David Sacket

“La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”


David Sackett

miércoles, 28 de marzo de 2012

Caso Mensual IV Marzo: PTC dolorosa


Se trata de paciente femenina de 69 años de edad
Sin enfermedades y alergicos de importancia. 

Cuenta con el antecedente de presentar una fractura transtrocantérica de cadera derecha hace 3 años tratada con un DHS. Cuenta además con el antecedente de presentar hace 5 años una cirugía de revisión de prótesis de cadera izquierda  por una fractura previa hace 8 años  (fx transcervical secundaria a un trauma banal) secundaria a un aflojamiento del componente femoral. Acude con usted por presentar un dolor progresivo para la marcha de hace aproximadamente 5 meses de evolución sin que existan antecedentes traumáticos, el dolor progresivamente se ha ido incrementando hasta ser de difícil control con los Aines convencionales, ha acudido previamente con numerosos especialistas y ante las opiniones  que se le han formulado acude con usted para una opinión más académica.





1.- ¿Cuál es el diagnóstico (s) integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?

2.- ¿Está indicado un procedimiento quirúrgico y qué tipo de procedimientos deberían de realizarse durante la cirugía?

3.- ¿Cuál es la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico que propone y cuál es el grado de recuperación funcional que se espera de acuerdo al procedimiento quirúrgico que está proponiendo?

4.- ¿Qué tipo de estudios complementarios se deben de realizar para complementar sus sospechas diagnósticas y por qué?

5.- Describa un plan de tratamiento integral con  intervenciones (médicas o quirúrgicas)  y tiempos esperados entre cada una de las intervenciones para este tipo de pacientes así como un plan de rehabilitación y seguimiento para los próximos 5 años.

23 comentarios:

  1. RESPUESTAS
    CASO MENSUALIV PTC DOLOROSA
    DRA KARLA GABRIELA BELLO MELCHOR R4TYO

    1. ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA DOLOROSA
    AFLOJAMIENTO PROTESICO
    DEFECTO FEMORAL TIPO I DE AAOS TIPO I DE PAPROSKY
    DEFECTO ACETABULAR TIPO IIIA DE PAPROSKY
    La artroplastia total de la cadera mostro ser una operación muy útil que se acompaña de una baja incidencia de dolor y plena satisfacción para el paciente; sin embargo existen pacientes que siguen experimentando dolor, en algunos casos incapacitante. El manejo de la artroplastia total de cadera dolorosa exige la consideración de las diferentes causas de dolor e incapacidad. La historia clínica es esencial para establecer el origen del dolor aparecido luego de una ATC. Su localización (el dolor en la ingle puede estar asociado con el pellizcamiento capsular o problemas de estiramiento relacionados con el componente acetabular o femoral, es mas común que el dolor dependa de problemas vinculados con el componente femoral), forma de comienzo (si el paciente ha tenido un periodo de actividad funcional libre de dolor, se debe pensar en el aflojamiento, sepsis tardía, reacciones debidas a las tensiones, bursitis o inestabilidad, además, si manifiesta dolor al comenzar a caminar luego de haber estado sentado durante algún tiempo; este dolor se relaciona, en general, con el aflojamiento de los componentes. El dolor que esta relacionado con la actividad empeora al caminar una cierta distancia. De nuevo, esta condición debe correlacionarse con el aflojamiento del componente), intensidad y tipo de dolor (si el dolor se presenta al movilizar la cadera en determinada posición, la inestabilidad puede ser la causa).
    La osteolisis es un proceso de ablandamiento, resorción y destrucción del tejido óseo, demostrado en las radiografías por una línea transparente progresiva o por cavidades ubicadas en la interfase hueso-cemento. Aunque en forma habitual se presenta asociada con el aflojamiento aséptico del componente protésico.

    2. En esta paciente esta indicado el manejo quirúrgico, siendo este un procedimiento complejo debido a las características especificas de dicho padecimiento, este tratamiento debe cubrir 3 objetivos principales: 1 Devolver la función articular en su posición anatómicamente mas adecuada, 2 restaurar la perdida de hueso provocado por el aflojamiento (osteolisis) y 3 los implantes utilizados deben asegurar el máximo de supervivencia.
    De tal manera que consistiría en realizar un abordaje tipo Hardinge, debido a que dicho abordaje es el que se aconseja de forma general para las artroplastias de revisión. Es necesario esqueletizar el fémur proximal a fin de evitar la fractura espiroidea de esa zona durante la manipulación. Este hecho es particularmente cierto si existe fibrosis importante en la zona posterior del trocánter mayor, producida por un abordaje posterior previo. Se extirpa el hueso heterotopico que aparezca durante la exposición, posteriormente se identifica el componente femoral flojo y se extirpa el cemento proximal utilizando un osteotomo recto para obtener su fragmentación. Luego que se ha extraído el cemento proximal, lo habitual es que se pueda retirar la prótesis para dejar solo el cemento contenido dentro del fémur. El cemento debe ser extraído utilizando osteotomos especiales y con lavado y limpieza frecuentes del conducto. Algunas veces es necesario extraer hueso esponjoso de la zona del trocánter mayor, para permitir la introducción de los instrumentos hasta la zona distal del conducto. Posteriormente se reconoce y expone el componente acetabular, se extirpa el tejido fibroso que se

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  2. 1.- ¿Cuál es el diagnóstico (s) integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?
    Dadas las condiciones referidas en el caso clínico y los antecedentes, dentro de los cuales uno de los mas importantes es el hecho de antecedente de artroplastia de cadera izquierda previa, la valoración del dolor en estos casos debe iniciarse observando si el dolor es de inicio agudo (posterior a la cirugía) o crónico, si se relaciona o no con la marcha, en el caso de antecedente agudos puede correlacionarse sepsis aguda, hematomas, movilidad del componente o inestabilidad o algún pellizcamiento, en caso de ser crónica el dolor se relaciona generalmente con el aflojamiento de los componentes, el cual se empeora al caminar una cierta distancia (1).
    Dadas asi mismo las imágenes radiográficas a nivel de región de cadera izquierda, en la cual se observa a nivel de componente femoral un área radiolucida entre cemento-hueso, esto pudiendo ser explicado por un proceso de osteólisis es una de los principales problemas asociados a la artroplastia total de cadera. Las causas, aunque multifactoriales, han sido estrechamente ligadas con la respuesta inflamatoria a las partículas de desgaste de las superficies de las artroplastias totales de cadera. Un recubrimiento circunferencial de hidroxiapatita es un mecanismo efectivo para proteger el fémur de la migración de partículas de polietileno. La ausencia de osteólisis también es evidencia de que las partículas de hidroxiapatita no son osteolíticas. Las osteólisis puede ocurrir con componentes femorales estables e inestables, y puede conducir a la inestabilidad del vástago y a la debilitación de la diáfisis femoral. La osteólisis femoral parece ocurrir de forma más precoz y progresar más rápido alrededor de vástagos insertados sin cemento que en los cementados. Las partículas de polietileno serían las que tendrían un papel más importante, necesitando concentraciones de 1x1010 partículas/gramo de tejido, con tamaños inferiores a una micra para producir osteolisis progresiva. Considerandose a esta complicación una incidencia entre el 0-17% de los casos.
    Asi mismo se observa en este caso a nivel del componente acetábular desgaste del mismo con protrusión de este hacia la región de la pelvis
    Dado lo anterior y por el antecedente de no presentar mas datos clínicos que indiquen alguna otra patología asociada se puede establecar el diagnóstico de un aflojamiento aséptico de cadera izquierda del componente femoral con desgaste acetábular Paprosky IIC

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  3. 2.- ¿Está indicado un procedimiento quirúrgico y qué tipo de procedimientos deberían `e realizarse durante la cirugía?
    Por el diagnóstico establecido en la paciente que corresponde a un aflojamiento aséptico de cadera lo indicado es realizar una cirugía de revisión retirando el componente femoral y colocando un nuevo implante cementado, sin embargo el procedimiento para realizar el recambio protésico ocasiona que a nivel femoral se presenta indudablemente áreas con perdida osea, lo cual requerirá del uso de aloinjerto triturado el cual se ha observado que se incorpora en un tiempo aproximado de 4-5 meses.
    En el caso del acetábulo las indicaciones para realización de una revisión es la pérdida aséptica sintomática, falla en la fijación, infección, osteólisis, desgaste e inestabilidad. Sin embargo, la pérdida de soporte óseo, secundaria a pérdida aséptica y migración del componente acetabular plantea uno de los mayores problemas para la fijación de un nuevo implante en la ATC de revisión se debe de realizar una adecuada valoración sobre el tipo de lesión acetabular de acuerdo con ha clasificación de Paprosky, la cual divide toma en cuenta en la cual el defecto del acetábulo es clasificado en 3 categorías en base a la integridad de la línea de Kohler, la osteólisis de la lágrima, osteólisis del Isquion y la cantidad de migración del componente acetabular. Dicha clasificación se presenta a continuación:
    Tipo I Mínima lisis o migración de componentes
    Anillo intacto
    Columnas anterior y posterior intacta

    Tipo II IIA: Migración supero-medial < 2 cm
    IIB: Migración supero-lateral < 2 cm
    IIC: Lisis gota de Koller, pérdida de pared medial

    Tipo III IIIA: Migración > 2 cm, lisis isquiática presente.
    IIIB: igual al IIIA + Disrupción de ha gota de Koller

    Dadas las características de la lesión lo indicado es la realización de colocación de copas acetabulares de revisión atornillada con el uso de aloinjerto de esponjosa en el cual se ha observado que hay una rápida vascularización, el hueso neoformado precede a la función osteoclástica, por lo que la sustitución de hueso tiene lugar sin que se debilite el aloinjerto esponjoso, asi mismo permite el uso de cemento, ya que se ha observado en distintas series excelentes resultados utilizando injerto compacto en unión de cemento.

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  4. ¿Cuál es el diagnóstico (s) integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?
    AFLOJAMIENTO PB ASEPTICO DE PROTESIS TOTAL DE CADERA IZQUIERDA MAS ACETABULO PROTRUSIO GI..
    Osteolisis periprotésica sigue siendo la más importante complicación a largo plazo con el reemplazo total de cadera,lo presenta más del 75% de los pacientes sometidos a cirugía de revisión de cadera. Tanto el componente acetabular y femoral puede verse afectado. La prevalencia de aflojamiento aséptico, en la mayoría de los casos de mas de 10 años, es de entre 32-62%, dependiendo del tipo de prótesis utilizada. (1)

    ¿Está indicado un procedimiento quirúrgico y qué tipo de procedimientos deberían de realizarse durante la cirugía?
    Se estima que más del 25% de todos los implantes de prótesis muestran los resultados de un aflojamiento aséptico, lo que menudo conduce a la necesidad de una revisión quirúrgica. Inicialmente, la enfermedad de cemento el término fue acuñado para caracterizar aflojamiento aséptico. 5 Sin embargo, ahora se sabe que cualquier tipo de desechos de partículas, incluyendo la generada por mala técnica quirúrgica pérdida, de la fijación mecánica del polimetilmetacrilato (PMMA) de cemento para huesos, o desgaste en el polietileno molecular ultra-alto (UHMWPE)-metal de interfaz puede conducir al proceso de aflojamiento aséptico. La fragmentación de PMMA y la abrasión de polietileno pueden actuar sinérgicamente, ya que las partículas de PMMA pueden quedar atrapado en la superficie articular, creando partículas de polietileno del desgaste resultante del implante UHMWPE. 6 Estas partículas de desgaste parece provocar diversos efectos biológicos, incluyendo la formación de granulomas, afluencia de células inflamatorias, la resorción ósea, y, finalmente, osteolisis y aflojamiento (3)
    ¿Qué tipo de estudios complementarios se deben de realizar para complementar sus sospechas diagnósticas y por qué?
    Para verificar que realmente sea un aflojamiento aseptico solo se basa en la clínica y criterios radiológicos suficientes.
    Las líneas radiotransparentes se ven alrededor de la prótesis en las radiografías, más comúnmente en la cara lateral y anterior del fémur (interfase) Exploraciones con radioisótopos puede revelar áreas de mayor actividad en las áreas de relajación. En la mayoría de los casos, la evidencia radiográfica de la enfermedad sólo se manifiesta cinco años o más después de la inserción de la prótesis. 2 Clínicamente, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y diagnosticados sólo después de un hallazgo incidental en las radiografías postoperatorias tardías. 2 En una minoría de los casos, los pacientes son sintomáticos y se presentan con dolor en el muslo (por lo general indica aflojamiento del componente femoral), dolor en la ingle (por lo general indica aflojamiento acetabular) (1)

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  5. ...encuentra alrededor de sus bordes y se retiran tornillos, luego se introducen osteotomos largos, provistos de curvatura en ambos planos que avanzan por detrás del componente acetabular para facilitar su extracción.
    Posteriormente lo ideal seria realizar este procedimiento en 2 tiempos quirúrgicos, colocando un espaciador de metilmetacrilato con gentamicina con toma de cultivos de muestras de tejido tanto del componente femoral como acetabular, todo esto con el fin de descartar el aflojamiento protésico secundario a un proceso infeccioso, asi como para valorar el defecto óseo existente por visualización y palpación. Después de clasificar el defecto como cavitario o segmentario, se toma la decisión de qué tipo de reconstrucción e injertos óseos se van a utilizar. Parte de esta decisión puede tomarse preoperatoriamente en base a los hallazgos radiográficos, pero la decisión final se basa en los hallazgos intraoperatorios, y en caso de ser un defecto extenso, lo ideal es tener un conocimiento amplio del mismo para un manejo adecuado.
    Un segundo tiempo consistiría en ATC no cementada mas aloinjerto para componente acetabular.

    3. En estudios como los realizados por Hunter y Fitzgerald se han mostrado las complicaciones en las RATC reportando infecciones en 32% de los casos. Se muestra un índice de falla a los 8 años de seguimiento, del 29% de las revisiones, de acuerdo con Pellici y en un gran número de series se evidencia una gran pérdida en el seguimiento de pacientes, y por tanto una falla estadística en el análisis de los resultados. Sin embargo, se observa una tasa hasta del 5% (de segunda revisión), con un seguimiento de 2 a 10 años con acetábulos cementados.
    Con la evidencia estadística de un menor índice de aflojamiento en prótesis no cementadas, entre el 7% y 13% a 7 años, se ha planteado una gran expectativa por su poco aflojamiento e índice de segunda revisión.
    El índice de luxación de las prótesis también se incrementa durante las revisiones del reemplazo total de cadera, ascendiendo hasta en el 20% de los casos, según Morrey.
    Uno de los principales problemas asociados con la revisión de las artroplástias de cadera continua siendo la falla mecánica del componente acetabular, con perdida de la reserva ósea aledaña, la cual se considera indispensable para la reconstrucción del mismo y base fundamental para una adecuada fijación del implante escogido en la revisión . Es por esto que se utilizan diversas clasificaciones para la valoración radiológica de las deficiencias óseas acetabulares, como la recomendada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas
    Para el seguimiento del estado funcional del paciente, se debe tener en cuenta que existen diversas escalas funcionales 2 de las mas usadas en la literatura son la escala de Womac y la escala de Harris, las cuales arrojan diferentes resultados, según diversos autores: para la escala de Womac 44% de excelentes resultados, 44% de buenos resultados, 8% regular resultado,4% mal resultado.

    4. La revisión seriada de radiografías tomadas en planos anteroposterior, lateral y oblicuo puede ser el método más útil para estudiar la artroplastia total dolorosa de la cadera. Las radiolucideces cemento-hueso de carácter progresivo, la migración de los componentes, las radiolucideces del cemento y sus fracturas, son todos signos preocupantes. Cuando se asocian con dolor al ponerse de pie o al sostener peso, el diagnostico probable es el aflojamiento. Se ha demostrado que las radiografías simples

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  6. 4.- ¿Qué tipo de estudios complementarios se deben de realizar para complementar sus sospechas diagnósticas y por qué?
    En este tipo de padecimientos debe considerarse el hecho de que los pacientes pueden presentar no solo aflojamientos asépticos de cadera sino también es posible que presenten aflojamientos sépticos de componentes protésicos, por lo cual debe llevarse una adecuada valoracipon para descartar esta posible causa, para ello se debe llevar a cavo la realización de estudios complementarios tales como realización de PCR o de VCG, se ha observado que la velocidad eritrosedimentación de mas de 30 mm/h y una PCR mayor de 10 mg/l, esto fue encontrado por Spangehl et al, dicho valoras tenían una sensibilidad de 82 y 96% y especificidad de 85 y 92% respectivamente. Así como el uso de gammagrafía con Tecnecio-99, pero se ha observado que es muy sensible pero poco específico. El Galio-67 es un radioisótopo que se acumula en áreas de inflamación, alcanzando sensibilidad 51 y especificidad de 78%. El uso de tomografía asi mismo nos permite realizar una valoración más detallada a nivel de región acetabular y poder planificar una mejor cirugía al observar con mas detalle la región acetabular.
    5.- Describa un plan de tratamiento integral con intervenciones (médicas o quirúrgicas) y tiempos esperados entre cada una de las intervenciones para este tipo de pacientes así como un plan de rehabilitación y seguimiento para los próximos 5 años
    Al tratarse de un pacienpe con datos radiográficos de mala calidad ósea, se puede valorar medidas para mejorar dicha calidad, y lograr una mayor supervivencia de la prótesis, ya que como se narra en la historia clínica del paciente ya se le ha realizado 1 cirugías previa, esto de alguna manera refleja el estado óseo del paciente
    Además del procedimiento quirúrgico a realizar, se debe considerar el uso de bifosfonatos en el paciente ya que en estudios realizados en gran Bretaña entre 1986 y 2006 se identifico a 200 pacientes posperados de cadera los cuales presentaron una supervivencia mayor comparado con los pacientes que no los habían utilizado, asi mismo se observa que la supervivencia de la prótesis es casi del doble.
    Asi mismo uno de los principales objetivos con el uso de prótesis es la pronta rehabilitación la cual se inicia a las 24 hrs posterior a la cirugía, ya que esto evita que el paciente pueda tener una disminución en la calidad mineral ósea. Todo ello llevando controles en la consulta para valorar su evolución, primero a la semana de posperado para valorar la evolución posquirúrgica y cualquier datos de infección, posterior a ello al mes para valorar adecuada colocación de implantes, y se tejido de injerto, posterior a ello control trimestral durante 1 año para continuar valoración periódica, posterior a este periodo si no presenta complicaciones se realizara una valoración semestral para descartar cualquier complicación que pudiera presentarse

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  7. CASO CLINICO MENSULA RESIDENTES DE 4To AÑO
    1.- ¿Cuál es el diagnóstico (s) integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?
    • POP de Artroplastia de Revisión de cadera Izquierda
    • Aflojamiento Séptico de Cadera Izquierda con Protrusión Acetabular Grado II AAOS, Paprosky IIA Etapa III.
    Las infecciones periprotesicas son definidas como toda infección que se manifiesta en el contexto de una artroplastia total de cadera profunda al plano aponeurótico con o sin aflojamiento protésico y que puede o no acompañarse de síntomas sistémicos.
    • Diagnostico y Manejo de Artroplastia Infectada de cadera. Joaquin Lara, Luis Irribarra, Rodrigo Mardones, Revista Chilena de Infecciones 2000; 17 (2); 92-100
    • Reconstrucción acetabular por aflojamiento en cirugía de revisión de cadera no cementada. Una serie de 18 casos José Dolores García Juárez,* Pedro Antonio Bravo Bernabé,** Antonio García Hernández,*** Oscar E. Dávila Sheldon,*** Giovanni Correa Domínguez**** Hospital General de México. Acta Ortopédica Mexicana 2007; 21(4): Jul.-Ago: 199-203

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  8. 2.- ¿Está indicado un procedimiento quirúrgico y qué tipo de procedimientos deberían de realizarse durante la cirugía?
    • El manejo de las infecciones profundas de los reemplazos totales de cadera ha mejorado a través de las décadas. Sin embargo, los objetivos de cualquier tipo de tratamiento siguen siendo los mismos: 1) erradicación de la infección; 2) mejoría del dolor, y 3) restablecimiento de la función. Existen 6 tipos básicos de tratamiento: supresión antibiótica, desbridamiento quirúrgico, artroplastia de resección, artrodesis, reimplante de otra prótesis y amputación. La elección de cualquiera de estas estrategias depende de variables como el tiempo de infección, la condición del paciente, los estudios bacteriológicos, el estado local de los tejidos blandos y del hueso, entre otras. El punto de partida de la toma de decisiones debe ser la clasificación de la infección de acuerdo con su instauración y duración. La clasificación de Coventry ha sido recientemente expandida a 4 categorías (30), siendo utilizada de manera convencional como pauta para la elección de la alternativa terapéutica.
    • Infecciones en reemplazos primarios totales de cadera Hospital Universitario Clínica San Rafael 1999-2004 Dr. Óscar Javier Morales Guerrero*, Dr. Gilberto Herrera Ortiz**, Dr. Javier Pérez Torres***, Dr. Rubén Eduardo Mateus Lugo**** Volumen 21 - No. 1, marzo de 2007
    • Aflojamiento de las artroplastias de cadera Wearing away of hip arthroplasties Murcia Mazón, A. 1 Suárez Suárez, M. A. 1 Murcia Asensio, A. 2 Ferrero Manzanal, F. 1 Hospital de Cabueñes. Gijón 1 Facultad de Medicina. Cátedra de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Oviedo 2 Hospital Nuestra Señora del Rosell Cartagena. Patologia del Aparato Locomotor Volumen 5 supl. 1 2007

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  9. 3.- ¿Cuál es la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico que propone y cuál es el grado de recuperación funcional que se espera de acuerdo al procedimiento quirúrgico que está proponiendo?
    La morbilidad del aflojamiento séptico de cadera, es elevada al año de evolución la cual oscila entre un 20 y 23 %, de acuerdo con las características de cada paciente, según la clínica mayo, la cual asigna pronósticos, de acuerdo a cada paciente, tiempo de evolución, patologías agregadas, sin embargo un tratamiento oportuno y adecuado cuenta con un 70 – 72 % estadísticamente de probabilidad de responder satisfactoriamente al tratamiento, aunque aquellos pacientes mayores de 65 años y con enfermedades base, cuentan con peor pronóstico, algunos con desenlace fatal.

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  10. 4.- ¿Qué tipo de estudios complementarios se deben de realizar para complementar sus sospechas diagnósticas y por qué?
    • La velocidad de sedimentación globular (VSG) ha sido tomada como parámetro importante eniendo como valor de referencia, de acuerdo con Sanzén y Carlsson , más de 30 mm/h; Shmalzried toma como valor de referencia una VSG de más de 50 mm/h. La proteína C reactiva (PCR) es tomada como positiva por encima de 10 mg/L
    • La desviación del recuento celular a la izquierda con neutrofilia mayor del 75%, es sugestiva de infección. El recuento de glóbulos blancos mayor de 11x109/Lt rara vez ayuda al diagnóstico de infección con elevación sólo en el 20% de los pacientes infectados, de acuerdo con la serie de Spangehl. Canner
    • Desde el punto de vista bacteriológico, para el diagnóstico se debe tener por lo menos un cultivo positivo preoperatorio de aspiración.
    • La gamagrafía ósea se utiliza en pacientes en los cuales la historia clínica o los estudios radiológicos son poco claros o dudosos. La gamagrafía con metilen difosfonato tecnecio 99 m es útil para determinar la estabilidad de un componente. No obstante, las gamagrafías óseas pueden ser anormales hasta un año después de la artroplastia, y no se puede diferenciar el aflojamiento séptico de un aséptico.
    • La gamagrafía con leucocitos marcados con indio 111 ha mostrado resultados variables comparada con las gamagrafías con tecnecio y con galio. La gamagrafía con leucocitos marcados con metilen difosfonato tecnecio 99 m ha mostrado resultados desalentadores, con una sensibilidad del 86%, y una especifi cidad del 65%.
    • La biopsia por congelación obtenida del área de la articulación de la cadera es valorada con los criterios de Mirra, y se considera positiva cuando un simple campo de alto poder tiene por lo menos 5 neutrófi los estromales. Su sensibilidad es de 0,8 y especifi cidad de 0,94.
    • El gram y cultivo es el “gold standard” para el diagnóstico de infección Se toman 3 muestras del tejido que se vea más infl amado o potencialmente infectado.

    Infecciones en reemplazos primarios totales de cadera Hospital Universitario Clínica San Rafael 1999-2004 Dr. Óscar Javier Morales Guerrero*, Dr. Gilberto Herrera Ortiz**, Dr. Javier Pérez Torres***, Dr. Rubén Eduardo Mateus Lugo**** Volumen 21 - No. 1, marzo de 2007

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  11. 5.- Describa un plan de tratamiento integral con intervenciones (médicas o quirúrgicas) y tiempos esperados entre cada una de las intervenciones para este tipo de pacientes así como un plan de rehabilitación y seguimiento para los próximos 5 años.
    • Supresión antibiótica, en caso de encontrarse multitratada con manejo del dolor. Mediante analgésicos a dosis bajas, realizar todo el protocolo pre quirúrgico ya comentado en pregunta anterior.
    • Desbridamiento quirúrgico y artroplastia de resección de prótesis actual, colocando implante temporal (Espaciador con antimicrobiano), por tiempo indefinido, según mejoría por estudios.
    • Reimplante de otra prótesis de revisión en dos tiempos por el espaciador, con apoyo diafisario más implante acetabular de reforzamiento y/o aplicación de injerto.
    • Valorar artrodesis en caso de no colocar prótesis.
    • Amputación en caso de fracaso de los tratamientos.

    Diagnostico y Manejo de Artroplastia Infectada de cadera. Joaquin Lara, Luis Irribarra, Rodrigo Mardones, Revista Chilena de Infecciones 2000; 17 (2); 92-100
    Reconstrucción acetabular con injerto óseo molido e impactado FERNANDO A. LOPREITE, RUY LLOYD y HERNÁN J. DEL SEL Hospital Británico de Buenos Aires Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp. 324-330

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  12. Estudios complementarios para descartar aflojamiento séptico se realiza BH completa, VSG y PCR.
    La velocidad de eritrosedimentacion y la proteína C reactiva son los dos procedimientos utiles para el diagnostico de una infección de prótesis. Con un valor de mas de 30mm/hora de VHS y una PCR mayor de 10 mgr/l Spangehl et al encontraron que tenia una sensibilidad del 82 y 96% y una especificidad 85 y 92% respectivamente.
    Diversos marcadores se han utilizado para el diagnostico de infección protésica. El tecnecio 99 fue el primero utilizado pero se encontró que es muy poco especifico. Galio 67 es un marcador que se acumula en las areas de inflamación. La sensibilidad es de 57% con una especificidad del 78%.
    Ecografía. Es de gran utilidad para la detección temprana y evalucion de abscesos, su desventaja es que es operador dependiente.
    Punción de articulación. Es el diagnostico mas útil para la complicación de la lesión. Trae como beneficio adicional identificar el microorganismo y conocer la susceptibilidad antimicrobiana. (2)
    Describa un plan de tratamiento integral con intervenciones (médicas o quirúrgicas) y tiempos esperados entre cada una de las intervenciones para este tipo de pacientes así como un plan de rehabilitación y seguimiento para los próximos 5 años.
    Recambio de prótesis total de cadera por una prótesis total cementada con componente acetabular con anillos de reforzamiento mas injerto óseo autólogo.
    Primer tiempo quirúrgico, con antibiótico profiláctico,asi como antitrombotico. Se tomora aloinjerto dependiendo hallazgo quirurgico
    Existen varias opciones para reconstruir el componente acetabular durante una revisión, dividiéndose en biológicas y no biológicas las primeras corresponden a aquellas que requieren un íntimo contacto entre el implante y hueso viable para favorecer la osteointegración, las segundas corresponden a cualquier método de reconstrucción que brinde estabilidad a un componente acetabular sin que exista necesidad de osteointegración. Las formas de reconstrucción biológicas descritas en la literatura son el uso de componentes no cementados con el centro de rotación de la cadera en una posición no anatómica (medial o superior), el uso de cotilos jumbo (66 a 80 mm), el uso de un componente acetabular no cementado soportado por un aloinjerto estructural y sistemas de implante modular no cementado, mientras que los métodos no biológicos descritos son el uso copas de polietileno cementadas, aloinjerto estructural superior asociado a una copa de polietileno cementado con o sin un anillo antiprotrusión, injerto molido impactado con un anillo antiprotrusión y la aplicación de un aloinjerto acetabular total.(5)

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  13. Tratamiento medico a base de antibiótico profiláctico, antitrombótico, así como en el postquirúrgico mediato inicio de bifosfonatos.
    La rehabilitación debe de comenzar en el posoperatorio inmediato con ejercicios respiratorios y movilización hacia el sillón a las 24 h de operado el paciente para evitar las complicaciones que puedan presentarse por la postración prolongada y prestar atención a la profilaxis de complicaciones, tales como la bronconeumonía y úlceras por decúbito. (4)
    Durante las primeras 48 horas tras la intervención, se instala al paciente boca arriba, debiendo pasar progresivamente a la posición de sentado en la cama mediante la elevación de la cabecera o utilizando almohadas. Debe efectuar sistemáticamente ejercicios respiratorios, cambios posturales, movimientos activos de tobillos y contracciones estáticas del cuádriceps y glúteos.
    A partir del tercer día, el fisioterapeuta inicia la movilización progresiva de la cadera operada, realizando movimientos de flexión, extensión y separación mediante ejercicios asistidos.
    Al cabo de pocos días, el paciente se pone de pie, al principio con ayuda de un andador, luego con dos bastones y, por último, un solo bastón en la mano contraria
    Se le deben explicar al paciente aquellos movimientos contraindicados o posturas que sean un riesgo de luxación de la prótesis:
    • flexión de cadera superior a 90 grados
    • efectuar rotaciones del miembro inferior
    • dormir sobre el lado sano
    • cruzar las piernas
    • sentarse en sillas bajas, etc. (6).
    Las revisiones en consulta externa son sistemáticas y programadas para revisión y control de características tanto clínicas como radiográficas, verificando en las primeras sea la adaptación y educación del paciente la que antes se comento, cita a la semana del postquirúrgico, a las 3 semanas, al mes hasta los 6 primeros meses, posteriormente cada 32 meses hasta los l8 meses siendo después semestral. No se da de alta al paciente ya que se tiene que observar la vida media del componente protésico.
    BIBLIOGRAFIA
    1)Femoral osteolysis following total hip replacement. R Dattani. Postgrad Med J. 2007 May; 83(979): 312–316

    2) infección en prótesis de cadera. C. Bergallo et al. Revista chilena de infect
    2000:17 (2) 89-92
    3) Aseptic loosening. Wooley PH, Schwarz EM. Gene Ther. 2004;11(4):402-7.

    4) Morbimortalidad por fractura de cadera. Collazo Álvarez H, Boada Sala NM. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2): 21-5

    5) Análisis de los trastornos más prevalentes en el hogar de rehabilitación y unidades de fisioterapia. López-Liria R, Gac Sanit. 2011 Dec 2
    6) Resultados funcionales de los pacientes sometidos a revisión acetabular
    con anillos de reforzamiento. Humberto González Ugalde. Acta Ortopédica Mexicana 2010; 24(4): Jul.-Ago: 230-234

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  14. …son más sensibles para establecer el aflojamiento del componente femoral que el del acetabular. Sin embargo la artrografía de sustracción es mas precisa en ambos lados. La aplicación de criterios mas depurados en la artrografía por sustracción han permitido llevar la sensibilidad de ese método en el diagnostico del aflojamiento femoral al 92% y hasta el 97% para el acetabular, con una especificidad de 92 y68% respectivamente.
    Los estudios de laboratorio son también una prueba útil para descartar algún proceso infeccioso, aunque en este caso no consideramos como un aflojamiento séptico, la conducta mas adecuada ante la posibilidad de un proceso infeccioso es el tratamiento del mismo ya que las tasas de falla de reimplantaciones protésicas en presencia de una infección llegan a ser de hasta el 80% en algunas series.
    Por lo que se recomienda biometría hemática con diferencial, velocidad de sedimentación globular, la cual suele estar elevada en procesos infecciosos, sin embargo no es específica, PCR, así mismo si acaso punción articular, con cultivo y antibiograma, aunque en general es poco practica.
    Otro método que podemos utilizar es la resonancia magnética, ya que pese a no considerarse como un método de rutina para el seguimiento de una artroplastia, como lo es, en cambio una radiografía simple. La resonancia magnética estaría indicada en la identificación de la osteolisis periprotesica acetabular en los pacientes que presentan una expresión clínica sospechosa y un estudio radiográfico negativo.
    Finalmente otro estudio de gran utilidad es la gammagrafía ósea de tres fases con tecnecio 99 y galio 67 (fase vascular, estática y tardía) sin embargo los costos y la necesidad de un especialista en medicina nuclear dificultan el acceso a este tipo de estudios.


    5. El manejo integral de la paciente como se comento anteriormente, consistiría de manera inicial con toma de laboratoriales en específico, biometría hemática, con VSG y PCR, así mismo serie radiográfica de cadera izquierda, con el fin de valorar los defectos acetabulares y femorales. De contar con los recursos necesarios solicitaríamos una resonancia magnética y posteriormente se programaría para un primer tiempo quirúrgico, el cual como ya lo comente consistiría en el retiro de implantes, desbridamiento y colocación de un espaciador de metilmetacrilato con gentamicina (cemento CMW-3) así como toma de cultivos de muestras de tejido de membranas periprotesicas en el componente femoral y acetabular. Se valora el defecto acetabular y femoral y se programa para un segundo tiempo quirúrgico, en donde una de las opciones seria la colocación de una protesis tipo APC las cuales consisten en una combinación de un aloinjerto estructural de toda la exremidad proximal del femur en el que se cementa la protesis de revisión para luego anclarla a pressfit a nivel femoral, utilizando para el componente acetabular de reforzamiento mas aloinjerto.
    Iniciando la rehabilitación dentro de las primeras 24 hrs, con uso de antibioticoterapia, antitromboticos; la deambulación comienza a las 24 hrs de la cirugía, el paciente se sostiene con muletas o andadera y es instruido para evitar cargas superiores a los 10 kgs

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  15. …sobre la extremidad operada y durante un tiempo variable, con un minimo de 2 semanas. De acuerdo con el injerto oseo realizado en la zona femoral y acetabular, esta limitación de la movilizad puede prolongarse por 2 o hasta 3 meses.
    A las 2 semanas se toma control radiográfico, se pueden comenzar con ejercicios de reforzamiento de abductores y flexores de la cadera. Se permite la carga de mayores pesos según la evolución observada. Se mantiene terapia antitrombotica durante un mes a partir del alta hospitalaria. Durante 2 meses se utilizan medias elásticas.
    Los bifosfonatos, por su efecto inhibidor de la acción osteoclástica podrían tener un efecto beneficioso en cuanto a la supervivencia de los implantes. Algunos de los estudios realizados hasta el momento confirman esta hipótesis, sin embargo, en ninguno de ellos se ha utilizado el número de cirugías de revisión como variable a medir.
    Utilizando la base de datos inglesa “United Kingdom’s General Practice Research Database” se evaluó a más de cuarenta mil pacientes a los que se les habían realizado artroplastias, de los cuales aproximadamente dos mil fueron tratados con bifosfonatos por al menos seis meses luego de la cirugía, y se registró el número de artroplastias de revisión a los cinco años.
    Se observó mayor supervivencia de los implantes en los pacientes tratados con bifosfonatos. El tiempo transcurrido desde la artroplastia primaria hasta la cirugía de revisión fue mayor para los pacientes tratados con bifosfonatos: el doble en el caso del reemplazo de rodilla, y 70% más para la cirugía de cadera, aunque esto no fue estadísticamente significativo.
    Los resultados de este estudio confirman la utilidad de los bifosfonatos para aumentar la supervivencia de los implantes de cadera y rodilla luego de una artroplastia. Por lo tanto, debería aconsejarse la administración de bifosfonatos en los pacientes a los que se realizaron cirugías de reemplazo de cadera o rodilla. No obstante, es necesario llevar a cabo un estudio aleatorizado que confirme los hallazgos de este ensayo de observación directa.
    Según la evolución clínica individualizada de cada paciente serán las revisiones rediograficas.


    REFERENCIAS
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  16. 8. Timour El-Husseini. Proximal femoral defects. Introduction and classification. Instructional Course Lecture, 15th Ain Shams Arthroclub Cairo, 21 April 2005.
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    10. Ladero F, Aguilar L, Rodriguez M. revisión hip arthroplasty with PSO tumor prosthesis. Patología del aparato locomotor; 2005;3 (3):168-172
    11. Prieto-Alhambra D, Javaid MK, Judge A y cols. Association between bisphosphonate use and implant survival after primary total arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective cohort study
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    13. Morrey B. Artroplastia reemplazos articulares. Edit panamericana, Atgentina1994: 674-720

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  17. MONDRAGON R4

    1. Cuál es el diagnóstico (s) integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?
    - Aflojamiento protésico aséptico.

    - Defecto acetabular IIA de Paprosky (El tipo II-A; cuando el defecto dominante del techo es superomedial. Las pérdidas óseas en las paredes anterior y posterior son pequeñas, por lo que es posible el anclaje de un nuevo implante acetabular estable).

    - Defecto femoral I de Paprosky (tipo I sólo el calcar está parcialmente destruido, estando la metáfisis y la diáfisis intactas).

    Se debe tener presente que en la cirugía protésica existen 2 complicaciones que originan el 75% de los recambios, importantes por su trascendencia y por la dificultad en el diagnóstico diferencial, como son el aflojamiento aséptico y la infección protésica. El diagnóstico se basa en la historia clínica, evolución del dolor (el cual es progresivo, aumenta con la carga y con la rotación), alteración en el patrón de marcha (asociado principalmente al hundimiento del componente femoral) y signos radiográficos de osteolisis.

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  18. Mondragón R4


    2. Está indicado un procedimiento quirúrgico y que tipo de procedimiento debería realizarse durante la cirugía?

    El tratamiento de una artroplastia de cadera dolorosa, que produce cojera, y cuyo estudio radiográfico muestra una modificación de la posición original del vástago femoral es quirúrgico y la indicación para dicha cirugía, la constituye el aumento progresivo de los síntomas del paciente y el aumento en la modificación del vástago, con los estudios clínico-radiográficos seriados. En los demás casos se puede adoptar una terapéutica expectante.
    En los casos de aflojamiento acetabular se puede realizar:
    - Recementación del cotilo (no recomendable por el uso del mismo componente).
    - Cotilos metálicos no cementados (pueden apoyarse de injertos autólogos para rellenar los defectos óseos).
    - Anillos de reforzamiento (usados principalmente en pacientes con mala calidad ósea).
    - Técnica de Slooff. (Reconstrucción con injerto molido e impactado con una copa cementada).
    - Cúpulas de doble movilidad.

    En los casos de aflojamiento femoral se puede realizar:

    - Revisión femoral cementada (Es una técnica que está indicada en pacientes de edad, y con mal estado general, cuyas expectativas de vida pueden estar en torno a los 10 años)
    - Revisión femoral no cementada
    Vástago poroso proximal
    Vástago poroso completo
    Vástago de anclaje diafisario
    Vástago recubierto con hidroxiapatita
    Vástago encerrojado
    - Injertos triturados y compactados
    Vástagos cementados
    Vástagos no cementados
    Vástago trocantereo-diafisario
    - Aloinjerto
    Refuerzo cortical con placas
    Reconstrucción femoral endomedular con injerto masivo


    El principal objetivo de la cirugía de reconstrucción articular es aumentar el soporte óseo, implantando unos componentes estables con lo que se mejora la función y disminuye el dolor.

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  19. Mondragón R4

    3. Cuál es la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico que propone y cuál es el grado de recuperación funcional que se espera de acuerdo al procedimiento quirúrgico que está proponiendo?

    La artroplastía total de cadera es un procedimiento quirúrgico caracterizado por tener un alto índice de buenos resultados y una baja tasa de complicaciones. La prevalencia de las cirugías de revisión de las artroplastías totales de cadera descritas en la literatura son de 18% en Estados Unidos y de 8% en el registro sueco este alto porcentaje de revisiones se explica por el aumento de la expectativa de vida de la población y al aumento de las indicaciones de artroplastías de cadera en pacientes jóvenes.
    El objetivo de una cirugía de revisión es devolver a la cadera operada una forma y función similar a la cadera nativa, sin embargo, esto no es fácil, debido a que en cada una de las cirugías de revisión se presentan múltiples problemas, entre los que destacan la pérdida de stock óseo, la inestabilidad articular, las infecciones, las fracturas periprotésicas, la seudoartrosis trocanterica, la dificultad para remover el cemento o los implantes fijos y la discontinuidad pélvica, siendo esta última la que representa el mayor desafío durante una revisión acetabular para un cirujano de cadera.


    4. Qué tipo de estudios complementarios se deben de realizar para complementar sus sospechas diagnósticas y por qué?

    Radiografías: Series radiográficas en planos anteroposterior, lateral y oblicuo. Se observan radiolucencias acetabulares así como movilización y hundimientos; en el vástago se debe valorar las modificaciones de la posición, hundimiento y osteolisis periprotésica.
    TAC: Valora si hay o no línea de demarcación entre el defecto osteolítico y el cotilo.
    USG: Método fácil de aplicar y no invasivo.
    ARTROGRAFIA: Se observan acúmulo del medio de contraste en trayectos fistulosos o bursas.
    GAMMAGRAFIA con Tecnecio 99 y Galio 67, valora la captación de dichos marcadores por lo tanto da datos sobre la extensión de la lesión.
    Radioestereofotogrametría (RSA) es el método más preciso para detectar la movilización de los implantes en un corto tiempo y como valor predictivo del fracaso clínico.
    Densitometría: Útil para valorar el contenido mineral del hueso.
    Recuento de leucocitos: El aumento de estos es sugestivo de infección.
    Velocidad de eritrosedimentación (VSG): Parámetro importante teniendo como referencia 30mm/hr. Puede ser normal hasta en 25% de los pacientes y después de una artroplastia de cadera puede permanecer elevada por más de un año.
    PCR: Positiva si es mayor de 10mg/L. Se eleva posterior a un procedimiento quirúrgico, alcanzando su pico máximo a los 3 días y regresando a niveles normales a los 4 meses. Importante para el seguimiento del tratamiento.

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  20. Mondragón R4

    5. Describe un plan de tratamiento integral con intervenciones (médicas o quirúrgicas) y tiempos esperados entre cada una de las intervenciones para este tipo de pacientes así como un plan de rehabilitación y seguimiento para los próximos 5 años.

    En primer lugar se debe realizar una adecuada Historia clínica para evaluar las condiciones generales del paciente así como realizar estudios de laboratorio y gabinete para descartar otras entidades. Una vez que se haya integrado el diagnóstico se realizaría el recambio protésico con un componente acetabular con anillo de reforzamiento con aplicación de injerto autólogo; en cuanto al componente femoral este sería cementado. En el posoperatorio inmediato se manejaría apoyo con antibióticos, analgésicos y antitrombóticos. Se inicia la rehabilitación a las 24 hrs del postquirúrgico con movilización fuera de cama para evitar riesgo de trombosis y úlceras por decúbito e iniciar con la deambulación con algún aparato de descarga, se sugiere iniciar con movimientos pasivos de flexo-extensión, sin rotaciones. Se da seguimiento con controles radiográficos a las 2 semanas, a los 3,6, 9 y 12 meses así como controles semestrales posteriores. Existen autores que refieren que el uso de bifosfonatos ayuda a la preservación de los implantes por la disminución de la actividad osteoclástica por lo que se sugieren como coadyuvante al tratamiento.


    BIBLIOGRAFIA

    Murcia Mazón, A. Suárez Suárez, M. A. Aflojamiento de las artroplastias de cadera. Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 12-21.

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  21. robles iv
    1.- Cual es el diagnóstico integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?
    AFLOJAMIENTO PROTESICO ASEPTICO CON UN DEFECTO FEMORAL II DE PAPROSKY + DEFECTO ACETABULAR DE TIPO II DE PAPROSKY
    La experiencia marcada por autores, demarca que es mas frecuente el aflojamiento en hombres que en mujeres, en jóvenes que en viejos, en pacientes portadores de alguna enfermedad, pacientes que fueron cementados bajo técnicas digitales, pacientes tratados con cierros modelos de implantes1.
    En los pacientes en los que se practico ATC por una coxartrosis primaria comparado contra un grupo de pacientes con ATC secundario a fractura de cadera el riesgo relativo de recambio protésico es tres veces mas elevado en el primer grupo, en el mismo análisis se identifico que los recambios son necesarios con mayor frecuencia en fracturas cervicales1.
    La clínica es la principal herramienta para poder identificar un aflojamiento protésico, en el caso del fracaso del componente femoral tiene como presentación clínica el dolor referido al muslo a la vez que el paciente nota el acortamiento de la extremidad, conforme el hundimiento del vástago va ocurriendo2, por lo tanto dolor, claudicación y acortamiento de la extremidad, el dolor que se presenta es de tipo mecánico aumenta con la carga y las rotaciones y disminuye con la sedentación y el reposo son los aspectos mas notorios de la exploración física1, la historia clínica hace notar otros datos de importancia, edad , sexo, peso, talla, toxicomanías, ingesta de medicamentos y algunas enfermedades sistémicas que pueden trastornar el metabolismo óseo1.

    Los defectos óseos femorales: son la consecuencia en la decementacion o bien la falta de integración de los componentes, Paprosky los clasifica dependiendo de la gravedad del defecto femoral, en el tipo I se encuentra una afección limitada al calcar, oseteolisis parcial del calcar, tipo II destrucción moderada de la metáfisis, destrucción del calcar con afección leve de la diáfisis, por último el tipo III existe una pérdida de la sustancia ósea metafisaria y diafisaria.

    Los defectos acetabulares, también clasificados por Paprosky son de tres tipos, basados en la integridad en la línea de Kohler, la osetepolisis de la lágrima, osteólisis del isquion y la cantidad de migración del componente acetabular4.

    Radiología: es otra herramienta principal para reconocer los cambios óseo durante la permanencia in situ de las prótesis, los cambios mas frecuentemente identificados son redondeamiento o reabsorción del cuello femoral, transformación a hueso esponjoso del hueso cortical, cambios en el grosor del hueso compacto y desfuncionalización ósea por hiposolicitación de esfuerzos, también se puede identificar, migración protésica, osteolisis, y la aparición de líneas de radiolucencia, también conocidas como líneas de interface, en cuyo caso, su presencia deberá hacernos sospechar fuertemente de aflojamiento protésico. La histología ha mostrado que existen diversos tipos de membranas de interface, lo que hace necesario examinar con detenimiento las líneas de interface en la radiografía ya que no siempre son signo de inestabilidad, ocasionalmente se ha observado que cursan bajo un estado estacionario durante mucho tiempo, lo que deberán interpretarse como una manifestación radiológica de estabilidad de tipo fibroso, existen múltiples evidencias de que las interfaces patológicas son generadas principalmente por una reacción al cuerpo extraño, sobre todo por la presencia de desechos de desgaste.

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  22. 2.- Esta indicado un procedimiento quirúrgico y que tipo de procedimientos deben realizarse durante la cirugía?
    El tratamiento de la artroplastia total de cadera dolorosa que produce limitación funcional y en cuyo estudio radiográfico se encuentra claro desplazamiento del vástago femoral es quirúrgico y la indicación para dicha cirugía, la constituye el aumento progresivo del dolor y el aumento en la modificación del vástago, con los estudios clínico radiológicos seriados. En los demás casos se puede adoptar una terapéutica expectante2.
    Cementación sobre cemento anterior, es posible siempre y cuando la interfaz hueso cemento primaria se encuentre íntegra, debido a que la extracción del cemento es un proceso laborioso y acompañado de diversas complicaciones, el cemento antiguo se debe raspar para mejorar su unión al cemento nuevo, al momento la evolución de los pacientes reportados con esta técnica es buena, y no se han reportado aflojamiento radiológico o cirugía de revisión alguna.
    En el caso de este paciente en específico es requerido el retiro del manto del cemento primario, y la colocación de una prótesis de revisión es lo indicado para este paciente, habrá de tomarse en cuenta los reportes literarios, es una cirugía de complicaciones elevadas y resultados a largo plazo inciertos, y en el caso de requerir una re-revisión posterior el aporte óseo debería estar en el mejor estado posible. Esta cirugía requiere de una curva de aprendizaje no exenta de complicaciones. Las fracturas periprotésicas acetabulres y femorales, per y postoperatorias constituyen la complicación mas frecuente2.

    Así mismo también en este paciente esta indicado la artroplastia de revisión acatabular, ya que dentro de las indicaciones para esta cirgia, encontramos pérdida aséptica sintomática, falla en la fijación, infección oseteólisis, desgaste e intestabilidad. En el caso de este paciente en particular cuenta con pérdida del soporte óseo, secundatia a pérdida aséptica y migración del componente acetabular, lo cual plantea uno de los mayores problemas para la fijación de un nuevo implante en la artroplastia total de cadera de revisión4. De manera mas específica: en tipo I osteólisis focal, localizada en los márgenes periacetabulares o adyacentes a los tornillos, deterioro mínimo del techo y las paredes, las columnas tanto la anterior como la posterior se encuentran intactas, el implante es estable y no existen radiolucencias el interfaz implante hueso, el tipo II distorsiona la forma de herradura del cótilo normal, que es secundaria a la destrucción ósea de las paredes anterior y posterior, interna o el techo. El techo tiene forma ovalada y la migración es menor a 2 cm en dirección superomedial o lateral, con una destrucción mínima del trasnfondo acetabular.

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  23. 3.- Cual es la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico y cual es el grado de recuperación funcional que se espera de acuerdo al procedimiento quirúrgico que esta proponiendo?
    Teóricamente volver a cementar un vástago femoral es una posibilidad, sin embargo las superficies expuestas previamente al cemento no son superficies adecuada para recibir una nueva cementación aunque esta sea de tercera generación, ya que el hueso, es un hueso ebúrneo, de superficie lisa donde el cemento tiene pocas posibilidades de integrarse y las tasas de redescementación van del 12 al 51% con seguimiento de 10 años2.
    Los biomateriales en este caso el cemento utilizador para la fijación de las prótesis ha tenido cambios desde su creación en los años 50, inicialmente utilizador por Sir John Charnley 3
    Primera generación: cemento de alta viscosidad, mezcla manual y sin presuración
    Segunda generación: cemento de baja viscosidad, mezcla manual y presuración con pistola
    Tercera y cuarta generación: son cementos de baja viscosidad, mezcla al vacío y presurización con pistola, aspiración y sellado de la cavidad medular.

    La reconstrucción acetabular en la artroplastia de revisión continua siendo un procedimiento técnicamente difícil con un alto índice de fallos y complicaciones, que además ofrece a los pacientes poca mejoría en el grado de actividad del paciente4.

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