Luxacion Escafoidea- Semilunar Asociada a inestabilidad

FI

Masculino de 36 años de edad

Plomero

AHF

interrogados y negados

APNP

Sin importancia para su padecimiento actual

APP

Qx (+) LAPE por herida por arma de fuego

Resto interrogatos y negados

PA

Inicia aproximadamente 22 hrs previas a su ingreso al sufrir caida de plano de sustentación mientras se encontraba jugando futbol con mecanismo de hiperextensión y contusión directa de mano derecha, lo cual condiciona dolor y aumento de volumen a nivel de muñeca, por lo cual acude a esta unidad para su valoración.

EF dirigida:

 Extremidades toracicas asimetricas a expensas de la derecha, la cual se encuentra con aumento de volumen en muñeca con respecto a la contralateral, no a tensión, arcos de movilidad limitados por dolor, llenado capilar 2", no datos de compromiso neurovascular distal al momento.

Se realizan maniobras cerradas de reducción y ante la inestabilidad presentada se realiza fijaciòn percutanea para estabilizaciòn del complejo carpal.

Rxs se muestran a continuación.

En base a los elementos presentados realice sus comentarios fundamentandose en:

1.- Elementos de diagnostico y complicaciones potenciales de la patologia.
2.- Tratamientos medicos y quirurgicos tanto a corto plazo como de las secuelas.
3.- Complicaciones asociadas al tratamiento tanto médico como quirurgico.
4.- Meta-analisis: evoluciòn de la afecciòn en el corto y mediano plazo asi como sus secuelas.

Displasia Osea Monostotica

Femenina de 5 años de edad, primigesta, padres y abuelos sin antecedentes patológicos relevantes para el padecimiento actual. No hay antecedentes de enfermedades previas ni antecedentes de tipo quirúrgicos, alérgicos o de otra índole.

PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia el día previo a su revisión al sufrir  contusión directa sobre muñeca derecha de carácter leve evolucionando posteriormente con  la presencia de dolor leve y ligero eritema, por lo que es traída a la unidad para su valoración.

EXPLORACION  FISICA  DIRIGIDA

Paciente conciente, orientada, sin alteraciones de carácter traumatico en cráneo, tórax, abdomen y extremidades pélvicas, a nivel de la extremidad torácica derecha  sin alteración en volumen, no cambios de coloración, arcos de movilidad completos, dolor leve solo a la palpación en la porción diafisiaria distal y sin que se encuentren otras eventualidades  en la exploración física.

Se toma una Rxs como se muestra en las imágenes inferiores y se establece el diagnóstico presuncional de:

                Displasia Fibrosa Monostótica.

Unicamente y ante los datos presentados; emita sus comentarios basados en laliteratura medica bajo los siguientes criterios:

1.- Diagnosticos alternativos, flujogramas diagnosticos propuestos para la afección.

2.- Tratamientos médicos y quirúrgicos propuestos.

3.- Complicaciones potenciales que podemos encontrar de las opciones de tratamiento tanto mèdicas 

como quirúrgicas y del curso natural de la enfermedad .

4.- Esquemas de tratamiento que en base a meta-analisis o revisiones sistemáticas han tenido mejores resultados.

No olvide fundamentar sus resultados citando la referencia bibliografica completa de donde obtiene los datos.

Caso Mensual IV Marzo: PTC dolorosa

Se trata de paciente femenina de 69 años de edad

Sin enfermedades y alergicos de importancia. 

Cuenta con el antecedente de presentar una fractura transtrocantérica de cadera derecha hace 3 años tratada con un DHS. Cuenta además con el antecedente de presentar hace 5 años una cirugía de revisión de prótesis de cadera izquierda  por una fractura previa hace 8 años  (fx transcervical secundaria a un trauma banal) secundaria a un aflojamiento del componente femoral. Acude con usted por presentar un dolor progresivo para la marcha de hace aproximadamente 5 meses de evolución sin que existan antecedentes traumáticos, el dolor progresivamente se ha ido incrementando hasta ser de difícil control con los Aines convencionales, ha acudido previamente con numerosos especialistas y ante las opiniones  que se le han formulado acude con usted para una opinión más académica.

1.- ¿Cuál es el diagnóstico (s) integral del paciente que le condiciona la limitación funcional referida?

2.- ¿Está indicado un procedimiento quirúrgico y qué tipo de procedimientos deberían de realizarse durante la cirugía?

3.- ¿Cuál es la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico que propone y cuál es el grado de recuperación funcional que se espera de acuerdo al procedimiento quirúrgico que está proponiendo?

4.- ¿Qué tipo de estudios complementarios se deben de realizar para complementar sus sospechas diagnósticas y por qué?

5.- Describa un plan de tratamiento integral con  intervenciones (médicas o quirúrgicas)  y tiempos esperados entre cada una de las intervenciones para este tipo de pacientes así como un plan de rehabilitación y seguimiento para los próximos 5 años.

Caso Mensual III Marzo: Fx por compresión L2 en paciente mayor

Femenina de 71 años de edad

Sin antecedentes patologicos de importancia.

Cuenta con el antecedente de presentar caída del plano de sustentación con trauma axial en la región de columna lumbar evolucionando posteriormente con dolor y claudicación para la marcha por lo que acude con usted a valoración. No presenta antecedentes patológicos o alérgicos y no es portadora de ninguna afección La ef. Revela un espasmo lumbar bilateral no sostenido, no existen disestesias o parestesias al momento de la ef, existe control de esfínteres y no existen datos de déficit motor, los reflejos bilaterales son normales.  Es la madre de un médico amigo de un colega suyo por lo que de favor le pide redacte un informe para justificar los procedimientos que hubiera a lugar ante un seguro de gastos médicos mayores. Su colega le pide que se apegue a las situaciones académicas al margen de cualquier conflicto de intereses siempre fundamentando académicamente sus opiniones tocando los siguientes puntos.

1.- Cuál es el diagnóstico integral y qué estudio de gabinete complementario es el más adecuado e indicado en el momento en que está revisando a la paciente para establecer diagnósticos con orientación pronóstica y terapéutica: TAC, RMN, estudios especiales radiográficos, electromiografía, etc.

2.- Qué tratamiento médico debe de recibir el paciente para la lumbalgia post traumática como de la potencial inestabilidad facetaria que pudiera presentar el paciente y qué complicaciones podríamos esperar como consecuencia del proceso fracturario.

3.- Cuáles son los fundamentos para un tratamiento conservador Vs un tratamiento quirúrgico fundamentados en la literatura médica actual y exclusivamente en las proyecciones radiográficas presentadas y los hallazgos clínicos y cuáles son las complicaciones que presenta cada uno respectivamente.

4.- En caso de que optara por un tratamiento quirúrgico; cuál sería el tratamiento de elección  integral que se debe de plantear y cuáles son las potenciales complicaciones de cada uno respectivamente, en caso de que optara por un tratamiento conservador; cuáles serían la ortesis más adecuadas para su padecimiento.

5.- En caso de un tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico: en qué tiempo podemos esperar una mejoría consistente o curación de su padecimiento y cuáles deben de ser las pautas de rehabilitación empleadas para su consecución.

Caso Mensual II Marzo: Fx humero proximal no reciente en paciente pediatrico

Masculino de 11 años.

Sin ningún antecedente patológico que referir.

Presenta hace aproximadamente 3 semanas trauma directo en la región proximal de hombro derecho posterior a caída de bicicleta y evolucionar con abducción dolorosa. Acude con facultativo quien indica una Rxs pero ante la poca importancia que se le toma al padecimiento por parte de los padres del paciente se omite la indicación hasta 3 semanas después. Acude ante usted con los Rxs habiendo consultado previamente a tres especialistas. Los padres del paciente le piden que le aclare los siguientes puntos fundamentados en la literatura médica más reciente y redacte un informe para sentar precedente con los más altos niveles de evidencia encontrados en la literatura académica mundial.

1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y se debe de realizar un procedimiento de osteoclasia o esperar la remodelación ósea y replantear cualquier otra intervención dentro de 3 meses y cuáles son los elementos que fundamentan su decisión?

2.- Si opta usted por un procedimiento de osteoclasia ¿debe de ser abierta o cerrada?, ¿qué abordaje se debe de utilizar en caso de que opte por ser abierta? ¿Y en cuánto tiempo podemos esperar los resultados positivos o de fracaso en su defecto?

3.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia cerrada versus tratamiento conservador en el corto, mediano y largo plazo?

4.- ¿Qué complicaciones podemos encontrar en caso de optar por una osteoclasia abierta?

5.- ¿Cuál sería el plan de tratamiento integral propuesto de su parte para este paciente para los próximos 6 meses?

Caso Mensual I Marzo: Fractura metafisiaria distal de radio

Femenina de 61 años. Afanadora.

Portadora de DMT2 controlada con dieta e hipoglucemiantes orales.

Presenta hace 2 días caída del plano de sustentación al estar laborando y evoluciona posteriormente con dolor, deformidad así como equimosis y crepitaciones en la porción metafisiaria distal de la mano derecha  sin datos de exposición ósea, sin lesión vascular y nerviosa por lo que es trasladada a unidad de urgencias para valoración integral donde se toman Rxs Ap y lateral de muñeca y al detectar lesión de tipo fracturaria se realiza reducción de la fractura con colocación de férula. Ante las numerosas dudas que le plantean inicialmente en cuanto a su tratamiento, la paciente pide una segunda y tercera opinión por parte de cirujanos Ortopedistas y finalmente acude con usted planteándole las siguientes interrogantes las cuales deberá de responder usted en un Informe bien expedido y debidamente redactado a su seguro Médico de gastos mayores fundamentado académicamente con artículos con los más altos niveles de evidencia.

1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?

2.- Si se optara por un tratamiento conservador; cuánto tiempo tardaría en consolidar la lesión y en cuánto tiempo se reincorporaría a sus actividades laborales de lleno y qué complicaciones potenciales se podrían presentar (en orden de importancia y frecuencia).

3.- Cuál sería la diferencia en cuanto a su función a corto, mediano y largo plazo en caso de que se optara por un tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico con placa o mini-fijadores?

4.- ¿Se le debe de colocar injerto autólogo o de banco de tejidos en el sitio de la lesión en caso de optar por un tratamiento quirúrgico con reducción abierta?

5.- ¿Cuáles serían las diferencias entre el optar por una reducción cerrada y colocación de minifijadores versus utilizar una placa con abordaje posterior en cuanto al tiempo de recuperación funcional, grado de función a mediano y largo plazo, tiempo de consolidación, complicaciones y secuelas y cuál tratamiento es el más indicado para este paciente en particular?

Fractura supracondilea femoral secundaria a PAF

Masculino de 29 años de edad. 

Sin Antecedentes patologicos que referir.

Chofer foráneo.

Catolico.

PEPA:

Paciente que presenta hace 2 semanas agresion por terceros evolucionando con multiples contusiones en craneo, torax y abdomen al ser golpeado con objeto contundente y recibir además agresión con PAF en la region de miembro pelvico izquierdo y en abdomen evolucionando posteriormente con perdida del estado de alerta, es atendido en zona de la agresion por paramedicos y trasladado a una unidad ubicada en el interior de la republica donde se estabiliza inicialmente y se realiza laparotomia exploradora al encontrar datos de lesion de viscera sólida y hueca posterior a la revision y estabilización inicial en el área de Choque. En la region del miembro pelvico izquierdo se encuentran datos de una herida con orificio de entrada y salida medial-lateral supracondileo y datos de crepitacion osea por lo que se coloca un aparato de ferula muslopodálica en espera del tratamiento definitivo.

PA.

Paciente que se recibe en area de terapia intensiva de traslado por presentar antecedente de PAF en la region suprafemoral izquierda asi mismo antecedente de presentar lesiones por PAF en abdomen y TCE en remision, posterior a revision por terapia se egresa a piso de ortopedia para continuar con el tratamiento definitivo.

EF:

Conciente, Glasgow de 15, sin alteraciones en funciones cerebrales superiores, torax sin alteraciones de la mecanica ventilatoria, abdomen con herida suprainfraumbilical sin datos infecciosos, no se encuentran alteraciones en la colostomia la cual se encuentra funcional y sin eventualidades, pelvis sin datos de lesiones sugestivas de alteraciones, extermidades toracicas integras, extremidad pelvica derecha no se encuentran alteraciones vasculares distales y no se encuentran eventualidades motoras o sensitivas. Se retira ferula muslopodalica y se encuentra un orificio de entrada medial y salida lateral por PAF sin que se encuentren datos infecciosos. REsto de la ef. traumatica negativa.

Rxs: con fractura supracondilea multifragmentada.

Dxs: Fx supracondilea femoral no reciente por PAF.

Plantee sus comentarios de acuerdo a su grado. No olvide expresar opiniones fundamentando con articulos indexados expresando titulo y autores.

1.- Métodos de diagnósticos para la detección de complicaciones asociadas a las heridas por PAF.
2.- Método de sintesis de elección en este tipo de lesion.
3.- Complicaciones asociadas al manejo conservador y quirurgico en este tipo de fracturas por PAFs.
4.- Meta-analisis: antibioticos, injertos oseos y manejo farmacologico integral en las heridas por PAF.

Fractura Luxacion de Bennett

Masculino. Edad: 28 años

APNP.

Tabaquismo (+) a razón de 7 al día, Alcoholismo (+) social llegando a la embriaguez, toxicomanías (-).

APP: 

Interrogados y negativos.

PA:

Inicia su padecimiento al presentar caída de su propia altura, al presentar contusión directa a nivel de región de mano izquierda, la cual se encontraba en extensión, lo cual ocasiona aumento de volumen, incapacidad para los arcos de movimiento de 1er dedo de mano izquierda, por lo cual acude a valoración a urgencias.

EF:

A la exploración física presenta ligero aumento de volumen a nivel de base de ler dedo de mano izquierda, con incapacidad para los arcos de movimiento del pulgar además con dolor a la palpación sobre dicha región, llenado capilar distal de 1 segundo, sensibilidad de mano conservada y no se encuentran otros hallazgos traumaticos que referir.

Rxs

Con trazo de fractura en la base del primer metacarpiano con desplazamiento  medial del mismo.

DX: fractura de Bennett mano izquierda

Disyuntiva: 

1.- ¿En el caso de este paciente, qué tipo de tratamiento es el más indicado: fijación abierta, técnica mini invasiva con tornillos canulados o técnicas de reducción percutánea?

Argumente sus opiniones en base a la literatura con mayor nivel de evidencia en los últimos 10 años.

Artrosis Glenohumeral Terminal

FEMENINA DE 59 AÑOS,  REALIZA LABORES DOMESTICAS.

 

APP:

QUIRURGICOS: HERNIOPLASTIA INGUINAL HACE 20 AÑOS SIN COMPLICACIONES, PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE HACE 10 AÑOS TX CON CAPTOPRIL 25 MG CADA 8 HRS

ALERGICA A PENICILINA

PA:

ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR DOLOR EN HOMBRO DERECHO DESDE HACE 3 AÑOS, SIN  ANTECEDENTE TRAUMATICO ESPECIFICO, SOLO REFIERE CONTUSIONES OCASIONALES LOCALES SIN MANEJO ESPECIFICO A LO LARGO DE UNOS 5 AÑOS A LA FECHA DESDE LO CUAL  YA REFIRIERE LIMITACION PARA LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS INCLUSO EL BAÑO, ADEMAS LA PACIENTE REFIERE SENSACION DE CHASQUIDO AL MOVIMIENTO.

EF:

HOMBROS CON ASIMETRIA A EXPENSAS DE LA CINTURA ESCAPULAR  DERECHA POR HIPOTROFIA MUSCULAR CON  MOVIMIENTOS ACTIVOS PARA LA ABDUCCION HASTA 45 GRADOS, ANTEROPULSION 70 GRADOS, RETROPULSION 10 GRADOS  ROTACION EXTERNA DE 50 GRADOS ROTACION INTERNA COMPLETA IMPOSIBILIDAD PARA TOCARSE NUCA Y ESPALDA.

SE EXPLORAN ARCOS DE MOVILIDAD DE MANERA PASIVA PARA LA ABDUCCION 60 GRADOS ANTEROPULSION 80 GRADOS RETROPULSION 20 GRADOS ROTACION EXTERNA 50 GRADOS ROTACION INTERNA COMPLETA PERO CON DOLOR EN ULTIMOS GRADOS DE MOVIMIENTOS EXPLORADOS. AL MOVIMIENTO SE PRECIBE CHASQUIDO EN HOMBRO DERECHO. PRUEBA DE APLEY SUPERIOR, APLEY,  JOBE POSITIVAS. CAJONES ANTERIOR Y POSTERIOR NEGATIVO

RXS:

AP DE HOMBRO DERECHO CON PRESENCIA DE DISMINUCION DE LA INTERLINEA ARTICULAR Y ESCLEROSIS SUBCONDRAL DE CABEZA HUMERAL.

IDX ARTROSIS GLENOHUMERAL DERECHA GRADO IV PREDOMINIO INFERIOR.

EN BASE A LOS DATOS PRESENTADOS CON ANTELACION: ¿CUALES SON LAS CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS CONSERVADORAS Y QUIRURGICAS QUE MAS SE ADAPTAN A LA PACIENTE FUNDAMENTADO EN LOS ESTUDIOS CON NIVELES DE EVIDENCIA MAS ALTOS (ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS, META ANALISIS, ETC) DE LA ULTIMA DECADA ?

Fractura Diafisiaria de Humero en Paciente Joven

Paciente masculino de 29 años de edad con antecedente vial, el cual a su llegada al centro hospitalario se encuentra  hemodinámicamente estable.

APP.     Parálisis facial hace tres años, perdida de la agudeza auditiva hace 3 años posterior accidente automovilístico. Alérgico a penicilinas,tabaquismo  positivo desde los 23 años a razón de 10 cigarrillos por día, alcoholismo positivo desde los 23 años ocasional y esporádico llegando ocasionalmente a la embriaguez. Toxicomanía positiva, refiere consumo de cocaína desde hace aproximadamente 1 año.

PA.       Inicia padecimiento el día de su ingreso al participar en accidente vial al viajar en motocicleta recibiendo impacto lateral por vehículo, presentando caída y contundiendo directamente sobre extremidad pélvica derecha, condicionándole dolor intenso, deformidad, limitación funcional.

EF.       Paciente a su llegada cociente, orientado, alerta, reactivo, en la exploración ortopédica dirigida  presenta deformidad en extremidad torácica derecha a nivel de tercio medio de brazo, con aumento de volumen, limitación funcional, escoriaciones dermoepidermicas, fuerza muscular 3/5 en la escala de Daniells, región distal de extremidad con llenado capilar de 1-2 seg, sin presentar datos de compromiso neurovascular distal, la exploración neurologica periférica se encuentra sin compromiso.

            IDX. Fractura diafisaria de humero derecho tipo 12A2.2 de AO.

Ante los hallazgos clínicos y radiográficos; desde la perspectiva de  la literatura médica actual, ¿Cuáles son las mejores opciones en cuanto al tratamiento y sus complicaciones potenciales?

Fundamente sus opiniones en base a la literatura medica actual haciendo énfasis en el nivel de evidencia que lo avala.

Luxación traumatica de Semilunar y Escafoides

Masculino de 21 años de edad, catolico, soltero, trabajador de construccion.      

AHF

 Carga genetica por rama materna para diabetes mellitus.

APP

 Tabaquismo positivo, alcoholismo positivo, toxicomanias negadas.

PA

Inicia el dia 07.03.12 al sufrir caida libre de aproximadamente 6 metros de altura, refieren testigos sufre contusion directa sobre region frontal, no presentando perdida del estado de alerta ni convulsiones de caracter inicial y siendo trasladado por personal paramedico para manejo especializado

EF

A su arrivo, paciente agresivo, inquieto, poco cooperador, con sangrado en CAE izquierdo, cardiopulmonar y abdomen sin compromiso aparente, la extremidad toracica derecha con aumento de volumen a nivel de mano y tercio distal de antebrazo, deformidad evidente por el edema y equimosis, con dermoescoriaciones en region volar  de muñeca, arcos de movilidad y fuerza muscular no valorables, con llenado capilar distal inmediato y sin evidencia de agresion vasculonerviosa.

Posterior a su estabilización y manejo inicial se integran los diagnósticos de

TCE SEVERO +LUXACION PERIESCAFOSEMILUNAR DERECHA

En relación exclusivamente a la  informacion proporcionada:

1.Que manejo de urgencias propone en lo referente al trauma de mano.

2.Manejo definitivo para la lesion.

3.Pronostico de las lesiones.

Fundamente sus opiniones en base a la bibligrafia existente haciendo mención del nivel de evidencia.

Lesión crónica de Manguito Rotador

Paciente femenina de 62 años de edad
Casada
Ama de casa
Catolica

AHF: sin importancia

APP: portadora de hipertension arterial de l0 años de ev olucion en manjeo con captopril 2 veces al dia       antecedente de tabaquismo crónico de mas de 20 años evolución a razó de 3-5 cigarrillos al dia

PA. inicia desde hace 8 meses al notar presencia de limitación para la abducción de hombro derecho que ha sido progresiva, refiere hace l5 dias posterior a caida de su propio plano de sustenación se ha agudizado, limitando por completo la abudcción de hombro, asi como la rotación.

EF:  paciente conciente tranquila bien orientada, extremidades torácicas asimtericas  a expensas de ptosis de hombro derecho, abducción izquierda a 45 grados, abduccion derecha nula, datos de disquinesia escapular derecha, flexion hombro izquierdo 90 grados, derecho 45 grados, Yergason derecho positivo, no datos de crepitacion ósea, no datos de compromiso neurvascular.

DX: Lesión cronica de manguito rotador derecho mastendinitis de porcion larga de biceps braquial derecho.

Se muestran 3 imagenes que ayuden a complementar sus sospechas diagnosticas.

Unicamente con los datos e imagenes mostradas, exprese sus comentarios en los ambitos de su interés con la bibliografia que haya a lugar.