Se trata de paciente de sexo masculino
de 33 años de edad, quien ingresa al
servicio de Urgencias posterior a sufrir precipitación de aprox 12 metros de altura, alrededor de
las 14:00 horas, al encontrarse
laborando cayendo aparentemente en bipedestación y contusión directa en
pavimento con hemicuerpo derecho con pérdida del estado de alerta durante 8 minutos
aproximadamente, con recuperación espontanea e integra; por lo anterior es auxiliado por paramédicos
quienes proporcionan atención inicial y trasladan a unidad de urgencias.
EF:
TA 132/67 mmHg FR 27x`´ FC
84x´ TAM 89 mmHg SAT
O2 97 %.
A su llegada al servicio de urgencias se encuentra
consciente Glasgow de
15 pts. funciones
mentales conservadas, pupilas isocoricas normoreflexicas con buena
respuesta a los estímulos luminosos, cuello cilíndrico, con pulsos presentes
ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono e intensidad, no soplos o agregados, ruidos respiratorios
con buena entrada y salida de aire en hemitorax
izquierdo disminución parcial de
los ruidos respiratorios, en hemitorax derecho disminución de murmullo vesicular y dolor a la palpación.
Abdomen globoso por panículo adiposo,
sin dolor a la palpación media o
profunda, peristalsis normo activa sin
irritación peritoneal por el momento. La inspeccion ortopedica inicial aporta:
Extremidades superiores
sin alteraciones aparentes y
con extremidades inferiores donde
se observa: en miembro pelvico derecho
deformidad de muslo, incremento del volumen
y dolor a la palpación, eritema
y zona de equimosis importante, se observa además herida
de 5 cm en tobillo derecho a
nivel de maléolo externo con exposición ósea, llenado capilar de
5 segundos, reflejo osteotendinosos no valorables por dolor de extremidades, extremidad inferior
izquierda con deformidad a nivel
de tobillo llenado capilar imediato.
En la exploración ortopédica dirigida de pelvis con dolor
a la palpación de sínfisis del pubis no
equimosis no edema testicular en ese momento deformidad de muslo derecho con acortamiento longitudinal y deformidad
en varo y rotación externa
no refiere parestesias
no frialdad de extremidad,
tobillo derecho con herida en maléolo
lateral con sangrado activo exposición ósea
aumento de volumen y deformidad que se
extiende a medio pie, llenado capilar presente 4 seg, tobillo izquierdo con
aumento de volumen dolor y deformidad con presencia de crepitación ósea, con datos de inestabilidad.
La val de torax y abdomen no se encuentra lesión en órgano intratóracico o intrabdominal, sin
datos de hemotórax, neumotórax, líquido libre o aire libre en cavidad.
Laboratoriales iniciales:
BIOMETRIA HEMATICA.
LEUCOCITOS 29
NEUTROFILOS 80.5
LINFOCITOS: 13.6
Hb 15.3
Plaquetas 303
Hto: 45.8
Química
sanguínea:
Glucosa 145.
Urea
23.5
Creatinina1.0
Electrolitos séricos
Na
140.
K: 3.3
Cl: 104.
TIEMPOS
DE COAGULACION
TP:10.6
PORCENTAJE DE ACTIVIDAD
84 %.
INR1.10
TPT
26.3
Perfil hepático.
Bilirrubina total 1.1
Bd: 0.2
Bi: 0.9
Proteínas totales: 7.1
Albumina 4.1
Globulina 3
R
A/G 1.37
Ast
78.
Alt
59.
Ggt: 18
Fosfatasa alcalina
130.
PERFIL CARDIACO.
CPK
1223.
CPK
M/B 134.
DHL 425.
Imagenologia.
Pelvis: incongruencia articular
sacro iliaca derecha con diastasis de la sínfisis del pubis.
Ap y lateral muslo derecho: se
observa solución de continuidad ósea a nivel de fémur proximal con trazo oblicuo largo desplazado
lateralmente.
Ap y lateral de tobillo
izquierdo Se observa
solución de continuidad ósea a nivel de maléolo
lateral y solución de continuidad ósea de maléolo posterior con trazo desplazado, pérdida
de congruencia articular
tibio astragalina, solución
de continuidad ósea nivel de cabeza
del astrágalo y perdida de
congruencia articular astrágalo escafoidea con desplazamiento
dorsal, solución de continuidad ósea a nivel de escafoides y
perdida de continuidad ósea del segundo, tercer y quinto
metatarsianos.
Ap y lateral de Tobillo derecho:
solución de continuidad ósea nivel de
cuboides derecho.
TAC toraco abdominal.: Se observan
tejidos blandos sin datos patológicos, adecuada expansión pulmonar sin fracturas en arcos costales sin imágenes sugestivas
de hemotórax, neumotórax o derrame
pleural , a nivel abdominal tejidos blandos íntegros sin daños a órgano intraabdominal, sin datos
de líquido o aire en la cavidad
abdominal.
Tac cráneo: disminución del tamaño de los ventrículos laterales, línea media
presente sin datos de contusión
o hematoma o hemorragias, se observa edema cerebral moderado, cisternas de la base
presentes, se realiza ventana ósea no se
observan datos de fractura.
Dado el precedente clínico planteado con antelación el siguiente caso será abordado desde las siguientes perspectivas:
R1; Protocolo PHTLS y ATLS. Series radiográficas básicas y radiología general y de la pelvis traumatica. ¿qué se debe de hacer con el paciente que presenta trauma de alta energía de manera inicial?. Perspectivas diagnósticas.
R2; Protocolos quirurgicos iniciales de control de Daño: ¿Cuándo y qué se debe de intervenir quirurgicamente de manera prioritaria? Algoritmos quirúrgicos en el paciente con trauma de alta energía.
R3; Cirugía de control de Daños; Tratamiento de la pelvis lesionada en un contexto de cirugía abreviada y tratamiento definitivo. ¿Cuándo operar, qué operar y por qué?
R4; Meta-analisis; Estado actual del control de daños en el trauma de alta energía.
No olvide incluir en sus comentarios las citas bibliográficas, nombre completo y grado.
Timing of Fracture Fixation in Multitrauma Patients: The Role of Early Total Care and Damage Control Surgery
ResponderEliminarHans-Christoph Pape, MD. Paul Tornetta III, MD
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surg., September 2009, Vol 17, No 9
Las recomendaciones para la fijación temprana definitiva de las fracturas en pacientes con trauma de alta energía contra la cirugía de control de daños únicamente, son basadas en la fisiología del paciente politraumatizado, esta forma de pensamiento ha sido modificada en los últimos 40 años, en los años 60´s, la fijación temprana de fracturas de huesos largos era asociada a una moralidad inaceptable, la mayor preocupación de los ortopedistas era el embolismo graso y la afectación pulmonar. No se conocían protocolos de soporte pulmonar o cardiovascular, con una mortalidad cercana al 50%, posteriormente en los años 80´s se realizo de forma científica el primer estudio prospectivo de control de daños, demostrando el beneficio de la fijación temprana en las fracturas de huesos largos, sin embargo dicho estudio propició que los ortopedistas se esforzaran en fijar las fracturas, por mínimas que sean, dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, y se observó el aumento en la mortalidad de los pacientes a pesar de la fijación temprana. Posteriormente el papel del sistema inmune fue siendo investigado como causante de dicha mortalidad, la cirugía de control de daños como la conocemos actualmente fue desarrollada por la marina de Estados Unidos, a los largo de la década de los 90´s y hasta la actualidad. Los parámetros clínicos y laboratoriales que necesitan ser evaluados en el paciente de trauma de alta energía van siendo cada vez más específicos para un seguimiento y evolución adecuada de los pacientes, incluyendo el sistema de clasificación ISS, valores laboratoriales (lactato, tiempos de coagulación o temperatura, entre otros).
Actualmente los pacientes con trauma de alta energía deben ser clasificados como estables, borderline, inestables o in extremis. La fijación definitiva temprana es recomendada en pacientes estables, boderline o inestables que respondan bien a la resucitación, los pacientes con choque hemorrágico severo o alguna otra condición que afecte la supervivencia deben ser tratados con cirugía con control de daños, todo esto, siempre con un equipo multidisciplinario.
DR LEOPOLDO BAHENA R4
Triada mortal en pacientes politraumatizados, relación con mortalidad y severidad
ResponderEliminarRev Med Chile 2013; 141: 1420-1426
El paciente politraumatizado es definido como aquel individuo que presenta dos o más lesiones traumáticas graves ya sean periféricas o viscerales, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida. Los traumatismos están dentro de las cinco principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, las lesiones del sistema nervioso central y la hemorragia son sus principales contribuyentes deletéreos. La acidosis, la hipotermia y la coagulopatía denominada la “triada mortal” se desarrolla como consecuencia de los cambios metabólicos inducidos por el politraumatismo.
Los pacientes politraumatizados son difíciles de valorar, diagnosticar y tratar, ya que presentan un riesgo vital elevado, por lo que se requiere un diagnóstico y tratamiento rápido, complejo y multidisciplinario. Se diseñó un estudio observacional analítico, se incluyeron 100 pacientes politraumatizados que llegaron al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” con y sin la presencia de la triada mortal; a su ingreso se les tomaron mediciones de pH, temperatura, tiempos de coagulación y se calculó el ISS. Se hizo un análisis con los datos obtenidos y se encontró que existe relación entre la presencia de la triada mortal con la severidad de la lesión valorada por el índice de severidad de la lesión, (ISS) ya que los pacientes que presentaron la triada mortal tenían puntajes de 30 o más de ISS.
La presencia de la triada mortal se asoció a una mayor mortalidad con independencia del tipo de traumatismo. En el análisis por grupos; el trauma mixto y craneoencefálico son los más frecuentes y la presencia de la triada mortal se asociaron a mayor mortalidad, por lo que la triada mortal podría ser un indicador de la magnitud de la lesión y de la oportunidad y pertinencia de las maniobras de reanimación implementadas.
Rigel Gutiérrez Ramos
Residente de segundo año, Ortopedia
Hospital General Xoco
“Control de daños en fracturas inestables de la pelvis”. Graciela Gallardo García. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
ResponderEliminarSe trata de un artículo de revisan el cual muestra un diagrama de flujo sobre el control de daños enfocado en las fracturas de pelvis. Menciona que las fracturas de pelvis pueden ser fatales y devastadoras de no se tratadas de manera oportuna y optima según sus características individuales. Se toma de decisión se basa en la clasificación de Young y Burguess que clasifica las fracturas de pelvis en 4 tipos: Compresión Anteroposterior, Compresión lateral, Desplazamiento vertical y Mecanismo combinado). La evaluación inicial se considera el tipo de estabilidad de la fractura así como el estado hemodinámico del paciente por lo cual es conveniente dividir la evaluación en “fases”. FASE 1 (evaluación inicial) se busca determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico. FASE 2 (Resucitación) Se explora integralmente, se protege vía aérea, se coloca vías periféricas de gran calibre así como estudios radiológicos. Se RECOMIENDA que el manejo definitivo se realice cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable para evitar complicaciones como Síndrome de diestres respiratorio del adulto, SIRS, Disfunción orgánica múltiple entre otras complicaciones. Si existe el riesgo de exanguinanacion del paciente se debe considerar tratamientos de urgencias para estabilidad como lo son: Cincho pélvico, oclusión arterial, Fijadores externos, clamp pélvico, empaquetamiento y/o angiografía con embolizacion. La fijación externa es la más recomendada ya que es un método “rápido” no invasivo, posible de instalar en urgencia para estabilizar temporalmente la pelvis con lo que se puede controlar además el sangrado. Debemos recordar que el objetivo principal es disminuir y evitar complicaciones inmediatas y tardías.
Dr. Eduardo A Huerta Rodríguez
Residente de tercer año
Hospital General La Villa
TRAUMA DE ALTA ENERGIA Y RESPUESTA SISTEMICA
ResponderEliminarEl trauma de alta energía es considerado como el intercambio de una gran cantidad de energía entre dos o más cuerpos durante un evento accidental que actúa contra el objeto, el sujeto (paciente) y sus órganos. La magnitud del evento puede poner en riesgo la vida, una extremidad o un órgano, ya que transmitirá sobre su cuerpo una mayor cantidad de energía en una mínima cantidad de tiempo y como consecuen cia provocará lesiones estructurales (fracturas, lesiones a órganos y sistemas, lesiones tisulares, choque hipovolémico, etc.) y lesiones bioquímicas (insulto inflamatorio), capaz de desarrollar una respuesta inflamatoria sistémica, que en forma magnificada llevará al paciente a la falla orgánica múltiple y finalmente a la muerte. El trauma de alta energía trae como consecuencia en el cuerpo humano el consumo de una mayor cantidad de energía para llevar a cabo una res- puesta metabólica con el fin de reparar el daño recibido en los diferentes tejidos. Las muertes debidas al trauma siguen una distribución trimodal: Las muertes inmediatas se producen de forma instantánea o dentro de los primeros segundos o minutos posteriores al incidente traumático (50%); generalmente son oca- sionadas por la sedación cerebral, del tronco cerebral, de médula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos.5 Las muertes tempranas se producen después de unos minutos y a las primeras dos horas de producido el trauma (30%) y las muertes tardías se producen al cabo de días o de sema- nas, a consecuencia del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM), y/o sepsis (20%). El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una liberación descontrolada de mediadores, que pueden causar daño hístico, insuficiencia múltiple de órganos y que se acompaña de gran mortalidad.
Dr Muñoz Morales Omar
HGRL
ORTHOPEDIC DAMAGES CONTROL IN THE PATIENT WITH COMPLEX LESIONS
ResponderEliminarHildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC. Damage control: extremities. Injury. 2004;35(7):678-89.
El Control de Daños se trata de posponer la reparación definitiva de las lesiones traumáticas, con el objetivo de la recuperación precoz de la omeostasis, deteriorada por lesiones y/o complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente, realizando procedimientos quirúrgicos sencillos, como una estabilización quirúrgica externa de las fracturas.
Al igual que en otros sistemas, el control de daños en ortopedia está clásicamente dividido en tres etapas de tratamiento.
Una primera etapa, en la cual se realiza la estabilización precoz y temporal de las lesiones del aparato locomotor, que es aplicada a todos aquellos pacientes que tienen compromiso de las funciones vitales, así como aquellos pacientes que presentan múltiples fracturas. En esta fase los procedimientos quirúrgicos son realizados en las primeras 24 horas. El fijador externo es usualmente usado para este procedimiento.
En la segunda etapa se restablece la fisiología normal del paciente, se reanima adecuadamente, y se tratan complicaciones como la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía. En esta etapa generalmente existe una hiperinflamación, debido a lo cual no son aconsejables los procedimientos quirúrgicos, ya que constituirían nuevas lesiones que pondrían en peligro la vida del paciente, exponiéndolo a complicaciones tales como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la falla orgánica multiple (FMO), y a la sepsis. Es importante en esta etapa la determinación del grado de perfusión tisular que coende parámetros hemodinámicos, como las medidas de los gases sanguíneos, los niveles de ácido láctico, déficit de bases, el control de la diuresis, y el seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación.
En la última etapa, una vez reestablecida la fisiología normal del paciente, se realizan las técnicas quirúrgicas definitivas.
Alejandro Santos Loyola
Residente de segundo año
Hospital General Ruben Leñero
Jorge Morales Villanueva,Jayim Pabel Mejía Toiber Jorge Aviña Valencia, Control de daños en ortopedia. MEDIGRAPIC ARTEMISA, volumen 4 numero 1 enero-marzo 2008.7
ResponderEliminarTodas las fracturas de las extremidades con hemorragia deben ser asociadas a las lesiones de tejidos blandos. La lesión inicial condiciona una respuesta inflamatoria local con el aumento de citoquinas proinflamatorias que se correlacionan con el grado de lesión tisular y de lesión ósea que inducen (IL6) un daño microvascular por la adherencia de leucocitos polimorfonucleares a los vasos sanguíneos con la liberación de radicales libres y proteasas, lo que provoca extravasación, que constituye uno de los factores relacionados con el síndrome de disfunción orgánica múltiple.La osteosíntesis de fracturas de huesos largos con clavos, ha demostrado ser un procedimiento seguro. Sin embargo, en las fracturas femorales existe controversia acerca de utilizar clavos fresados o no. En estudios experimentales se ha evidenciado que los clavos fresados añaden mayor liberación de citoquinas proinflamatorias, condicionando mayor permeabilidad capilar pulmonar en comparaciones con los no fresados.
Secuencia del control de daños:
Prioridad 1
Control de la hemorragia: identificando lesiones.
Fractura inestable de pelvis (Tipo B y C de Tile)
Amputación traumática mayor
Extremidad severamente lesionada
Fractura de fémur
Prioridad 2
Control del dolor.
Reducción de luxaciones
Alineación e inmovilización de las fracturas (férulas neumáticas, yeso
Medicamentos (analgésicos, analgésicos opioides, agonistas parciales o ago-
nistas antagonistas con efecto techo)
Prioridad 3
Control de la respuesta inflamatoria.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, desencadenado por diferentes
disparadores, tiene como finalidad el limitar y revertir la lesión.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarEarly Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients
ResponderEliminarISRN Orthopedics
Volume 2013 (2013), Article ID 329452
Ratto Nicola
La variedad de presentaciones clínicas en los pacientes politraumatizados que dificulta la formulación de algoritmos de tratamiento adecuadas para cada caso. El tratamiento de cualquier paciente individual debe adaptarse de acuerdo con muchas variables, como las condiciones generales medicas, los patrones de fractura y las lesiones asociadas. La clasificación a los pacientes en una amplia gama de categorías clínicas de "estable" a "extremos" demostrado ser útil para guiar el tratamiento. El tratamiento del paciente "borderline" representa el tema más controvertido. Aunque DCO reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el "segundo impacto", se requiere una segunda operación y retrasa la movilización del paciente. ETC debe preferirse cuando la condición clínica del paciente y la presencia de equipos de cirujanos bien entrenados lo permiten. Para las lesiones óseas aisladas, especialmente los más largos, la estabilización temprana asegura la reducción de las complicaciones, resultando en una hospitalización más corta y menores costos.
Morales Wong MM, Padilla Herrera L, Telo Crespo R, Montoro Puentes L. “El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas.” Rev Méd Electrón 2010
ResponderEliminarExisten tres factores fundamentales que intervienen en el resultado quirúrgico de los pacientes politraumatizados:
- La condición física del paciente previo al trauma.
- La magnitud de las lesiones recibidas, el grado de shock, y de las pérdidas sanguíneas (primer golpe).
- Lesiones secundarias (segundos golpes), que incluyen las producidas con el tratamiento del paciente.
De estos tres elementos, los dos primeros influyen en los resultados, pero no pueden ser modificados por nuestro actuar, sólo el tercero es falible de ser modulado o evitado, con el único fin de mejorar la supervivencia.
El tiempo de la fijación definitiva es controversial. Pape y cols han mostrado que los pacientes que son sometidos a la cirugía definitiva entre el segundo y cuarto día después de las lesiones desarrollan un significativo incremento en la respuesta inflamatoria, comparado con aquellos pacientes que fueron operados entre el quinto y el octavo días después de la lesión. Reportaron una asociación significativa entre la combinación de los niveles iniciales elevados de IL 6 y la cirugía secundaria entre el segundo y cuarto días, así como el desarrollo de FMO; sugirieron que estos pacientes con elevaciones iniciales de IL 6 podrían estar en desventaja para realizar las cirugía antes del cuarto día del trauma.
O'Brien realizó estudios clínicos dirigidos al efecto de la estabilización quirúrgica de la fractura femoral en la función pulmonar, concluyó que la estabilización temprana es aún ventajosa, y que la función pulmonar en los pacientes con múltiple lesiones depende primariamente de la lesión pulmonar inicial. Reynolds y cols también sugirieron que los resultados adversos pulmonares estaban determinados por la severidad de las lesiones torácicas, más que por el tiempo de la fijación de la fractura. El ISS puede ser usado como un método arbitrario de identificación de paciente con riesgos. La cirugía inicial que excede las seis horas también está asociada con resultados adversos.
Estefania Hernández Solano
R2 Traumatología y ortopedia, HG XOCO
CONTROLDE DAÑOS ORTOPEDIA:LA EVIDENCIA ACTUAL
ResponderEliminarPerfil del autor: PhilippLichte, Departamento de Cirugía OrtopédicaTraumatología, Facultad de Medicina de la UniversidadRWTHAachen, Aquisgrán, Alemania.
Perfil de la revista: CurrentOpinion inCriticalCareofreceuna perspectivaamplia enlos desarrollos másrecientes
-Las fracturas de huesos largos como el fémur, entre otras graves causan daño a tejidos blandos lo cual está asociado a incremento de la liberación de mediadores inflamatorios sistémicos.
- El “segundo impacto” es el daño que se produce por la cirugía empleada para tratar al paciente traumatizado ,por lo que la es uno de los momentos más críticos en cuanto a la situación biológica del paciente.
-Los pacientes con ISS <18, no tiene repercusión orgánica significativa, mientras que en pacientes con ISS >18 tienden a complicaciones pulmonares.
- No se acepta que la segunda intervención antes del día 4, puesto que en los primeros días, se observan niveles más altos de marcadores pro-inflamatorios en el paciente que pueden complicar el estado orgánico
-La fijación externa el método de fijación mas comúnmente usado en paciente politraumatizado grave pues no consume demasiado tiempo y puede ser efectuado en el área de urgencias o en cuidados intensivos.
- En un poli traumatizado el daño micro vascular esta mediado por los leucocitos, los cuales median la inflamación. Si la reaccion es exagerada se puede llegar hasta un síndrome de disfunción orgánica multiple
-La Il-6 es un marcador de síndrome de falla orgánica múltiple, a mayor concentración peor pronóstico.
- El tratamiento prolongado de una fractura en aumenta la liberación sistémica de mas mediadores inflamatorios, lo cual prolonga y amplia la enfermedad.
- Se concluye que el tratamiento con clavo intramedular fresado tiene una alta incidencia de complicaciones postraumáticas.
- En el enfoque progresivo de tratamiento se realizan procedimientos que salvan vidas en periodo agudo, la descompresión de síndrome compartimental y la estabilización de fracturas en el periodo primario reconstrucción quirúrgica en el el periodo secundario
El control de los daños en las extremidades puede llegar a ser una de los retos medico más importantes, por toda la cadena de eventos que es desencadenado en la respuesta inflamatoria al trauma. La intervención oportuna puede llegar a salvar la vida del paciente, y evitar complicaciones potenciales, por lo que es de importancia vital hacer los procedimientos quirúrgicos adecuados en el momento oportuno.
Aviña Valencia J. Control del daño Ortho-tips Vol. 4 No. 1 Ene.-Mar. 2008
ResponderEliminarEl control de daños es la conducta terapéutica que consiste en la estabilización temprana y en muchos casos provisional de lesiones para mejorar la fisiología integral del paciente. Su objetivo principal es evitar el deterioro de su condición clínica por el segundo impacto de su evolución.
La tríada mortal: hipotermia, coagulopatía y acidosis que se desarrolla rápidamente en la mayoría de los politraumatizados
Es importante considerar que un traumatismo severo ocasiona trastornos inmunológicos que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que puede conducir a una falla orgánica multisistémica y a la muerte a casi 50% de es- tos pacientes, por lo que los esfuerzos de la atención primaria deben dirigirse a evitar esta reacción y postergar el tratamiento definitivo de las lesiones ortopédicas hasta que el paciente se encuentre estable.
para una evaluación objetiva del estado general del paciente, de las lesiones que lo afectan y poder decidir un tratamiento adecuado, se han propuesto una serie de escalas como son: El Injury Severity Score (ISS) El nivel de un individuo sano es de 15 puntos. En pacientes con traumatismo craneoencefálico, la escala más utilizada es la de Glasgow.
Las medidas de atención inmediata de estos pacientes, son las propuestas por el ATLS. La Valoración primaria Asegurar una vía aérea permeable con control de la columna cervical, proporcionar una ventilación adecuada, cohibir los puntos de hemorragia y garantizar la circulación, exposición y control térmico y la evaluación neurológica.
La valoración secundaria una vez lo anterior consiste en identificar las lesiones ortopédicas Inspección. Cutánea (heridas, excoriaciones, edema), ósea (angulaciones, acortamientos o pérdida de eje) y vascular (color de la piel). Palpación. Pelvis y extremidades (compartimientos musculares, búsqueda de fracturas y hemorragias), se checan pulsos y sensibilidad, estabilidad articular y se revisa columna lumbar y torácica.
Moises Moreno Martinez
Residente de Primer año
HG Ruben Leñero
Fractura de pélvis: Traumatismo de alta energía
ResponderEliminar[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(3): 106 - 10]
Dr. Miguel Pinedo V.
Servicio de Urgencia.
Clínica Las Condes
La fractura de pelvis es de relativa baja alrededor del 1 a 2% del total de las fracturas que requieren cirugía. Pero es de gran trascendencia porque habitualmente se da en el contexto de un paciente joven, laboralmente activo,
con buena calidad ósea, que se ha visto enfrentado a un accidente de alta energía que puede comprometer la vida, por la fractura en si o por el daño que puede ocasionar a órganos a distancia por la intensidad del traumatismo.
Por lo tanto el manejo inicial debe ser el de un politraumatizado basado en los principios del ATLS, asegurando vía aérea, controlando la columna cervical, realizando monitoreo avanzado de la hemodinamia, detectando y tratando en forma precoz la presencia de shock hipovolémico y sus causas.
El estudio radiográfico de pelvis debe realizarse siempre ante la sospecha de fractura y ante la sospecha de pacientes involucrados en traumatismos de alta energia.
Recordemos que la pelvis se encuentra inclinada entre 30° y 40° hacia anterior con respecto a la horizontal, por lo que la evaluación radiográfica debe incluir tres
proyecciones principales: la anteroposterior con inclinación cefalo-caudal con una inclinación de 45 grados denominada INLET que evalúa en su totalidad el anillo pelvico y la AP con inclinación caudo-cefalica a 45 grados denominada OUTLET que evalúa frontalmente el sacro.
COMENTARIO PERSONAL: Para la valoración de pacientes involucrados en un trauma de alta energía es de vital importancia conocer el método ATLS, permitiendo dar un manejo inicial oportuno y adecuado, evitando complicaciones inmediatas y tardias y mejorando el pronostico del paciente politraumatizado.
Sekisaka Perez Hiroshi
Residente de primer año
HG Ruben Leñero
El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas. morales wong. Rev. Med. Electrón. v.32 n.2 Matanzas mar.-abr. 2010
ResponderEliminarEl Control de Daños en Ortopedia no es más que posponer la reparación definitiva de las lesiones traumáticas, con el objetivo de la recuperación fisiológica, deteriorada por lesiones y/o complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente, realizando entonces procedimientos quirúrgicos sencillos, como una estabilización quirúrgica externa de las fracturas.
Al igual que en otros sistemas, el control de daños en ortopedia está clásicamente dividido en tres etapas de tratamiento.
Una primera etapa, en la cual se realiza la estabilización precoz y temporal de las lesiones del aparato locomotor, que es aplicada a todos aquellos pacientes que tienen compromiso de las funciones vitales, así como aquellos pacientes en extremis, y en los que tienen múltiples fracturas. En esta fase los procedimientos quirúrgicos son realizados en las primeras 24 horas. El fijador externo es usualmente usado para este procedimiento.
En la segunda etapa se restablece la fisiología normal del paciente, se reanima adecuadamente, y se tratan complicaciones como la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía . En esta etapa generalmente existe una hiperinflamación, debido a lo cual no son aconsejables los procedimientos quirúrgicos, ya que constituirían nuevas injurias que pondrían en peligro la vida del paciente, exponiéndolo a complicaciones tales como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la falla de múltiples órganos (FMO), y a la sepsis . Es importante en esta etapa la determinación del grado de perfusión tisular que comprende parámetros hemodinámicos, como las medidas de los gases sanguíneos, los niveles de ácido láctico, déficit de bases, el control de la diuresis, y el seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación.
En la última etapa, una vez reestablecida la fisiología normal del paciente, se realizan las técnicas quirúrgicas definitivas.
Hildebranda F, Giannoudisb P, Kretteka C, Pape H. Damage control: extremities Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678-689.
ResponderEliminarLa lesión de tejidos blando y óseos, conlleva a la liberación de citocinas pro-inflamatorias a nivel local y con repercusión sistémica, que inician con una cascada de procesos que culminan en daño microvascular. Algunos tipos de lesiones tienen a tener mas complicaciones que otras, ya que el daño a tejidos blandos asociados incrementan la liberación de mediadores inflamatorios sistémicos. La osteosíntesis con clavo centromedular, disminuye las tasas de infección, no unión, disminuye el trauma a tejidos blandos y mejora la función biomecánica. El segundo impacto puede definirse como el daño que se produce por el tiempo, momento y tipo de cirugía empleada para tratar al paciente traumatizado. Los marcadores pro-inflamatorios pueden ser útiles para la toma de decisión y disminuir así el daño del segundo impacto.
El tratamiento prolongado de una fractura en presencia de una lesión grave de tejidos blandos aumenta la liberación sistémica de mas mediadores inflamatorios.
La evolución clínica tras un politraumatismo esta determinada por tres factores: trauma inicial, constitución biológica del paciente y la calidad y tiempo de cualquier intervención médica. La fijación externa el método de fijación mas comúnmente usado pues no consume demasiado tiempo y puede ser efectuado en el área de urgencias o en cuidados intensivos.
En el enfoque progresivo de tratamiento se realizan procedimientos que salvan vidas en periodo agudo (1 a 2 horas), la estabilización de fracturas en el periodo primario (día 1), reconstrucción quirúrgica en el periodo secundario (> 72 horas). La segunda intervención para la fijación definitiva debe realizarse después del día 4, para disminuir la incidencia de SDR o FOM, puesto que en los primeros días, se observan niveles mas altos de marcadores pro-inflamatorios en los pacientes.
Por lo anterior podemos resumir que el hecho de un abordaje quirúrgico oportuno y rápido es indispensable para el buen manejo del paciente politraumatizado, disminuyendo lo mayormente posible de ésta manera las posibles complicaciones que en sí ya podría desarrollar, mediante la colocación de un fijador externo. Es importante monitorear y estar al pendiente de cualquier cambio en su estado.
Gisela Cleto Zepeda
Residente de primer grado de Traumatología y Ortopedia
Hospital General Xoco.
Aspects Of Current Management Surgical Priorities In Damage Control In Polytrauma. PV Giannoudis MD. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:478-83.
ResponderEliminarEs importante tener en cuenta que el paciente politraumatizado es tan inestable como para soportar un procedimiento quirúrgico prolongado, por lo que al manejo del paciente con múltiples lesiones fue nombrado cuidado total temprano (ETC).
Existe un protocolo estandarizado conocido como “Control de Daños en Ortopedia” que consta de varias etapas para un mejor manejo del paciente politraumatizado y éstas son:
1- Estabilización temporal precoz de las fracturas inestables y el control de la hemorragia y, si está indicado, la descompresión de las lesiones intracraneales.
2- Reanimación del paciente en la unidad de cuidados intensivos y la optimización de su condición.
3- Manejo definitivo de la fractura cuando la condición del paciente lo permita.
Es de vital importancia la estabilización inmediata de las fracturas femorales ya que disminuye la incidencia de insuficiencia pulmonar y las complicaciones postoperatorias, por lo que la técnica preferida para lograr la estabilidad temporal de la pelvis fracturada o de una fractura de un hueso largo es la fijación externa.
Otro punto a tener en cuenta es que la reducción temprana implica menor estancia intrahospitalaria y reducción en la morbilidad por lo que es más benéfico retrasar las cirugías mayores después del cuarto día.
Esta metodología ha tenido buenos resultados en la evolución clínica del paciente, y se dio gracias a un entendimiento más amplio de la fisiopatología de un paciente de alto riesgo y las implicaciones que tiene el manejo del mismo en cuanto a su evolución clínica.
Paulina Torres G.
Residente de 1er año de Ortopedia
HG Rubén Leñero.
Alfrdo Martinez R. control de daño en ortopedia y traumatología. ImbiomeRev Cil de OR Tra 2006; 20(3)d
ResponderEliminarEl control de daño en ortopedia es una dirugia minimamente invasiva que permite estabilizar los segmentos fracturados con fijadores externos provisionales, controlar la hemorragia, realizar un desbridamiento y lavado de las heridas, y retardar unos días el tratamiento definitivo de las fracturas buscando mejores condiciones del paciente.
Se busca instaurar un tratamiento rápido para evitar la muerte debida a los cambios fisiológicos que acompañan al trauma. El trauma desencadena una respuesta inflamatoria local o sistémica de acuerdo con la gravedad del mismo llamada SIRS, la respuesta inflamatoria exagerada causa activación del sistema inmune incluyendo las citoquinas naturales, macrófagos, leucocitos y demás células inflamatorias que migran por la acción y producción de la interleucina 8 y los componentes del complemento C5a y C3a. Existen marcadores de la respuesta inmune se dividen en tres grupos
1 reactantes en la fase aguda del trauma
2 Marcadores de actividad mediadora
3 Marcadores de actividad celular
Fijación definitiva. Los días segundo, tercero y cuarto no son seguros para la estabilización definitiva de las fracturas. La estabilización de la inflamación y la mejoría del cuadro respiratorio de logran hasta después del sexto día. Por el contrario después del día 14 se incrementa el riesgo de infección.
Las indicaciones específicas de un control de daño ortopédico son
Fractura bilateral de femur
Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia
Trauma multiple
Pacientes ancianos traumatizados
ROGER ALEJANDRO MIRON VERA
Residente de primer año de ortopedia
HG XOCO
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ResponderEliminarControl de daños en ortopedia
ResponderEliminarJorge Morales Villanueva,* Jayim Pabel Mejía Toiber,** Jorge Aviña Valencia***Volumen 4, Número 1 Ene.-Mar. 2008
Una sistematización de procedimientos para
el manejo quirúrgico de los pacientes politraumatizados que tiene como finalidad
minimizar el impacto de la cirugía. Este manejo se ha realizado como resultado
del conocimiento de los fenómenos inflamatorios y fisiológicos después
del traumatismo. Los beneficios de la fijación temprana de las fracturas están
bien documentados, sobre todo cuando coexisten lesiones del tórax y/o traumatismo
craneoencefálico que requieren atención inmediata. El control de daños
en cirugía ortopédica (CDO) tiene tres pasos (Figura 1):
• Primero: Estabilización temprana de fracturas inestables y control de la hemorragia.
• Segundo: Mejorar las condiciones del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Tercero: Estabilización definitiva de la fractura en las mejores condiciones del
paciente.
TEORÍA DEL SEGUNDO HIT
La premisa del tratamiento de CDO se basa en que el curso clínico de un politraumatizado
es determinado principalmente por tres factores: el primer hit que constituye
el trauma inicial, la constitución biológica de cada paciente y la calidad de
la intervención médica que puede ser considerada como el segundo hit, y cuando
la cirugía es prolongada entre los factores que la constituyen podemos tener sepsis,
isquemia y pérdida sanguínea.
DANIEL AGUILAR LOPEZ
residente primer año ortopedia
Review Article
ResponderEliminarEarly Total Care versus Damage Control: Current Concepts in
the Orthopedic Care of Polytrauma Patients
Hindawi Publishing Corporation
ISRN Orthopedics
Volume 2013, Article ID 329452, 9 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/32
El manejo del paciente con politruma representa un reto. Recientemente se ha pretendido general guías de tratamiento oportuno para este tipo de pacientes.
En este artículo se pretende crear un diagrama de flujo para la atención de este tipo de pacientes posterior a una revisión de la literatura, desde el momento en que se define el paciente politraumatizado hasta el concepto de control de daño.
Se llegó a la conclusión que la múltiple presentación del paciente con politrauma hace difícil la estandarización de un protocolo de atención.
La atención del paciente politraumatizado debe de realizarse de acuerdo al tipo de trauma que presenta, a la personalidad de la o las fracturas asi como a las lesiones asociadas.
Sin embargo la cirugía de control de daño reduce el daño de complicaciones dentro del "segundo hit".
La cirugía de fijación definitiva se debe emplear siempre y cuando el paciente se encuentre estable y se cuente con un equipo medico especializado para llevarlo a cabo. En pacientes con fracturas aisladas se recomienda la fijación temprana definitiva para evitar complicaciones más adelante, así como disminución del tiempo de hospitalización y costos.
Después de determinar el tipo de intervención quirúrgica se debe de enfocar el tratamiento para controlar y estabilizar parámetros hemodinámicos, ventilatorios y de lactato para asegurar una adecuada reanimación.
Dra. Carolina Hernández
R2TYO HGRL
Sergio Alberto Pérez Ruiz
ResponderEliminarResidente segundo año de Traumatología y Ortopedia
“Fractura de pelvis: traumatismo de alta energía”/ Dr. Miguel Pinedo V. / Rev. MEd. Clin. Condes.-- Vol 17, No. 3 (2006), pp. 106-110
La fractura de pelvis tiene una mortalidad de 10 a 20%, y se acompaña de lesiones a otros sistemas en un 50%, la exposición de la fractura aumenta la mortalidad hasta en 50%.
La fractura de pelvis lesión de las más importantes en traumatología, que amerita manejo oportuno y multidisciplinario, es característica de pacientes politraumatizados, por lo que es necesario comenzar con el manejo mediante el ATLS, asegurando via aérea, estabilizando columna cervical, monitoreo hemodinámico, y tratando de forma precoz el shock hipovolémico y sus causas.
Las estructuras de la región posterior de la pelvis son las más importantes en la estabilidad, entre ellos los ligamentos sacroiliacos anteriores, posteriores e iliolumbares. La red arteriovenosa, en especial el plexo venoso, son retroperitoneales y susceptibles a lesionarse; en la cavidad pélvica, las vísceras. La clasificacion de Tile ayuda toma en cuenta la inestabilidad de la pelvis, tipo A estable, tipo B inestabilidad rotacional, tipo C inestabilidad rotacional y vertical (lesión de todos los ligamentos sacroiliacos).
Clínicamente con asimetría pélvica, pulsos y sensibilidad distales de L5, S1 y plexo lumbosacro, lesiones asociadas en otros órganos intra o extrapelvicos (tacto rectal y vaginal), evaluar inestabilidad pélvica, más las tres proyecciones radiográficas principales (anteroposterior, INLET y OUTLET), la TAC no se realiza de primera intensión, si el USG abdominal.
El tratamiento mediante reposición de volumen, compresión extrínseca del anillo pélvico mediante faja elástica o sabana, el uso de fijación externa o fijación interna. El fijador externo anterior es usado para las tipo B, mientras esta más el Clamp C posterior es utilizado para las tipo C, utilizadas como estabilización provisional. Existe la posibilidad de fijación interna de la fractura cuando no existe lesión en piel, o tratarse de fractura cerrada.
Aparte de la fijación es necesaria la instalación de sonda urinaria (contraindicado con sospecha de lesión uretral), la uretrocistografia forma parte de la exploración inicial complementaria, el uso de angiografía y embolización selectiva se debe realizar en pacientes que no responden de manera inicial a la reposición de volumen.
El Control de Daños Ortopédicos en el paciente con lesiones complejas
ResponderEliminarOrthopedic damages control in the patient with complex lesions
Revista Médica Electrónica versión On-line ISSN 1684-1824 Rev. Med. Electrón. v.32 n.2 Matanzas mar.-abr. 2010 HOSPITAL TERRITORIAL DOCENTE MARIO MUÑOZ MONROY. COLÓN, MATANZAS AUTORES Dr. Mario Miguel Morales Wong
Articulo de revisión.
La cinética de la respuesta fisiológica a las lesiones severas debe ser tenida en cuenta para establecer el momento y las prioridades de las intervenciones quirúrgicas necesarias en estos pacientes. La metodología del control de daños en ortopedia se caracteriza por una estabilización del foco de fractura como tratamiento primario temporal, para evitar segundos golpes originados en una respuesta inflamatoria sistémica, y en los tratamientos quirúrgicos complejos convencionales.
Está clásicamente dividido en tres etapas de tratamiento.
Una primera etapa, en la cual se realiza la estabilización precoz y temporal de las lesiones del aparato locomotor, que es aplicada a todos aquellos pacientes que tienen compromiso de las funciones vitales, así como aquellos pacientes en extremis, y en los que tienen múltiples fracturas. En esta fase los procedimientos quirúrgicos son realizados en las primeras 24 horas. El fijador externo es usualmente usado para este procedimiento.
En la segunda etapa se restablece la fisiología normal del paciente, se reanima adecuadamente, y se tratan complicaciones como la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía. En esta etapa generalmente existe una hiperinflamación, debido a lo cual no son aconsejables los procedimientos quirúrgicos, ya que constituirían nuevas injurias que pondrían en peligro la vida del paciente, exponiéndolo a complicaciones tales como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la falla de múltiples órganos (FMO), y a la sepsis. Es importante en esta etapa la determinación del grado de perfusión tisular que comprende parámetros hemodinámicos, como las medidas de los gases sanguíneos, los niveles de ácido láctico, déficit de bases, el control de la diuresis, y el seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación.
En la última etapa, una vez reestablecida la fisiología normal del paciente, se realizan las técnicas quirúrgicas definitivas.
Dr Raúl Bayo del Castillo R2TYO
DAMAGE CONTROL SURGERY: ITS EVOLUTION OVER THE LAST 20 YEARS
ResponderEliminarBRETT H WAIBEL, MICHAEL MF ROTONDO, DEPARTMENT OF SURGERY DIVISION OF TRAUMA AND SURGICAL CRITICAL CARE.
RESUMEN
En menos de 20 años , lo que comenzo como un concepto de control de daños en os pacientes con trauma se ha convertido en el tratamiento primario para numerosas condiciones quirigicas emergentes que ponen en riesgo la vida en los metodos tradicionaes, los conceptos principales son simples en su naturaleza, primero identificar al paciente que esta en necesidad del seguimiento de su paradigma, segundo truncar el procedimiento quirurgico inicial a la minina necesidad de operacion, tercero reanimacion agresiva y concentrada en la unidad de cuidados intensivos, cuarto tratamiento definitivo una vez que el paciente pueda tolerar el procedimiento.
estos principios tan simples pueden ser moldeados para diferentes emergencias, desde su aplicacion original asi como en una combinacion de trauma vascular y visceral, abdomen septico y ortopedia.
se ha desarrollado una nueva estrategia y tecnologias de reanimacion en las ultimas dos decadas que va desde una hipotension permitida y la reanimacion de control de daños a una tecnologia avanzada en ventiladores y agentes hemostaticos mismos que se han utilizado para una reanimacion dirigida, haciendo que disminuya la morbilidad.
la combinacion de este paradigma simple asi como el entendimiento de la ranimacion ha probado que como una lesion letal se ha convertido en una lesion sobrevivible.
CONCLUSION PERSONAL
ESTANDARIZAR LOS TRATAMIENTOS PARA CONTROL DE DAÑOS COMO MENCIONO EL ARTICULO PUEDE SER LA CAUSA DE LA FALLA DE ESTE MISMO,POR LO QUE LO MEJOR ES BASARSE EN LOS CUATRO PINCIPIOS YA MENCIONADOS Y MOLDEARLOS DE ACUERDO AL TIPO DE PACIENTE Y SU TRAUMA, ASI COMO EL USO ADECUADO DE LA TECNOLOGIA MEDICO PARA ESTE.
DR. GUILLERMO PEREZ JACOBO R2TYO