foot ulcer: an evidence-based treatment update.Liza R. Braun, Whitney A. Fisk, Hadar Lev-Tov , Robert S. Kirsner, Roslyn R. Isseroff. American Journal of Clinical Dermatology. July 2014, Volume 15, Issue 3, pp 267-281.

    En este estudio se evaluaron diferentes opciones terapéuticas encaminadas al tratamiento de los pacientes con pie diabético, se propusieron tratamientos tales como: desbridamiento, cámara hiperbárica, ungüentos terapia electro física.
    Al realizar la comparación entre las opciones terapéuticas se encontró que el DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO OPORTUNO es la mejor opción terapéutica si se acompaña de antibiótico especifico ademas de un control de la glucemia estricto, por lo que proponen que al inicio se tome un cultivo y se realice una tinción Gram, se controle la hiperglucemia (este articula menciona que se hace de forma adecuada con insulina de acuerdo requerimientos).
    Algunas otras conclusiones tras la revisión fueron:
    1.- Los parches hidrocoloides o hidrogeles son los que más ayudan a la cicatrización tras el desbridamiento quirúrgico.
    2.- La terapia tópica esta indicada los mejores resultados obtenidos en heridas limpias una vez realizada el desbridamiento fueron: miel: mostró una tasa de cicatrización 8,5 semanas, en relación a apósitos preparados, soluciones con queratinocitos y/o analogos de angiotensina no mostraron una diferencia significativa.
    3. Se evaluaron otro tipo de terapias como las soluciones con factores de coagulación, soluciones antibiticas asi como la presión negativa pero existoeron diversos niveles de sesgo estadistico por lo que no son confiables los resulatdos obtenidos.

    Dr. Roberto Parra Alanis
    Residente 2° Año TyO HGXoco

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  22. Chih-Yiu Tsai, et al. The value of Doppler waveform analysis in predicting major lower extremity amputation among dialysis patients treated for diabetic foot ulcers. diabetes research and clinical practice 100 ( 2013) 181–188

    Entre pacientes diabeticos con insuficiencia renal, con enfermedad vascular periferica, se valoro el poder predictivo del ultrasonido doppler para el riesgo de amputación. De ingual forma se identificaron otros factores predictivos.
    Entre los factores que predicen que el paciente requerirá una amputación se encuentra la disminución de la albumina, pie diabético Wagner IV y V, asi como la presencia de un flujo monofásico (el cual representa que se ha perdido al menos el 50% del diámetro del vaso) en las arterias por debajo del nivel de la rodilla. Tambien se encontró que los flujos de la arteria tibial posterior y de la pedia son la mayor valor.

    Dr Martin Palavicini

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  23. El objetivo de la cirugía de rescate en el pie diabético es la preservación máxima de la extremidad, pero también es importante para resecar tejido inviable suficientemente para evitar reamputación . Este estudio tiene como objetivo proporcionar información sobre cómo determinar el nivel de amputación óptima que permite la conservación de la mayor cantidad posible la longitud del miembro sin el riesgo de una mayor reamputación mediante el análisis de varios factores predictivos
    Este estudio evaluó los factores predictivos del éxito de la cirugía de salvamento de la extremidad e indicadores identificados para la preservación de las extremidades de los pacientes con complicaciones diabéticas del pie, lo que permite el establecimiento de un nivel de amputación apropiada del pie diabético y reducir al mínimo las operaciones subsiguientes

    Choi M. S., K, Jeon S. B., Lee J. H. Predictive factors for successful limb salvagesurgery in diabetic foot patients, BMC Surgery 2014, 14:113

    Dr. José Armando Camelo Andrade R1TyO

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  24. Predictors of Lower-Extremity Amputation in Patients With an Infected Diabetic Foot Ulcer
    Pickwell et al.,Diabetes Care
    Número: Volume 38(5), May 2015, p 852–857

    OBJETIVO: La infección complica comúnmente úlceras del pie diabético y se asocia con un mal resultado. En una cohorte de individuos con una úlcera infectada pie diabético, nuestro propósito es determinar predictores independientes de la amputación de la extremidad inferior y el valor predictivo para la amputación del Grupo de Trabajo Internacional sobre la (IWGDF) sistema de clasificación del pie diabético y desarrollar una puntuación de riesgo para la predicción de la amputación.

    Material y métodos: Se estudiaron prospectivamente 575 pacientes diabéticos con una infección por presentar una úlcera del pie a 1 de 14 clínicas del pie diabético en 10 países europeos.

    RESULTADOS: Entre estos pacientes, 159 (28%) fueron sometidos a una amputación. Factores de riesgo independientes para la amputación fueron los siguientes: el edema perilesional, mal olor, (no) exudado purulento, úlcera profunda y prueba positiva de la sonda y el hueso, edema pretibial, fiebre y elevación de la proteína C reactiva. Aumento de la gravedad de la infección IWGDF también predijo de forma independiente la amputación. Hemos desarrollado una puntuación de riesgo para cualquier amputación y de amputaciones con exclusión de los dedos menores (incluyendo las variables sexo, dolor a la palpación, perilesional edema, tamaño de la úlcera, la profundidad de la úlcera, y la enfermedad arterial periférica) que predijo la amputación mejor que el sistema IWGDF (área bajo las curvas ROC de 0,80, 0,78 y 0,67, respectivamente).

    Conclusiones: Para las personas con una úlcera del pie diabético infectado, se identificaron predictores independientes de la amputación, validaron el valor pronóstico del sistema de clasificación IWGDF, y desarrollaron una nueva puntuación de riesgo de amputación que se puede utilizar fácilmente en la práctica clínica diaria. Nuestra clasificación de riesgo puede tener una mayor precisión pronóstico que el sistema IWGDF, el sistema sólo está disponible actualmente, pero nuestros resultados deben ser validados en otras cohortes.

    Manuel Toledo Alonso

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  25. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology Saba Noor, Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 9 (2015) 192–199.
    A medida que la prevalencia de la diabetes está aumentando en todo el mundo, las complicaciones secundarias asociadas a este trastorno endocrino también están ascendiendo. Las úlceras del pie diabético se convierten en potenciales complicaciones. La alteración en la homeostasis de la glucosa hace que el estado hiperglucémico resulte en la activación de ciertas vías metabólicas que en su estado anormal posteriormente conduce al desarrollo de insuficiencia vascular, el daño nervioso es caracterizado por ulceración de las extremidades inferiores secundario a presiones en la planta de lo pies y deformidades en los pies. Las lesiones sobre los pies causados por trauma en la zona afectada son imperceptibles para el paciente debido a la pérdida de la sensibilidad. Entre las causas encontramos: la resistencia a la infección también se considera como principal modulador del proceso fisiopatológico de las lesiones del pie diabético. La curación, así como la naturaleza de la producción de la úlcera se basa en las comunidades microbianas de la herida y el alcance de su patogenicidad. Un sistema de clasificación validada de la úlcera del pie es sobre todo necesario para los médicos en la gestión de los problemas del pie diabético. Otro aspecto que necesita ser controlada es la correcta identificación de la infección causante patógeno que causa. La forma de los enfoques actualmente empleados en el diagnóstico para el tratamiento de úlcera de pie colonizado por diferentes microbios es técnicas convencionales. Los métodos de diagnóstico convencionales son ampliamente aceptable desde hace décadas. Pero en los últimos años las técnicas moleculares de nueva invención están explorando el uso de regiones del ribosoma 16S específicas de los organismos procariotas en la identificación y cuantificación de bacterias. Las técnicas moleculares serían una mejor opción en caso de realizar, en la búsqueda de las especies específicas que albergan la herida.
    El tratamiento óptimo de las infecciones del pie diabético requiere de antibiótico específico de patógenos y la identificación adecuada es indispensable. Las técnicas basadas en el cultivo para seleccionar el antibiótico adecuado para los patógenos que prosperan bajo el típico ambiente nutricional y fisiológico del laboratorio de microbiología de diagnóstico, no necesariamente el organismo más abundante o clínicamente importante. En la última década, los estudios realizados por técnicas moleculares han planteado dudas sobre los resultados de los cultivos de la herida. Análisis de secuencias de partes variables de región 16S rRNA han revelado enormemente comunidades bacterianas más complejos que identifica por métodos convencionales. Por lo tanto, se podría esperar que en un futuro próximo una mayor innovación en el campo microbiológico molecular va a superar todas las bajas bucles de técnicas de cultivo y llevará a cabo una promesa en la correcta gestión de úlceras del pie diabético.
    Dr. Ricardo Salinas Mondragón R1TyO.

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  26. Afecta al 15% de las personas con diabetes afecta al 15% de las personas con diabetes, se caracteriza por una tríada clásica de la neuropatía, isquemia, y
    infección . Debido a los mecanismos metabólicos deteriorada en los DM, aumenta el riesgo de infección y cicatrización de las heridas debido a una serie de mecanismos que incluyen la disminución de la respuesta del factor de células y el crecimiento, disminución del flujo de sangre periférica y la disminución de la angiogénesis.

    Estres mecanico
    extremidades insensibles son propensos a las lesiones. Los movimientos del pie como la flexión y extensión se ven afectados debido a el daño a la inervación de los músculos del pie. se lleva una alteración del marco anatómica del pie y la formación de deformidades. Las deformidades, a su vez crean las prominencias óseas anormales

    Clasificación:
    Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
    Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
    Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.
    Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
    Grado 4: Gangrena localizada.
    Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

    Tratamiento:

    Cierre de la herida: El cierre primario es posible para los pequeñosheridas; pérdida de tejido puede ser cubierta con la ayuda de injerto de piel, colgajo o
    sustitutos de la piel comercialmente disponibles
    La cirugía de revascularización: Los pacientes con isquemia periférica que tienen una discapacidad funcional significativa deben someterse a cirugía revascularización si el tratamiento médico fracasa. Esto puede disminuir el riesgo de amputación en pacientes con úlceras del pie diabético isquémico.
    amputación: se utiliza cuando fallan otras medidas. Sin embargo, pueden ser también realizadas.
    Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management
    Simerjit Singh*, Dinker R Pai and Chew Yuhhui
    Department of Orthopaedics, Melaka Manipal Medical College, Jalan Batu Hampar, Bukit Baru, Melaka, Malaysia

    Luis Castañon Robles R1 TYO

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  27. El factor más importante que predispone a infección en el pie de los pacientes diabéticos, es la pérdida de la integridad de la barrera cutánea. También es importante mencionar que, como consecuencia de la neuropatía diabética, se pierde la sensación protectora, lo que favorece la aparición de afectaciones en la piel, principalmente de origen traumático, con lo cual se rompe la barrera cutánea y puede producirse penetración de microorganismos. Aunado a la neuropatía con frecuencia existe el factor isquémico que incide desfavorablemente en la evolución de la herida y de la infección.

    El diagnóstico de infección en el pie diabético es fundamentalmente clínico, ya sea por la existencia de supuración o de 2 o más signos de inflamación (eritema, induración, dolor, sensibilidad, calor) que son suficientes para establecerlo.

    En base a los estadios de Wagner, las afecciones del pie diabético se clasifican en los siguientes grados:

    0. Representa el pie de riesgo, no existen lesiones abiertas, pueden presentarse callos, fisuras, úlceras curadas y deformidades óseas, que pueden propiciar la formación de nuevas úlceras.

    1. Úlceras superficiales con pérdida de piel en todo su grosor, sin infección.

    II. Úlceras profundas que generalmente penetran la grasa subcutánea hasta tendones y ligamentos, se asocian a infección sin afectar hueso.

    III. Úlceras profundas con infección importante, celulitis, y abscesos asociados frecuente a osteomielitis.

    IV. Se manifiestan por gangrena de parte del pie (dedos, talón, antepié).

    V. Se caracterizan por gangrena en todo el pie.


    subcutáneo, mientras que la infección profunda implica invasión de la fascia, del músculo, de la articulación o del hueso. La literatura médica refiere la clasificación de las infecciones de la siguiente manera:

    • Infecciones leves que no representan riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 centímetros de extensión y úlceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en régimen ambulatorio.

    • Infecciones moderadas o graves, que representan una amenazapara la extremidad: celulitis extensa y úlceras profundas. Ameritan ingreso hospitalario y la coexistencia de osteomielitis es frecuente.

    • Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Suelen asociarse a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. Es necesaria la cirugía urgente.

    Las infecciones leves o no complicadas, son causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y en-terococo), gérmenes que se cultivan en más del 90% de los casos y son el único patógeno en el 43%. Los bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobacteriáceas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan sólo ocasionalmente, en el 13% de los casos.

    Las infecciones graves o complicadas, clínicamente se refieren a celulitis intensas

    En cuanto a los antibióticos, el tratamiento vía oral puede ser mediante: cefalexina y clindamicina; amoxicilina/clavulanato; ciprofloxacino; moxifloxacino, entre otros. El manejo intravenoso hospitalario en infecciones graves: piperacilina/tazobactam; clindamicina y quinolona o ceftazidima. En infecciones más graves, puede emplearse: meropenem y vancomicina; aztreonam y metronidazol más vancomicina
    amputation foot diabetic, bmc surgery 2014. 14:83
    gutierrez nava hector r2

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  28. El factor más importante que predispone a infección en el pie de los pacientes diabéticos, es la pérdida de la integridad de la barrera cutánea. También es importante mencionar que, como consecuencia de la neuropatía diabética, se pierde la sensación protectora, lo que favorece la aparición de afectaciones en la piel, principalmente de origen traumático, con lo cual se rompe la barrera cutánea y puede producirse penetración de microorganismos. Aunado a la neuropatía con frecuencia existe el factor isquémico que incide desfavorablemente en la evolución de la herida y de la infección.

    El diagnóstico de infección en el pie diabético es fundamentalmente clínico, ya sea por la existencia de supuración o de 2 o más signos de inflamación (eritema, induración, dolor, sensibilidad, calor) que son suficientes para establecerlo.

    En base a los estadios de Wagner, las afecciones del pie diabético se clasifican en los siguientes grados:

    0. Representa el pie de riesgo, no existen lesiones abiertas, pueden presentarse callos, fisuras, úlceras curadas y deformidades óseas, que pueden propiciar la formación de nuevas úlceras.

    1. Úlceras superficiales con pérdida de piel en todo su grosor, sin infección.

    II. Úlceras profundas que generalmente penetran la grasa subcutánea hasta tendones y ligamentos, se asocian a infección sin afectar hueso.

    III. Úlceras profundas con infección importante, celulitis, y abscesos asociados frecuente a osteomielitis.

    IV. Se manifiestan por gangrena de parte del pie (dedos, talón, antepié).

    V. Se caracterizan por gangrena en todo el pie.


    subcutáneo, mientras que la infección profunda implica invasión de la fascia, del músculo, de la articulación o del hueso. La literatura médica refiere la clasificación de las infecciones de la siguiente manera:

    • Infecciones leves que no representan riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 centímetros de extensión y úlceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en régimen ambulatorio.

    • Infecciones moderadas o graves, que representan una amenazapara la extremidad: celulitis extensa y úlceras profundas. Ameritan ingreso hospitalario y la coexistencia de osteomielitis es frecuente.

    • Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Suelen asociarse a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. Es necesaria la cirugía urgente.

    Las infecciones leves o no complicadas, son causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y en-terococo), gérmenes que se cultivan en más del 90% de los casos y son el único patógeno en el 43%. Los bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobacteriáceas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan sólo ocasionalmente, en el 13% de los casos.

    Las infecciones graves o complicadas, clínicamente se refieren a celulitis intensas

    En cuanto a los antibióticos, el tratamiento vía oral puede ser mediante: cefalexina y clindamicina; amoxicilina/clavulanato; ciprofloxacino; moxifloxacino, entre otros. El manejo intravenoso hospitalario en infecciones graves: piperacilina/tazobactam; clindamicina y quinolona o ceftazidima. En infecciones más graves, puede emplearse: meropenem y vancomicina; aztreonam y metronidazol más vancomicina
    amputation foot diabetic, bmc surgery 2014. 14:83
    gutierrez nava hector r2

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  29. The diabetic foot in 2015: an overview
    K. Markakis, F. L. Bowling, A. J. M. Boulton
    Diabetes Metab Res Rev 2016; 32: 169–178

    Este artículo habla de las múltiples opciones de tratamiento respecto al pie diabético. A pesar de los avances en cuanto a la fisiopatología y la evaluación del mismo, la definición de enfoques óptimos para la prevención y el tratamiento médico de los mismos aún requiere de mucha investigación. Mencionan que la Asociación Americana de la Diabetes fundó su Consejo del pie en 1987, y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes estableció un Grupo de Estudio del pie en 1998. Hay evidencia de que la educación como parte de un enfoque multidisciplinario para la úlcera del pie diabético juega un papel fundamental en la reducción de la incidencia. Con respecto al tratamiento, existen pruebas sólidas de que quitar la carga sobre el pie, es la mejor modalidad para la curación de las úlceras plantares del pie neuropático, y también hay pruebas de dos ensayos controlados aleatorios para apoyar el uso de terapias de presión negativa en heridas post-quirúrgicas del pie diabético. La terapia con oxígeno hiperbárico exhibe el mismo nivel de evidencia. Se han realizado muchos ensayos aleatorios, y estos han demostrado que los agentes estudiados generalmente producen resultados comparables, con la excepción de un estudio en el que la tigeciclina ha demostrado ser clínicamente inferior a ertapenem ± vancomicina.Comentan también que las opciones de tratamiento con numerosos tipos de apósitos para heridas podrían ser utilizados en el tratamiento y que han mostrado eficacia. La enfermedad arterial periférica es otro factor importante que contribuye con el desarrollo de la úlcera, y su presencia es un fuerte predictor de la no mejoría y progresión a la amputación. A pesar de los numerosos procedimientos endovasculares, la revascularización,entre otros, muchos pacientes continúan sufriendo de la falta de perfusión, agotando así todas las opciones de tratamiento. Por último, se cuestionan mucho de la verdadera etiopatogenia de la neuroartropatía de Charcot, la cual sigue siendo enigmática, es muy importante recordar que los pies insensibles clínicamente infectados en un paciente diabético deben ser considerados como un pie de Charcot hasta que no se demuestre lo contrario.

    Paulina Torres
    R3 Ortopedia

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  30. Omar Muñoz Morales r4tyo
    Dane K Wukich. Diabetes and its negative impact on outcomes in orthopaedic surgery. World j orthop 2015 april 18 331-339
    Un estimado de 285millones de adultos entre 20 y 79 años en el mundo tienen dm II en el 2010 y se proyecta que cresca a 439 millones en 2030, por lo que es imposible que el ortopedista no se encuentre con pacientes con dm II. La diabetes puede resultar en complicaciones afectandi multiples organjos y sistemas dando como resultado una gran posibilidad después de una cirugía ortopédica. Por lo que en un paciente con DM II se debe de tomar en cuenta la neuropatía, enfermedad arterial periférica y enfermedad renal como patologías presentes que pueden alterar el curso de recuperación de una cirugía, sin emabargo se debe de toma en cuenta que pacientes bien conrtrolados ´pueden tener un resultado similar a pacientes sin DM II.
    Ejemplos de compliaciones:
    Retinopatia: puede llevar a caídas.
    Neuropatía: no tiene sensación protectiva, aumenta el riesgo de infección, aumenta del riesgo de no unión
    Enfermedad arteria periférica:un riesgo vascular deficiente da alteraciones en cocatrizacion
    Hiperglicemia: aumenta el riesgo de infección
    IR: Alteracion en mineralización de hueso y anemia
    En prequirurgico se recomienda que paciente este con hemoglobina glicosilada debajo de 8, en ayuno de menos de 140mg/dl y al azar de menos de 180mg/dl (los niveles arriba de 200 se asocian a infección). Tratamiento en conjunto conmultiples especialidades para mejor pronostico.

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  31. ARTICULO: Surgical treatment strategy for diabetic forefoot osteomyelitis
    AUTOR: Miki Fujii MD, PhD1,*, Hiroto Terashi MD, PhD2 and Koichi Yokono MD, PhD3
    Article first published online: 1 MAR 2016
    PUBLICACION: The international journal of tissue repair and regeneration, 1 Mar 2016.

    El objetivo del estudio de este articulo proponer un tratamiento quirúrgico adecuado para el manejo de las lesiones de antepié en el pie diabético que cursa con osteomielitism que implica isquemia moderada a severa con infección de tejidos blandos.
    Se registraron 28 pacientes con osteomielitis entre 2009-2015 que se estudiaron de forma retrospectiva. Todos los pacientes habían sido sometidos a cirugía basada en los exámenes de imagen de resonancia magnética preoperatoria e histopatológico o cultivo. El margen quirúrgico se determino tomando en cuenta la zona de edema que se encuentra en médula ósea. Después de la recuperación, los pacientes fueron seguidos para evaluar el pronóstico (rango 32-1,910 días, la mediana de 546 días). La tasa de curación de los casos no isquémicas del osteomielitis con márgenes quirúrgicos negativos fue del 100% y la de los casos de isquemia fue de 84,6%No se observó recurrencia. Los niveles, preoperatorios y postoperatorios de proteína C reactiva y el tamaño de la úlcera fueron predictores significativos de cicatrización temprana (p <0,05, 0,01 y 0,05, respectivamente). Se encontró que al haber niveles elevados de proteína C reactiva se debía optar por terapia antibiótica agresiva y esperara el decremento de este marcador, para posteriormente realizar intervención quirúrgica, excepto en casos de emergencia.
    Los resultados de este estudio en el seguimiento de los pacientes fueron alentadores, hace falta un grupo con mayor población para poder confirmar la validez de este protocolo.

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  34. Ü ¨Gok, Survival evaluation of the patients with diabetic major lowerextremity amputations, Musculoskelet Surg DOI 10.1007/s12306-016-0399-y, Received: 19 January 2016 / Accepted: 22 February 2016.
    La diabetes mellitus tipo II es un importante problema de salud mundial con un total de 370 millones de personas con esta patología en el mundo entre las complicacines mas comunes existe la ulcera de pie diabético en un 1.7% a 10% de estos pacientes, un 60 a 80% tienen una curación satisfactoria, del 10 al 15%se mantendrá con ulcera activa y del 5 al 24% finalizara en una amputación en un plazo de 6 a 18 mesesdespues de la primera evaluación. La recurrencia a necesitar una reamputacion ipsilateral o contralateral es de 9 al 13% de estos pacientes dentro de 1 año.
    Las indicaciones para una amputación de miembros inferiores fueron el fracaso de un tratamiento conservador de herida de ulcera diabética, una infección no tratable con curaciones o asociación a comorbilidades severas que impidan la recuperación del paciente y condicionen un decremento de su estado. En este estudio se utilizó la clasificación de Wagner
    En este estudio se evalua la supervicencia después de la amputacuion de miembros inferiorespor debajo o superior a margen de rodilla en pacientes diabéticos.
    Se estudiaron 140 pacientes del 2001 al 2011 con un análisis retrospectivocon un tiempo medio de seguimiento de 24.48meses con una tasa de mortalidad de 32.8% por 1 año y 70% a los 5 años dividiendo la tasa de mortalidad en 1 año de 24.6% y a 5 años de 66.3% en el grupo de amputación infrarotuliano y con amputación por encima de la rodilla fue de 1 año 43.3% y a 5 años de 83.3% con una diferencia significativa, sin encontrar diferencia entre sexo o edad.
    Por lo anterior los programas de tratamiento con un enfoque multidisciplinario podría ser obligatorio para manejar temprana implicación multisistémica-prevenir amputación mayor, y el aumento de la supervivencia tasa en pacientes diabéticos.

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  35. Predictors of a major lower limb amputation among type II diabetic patients admitted for diabetic foot problems. Yusof, et al. Singapore Med J 2015;56(11):626-631.

    El tratamiento radical de la necrobiosis diabética ha sido delegado al cirujano ortopedista en la mayoría de los hospitales de la Secretaría de Salud, a pesar de que la mayoría de las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, sugieren un tratamiento interdisciplinario y de preferencia una valoración por el cirujano angiólogo o al menos el cirujano general.
    Nos encontramos ante un problema de salud pública pues la amputación ya sea transtibial o transfemoral implica una disminución en la calidad de vida percibida por el paciente, mayor riesgo de abandono social y dificultades para valerse por sí mismos.
    En el artículo que presento se estudiaron 218 pacientes que cursaron con Diabetes Mellitus Tipo 2, se trata de un estudio sobre el perfil epidemiológico de los pacientes que ameritaron, de los 218, una amputación mayor del miembro pélvico, dígase amputación transtibial o transfemoral. Entre los resultados encontraron que el sexo, género, etnicidad, ingreso mensual, dependencia en familiares, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemia, hipertensión e historia de miocardiopatías no se asociaban en gran medida a la amputación mayor de miembros pélvicos. Mientras que los factores más asociados a este tratamiento radical fueron la duración de la DM2 mayor a 10 años, nivel educativo más alto, neuropatía diabética, asociación con gangrena, necrobiosis diabética Wagner 4 o 5 y fascitis necrotizante. Se observó también que estos pacientes se encontraban metabólicamente descompensados, con niveles bajos de hemoglobina y albúmina. Los tres principales factores de riesgo para amputación mayor de extremidad pélvica fueron niveles bajos de hemoglobina, cultivos positivos y duración mayor a 10 años de la DM2.
    Es imprescindible reforzar la detección precoz y oportuna de la Diabetes Mellitus tipo 2 en la población general, incluso en adolescentes, pues existe un alto número de personas que no se conocen diabéticos y es difícil predecir la presencia de complicaciones basándose en la fecha de diagnóstico solamente. Además, es necesaria la estandarización de protocolos de manejo del pie diabético desde primer nivel y la valoración oportuna de complicaciones iniciales. No existen estudios de este tipo en México, debido a la falta de registros pertinentes. El manejo del paciente con necrobiosis diabética debe ser antes de la amputación y sobre todo después, debido a que es necesaria la reintegración del paciente a sus actividades previas y una rehabilitación física y psicológica adecuadas.

    Dra. Rigel Gutiérrez Ramos
    R4TO - HGX

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  36. Características clínicas y factores de riesgo en pacientes diabéticos con extremidad inferior amputada con úlcera complicada por fascitis necrotizante -Wen Chen, MD
    Medicine Vol 44 , núm 44 noviembre 2015

    La fascitis necrotizante es una infección del tejido subcutáneo y fascia, caracterizado por extensión de necrosis de la fascia, asociado con un alta tasa de mortalidad que va del 6-76%, 24% de estos pacientes requerirán amputación.
    Para tratar una necrosis efectivamente ,es necesario el uso de antibiótico apropiados, así como cirugía oportuna. Del 15-71% de los caso ocurre en pacientes diabéticos. La úlcera del pie diabético es un de ls complicaciones más comunes, las cuales ocurren del un 10-25% por lo menos un vez en toda su vida. El fin de este estudio es evaluar las características clínica y microbiologicas en pacientes con úlceras por pie diabético complicadas con fascitis necrotizante y analizar los factores de riego de extremidad inferior. En este estudio realizado en 2265 pacientes de lo cuales el 4.9% (114) fueron identificados con un extremidd inferior con fascitis necrotizante y todo ellos presentaban Diabetes mellitus tipo 2 el diagnóstico de fascitis necrotizante fue confirmado durante la cirugía por presencia de tejido necrotico fascial, también por la presencia de pus y falta de sangrado durante la disección. La presencia de asimetría o grosor en la fascia así como gas en las imágenes preoperatorias, sirvieron de ayuda para hacer el diagnóstico. De lo 110 pacientes diagnosticados con fascitis necrotizante, 100 presentaban úlcera en el pie y los diez restantes fueron utilizados como grupo de comparación.
    No hubo mortalidad en pacientes con úlcera por pie diabético a causa de l fascitis necrotizante y dos de los pacientes con estas características murieron debido a hospitalización prolongada (choque séptico y neumonía) y esos dos casos se excluyeron del análisis. En conclusión 108 pacientes fueron analizados para identificar los factores asociados a amputacion de extremidad inferior. Para asegurarnos de la calidad de los agentes microbiologicos, 67 de los 108 pacientes se le tomó cultivo con técnica estéril, los cuales fueron estudiados. Entre los pacientes sin cultivo durante la cirugía , 40 tenían cultivo de colección obtenido de la pus de la herida a la llegada al hospital y uno de los pacientes no tenía información disponible sobre el cultivo. Para evitar colonización de flora normal, las heridas fueron lavadas con solución salina antes de obtener la muestra. Los organismos aislados en la toma de muestra quirúrgica fueron transportados en tubo estándar de aerobios y anaerobios. Basados en el organismo causal, los pacientes con fascitis necrotizante fueron categorizados de acuerdo a la clasificación más reciente (Morgan ms) :

    • La tipo 1: 70-80% de los casos es polimicrobiano/sinergista
    • Tipo 2: 20% de los caso monomicrobiano
    • Tipo 3: Gram negativos monomicrobiano
    • Tipo 4: Fungica

    Indicaciones para amputacion de extremidad
    Amputacion de extremidad inferior menor: cualquier amputacion distal hasta articulación del tobillo
    Amputacion de extremidad inferior mayor: cualquier amputacion a través o proximal a la articulación del tobillo.
    Indicaciones: falta de cierre de la herida, con su respectivo tratamiento (antibióticos, debridamiento o reevascularizacion) o infección resistente a tratamiento o asociado a comorbilidades sistemicas que impidan el tratamiento.
    Iván González R1 TyO

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  37. Jamal Ahmad. Diabetes and metabolic syndrome: Clínica, research and reviews. DIABETIC FOOT. 10 (2016) 48-60
    El pie diabético es responsable de la estancia hospitalaria en el 50% de las estancias. Se considera que al menos 10 al 15% de los diabéticos desarrollan úlceras en su vida y durante su enfermedad. El manejo se enfoca principalmente a evitar la amputación de las extremidades asi como el identificar prematuramente las lesiones que pueden provocarlo. Las principales complicaciones en las metas preventivas tienen que ver directamente con el paciente, su estilo de vida y su apego al tratamiento. Se considera que el pie diabético es una entidad patológica que requiere atención multidisciplinaría. Con medidas como calzado apropiado, limpieza, debridamiento quirúrgico agresivo y curaciones húmedas o secas han demostrado reducir el riesgo de amputación.
    Clasificación
    Wagner
    Grado 0: ausencia de ulceras con pie en alto riesgo.
    Grado 1: úlcera superficial, compromete el espesor de la piel pero no de los tejidos
    Grado 2: úlcera profunda, pemetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.
    Grado 3: úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos casi siempre con osteomielitis.
    Grado 4: gangrena localizada
    Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el pie

    Dr. Diego Mendizábal R1 TyO

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  39. Metformin Induces Cell Cycle Arrest, Reduced Proliferation, Wound Healing Impairment In Vivo and Is Associated to Clinical Outcomes in Diabetic Foot Ulcer Patients
    Fatima Ochoa-Gonzalez1,4, Alberto R. Cervantes-Villagrana2 Julio"Fernandez-Ruiz, Hilda S. Nava-Ramirez1, Adriana C. Hernandez-Correa2, Jose A. Enciso-Moreno1, Julio E. Castañeda-Delgado
    PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150900 March 10, 2016

    Las úlceras de pie diabético siguen siendo la causa principal de amputación no traumática en todo el mundo Varios factores de riesgo han sido asociados con un mayor riesgo de amputación en pacientes con diabetes como la neuropatía, la gravedad de la úlcera, enfermedad arterial periférica, la infección y control de la diabetes Por otra parte, ha habido una cierta atención en varios fármacos utilizados para el tratamiento de la diabetes, especialmente la metformina, mostrando una reducción en la incidencia de varias enfermedades no transmisibles en sujetos diabéticos tratados con ella como en el cancer donde inhibe la vía de AMPK, la inhibición de mTOR y la inhibición CyclinD1 del ciclo celular que explica la reducción de su incidencia en estos pacientes.Tomados en conjunto, es comprobable el papel de la metformina en la proliferación celular y el hecho de que la herida cierre y su curación dependen de la proliferación celular de los queratinocitos, también podría afectar la proliferación de tipos de células importantes para la sanacion de úlceras y por lo tanto puede ser importante como un determinante de la amputación en pacientes diabéticos con úlceras. Por tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar en varias configuraciones de la función de la metformina en la proliferación celular, la curación y los resultados de la herida en pacientes con úlceras del pie diabético.



    El estudio fue aprobado por "General Hospital: Luz González Cosío" comité de ética en Zaca- tecas En este estudio observacional, los datos fueron recogidos retrospectivamente de expedientes clínicos de los pacientes con diabetes mellitus tipo II los cuales sufrieron una úlcera en el pie entre enero de 2010 y mayo de 2015.. archivos clínicos fueron revisados ​​para evaluar el posible efecto de la metformina como un riesgo de amputación. Los registros fueron divididos en dos grupos, grupo de metformina y el grupo de otros fármacos antidiabéticos, se comprobó que la
    metformina reduce la proliferación celular sin causar toxicidad para los queratinocitos, altera su ciclo celular y no induce la apoptosis, la metformina también reduce la tasa de curación de heridas en un aumento del tamaño de la ulcera en pacientes diabéticos,


    Basándose en las observaciones se informó que el tratamiento con metformina probablemente tiene efectos importantes en la cadena de transporte de AMPK / electrón, alterando la relación de ADP / ATP. Estas alteraciones en numerosos modelos in vitro podría ser responsable de la reducción de la proliferación de queratinocitos y ciclo celular alterado y, a su vez también sería responsable de la reducción de la proliferación y el retraso en la cicatrización de heridas, así como con la remodelación tisular contribuyendo a un aumento de tamaño de la herida y el aumento del tiempo para la curación completa de las lesiones. Eventos similares se observaría en diabéticos con úlceras con diferencias importantes en la reducción de la incidencia de amputaciones, probablemente debido a un impulso en los efectos anti-inflamatorios y antimicrobianas de la metformina

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  40. Outcomes of Chopart Amputation in a Tertiary Referral Diabetic Foot Clinic: Data From a Consecutive Series of 83 Hospitalized Patients.
    Faglia E, Clerici G, Frykberg R, Caminiti M

    Se realizo un estudio retrospectivo para evaluar los resultados (recurrencia de a ulcera, amputacion a mayor nivel, muerte) en pacientes diabeticos sometidos a amputacion tipo Chopart debido a una infeccion profunda o gangrena extendida en el medio pie. Del 2009 al 2011, 83 pacientes con una edad promedio de 71.4 mas menos 9.3 años, sometidos a amputacion mediotarsal y se siguieron hasta diciembre del 2012 con un promedio de seguimiento de 2.8 mas menos 0.8 años. De los 83 pacientes 26 fueron mujeres, 61 requirieron insulina, 47 tuvieron insuficiencia renal, 19 estuvieron con hemodialisis, 65 tenian hipertension, 34 presentaban historia de enfermedad cardiaca, 4 con antecendetes de infarto. La amputacion tipo Chopart fue realizada en 38 pacientes (4.5%) con gangrena , 31 (37.4) con abceso y 14 (16.9%) con osteomieltis. La cirugia de urgencias fue realizada en 56 pacientes(67.5%). Una revascularizacion efectiva fue realizada en 64 pacientes (77.1%). De los 83 pacientes, 47 sanaron en un promedio de 164.7 dias. La ulcera recurrio en 15 pacientes (31.9%). Una amputacion mayor fue necesaria en 23 pacientes (27.7%) con una incidencia anual del 13%. de los 83 pacientes, 38 (45.8%) murio, con una incidencia anual del 25.8%, asociandose con esto, la historia de infarto y la cirugia de urgencia.
    La amputacion tipo chopart represento la ultima opcion terapeutica para evitar una amputacion mayor en pacientes diabeticos con compliaciones severas, siendo esta una opcion viable con complicaciones esperadas y aceptables.
    Hoy en dia las amputaciones por pie diabetico son muy frecuentes, y la amputacion mayor supracondilea no es bien recibida por los pacientes, dada la psicologia necesidad de integridad de la extremdiad en los pacientes, conviertiendo a la amputacion a nivel metatarsino una opcion para poder ofrecerle a los pacientes una calidad de vida mejor
    Dr. Christian Ramirez
    R3TYO HG Balbuena

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  41. Apósitos para heridas y agentes tópicos con plata para el tratamiento de la úlcera del pie diabético
    Bergin SM, Wraight PLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library 2011


    Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialised Register) (agosto de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library número 3, 2005) MEDLINE (1966 a la segunda semana de octubre de 2004), EMBASE (1980 a la segunda semana de octubre de 2004) y CINAHL (1982 a la segunda semana de octubre de 2004). Se hicieron búsquedas manuales del Journal of Wound Care (Volumen 12/13 números 1-10). Se estableció contacto con los fabricantes, los investigadores y los grupos locales e internacionales de herida para identificar ensayos no publicados. Se realizaron búsquedas de grupos de herida en sitios de la web y en World Wide Wounds (www.worldwidewounds.com).

    La ulceración del pie afecta a un 15% a 20% de personas con diabetes. Es una precursora principal de la amputación en este grupo de pacientes, y el tratamiento temprano y adecuado ofrece la mejor oportunidad de curación. El uso de plata ha reaparecido por sus propiedades antimicrobianas, y los apósitos modernos para heridas que liberan una cantidad sostenida de iones de plata libre, son ampliamente utilizados en el tratamiento de las heridas.

    A pesar del uso generalizado de apósitos y de agentes tópicos que contienen plata para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, no existen ensayos aleatorios o ensayos clínicos controlados que evalúen su efectividad clínica. Se necesitan ensayos que determinen los resultados clínicos y el coste-efectividad y los resultados a largo plazo incluidos los eventos adversos.

    Dr. Raúl Bayo del Castillo R4TYO

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  42. Tarig Elraiyah, Domecq Juan Pablo, Prutsky Gabriela, et al. A systematic review and meta-analysis of débridement methods for chronic diabetic foot ulcers. Journal of Vascular Surgery, Volume 63, Number 2S,February 2016.

    Se entiende por desbridamiento como cualquier procedimiento en el cual todos los materiales que evitan el proceso de curación son removidos de la herida. Las úlceras crónicas en pies, constituyen una complicación frecuente en los pacientes diabéticos, requiriendo entre el 14-24% de amputación de la extremidades afectadas; con el fin de disminuir este tipo de tratamiento radicales existen diferentes métodos de desbridamiento.
    El desbridamiento autolítico se realiza mediante la aplicación de apósitos de hidrogel que crea un ambiente húmedo para promover el funcionamiento de enzimas naturales y facilitar el desprendimiento de tejido desvitalizado.
    Para la terapia mediante larvas (terapia Magot) se utilizan larvas de la mosca verde (Lucilia sericata) ya sea con la aplicación de una esponja prefabricada o larvas vivas mantenidas en la herida mediante un apósito por un tiempo determinado.
    Algunos otros métodos de desbridamiento incluyen: el método quirúrgico, ultrasonido de baja frecuencia, sistema de desbridamiento hidroquirúrgico, soluciones superoxidantes, entre otros.
    Existen diferentes tipos de desbridamiento que son auxiliares importantes en el tratamiento del pie diabético, aun sin tener claro cuál de ellos ofrece las mayores ventajas. Su conocimiento, aplicación y estudio nos permite ofrecer al paciente diferentes terapéuticas y un mejor pronóstico.

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  43. Jui-Hung Sun/ Risk factors for lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner classification/ Diabetes Research and Clinical Practice 9 5 ( 2 0 1 2 ) pp. 358 – 363.

    Estudio que abarcó a pacientes diabéticos con clasificación de Wagner de grado 0 al 5, de acuerdo a esta clasificación y otros datos clínicos se decidió el tipo de tratamiento, las indicaciones para amputación fueron la falla de cicatrización de heridas después del tratamiento de la infección, desbridamiento y revascularización, infección abrumadora, o comorbilidades sistémicas que impedían tratamiento.
    Se decidieron tres tipos de tratamiento, amputación mayor (del tobillo al medio pie), menor (dedos o medio pie) o no amputación.
    Los criterios base tomados son la edad, sexo, peso, altura, índice braquioradial, albumina sérica, hemoglobina, leucocitos, filtrado glomerular, hemoglobina glucosilada, fumar, clasificación Wagner, neuropatía periférica, enfermedad isquémica cardiaca, evento vascular cerebral; estos se correlacionaron con el tipo de amputación que se realizó, y se observó que existía un cambio en la frecuencia de los criterios de base en cada tipo de amputación; el riesgo de amputación mayor aumenta conforme es mayor el grado en la clasificación Wagner, actuando como factores de riesgo independientes o factores de riesgo que cambian al estar acompañados.
    La existencia de múltiples factores que nos pueden ayudar a saber el pronóstico de las lesiones en el pie diabético, es necesaria una valoración completa del paciente y no solamente tomar en cuenta los datos clínicos locales, y saber que el mejorarlos puede ayudar a obtener mejores resultados.

    SERGIO ALBERTO PÉREZ RUIZ R4TYO

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  44. Jui-Hung Sun/ Risk factors for lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner classification/ Diabetes Research and Clinical Practice 9 5 ( 2 0 1 2 ) pp. 358 – 363.

    Estudio que abarcó a pacientes diabéticos con clasificación de Wagner de grado 0 al 5, de acuerdo a esta clasificación y otros datos clínicos se decidió el tipo de tratamiento, las indicaciones para amputación fueron la falla de cicatrización de heridas después del tratamiento de la infección, desbridamiento y revascularización, infección abrumadora, o comorbilidades sistémicas que impedían tratamiento.
    Se decidieron tres tipos de tratamiento, amputación mayor (del tobillo al medio pie), menor (dedos o medio pie) o no amputación.
    Los criterios base tomados son la edad, sexo, peso, altura, índice braquioradial, albumina sérica, hemoglobina, leucocitos, filtrado glomerular, hemoglobina glucosilada, fumar, clasificación Wagner, neuropatía periférica, enfermedad isquémica cardiaca, evento vascular cerebral; estos se correlacionaron con el tipo de amputación que se realizó, y se observó que existía un cambio en la frecuencia de los criterios de base en cada tipo de amputación; el riesgo de amputación mayor aumenta conforme es mayor el grado en la clasificación Wagner, actuando como factores de riesgo independientes o factores de riesgo que cambian al estar acompañados.
    La existencia de múltiples factores que nos pueden ayudar a saber el pronóstico de las lesiones en el pie diabético, es necesaria una valoración completa del paciente y no solamente tomar en cuenta los datos clínicos locales, y saber que el mejorarlos puede ayudar a obtener mejores resultados.

    SERGIO ALBERTO PÉREZ RUIZ R4TYO

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