Se trata de paciente de sexo masculino
de 33 años de edad, quien ingresa al
servicio de Urgencias posterior a sufrir precipitación de aprox 12 metros de altura, alrededor de
las 14:00 horas, al encontrarse
laborando cayendo aparentemente en bipedestación y contusión directa en
pavimento con hemicuerpo derecho con pérdida del estado de alerta durante 8 minutos
aproximadamente, con recuperación espontanea e integra; por lo anterior es auxiliado por paramédicos
quienes proporcionan atención inicial y trasladan a unidad de urgencias.
EF:
TA 132/67 mmHg FR 27x`´ FC
84x´ TAM 89 mmHg SAT
O2 97 %.
A su llegada al servicio de urgencias se encuentra
consciente Glasgow de
15 pts. funciones
mentales conservadas, pupilas isocoricas normoreflexicas con buena
respuesta a los estímulos luminosos, cuello cilíndrico, con pulsos presentes
ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono e intensidad, no soplos o agregados, ruidos respiratorios
con buena entrada y salida de aire en hemitorax
izquierdo disminución parcial de
los ruidos respiratorios, en hemitorax derecho disminución de murmullo vesicular y dolor a la palpación.
Abdomen globoso por panículo adiposo,
sin dolor a la palpación media o
profunda, peristalsis normo activa sin
irritación peritoneal por el momento. La inspeccion ortopedica inicial aporta:
Extremidades superiores
sin alteraciones aparentes y
con extremidades inferiores donde
se observa: en miembro pelvico derecho
deformidad de muslo, incremento del volumen
y dolor a la palpación, eritema
y zona de equimosis importante, se observa además herida
de 5 cm en tobillo derecho a
nivel de maléolo externo con exposición ósea, llenado capilar de
5 segundos, reflejo osteotendinosos no valorables por dolor de extremidades, extremidad inferior
izquierda con deformidad a nivel
de tobillo llenado capilar imediato.
En la exploración ortopédica dirigida de pelvis con dolor
a la palpación de sínfisis del pubis no
equimosis no edema testicular en ese momento deformidad de muslo derecho con acortamiento longitudinal y deformidad
en varo y rotación externa
no refiere parestesias
no frialdad de extremidad,
tobillo derecho con herida en maléolo
lateral con sangrado activo exposición ósea
aumento de volumen y deformidad que se
extiende a medio pie, llenado capilar presente 4 seg, tobillo izquierdo con
aumento de volumen dolor y deformidad con presencia de crepitación ósea, con datos de inestabilidad.
La val de torax y abdomen no se encuentra lesión en órgano intratóracico o intrabdominal, sin
datos de hemotórax, neumotórax, líquido libre o aire libre en cavidad.
Laboratoriales iniciales:
BIOMETRIA HEMATICA.
LEUCOCITOS 29
NEUTROFILOS 80.5
LINFOCITOS: 13.6
Hb 15.3
Plaquetas 303
Hto: 45.8
Química
sanguínea:
Glucosa 145.
Urea
23.5
Creatinina1.0
Electrolitos séricos
Na
140.
K: 3.3
Cl: 104.
TIEMPOS
DE COAGULACION
TP:10.6
PORCENTAJE DE ACTIVIDAD
84 %.
INR1.10
TPT
26.3
Perfil hepático.
Bilirrubina total 1.1
Bd: 0.2
Bi: 0.9
Proteínas totales: 7.1
Albumina 4.1
Globulina 3
R
A/G 1.37
Ast
78.
Alt
59.
Ggt: 18
Fosfatasa alcalina
130.
PERFIL CARDIACO.
CPK
1223.
CPK
M/B 134.
DHL 425.
Imagenologia.
Pelvis: incongruencia articular
sacro iliaca derecha con diastasis de la sínfisis del pubis.
Ap y lateral muslo derecho: se
observa solución de continuidad ósea a nivel de fémur proximal con trazo oblicuo largo desplazado
lateralmente.
Ap y lateral de tobillo
izquierdo Se observa
solución de continuidad ósea a nivel de maléolo
lateral y solución de continuidad ósea de maléolo posterior con trazo desplazado, pérdida
de congruencia articular
tibio astragalina, solución
de continuidad ósea nivel de cabeza
del astrágalo y perdida de
congruencia articular astrágalo escafoidea con desplazamiento
dorsal, solución de continuidad ósea a nivel de escafoides y
perdida de continuidad ósea del segundo, tercer y quinto
metatarsianos.
Ap y lateral de Tobillo derecho:
solución de continuidad ósea nivel de
cuboides derecho.
TAC toraco abdominal.: Se observan
tejidos blandos sin datos patológicos, adecuada expansión pulmonar sin fracturas en arcos costales sin imágenes sugestivas
de hemotórax, neumotórax o derrame
pleural , a nivel abdominal tejidos blandos íntegros sin daños a órgano intraabdominal, sin datos
de líquido o aire en la cavidad
abdominal.
Tac cráneo: disminución del tamaño de los ventrículos laterales, línea media
presente sin datos de contusión
o hematoma o hemorragias, se observa edema cerebral moderado, cisternas de la base
presentes, se realiza ventana ósea no se
observan datos de fractura.
Dado el precedente clínico planteado con antelación el siguiente caso será abordado desde las siguientes perspectivas:
R1; Protocolo PHTLS y ATLS. Series radiográficas básicas y radiología general y de la pelvis traumatica. ¿qué se debe de hacer con el paciente que presenta trauma de alta energía de manera inicial?. Perspectivas diagnósticas.
R2; Protocolos quirurgicos iniciales de control de Daño: ¿Cuándo y qué se debe de intervenir quirurgicamente de manera prioritaria? Algoritmos quirúrgicos en el paciente con trauma de alta energía.
R3; Cirugía de control de Daños; Tratamiento de la pelvis lesionada en un contexto de cirugía abreviada y tratamiento definitivo. ¿Cuándo operar, qué operar y por qué?
R4; Meta-analisis; Estado actual del control de daños en el trauma de alta energía.
No olvide incluir en sus comentarios las citas bibliográficas, nombre completo y grado.
