Caso Clinico Mensual Abril I

PARTE UNO: 

PACIENTE MASCULINO, DE LA CUARTA DÁCADA DE LA VIDA QUE INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL AL SER ARROLLADO EL DÍA DE HOY, HACE UNA HORA, POR VEHÍCULO AUTOMOTOR MIENTRAS CRUZABA UNA VÍA DE ALTA VELOCIDAD; CON MECANISMO DE ALTA ENERGÍA SOBRE REGIÓN LATERAL DE MUSLO IZQUIERDO, CONTUSIÓN TORÁCICA DIRECTA CONTRA EL PARABRISAS DEL VEHÍCULO QUE LO ARROLLÓ Y LESIONES POR DERMOABRASIÓN Y HERIDAS CORTANTES EN REGIÓN CRANEAL Y FACIAL APARENTEMENTE PROVOCADAS AL CAER SOBRE PAVIMENTO DE LA MISMA VÍA DESDE LA ALTURA DEL COFRE DEL VEHÍCULO EN MOVIMIENTO, NO SE REFIERE PÉRDIDA DEL ESTADO DE ALERTA, IDENTIFICAN HERIDA SANGRANTE DE 4 cm. DE LONGITUD, DE DIRECCIÓN TRANSVERSA EN REGIÓN LATERAL DE RODILLIA IZQUIERDA, RECIBE ATENCION PREHOSPITALARIA EN EL LUGAR CON: COLLARÍN RÍGIDO CERVICAL, FAJA PÉLVICA AJUSTABLE Y FÉRULA COMERCIAL REMOVIBLE  EN EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA; ES TRASLADADO AL SERVICIO DE URGENCIAS DE ESTE HOSPITAL POR AMBULANCIA Y TÉCNICOS EN URGENCIAS MÉDICAS; AL MOMENTO EN URGENCIAS SE ENCUENTRA CON: T/A 90/60mmHg, F.C.: 90x’, TEMP: 36°C, F.R. 28x’ CON RUIDOS TORÁCICOS VENTILATORIO HEMITÓRAX IZQUIERDO VELADOS Y MOVILIDAD TORÁCICA DISMINUIDA Y TIRAJE POR MUSCULATURA ACCESORIA PRESENTE, SONIDOS SUBMATES A LA PERCUSIÓN Y CREPITACIÓN ÓSEA COSTAL LIGEROENFISEMA SUBCUTÁNEO; SIN RESPUESTA DE APERTURA OCULAR, LOCALIZA DOLOR CON FLEXIÓN NORMAL DE RETIRO Y POR RESPUESTA VERBAL OBTENEMOS SONIDOS INCOMPRENSIBLES, SE OBSERVA DEFORMIDAD REGIONAL CREPITACIÓN ÓSEA A LA MOVILIZACIÓN GENTIL DURANTE EL RETIRO DE LA FÉRULA EN RODILLA IZQUIERDA CON HERIDA REGION LATERAL DE RODILLA Y SALIDA DE LÍQUIDO HEMÁTICO QUE NO COAGULA  ADEMAS DE PRESENCIA DE MICELAS GRASAS; PULSOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES PRESENTES, LLENADO CAPILAR DISTAL RETARDADO Y PALIDÉZ GENERALIZADA.

Planteé las respuestas a las siguientes interrogantes fundamentando cada una de ellas con las debidas citas bibliográficas. Si no se encuentra fundamentada debidamente aunque la respuesta sea correcta no se condierará como tal.

1: SEGÚN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW CORRESPONDE A UN PUNTAJE DE...

2. LA PRIMERA MEDIDA  SEGÚN EL ABCDE DEL ATLS  SERÁ ASEGURAR LA VÍA AÉREA CON...

3. PARA  MANTENER LA VENTILACIÓN DESPUÉS DE ASEGURAR LA VIA AEREA PERMEABLE, Y DE ACUERDO CON LOS DATOS CLÍNICOS, DEBERÁ REALIZARSE SOBRE HEMITÓRAX EL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO...

4. LOS DATOS CLINICOS DE LAS CONSTANTES VITALES INICIALES LE HACEN SOSPECHAR DE...

 

5. LA SERIE RADIOGRAFICA OSEA TRAUMATICA INICIAL QUE DEBERÁ  SOLICITARLE INCLUYE...

 

6. DESCRIBA LA TRIADA DE WADELL PARA ELPACIENTE ADULTO...

1. DE ACUERDO CON LA DESCRIPCION CLINICA,  LA HERIDA EN LA EXTREMIDAD AFECTADA CORRESPONDE CON UNA EXPOSICIÓN ÓSEA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE GUSTILO, AL GRADO...

 

2.EL PRINCIPIO DE TRATAMIENTO INICIAL ES...

 

3.EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO COMPLEMENTARIO RECOMENDADO ES...

 4. MENCIONE EL TRATAMIENTO QUE SE DEBERÁ CONTINUAR DE FORMA SECUNDARIA...

 

5. INTEGRE SUS DIAGNÓSTICO POR ÓRDEN DE PRIORIDADES: LOS QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA, Y LOS QUE PONEN EN RIESGO LA FUNCIÓN...

 6. PRONÓSTICOS GLOBAL DEL PACIENTE DE ACUERDO A LA EDAD, CONDICIONES DEL PACIENTE, CONDICIONES DE LA PATOLOGIA Y DEL TIPO DE LESION OSEA...

Fractura multifragmentada de rotula y condilo femoral expuesta

Masculino

Edad: 44 años

Religión: católico

Ocupación: vendedor de pintura

Estado civil: unión libre

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Carga  genética para diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.

Consumo de alcohol desde los 13 años llegando en forma ocasional a la embriaguez, tabaquismo positivo desde los 20 años, consumiendo 6 cigarros al día, resto interrogado y negado

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento el día 30.04.12, al sufrir accidente automovilístico, viajando en motocicleta, como conductor, siendo arrollado por vehículo automotor con impacto en región lateral, recibiendo impacto directo en miembro pélvico derecho con posterior dolor aumento de volumen, herida sangrante en región anterior, así como dolor intenso, incapacidad para la bipedestación y deambulación, niega perdida del estado de alerta,  por lo cual es traído por personal paramédico para su valoración y tratamiento a unidad Hospitalaria.

EXPLORACION FISICA:

Se encuentra paciente consciente, orientado en las 3 esferas, glasgow de 15, con buen estado de hidratación, así como coloración de piel y mucosas, normocefalo sin exostosis ni hundimientos, tórax normolineo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación murmullo vesicular adecuado, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia no se integra síndrome pleuropulmonar, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades torácicas integras simétricas con adecuados arcos de movilidad, fuerza muscular 5/5 de Daniels, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato.

Extremidades pélvicas integras asimétricas a expensas de la derecha la cual se encuentra con herida en región anterior de rodilla de aproximadamente 5cm de longitud, con presencia de exposición de tejido subcutáneo, así como óseo, datos de sangrado no activo, y presencia de micelas,  deformidad en tercio distal de muslo, aumento de volumen, dolor a la palpación, crepitación, arcos de movilidad no valorables, pulsos femoral poplíteo tibial anterior pedio presentes, contralateral con arcos de movilidad presentes, fuerza muscular 5/5 de Daniels, llenado capilar inmediato.

En base a las imagenes previas y a los diagnosticos referidos, planteé sus comentarios bajo los siguientes lineamientos:

1) Elementos diagnosticos radiologicos basicos que fundamentan la correcta delimitacion del daño asi como estudios accesorios: TAC, EMG, etc.

2) Opciones de tratamiento quirurgico con los abordajes quirugicos respectivos.

3) Complicaciones asociadas a los diferentes tratamientos quirugicos tanto a nivel acetabular como a nivel femoral.

4) Evolucion a largo plazo de las fracturas de femur y de las fx de rotula

Fractura de Tobillo y astragalo en Adulto mayor

Femenino

EDAD: 67 años

RELIGION: Católica

OCUPACIÓN: ama de casa

ESCOLARIDAD: primaria

AHF: carga materna para hipertensión arterial, resto interrogados y negados

 

APP: hipertensión arterial sistémica de 7 años de diagnostico en tratamiento con captopril una cada 12 hrs, niega otros antecedentes de importancia.

PA: lo inicia 8 horas previas a su valoración en el servicio de urgencias al sufrir caída de aproximadamente 3 metros de altura  sin conocimiento del mecanismo de trauma evolucionando con posterior dolor e incapacidad funcional a nivel de tobillo izquierdo, permanece en su domicilio unas horas para posteriormente acudir al Hospital a valoración, debido a que no cedía la sintomatología antes comentada.

EF: a su ingreso, paciente consciente, tranquila, cooperadora, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, miembros torácicos integros, con tono y fuerza conservados, sin alteraciones. 

Miembros pélvicos asimétricos a expensas de izquierdo el cual se encuentra con ligero aumento de volumen a nivel de tobillo, sin alteraciones dérmicas, con limitación funcional, con dolor a la movilización pasiva y activa, sin crepitaciones, con deformidad  a nivel de articulación tibio astragalina, anteriormente se palpa perdida de relación articular a nivel de astragalo y posteriora dicha articulación con palpación de estructura osea , presumiblemente astrágalo, superior y lateral al calcáneo izquierdo, resto sin alteraciones.

Radiografías iniciales:

Se toman los siguientes estudios complementarios:

 

Se integran los siguientes diagnosticos:

Fractura de maléolo  medial de tobillo izquierdo

Fractura luxación de astrágalo izquierdo tipo III de Hawkins tipo  81B2.1 de AO

PLANTEAMIENTOS:

R1: métodos diagnosticos clínicos y radiográficos para la patología mencionada asi como las complicaciones inherentes al proceso en la fase temprana de la afeccion.

R2: Opciones de tratamiento quirúrgico de acuerdo a la personalidad de la fractura y del paciente.

R3: Complicaciones a corto, mediano y largo plazo según el caso presentado de las diferentes opciones terapeuticas.

R4: metanálisis sobre tratamiento ideal de estas fracturas.