NOTA: SE LES RECUERDA QUE SE ENVÍAN LOS CASOS CLÍNICOS DE MANERA FORMAL ANTES DE LAS 9 PM DEL VIERNES SIN EXCEPCIONES.
(Caso Hipotético)
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo masculino de 39 años de
edad
-Casado
-Católico
-Camillero
AHF
-Cronicodegenerativos negados
-Cardiopatías negados
-Oncológicos negados
-Congénitos negados
APNP
Paciente originario y residente del Distrito Federal, quien habita
en casa propia, la cual está
construida de materiales duraderos, niega hacinamiento,
niega zoonosis, hábitos higiénico dietéticos adecuados, heno tipo desconocido.
APP
Enfermedades negados
-quirúrgicos negados
-transfusionales negados
-quirúrgicos negados
-Alérgicos negados
-alcoholismo de tipo social
-Tabaquismo negados
PA
Paciente quien inicia su padecimiento actual 3 días previos a su ingreso, al caminar por la calle y sufrir impacto
por proyectil de arma de fuego, lo cual condicionó dolor intenso,
limitación funcional y sangrado en brazo izquierdo, es llevado por paramédicos a cruz roja donde se le brinda atención médica inicial, así
mismo se le diagnostica fractura diafisiaria de humero
izquierdo, se le coloca fijador externo y permanece en observación dos días en dicho hospital, posteriormente
es trasladado a esta unidad de manera voluntaria.
EF
A la exploración física
se encuentra paciente consciente, orientado, buena coloración de piel y mucosas, estado de hidratación
adecuado, cuello cilíndrico, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen asintomático, asignológico, peristalsis presente,
extremidades superiores asimétricas a expensas de la izquierda,
la cual cuenta con fijador externo con tornillos tipo schanz a nivel de clavícula en número de dos, así
como dos mas a nivel de tercio distan de brazo,
orificio de entrada a nivel de cara posterointerna de brazo izquierdo, sin
orificio de salida, motor distal integro aparentemente, sensibilidad integra.
Extremidad contralateral sin alteraciones aparentes, extremidades pélvicas simétricas eutroficas sin alteraciones aparentes.
R1 anatomía , clasificación
R2 opciones terapéuticas
R3 tratamiento
R4 metaanalisis
The role of external fixation in the treatment of humeral shaft fractures: A retrospective case study review on 85 humeral fractures. S Michelangelo. F Luca. Injury. Volume 46, Issue 2, February 2015, Pages 265-269.
ResponderEliminarLas fracturas diafisarias de humero representan aproximadamente 2-3% de todas las fracturas.
Presentan una incidencia bimodal, son más frecuentes en hombres por debajo de los 50 años, y en mujeres por arriba de los 70.
En el caso de los hombres, son ocasionadas por traumatismos de alta energía; mientras que en mujeres, además de presentarse como consecuencia de traumatismos de alta energía, también lo se presentan secundarias a traumatismos de baja energía, como son caídas desde su plano de sustentación.
La complicación más frecuente y peligrosa de las fracturas diafisarias del humero es la lesión del nervio radial, el cual corre a lo largo de la superficie posterior del hueso. Esta lesión se presenta en 11.8% de todos los casos (15.2% de las fracturas diafisarias) y más frecuentemente asociadas a fracturas espirales de Holstein-Lewis.
El nervio puede ser elongado por los fragmentos. La lesión del nervio radial se presenta como un déficit en la extensión de los dedos y la muñeca, con hipoestesia del dorso del primer y segundo dedo de la mano y del primer y segundo metacarpiano.
Se sugiere la revisión quirúrgica del nervio, únicamente si la recuperación no ha iniciado posterior a 6 meses del traumatismo.
Hospital General Rubén Leñero
Medina Garnica Salvador R1TYO
Civilian Gunshot Injuries of the Humerus
ResponderEliminarVaidya R., et al. ORTHOPEDICS | Healio.com/Orthopedics Feature article. March 2014 | Volume 37 • Number 3
El presente artículo trata de un estudio retrospectivo en un centro de Trauma nivel 1 en Michigan, EEUU, tomando en cuenta pacientes civiles con lesiones por proyectiles de arma de fuego de baja energía, localizadas en el húmero. Se logró la cantidad de 54 pacientes, de los cuales 29 se manejaron de forma conservadora, mientras que 25 recibieron tratamiento quirúrgico, de los cuales 14 se fijaron con placa, 6 con fijación externa, 3 clavo centromedular y 2 con irrigación y desbridamiento más inmovilización de la fractura con arnés. 52 de los 54 pacientes tuvo un daño menor a tejidos blandos y fueron tratados de forma exitosa con manejo local de las heridas. Dos pacientes con heridas más extensas ameritaron desbridamiento y aseo quirúrgico minucioso y repetitivo. 47 de las 54 fracturas sanaron con el tratamiento inicial, sin embargo 7 pacientes evolucionaron a no unión y ameritaron mayores intervenciones quirúrgicas. De los pacientes tratados de forma no quirúrgica o conservadora la deformidad residual promedio fue de 16.5° +/- 7.4° en el plano coronal y de 4.4°+/- 4.0° en el plano sagital.
Por el mecanismo de lesión, este tipo de fracturas son por lo general complejas, conminutas, (en este caso, 49 de las 54 lo fueron), además, hasta un 37% de los pacientes en este estudio se asociaron a una lesión nerviosa, es decir, 15 lesiones de nervio radial, 3 lesiones de nervio cubital, 3 lesiones de nervio mediano y 1 lesión del nervio axilar. 8 pacientes pertenecen al grupo manejado de forma quirúrgica y a los 8 se les realizó exploración nerviosa transquirúrgica. Del total de lesiones nerviosas hasta un 70% resolvieron de forma espontánea tras el seguimiento, los pacientes que no recuperaron fueron candidatos a transferencias tendinosas. La lesión vascular es menos frecuente, encontrándola en este estudio sólo en 9%.
El artículo sustenta que se trate de forma no quirúrgica la mayoría de fracturas de húmero secundarias a proyectil de arma de fuego de baja energía, manteniendo el tratamiento quirúrgico sólo para un grupo selecto de pacientes, como el caso de politrauma, obesidad, asociación a lesión vascular o daño extenso de los tejidos blandos, así como incapacidad para mantener la ferulización o la inmovilización prolongada. Muchos pacientes no regresan a seguimiento, lo que complica el tratamiento subsecuente.
Dra. Rigel Gutiérrez Ramos
R3TO Hospital General Xoco
Dr Aldo Agreda
ResponderEliminarHg dr ruben leñero
Mahabier et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:39 http://www.biomedcentral.com/1471-2474/15/39
Titulo :HUMeral Shaft Fractures: MEasuring Recovery after Operative versus Non-operative Treatment (HUMMER): a multicenter comparative observational .
Se trata de un estudio observacional donde se evaluaron 22 fracturas agudas diafisarias de húmero mediante reducción abierta y fijación con placa AO entre 1991 y 1999. Todas las fracturas excepto una consolida- ron en un plazo medio de 94 días. De acuerdo con el criterio de Brumback los resultados fueron excelentes o buenos en el 90% de los casos. La complicación postoperatoria más impor- tante fue la parálisis del nervio radial en 3 casos; todos se recuperaron espontáneamente en un plazo medio de 108 días. La fijación interna mediante placa proporciona unos buenos resultados, siendo un método adecuado para la estabilización y consolidación de las fracturas humerales.
, Son consideradas fracturas de la diáfisis humeral (FDH) las com- prendidas entre la inserción del deltoide y la inserción distal del braquial anterior. El tratamiento ortopédico constituye el méto- do de elección para este tipo de fracturas, consiguiéndose por diferentes métodos la consolidación de la fractura en más del 95% de los casos en un tiempo de 6-10 se- manas, asegurando además una baja tasa de complicaciones. Se consideran resultados aceptables desviaciones en varo o valgo me- nores de 30o, angulaciones anteroposterio- res menores de 20o, acortamientos menores de 2 cm. y defectos rotacionales menores de 10o (1).Las indicaciones del tratamiento quirúrgico han sido clasificadas por Swan- son y Gustilo (2) en dos grandes grupos
Los resultados encontrados en nuestra serie, con una tasa de pseudoartro- sis del 4 ́2%, son comparables a los de la mayoría de los estudios revisados en la literatura . En cuanto a los resultados funcionales, el conjunto de excelentes y buenos (90%) es también semejante en to- das las series revisadas .
El principal inconveniente de esta técni- ca en nuestra experiencia lo constituye la alta incidencia de lesiones yatrogénicas del nervio radial, que según nuestro criterio podría disminuirse con una técnica quirúr- gica más minuciosa, aunque la recupera- ción funcional ha sido completa en todos los casos. Para la mayoría de los autores consultados también constituye el más im- portante factor en contra de este método de tratamiento.
Comentario caso clínico Fractura de humero por FAF
ResponderEliminarDra. Gisela Cleto Zepeda
Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia
Zlomenin L, et al. Treatment of Proximal Humeral Fractures – a Review of Current Concepts Enlightened by Basic Principles. Ac Cir Ort 2012, 79: 309-316pp
Las fracturas humerales proximales representan aproximadamente el 5% de todas las fracturas de las extremidades y el 70% de los pacientes tienen al menos 70 años de edad.
Las opciones de tratamiento incluyen la terapia no quirúrgica, osteosíntesis, mínimamente invasiva, la reducción abierta y fijación con placa, enclavado intramedular y artroplastia. Este artículo presenta conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas de húmero proximal.
Tratamiento no quirúrgico: no encontraron diferencias fuencionales significativas después de 12 meses de seguimiento entre la reducción abierta, bloqueo con placa y el tratamiento no quirúrgico.
El régimen terapéutico estándar del autor para el tratamiento conservador incluye la inmovilización del hombro en rotación neutra o interna durante una semana, con ejercicios péndulos a partir de la segunda semana. Fisioterapia activa y pasiva a partir de la cuarta a la sexta semana y respeta un límite de 90 ° de abducción y flexión. A partir de 7 semanas, rango de movimiento activo se incrementa continuamente según la tolerancia del paciente. Controles de rayos X regulares son obligatorios y deben realizarse después de cada avance del régimen fisioterapéutico.
Osteosíntesis mínima invasiva: Reducción percutánea y fijación de la fractura con tornillos tornillos canulados y agujas de Kirschner. La tasa de necrosis de la cabeza humeral fue del 7,8%.
Bloqueo intramedular: tratamiento ideal para fracturas desplazadas de dos fragmentos. Tambien indicados en fracturas de tres y cuatro fragmentos o fracturas con conminución metafisaria o diafisaria.
Reducción abierta y fijación con placa: Se prefiere en fracturas de tres y de cuatro partes con desplazamiento de la tuberosidad.
La tasa de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de clavo de bloqueo (4%) en comparación con el grupo de placa de bloqueo (31%).
La penetración del tornillo en la superficie articular fue la complicación más frecuente en el grupo de placa y requiere cirugía de revisión en el 19% en los tres meses postoperatorios.
Los clavos intramedulares angulares bloqueados mejoran la estabilidad biomecánica de fijación de la fractura que puede ser particularmente beneficioso en la osteoporosis.
En conclusión:
Como en cualquier caso la toma de decisiones terapéuticas debe ser individualizada y en base a los conocimientos actualizados en base a cada indicación de tratamiento.
Gerardo Lugo Dorantes Residente de Segundo año de Traumatologia Y Ortopedia
ResponderEliminarP. Kobbe, Versorgung einer Schrotschussfraktur des Humerus, Unfallchirurg 2010 · 111:256–259 DOI 10.1007/s00113-008-1418-8 Online publiziert: 28. März 2010 © Springer Medizin Verlag 2010
En este studio se ve el caso de herida por escopeta en miembro toracico considerando de alta o baja energia dependiendo de la distancia del disparo siendo de alta energía a menos de 5 metros ya que los perdigones actúan en conjunto como un solo proyectil con lesiones profundas y de mas de 5 metros se considera de baja energía que a pesar de cubrir mas área lesionada, la energía se dispersa.
Es necesario la evaluación de lesión vascular y nerviosa en fracturas humerales por proyectil de arma de fuego, dentro de las evaluaciones se incluye el índice tobillo-brazo si es mayor de 0.9 es poco probable una lesión vascular, sin embargo se tiene que evaluar signos claros de lesión vascular como sangrado excesivo de herida, hematomas pulsantes y en expansión por lo que es necesario una inmediata intervención quirúrgica. El nervio radial es la estructura neural mas frecuentemente lesionada sin embargo no se descarta la exploración de nervio mediano y cubital con la función motora, asi como descartar síndrome compartimental.
El tratamiento inicial mas recomendado es el desbridamiento superficial en caso de existir riesgo de infección, no asi se ocupa en lesiones por proyectiles únicos, siendo lo menos agresivo posible ya que se ha demostrado que la agresividad en el desbridamiento quirúrgico es proporcional a la morbilidad subsecuente de la lesión, ya que en la mayoría se puede provocar mayor lesión que la producida por el proyectil de amra de fuego. El tratamiento de reducción se establece dependiendo del riesgo que exista de infección, siendo de primera elección la fijación externa como método no definitivo y siguiendo las reglas de fijación en fracturas cerradas cuando se haya pasado el riesgo de infección de sitio afectado.
En este articulo se menciona que la fijación externa es difícil dependiendo de la región afectada del humero siendo generalmente problemática si nos encontramos en el extremo proximal del humero.
El autor indica que en este articulo no hay conflicto de intereses
SUNNY H. et al. Epidemiology of Humerus Fractures in the United
ResponderEliminarStates: Nationwide Emergency Department. Arthritis Care & Research
Vol. 64, No. 3, March 2012, pp 407– 414. American College of Rheumatology.
1. De la extremidad superior el húmero es el hueso que con mayor frecuencia sufre fractura, son muchas las causas que producen este tipo de fracturas sienso las más frecuentes las caidas sobre la extremidad, para las fracturas por PAF solo de tiene registro de 1%.
2. Dentro de la anatomía patológica en orden de presentación las partes del hueso que se comprometen son: DIAFISIS (60%), CERVICALES-CAPITALES (30%) Y SUPRACONDILEAS (10-15%).
3. En el artículo se raliza una comparacion de casos, se encontró que las fracturas PROXIMALES son más frecuentes en mujeres de mas de 40 años, las DIAFISARIAS en mujeres de más de 50 años y de húmero DISTAL en hombres mayores de 45 años.
4. Se define como fractura de humero PROXIMAL a aquella solucion de contuinidad que afecta a cualquiera de las tuberosidades incluida la región diafisaria más cercana a ellas.
5. La clasificación dependerá 1. Grado de desplazamiento, 2. # de fragmentos de la cabeza y cuello anatómicos, 3 Fracturas del troquín o troquiter, 4. Presencia o no de luxación.
Dr. Roberto Parra Alanís
Residente 1° año TyO
Peripheral Nerve Injuries Following Gunshot Fracture of the Humerus Michael J. Bercik, MD; Joseph Kingsbery, BS; Asif M. Ilyas, MD ORTHOPEDICS | ORTHOSuperSite.com MARCH 2012 | Volume 35 • Number 3
ResponderEliminarLa lesión de nervio periférico en el caso de lesiones ocacionadas por armas de fuego en los lesiones de tejidos blandos asi como fracturas es bien conocido que se presente dicha complicación en las fracturas del húmero, que ocurre en 1 % a 18 % de casos. Aunque la mayoría de lesiones nerviosas reportados implican al radial nervio, el déficit puede ocurrir en otros nervios. Podría decirse, el cuidado estándar para el manejo de lesión del nervio periférico en las fracturas de húmero es la observación; Varios estudios han demostrado la recuperación espontánea de la función de los nervios con tratamiento no quirúrgico En las fracturas abiertas de húmero , exploración primara de parálisis del nervio radial puede ser indicada. Sin embargo, el manejo de lesión del nervio en lesiones penetrantes aún no está claro.
En este estudio se tomo en cuenta a pacientes de entre 18 y 89 años que fueron tratados por una fractura por PAF de húmero en un centro de trauma académica entre 2004 y 2008 se revisaron retrospectivamente. Se estudiaron datos demográficos del paciente, las características de la fractura, la curación de fracturas, lesión nerviosa e intraoperatoria. Se identificaron doce pacientes, de los cuales 6 tenían parálisis de los nervios en la presentación. Tres pacientes tuvieron un sola parálisis del nervio, y todo recuperado espontáneamente dentro de los 90 días con la observación. Los otros 3 pacientes tenían una laceración de la arteria braquial concomitante, y todo requiere un procedimiento nervio secundaria, incluyendo 1 reparación del nervio principal de una transección completa cercano y 2 re-exploraciones con neurólisis debido a la falta de recuperación espontánea por 90 días. Parálisis de los nervios son común después de las fracturas de bala del húmero, pero transecciones nerviosas son infrecuentes. Observamos 1 transección del nervio en 12 casos. Sin embargo, en los 3 casos con una lesión de la arteria braquial, una lesión del nervio requiere la intervención quirúrgica. Posteriormente, se recomendó la observación continua de parálisis de los nervios aislados asociados con arma de fuego fracturas del húmero. Sin embargo, tenga en cuenta la exploración del nervio temprana de parálisis cuando asociada con una lesión vascular concomitante.
Dr Miron Vera Roger R2TyO
Classifications in Brief
ResponderEliminarThe Neer Classification for Proximal Humerus Fractures
Bradley C. Carofino MD, Seth S. Leopold MD
Classifications in Brief
The Neer Classification for Proximal Humerus Fractures
Bradley C. Carofino MD, Seth S. Leopold MD
Introducción: De todas las fracturas, la frecuencia de fracturas humerales proximales es 5%; en menores de 40 años es del 45%,
incrementándose a 76% en la quinta década. Su incidencia en adultos es de 105 por 100,000 habitantes/año; es más frecuente en el género femenino (2:1); su tratamiento en muchas ocasiones requiere reducción abierta. La circulación de la cabeza humeral
es brindada por una sola arteria, y el riesgo de necrosis avascular es de 34%. Caso clínico: Masculino de 62 años con fractura en cuatro partes con dehiscencia de la cabeza humeral y luxación; manejado con reducción abierta y osteosíntesis, estabilizado con cabestrillo y cojín de abducción a 45°; se le manejó en rehabilitación temprana. Hubo retiro de cabestrillo a los 40 días para ejercicio, retiro defi nitivo a los 60 días y se le dio de alta a los 120 días con un puntaje de 12 en la escala DASH, con restricción
en rotación externa. Conclusiones: El manejo de estas lesiones es con reducción abierta y con colocación de clavos lejos de la
glenoides. La rehabilitación postoperatoria inmediata con estimulación eléctrica muscular evita la atrofi a por desuso y el edema
por estasis, y permite al inicio de la movilización no partir de cero.
La clasifi cación para las fracturas proximales de húmero
más utilizada es la de Neer5, debido a que es un sistema que considera las fuerzas anatómicas y biomecánicas que ocasiona
el desplazamiento de los fragmentos, además orienta al diagnóstico y al tratamiento, pues hace hincapié en la irrigación de la cabeza humeral que al dañarse origina necrosis avascular.
El caso que presentamos corresponde a una fractura desplazada en cuatro partes, con dehiscencia de la cabeza humeral y luxación anterior. Otra clasifi cación6 útil es la denominada
AO, la cual se subdivide en tipos A, B y C, siendo la última la
más grave; se caracteriza por aislamiento vascular completo
del segmento articular. En el caso que presentamos se constata
por fractura del cuello quirúrgico, sitio en donde transcurre la
rama ascendente de la arteria circunfl eja anterior (arteria de
Liang). Según el estudio de Gerber7, esa arteria se encarga por
sí sola de la vascularización de la cabeza humeral.
En relación al mecanismo de lesión, la más común es la caída sobre la mano extendida; en la mayoría de los casos
no es un traumatismo intenso. Debe recordarse que las crisis convulsivas pueden llegar a ser causa de este tipo de fracturas, así mismo la presencia de metástasis a nivel humeral puede
ocasionar la lesión, aunque contraumatismos mínimos.
En el presente caso se trata de un traumatismo intenso con brazo en abducción y rotación externa, siendo el acromion el punto de apoyo, donde el brazo de palanca humeral ejerce
su presión; lo que en el caso de nuestro paciente explica la fractura del cuello quirúrgico.
Respecto al tratamiento de este tipo de fracturas aún existe controversia; sin embargo, la reducción cerrada para fracturas desplazadas en cuatro partes brinda por lo general malos
resultados, debido a la frecuencia de necrosis avascular de la cabeza humeral reportada, que va del 13 al 34%8. De igual forma se presenta pseudoartrosis y artritis degenerativa, por lo que en fracturas de 4 partes la indicación es reducción
abierta, y dependiendo de la severidad o complejidad puede optarse por la colocación de prótesis
Classifications in Brief
ResponderEliminarThe Neer Classification for Proximal Humerus Fractures
Bradley C. Carofino MD, Seth S. Leopold MD
Classifications in Brief
The Neer Classification for Proximal Humerus Fractures
Bradley C. Carofino MD, Seth S. Leopold MD
Introducción: De todas las fracturas, la frecuencia de fracturas humerales proximales es 5%; en menores de 40 años es del 45%,
incrementándose a 76% en la quinta década. Su incidencia en adultos es de 105 por 100,000 habitantes/año; es más frecuente en el género femenino (2:1); su tratamiento en muchas ocasiones requiere reducción abierta. La circulación de la cabeza humeral
es brindada por una sola arteria, y el riesgo de necrosis avascular es de 34%. Caso clínico: Masculino de 62 años con fractura en cuatro partes con dehiscencia de la cabeza humeral y luxación; manejado con reducción abierta y osteosíntesis, estabilizado con cabestrillo y cojín de abducción a 45°; se le manejó en rehabilitación temprana. Hubo retiro de cabestrillo a los 40 días para ejercicio, retiro defi nitivo a los 60 días y se le dio de alta a los 120 días con un puntaje de 12 en la escala DASH, con restricción
en rotación externa. Conclusiones: El manejo de estas lesiones es con reducción abierta y con colocación de clavos lejos de la
glenoides. La rehabilitación postoperatoria inmediata con estimulación eléctrica muscular evita la atrofi a por desuso y el edema
por estasis, y permite al inicio de la movilización no partir de cero.
La clasifi cación para las fracturas proximales de húmero
más utilizada es la de Neer5, debido a que es un sistema que considera las fuerzas anatómicas y biomecánicas que ocasiona
el desplazamiento de los fragmentos, además orienta al diagnóstico y al tratamiento, pues hace hincapié en la irrigación de la cabeza humeral que al dañarse origina necrosis avascular.
El caso que presentamos corresponde a una fractura desplazada en cuatro partes, con dehiscencia de la cabeza humeral y luxación anterior. Otra clasifi cación6 útil es la denominada
AO, la cual se subdivide en tipos A, B y C, siendo la última la
más grave; se caracteriza por aislamiento vascular completo
del segmento articular. En el caso que presentamos se constata
por fractura del cuello quirúrgico, sitio en donde transcurre la
rama ascendente de la arteria circunfl eja anterior (arteria de
Liang). Según el estudio de Gerber7, esa arteria se encarga por
sí sola de la vascularización de la cabeza humeral.
En relación al mecanismo de lesión, la más común es la caída sobre la mano extendida; en la mayoría de los casos
no es un traumatismo intenso. Debe recordarse que las crisis convulsivas pueden llegar a ser causa de este tipo de fracturas, así mismo la presencia de metástasis a nivel humeral puede
ocasionar la lesión, aunque contraumatismos mínimos.
En el presente caso se trata de un traumatismo intenso con brazo en abducción y rotación externa, siendo el acromion el punto de apoyo, donde el brazo de palanca humeral ejerce
su presión; lo que en el caso de nuestro paciente explica la fractura del cuello quirúrgico.
Respecto al tratamiento de este tipo de fracturas aún existe controversia; sin embargo, la reducción cerrada para fracturas desplazadas en cuatro partes brinda por lo general malos
resultados, debido a la frecuencia de necrosis avascular de la cabeza humeral reportada, que va del 13 al 34%8. De igual forma se presenta pseudoartrosis y artritis degenerativa, por lo que en fracturas de 4 partes la indicación es reducción
abierta, y dependiendo de la severidad o complejidad puede optarse por la colocación de prótesis
Surgical Management Principles of Gunshot-Related Fractures
ResponderEliminarRick Tosti
Orthop Clin N Am 44 (2013) 529–540
El protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS) debe ser la prioridad inicial en un disparo de una víctima. Después de la estabilización primaria, una historia y una evaluación secundaria deben ser realizadas por el cirujano ortopédico. El paciente debe ser totalmente expuesto y examinado
para las heridas, y las estructuras anatómicas en la trayectoria de cada herida de bala y debe ser evaluado a fondo. La extremidad debe ser inspeccionado por el color, el daño de los tejidos blandos, contaminación excesiva, hinchazón, y la presencia de fragmentos de huesos expuestos.
Las heridas que se presentan con sangrado pulsátil y / o pulsos distales disminuidos deben levantar sospecha de lesión vascular, y puede requerir exploración quirúrgica urgente, Incluso en la presencia de pulsos normales, se debe considerar el control de un índice tobillo-brazo en todas las lesiones relacionadas con armas de fuego de las extremidades, y obtener angiografía o ultrasonidos para pruebas relacionados de menos de 0,9. LA exploración neurológica completa, incluyendo las pruebas con pinchazo para sensación. El mito común que las balas disparadas desde un arma de fuego son estéril se ha desmentido en varios estudios. Las bacterias y restos de ropa son comúnmente trasladadas en la herida desde el efecto de la explosión, y causar contaminación. Sin embargo, a pesar del hecho que muchos cirujanos consideran que la contaminación de la herida es similar a la de las fracturas abiertas, la evidencia actual ha demostrado que no todos heridas requieren desbridamiento como se hace para fracturas abiertas. La preferencia de los autores para las fracturas de bala de baja energía estables sin hueso expuesto es permitir que las heridas se cierren por segunda intención a través de cambios de gasas diarias; además, un curso de 5 días de una de una cefalosporina de primera generación por vía oral como profilaxis, debido al grado desconocido inicial de la contaminación. Las fracturas estables de la tibia y húmero, por ejemplo, se pueden colocar en un molde adecuadamente o férula con una ventana para permitir el cuidado de las heridas. Las fracturas inestables son tratados quirúrgicamente usando principios similares a los de las fracturas cerradas. Heridas de alta energía con amplia tejidos blandos daño requieren desbridamiento con el "4 C" (color, capacidad de sangrar, la coherencia, la contractilidad) se han recomendado como una guía para determinar la viabilidad del tejido muscular. PRINCIPIOS DE FIJACIÓN Proyectiles de arma de fuego causan fracturas a través de 3 mecanismos: (1) trituración directa del tejido, (2) el onda expamsiva, y (3) la cavidad temporal. El grado de transferencia de energía a menudo causa trituración significativa,
lo que complica la planificación operativa y resultados. Lesión articular Lesiones condrales pueden ser gestionados por artroscópica o enfoques abiertos. Las fracturas del húmero proximal y eje humeral se puede manejar sin cirugía, de manera similar a las fracturas cerradas. Las indicaciones habituales para
reparación del húmero proximal aplicar (es decir, el desplazamiento de 1 cm o angulación de 45), y puede ser reparado mediante placas, clavo, dependiendo de la preferencia del cirujano. Las fracturas de la diáfisis humeral se puede tratar con placas, clavos, o fijación externa, aunque metaanálisis recientes sugieren que las tasas de recuperación son más bajos para las fracturas manejados con placas. Con significativa trituración se puede salvar con placas bloqueadas,
y aquellos con pérdida ósea significativa puede requerir un procedimiento adicional, como placas con injerto de hueso esponjoso, peroné vascularizado. La fijación externa inicialmente puede ser necesaria si trituración es irreparable o la hinchazón es excesiva.
DR MOISES MORENO
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE ORTOPEDIA
Minimal Invasive Percutaneous Osteosynthesis for Elderly Valgus Impacted Proximal Humeral Fractures with the PHILOS.
ResponderEliminarChen H1, Hu X1, Tang H1, Yang G1, Xiang M1. Biomed Res Int. 2015;2015:971216.
El objetivo del estudio fue evaluar el tratamiento y resultados fucionales que siguen a a osteosintesis con placa de forma percutanea con tecnica de minima invasion (MIPPO), con el sistema de bloqueo interno de humero proximal (PHILOS) para el tratamiento de fracturas no recientes impactadas en Valgo de humero proximal. Entre mayo del 2008 y Mayo 2012, 27 pacientes con una edad promedio de 67.3 anos con fracturas de humero proximal impactadas en valgo fueron integrados al estudio. Los pacientes fueron tratados mediante tecnica MIPPO con placa PHILOS, mediante un abordaje anterolateral. La rehabilitación fue realizada de forma progresiva. Los resultados funcionales del hombro fueron evaluados con la puntaje de NEER y la Constante de Murley, todos los pacientes fueron seguidos con evaluacion radiologica y clinica. Hubo 10 casos de fracturas en 2 partes del troquter, 10 de 3 partes y 2 de 4 partes de acuerdo con la clasificacion de NEER. La cirugia se realizo con exito en todos los pacientes y se siguieron en un promedio de 20.8 meses. Las fracturas consolidaron en un promedio de 7.2 semanas. De acuerdo al puntaje de NEER, 17 fueron resutlados excelentes, 7 satisfactorios, 2 insactisfactorios y 1 pobre. No se observaron complicaciones como lesion del nervio axilar, infecciones o muertes. Concluyendo que la placa PHILOS mediante tecnica MIPPO es una tratamiento facil y seguro para las fracturas de humero proximal impactadas en valgo no reciente, sin embargo es necesario un estudio comparativo de casos control con seguimiento a largo plazo.
En este articulo aun cuando la fractura del caso no corresponde a sus criterios de inclusion, se observan resultados favorables a largo plazo en cuanto a funcionalidad del hombro, para nuestro caso, una de las alternativas de tratamiento podria ofrecerlo la tecnica MIPPO para la colocacion de a placa PHILOS para respetar el callo oseo formado y no afectar la vascularidad, asu como para disminuir el riesgo de lesion nerviosa.
Dr. Hiroshi Sekisaka Perez
R2TY0
HG Ruben Lenero.
Maier, et al. Proximal Humeral Fracture Treatment in Adults. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:251-61.
ResponderEliminarSe trata una fractura con dos picos de incidencia en los adultos jóvenes, principalmente hombres asociada al trauma de alta energia, y en los adultos mayores predominantemente en mujesres como consecuencia de trauma de baja energía, se considera la tercer fractura osteoprotica mas frecuente. Se emplean con mayor frecuencia las clasificaciones de Neer, AO y Hertel, esta ultima tiene un valor pronostico para el riesgo dedesarrollar un necrosis avascular de la cabeza humeral. Estas lesiones se pueden asociar con lesiones neurovasculares aproximadamente en el 6% de los casos, principalmente se lesiona el nervio axilar y el supraescapular. Tambien se encuentra lesión de algún tendón del manguito rotador en aproximadamente 40% de estas fracturas. Se debe considerar el tratamiento quirúrgico cuando se cumplen los criterios de neer para desplazamiento, de igual forma cuando el contacto cortical entre la cabeza y la diáfisis en menor al 50%, cuando hay una angulación mayor a 45° en varo o valgo con respecto al angulo cervicodiafisiario normal de 130°. Las modalidades actuales de tratamiento incluyen el manejo conservador, la osteosíntesis con diversos implantes y la hemiartroplastia. El manejo conservador principalmente se emplea en pacientes mayores con fracturas no desplazadas, la osteosíntesis se reserva para fracuras desplazadas siempre utilizando el método menos invasivo, la hemiartroplastia se utiliza en lesiones que no pueden ser reducidas o que las proabilidades de una nva son granes.
Dr Martin Palavicini R2O
Is the Axillary Nerve at Risk During a Deltoid-Splitting Approach for Proximal Humerus Fractures?
ResponderEliminarTraver JL1, Guzman MA, Cannada LK, Kaar SG. J Orthop Trauma. 2015 Nov 16.
La tension puesta a travez del nervio axilar durante el abordaje del deltoideo puede correlacionarse con microtrauma y pone al paciente en riesgo de una neuropraxia una lesion permanente. El propocito del estudio fue evaluar los cambios en la longitud y tension exhubida por el nervio axilar durante este abordaje y determinar la presencia de cualquier da;o estructural microscopico.
El nervio axilar fue identificado en 10 abordajes deltoideos en especimenes cadavericos frescos. 2 suturas fueron etiquetadas cerca de los margenes laterales de la incision. La distancia inicial entre las dos marcas fue medida y la distancia de cada clic de un retractor Kolbel despues de su expancion maxima (6 clics). El retractor fue liberado por un minuto a los 30, 60, 90 y 120 minutos. La tension de cada intervalod fue calculada como cambios en la longitud dividida por la distancia inicial. La seccion del nervio en el campo quirurgico fue escindida para su analisis.
L a localizacion del nervio axilar fue de 6.32cm del aspecto anterolateral del acromion. El incremento final promedio fue de 8.42mm. La tension incrementada al final fue de 51%. El analisis histologico confirmo una disrupcion de las fibras de mielina y una retraccion axonal.
Este estudio demostro un progresivo e irreversible aumento en la longitud y tension del nervio axilar ressultando en un dano microscopico a la estructura neuronal durante el abordja deltoideo. Por lo que una retraccion prolongada puede ponder en un substancial riesgo de lesion al nervio axilar.
Este articulo pone de manifiesto la importancia del manejo de los tejidos blandos durante el abordaje deltoideo para la osteosisntesis de fracturas humerales proximales exponiendo los danos microestructurales en el nervio axilar durante la cirugia y su posterior repercucion en el el resultado funcional como es la aparicion de una neuropraxia. Por lo que debemos poner cuidado durante el tratamiento de este tipo de fracturas al manejo de las partes blandas. Sin embargo quiza no es concluyente ya que no indica el tiempo de recuperacion de la neuropraxia comparado con cada uno de los intervalos de tiempo exhibidos, esto claro, ya que el estudii fue practicado en cadaveres, por lo que seria interante correlacionarlo en otro estudio controlado en pacientes vivos.
Dr. Christian Ramirez Roman
R2TYO 7287860
HG Ruben Lenero
Extremity war injuries . Julio cesar palacio- villegas vol. 7 julio. 2011. Las lesiones por arma de fuego afectan la extremidad superior en un 20% de todas las heridas por arma de fuego y comprometen significativamente el segmento proximal del humero. Se le debe de tener especial interes a las lesiones nerviosas ,las cuales pueden generar secuelas severas e irreversibles. El tratamiento en estas lesiones debe basarse en recuperar la anatomía funcional de la extremidad. Se debe de valorar el retiro de objetos metalicos fragmentos oseos o lesiones condrales libres en la articulacion que pueden llegar a bloquearla . En lesiones severas con compromiso óseo y con disociación metafisio diafisiaria se puede realizar una reducción abierta mediante abordaje deltopectoral y fijacion estable. En lesiones severas de la cabeza humeral con compromiso articular,la hemiartroplastia puede llegar a ser una solución. Cabe recordar q la fijación externa como el recurso mas importante en las fracturas abiertas de cualquier indole como el manejo inicial y en algunos casos como definitivo.
ResponderEliminarFundamentos de tratamiento en las fracturas de la diáfi sis
ResponderEliminarhumeral con y sin lesiones del nervio radial
Marcos V Masson*
Ortho-tips Vol. 8 No. 1 2012
Las probabilidades de encontrar una lesión del nervio con la exploración tardía varían de 6 a 25% para el atrapamiento del nervio, la laceración de 20-42% para un total de necesidad de intervención quirúrgica en 26-67% de los casos. Cuando se toma la decisión de explorar una parálisis del nervio radial a los 4 a 6 meses después de la lesión, el producto fi nal del tratamiento reportado en la literatura es diverso. Pollack encontró que la reparación tardía da malos resultados mientras que Parkes y colaboradores no hallaron diferencias significativas entre la reparación temprana o tardía. Amillo y colaboradores encontraron que la espera de más de cinco meses produce malos efectos. Es cierto que hay muchos factores que determinan el resultado después de una reparación de los nervios, pero el consenso es el de explorar una parálisis del nervio radial a los meses después de la lesión si no se recupera. Las transferencias de tendones se consideran después de un año sin tratamiento previo o después de un tiempo adecuado (6-12 meses) después de una reparación del nervio.
Paulina torres R2