Femenina
de 61 años. Afanadora.
Portadora de DMT2 controlada con dieta e
hipoglucemiantes orales.
Presenta hace 2 días caída del plano de
sustentación al estar laborando y evoluciona posteriormente con dolor,
deformidad así como equimosis y crepitaciones en la porción metafisiaria distal
de la mano derecha sin datos de
exposición ósea, sin lesión vascular y nerviosa por lo que es trasladada a
unidad de urgencias para valoración integral donde se toman Rxs Ap y lateral de
muñeca y al detectar lesión de tipo fracturaria se realiza reducción de la
fractura con colocación de férula. Ante las numerosas dudas que le plantean inicialmente
en cuanto a su tratamiento, la paciente pide una segunda y tercera opinión por
parte de cirujanos Ortopedistas y finalmente acude con usted planteándole las
siguientes interrogantes las cuales deberá de responder usted en un Informe
bien expedido y debidamente redactado a su seguro Médico de gastos mayores fundamentado académicamente con artículos con los
más altos niveles de evidencia.
1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el
tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o
mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?
2.- Si
se optara por un tratamiento conservador; cuánto tiempo tardaría en consolidar
la lesión y en cuánto tiempo se reincorporaría a sus actividades laborales de
lleno y qué complicaciones potenciales se podrían presentar (en orden de
importancia y frecuencia).
3.-
Cuál sería la diferencia en cuanto a su función a corto, mediano y largo plazo
en caso de que se optara por un tratamiento conservador versus tratamiento
quirúrgico con placa o mini-fijadores?
4.- ¿Se
le debe de colocar injerto autólogo o de banco de tejidos en el sitio de la
lesión en caso de optar por un tratamiento quirúrgico con reducción abierta?
5.-
¿Cuáles serían las diferencias entre el optar por una reducción cerrada y
colocación de minifijadores versus utilizar una placa con abordaje posterior en
cuanto al tiempo de recuperación funcional, grado de función a mediano y largo
plazo, tiempo de consolidación, complicaciones y secuelas y cuál tratamiento es
el más indicado para este paciente en particular?
La clasificación de Cooney se basa en la presencia o ausencia de la afección articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura; por lo tanto en este caso especial se clasificaría en una tipo 4c, ya que se trata de una fractura intra-articular con desplazamiento, compleja por el tipo de trazo de fractura en la cual requeriría de un tratamiento mixto, es decir, la reducción abierta y Fijación interna con colocación de una placa de reconstrucción mas la fijación cerrada y reducción externa con un fijador externo para la muñeca y habría la posibilidad de colocación de injerto óseo. ( cuestionamiento num1)
ResponderEliminarEl tratamiento conservador consistiría entonces en la reducción cerrada más colocación de un aparato de yeso braquipalmar con posición de cotton- loder, en la cual la muñeca se encuentra en ligera flexión, pronacion y desviación cubital forzada. El tiempo de consolidación varia de unas 6 u 8 semanas para este tipo de fracturas estables, mas sin embargo se considera que después de un mes de evolución se debe de evaluar el estado de consolidación tras la clínica y control radiografico.(cuestionamiento num2)
Lidström muestra que el 76% de los pacientes logran resultados funcionales razonable y que a pesar del ello el 71% se muestra insatisfecho de forma subjetiva en forma de molestias imprecisas como dolor de intensidad variable en el 75% de ellos, perdida de la fuerza subjetiva el 26%, y se estima que la incapacidad funcional media de la mano o déficit en la fuerza de presión es del 20%.(cuestionamiento num 3)
A la hora de indicar un tipo de tratamiento es importante conocer la cantidad de impactación metafisiaria, la presencia de superficie articular y la necesidad de injerto óseo. Para Cooney el tratamiento quirurgico esta indicado en aquellas fracturas intraarticulares, desplazadas e inestables; es decir, se debe de realizar reducción abierta y fijación interna mas aplicación de injerto óseo en todas las fracturas que tengan un escalón articular mayor de 2mm, tengan un trazo articular con desplazamiento y sean irreductibles. ( cuestionamiento num. 4)
En caso de hundimiento de la superficie articular es obligatorio realizar la apertura del foco de la fractura y reducirla a cielo abierto e injertar en el área del defecto óseo. Se realiza Fijacion interna en aquellas fracturas sean intraarticulares, con desplazamiento e irreductibles ya sea mediante colocación de agujas percutáneas o placas. (cuestionamiento num 5)
Dra. Elizabeth Lorena Sánchez Ramírez
Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia.
Gutierrez Rl
ResponderEliminar1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?
El diagnóstico en este caso es una Fractura de Colles o fractura de la metáfisis distal de radio. Clasificación de Frykman tipo II. Clasificación de Fernández tipo I.
Dentro de la clasificación de la AO se trata de una fractura 23A.2.2, mínimamente desplazada, estable y reductible, por lo que el tratamiento, según la AO, se realizaría mediante tratamiento conservador, es decir, reducción de la fractura y aparato de yeso; Sin embargo, múltiples estudios aleatorizados controlados, han coincidido en que no existe evidencia estadísticamente significativa entre el tratamiento conservador la fijación externa con agujas percutáneas, ya que las fracturas de la metáfisis distal de radio tienen la tendencia a presentar desplazamiento secundario con el manejo con yeso, además, mantienen la reducción de la fractura, evita el colapso tardío y consolidación viciosa. A su vez, la fijación externa con agujas percutáneas se asocia a un mayor número de complicaciones dependiendo de la técnica quirúrgica para la inserción de las mismas.
2.- Si se optara por un tratamiento conservador; cuánto tiempo tardaría en consolidar la lesión y en cuánto tiempo se reincorporaría a sus actividades laborales de lleno y qué complicaciones potenciales se podrían presentar (en orden de importancia y frecuencia).
El manejo conservador de las fracturas de colles es un tratamiento adecuado para todas las fracturas desplazadas estables que han sido reducidas y pacientes que no serían capaz de tolerar la cirugía. La reducción cerrada de fracturas desplazadas consiste en tracción longitudinal, traducción palmar de la mano, flexión palmar de 20 grados y desviación cubital. El tratamiento conservador va de 6-8 semanas, posteriormente se debe manejar con una férula braquipalmar removible para iniciar la rehabilitación temprana para recuperar la flexibilidad de la muñeca.
En el caso en estudio se debe hacer hincapié que la paciente cuenta con 61 años de edad y es portadora de Diabetes Mellitus 2, se ha descrito que el desplazamiento secundario de las fracturas distales de radio es directamente proporcional a la edad del paciente (58 a 89%) por lo que debe ser un parámetro a considerar.
Las complicaciones potenciales en esta paciente por orden de frecuencia son:
Lesión del nervio mediano o síndrome de túnel del carpo,síndrome compartimental,Artrosis, consolidación viciosa es común en casos de tratamiento no quirúrgico de las fracturas desplazadas.
3.- ¿Cuál sería la diferencia en cuanto a su función a corto, mediano y largo plazo en caso de que se optara por un tx conservador vs tratamiento quirúrgico con placa o mini-fijadores?
No existe evidencia estadística significativa de que haya diferencia en cuanto a la función con los diferentes tipos de tratamiento:
Distal Radial Fractures in the Elderly: Operative Compared with Nonoperative Treatment The Journal of Bone & Joint Surgery.
Cuarenta y seis pacientes con una edad media de setenta y seis años fueron tratados de forma conservadora, y cuarenta y cuatro pacientes con una media de edad de setenta y tres años fueron tratados quirúrgicamente en los cuales no hubo diferencia con respecto a los datos demográficos de referencia entre las cohortes. A los veinte y cuatro semanas, los pacientes que se sometieron a la cirugía tenían una mejor extensión de la muñeca (p = 0,04) que los que no se había sometido a una cirugía. En un año, esta diferencia no se observó. No hay diferencia en el estado funcional basada en las discapacidades de la muñeca y las puntuaciones de dolor en cualquiera de los puntos de seguimiento que se observó entre los grupos. La fuerza de agarre al año fue significativamente mejor en el grupo quirúrgico. El resultado radiológico fue superior para los pacientes en el grupo operativo en cada intervalo de seguimiento.
Gutierrez R1
ResponderEliminar4.- ¿Se le debe de colocar injerto autólogo o de banco de tejidos en el sitio de la lesión en caso de optar por un tratamiento quirúrgico con reducción abierta?
El uso del injerto autólogo esta indicado, ya que se trata un paciente femenino de edad avanzada portadora de Diabetes Mellitus 2 que frecuentemente condiciona osteopenia, la cual, altera la cicatrización. Por lo anterior se debe utilizar el injerto óseo autólogo como osteoinductor, ya que ha demostrado ser ventajoso para apoyar defectos metafisiarios después de fracturas distales de radio y acelerar la curación.
5.- ¿Cuáles serían las diferencias entre el optar por una reducción cerrada y colocación de minifijadores versus utilizar una placa con abordaje posterior en cuanto al tiempo de recuperación funcional, grado de función a mediano y largo plazo, tiempo de consolidación, complicaciones y secuelas y cuál tratamiento es el más indicado para este paciente en particular?
A pesar de no existir diferencia estadísticamente significativa en cuanto a función con los mini-fijadores externos y la placa dorsal, en este caso, por el tipo de fractura y los antecedentes de la paciente, la reducción cerrada y fijación externa con mini-fijadores sería la opción terapéutica indicada para la paciente tomando en cuenta lo siguiente:
A Randomized Prospective Study on the Treatment of Intra-Articular Distal Radius Fractures: Open Reduction and Internal Fixation With Dorsal Plating Versus Mini Open Reduction, Percutaneous Fixation, and External Fixation
Concluye que en el grupo placa dorsal, mostró una mayor tasa de complicaciones en comparación con el grupo con fijador externo, principalmente dolor a término de 1 año El grupo de fijador externo mostró una fuerza de agarre promedio de 97% en comparación con el lado normal y el 86% en el grupo de la placa dorsal, por lo que no recomiendan el uso de placa dorsal para el tratamiento de las fracturas distales de radio; sin embargo el estudio se limita a un año de seguimiento ya que el punto de corte fue la aparición del dolor.
A randomized, controlled trial of distal radius fractures with metaphyseal displacement but without joint incongruity: closed reduction and casting versus closed reduction, spanning external fixation, and optional percutaneous K-wires.
Un total de 113 pacientes con fracturas de radio distal con desplazamiento metafisario, sin incongruencia articular, fueron aleatorizados para recibir uno de los 2 protocolos de tratamiento estandarizados. Los pacientes fueron evaluados a las 6 semanas, 6 meses, 1 año y 2 años, evaluando dolor y la función con pruebas de fuerza de agarre. En todos los puntos, hubo una tendencia a una mayor función en la fijación externa, sin embargo, esto no alcanzó significación estadística. Hubo una tendencia a una mayor longitud y la restauración de inclinación palmar con fijación externa. Existe una tendencia a mejores resultados funcionales, clínicos y radiológicos al ser tratados mediante fijación externa inmediata.
Gutierrez Rl
ResponderEliminarBIBLIOGRAFÍA:
1.- http://www2.aofoundation.org/ Recent literature about distal radial fractures
2.- American Academy Of Orthopaedic Surgeons. The Treatment of Distal Radius Fractures Guideline and Evidence Report. 2009
3.- Current Concepts in the Management of Distal Radius Fractures
E. K. SHIN1, J. B. JUPITER2
Brigham and Women’s Hospital, Hand and Upper Extremity Service, Boston, USA
Massachusetts General Hospital, Hand and Upper Extremity Service, Boston, USA
4.- External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults (Review)
Handoll HHG, Huntley JS, Madhok This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008, Issue 4
5.-External Fixation of Distal Radius Fractures
David J. Slutsky, MD The Journal of Hand Surgery
6.-Conservative Treatment in Intra-Articular Fractures of the Distal Radius: A Study on the Functional and Anatomic Outcome in Elderly Patients
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7.-Surgical approaches to the distal radius Asif M. Ilyas 22 June 2010. American Association for Hand Surgery 2010
8.-The treatment of colles’ fracture immobilisation with the wrist dorsiflexed
1991 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery JBoneJointSurg[Br] 1991; 73-B:312-5.
9.-Principles of external Fixation and supplementary techniques in distal radius fractures
T. Gausepohl*, D. Pennig, K. Mader Department of Trauma Surgery, Hand and Reconstructive Surgery, St. Vinzenz-Hospital, , Germany
10.-A randomized, controlled trial of distal radius fractures with metaphyseal displacement but without joint incongruity: closed reduction and casting versus closed reduction, spanning external fixation, and optional percutaneous K-wires.
Kreder HJ, Agel J, McKee MD, Schemitsch EH, Stephen D, Hanel DP. University of Toronto, Division of Orthopaedics, Sunnybrook & Women's College Health Sciences Centre, Toronto Ontario, Canada
11.- Effect of Patient Age on the Radiographic Outcomes of Distal Radius Fractures Subject to Nonoperative Treatment Eric C. Makhni, BS; Timothy J. Ewald, MA Received 28 November 2007; accepted 29 April 2008. Journal of Hand Surgery
12.- Distal Radial Fractures in the Elderly: Operative Compared with Nonoperative Treatment K.A. Egol, New York University Hospital for Joint Diseases, 301 East 17th Street, Suite 1401, New York, NY 10003. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2010; 92:1851-1857
13.-A Randomized Prospective Study on the Treatment of Intra-Articular Distal Radius Fractures: Open Reduction and Internal Fixation With Dorsal Plating Versus Mini Open Reduction, Percutaneous Fixation, and External Fixation. Department of Orthopedics, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. 2005.
14.-Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years.
Young BT, Rayan GM. Department of Orthopaedic Surgery, The University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
15.-Use of Bone Graft Substitutes and Bioactive Materials in Treatment of Distal Radius Fractures CHAPTER 23 Brian J. Hartigan, MD, Richard L. Makowiec, MD
16.- Ladd AL, Pliam NB: The role of bone graft and alternatives in unstable distal radius fracture treatment. Orthop Clin North Am. 2001; 32(2):337-351
Murguía R1
ResponderEliminar1. Dx. Integral: fractura de radio distal clasificación VIII de Frykman, IV de Cooney, III de Fernández, desplazada hacia dorsal, tipo 23C1 por AO.
De acuerdo al tipo de fractura, el tratamiento puede ser conservador, con aplicación de clavillos de Kirshner y aparato de yeso o quirúrgico con placa dorsal o con fijadores externos, en la literatura consultada se refiere que en pacientes mayores a 60 años es preferible el tratamiento conservador, ya que es menos invasivo que el quirúrgico y no hay diferencia significativa entre ellos en cuanto a funcionalidad posterior.
2. Con el tratamiento conservador el tiempo de consolidación se estima en 6 a 8 semanas, más 2 a 4 semanas de rehabilitación, teniendo un tiempo aproximado de reintegración a actividades de 8 a 16 semanas.
Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento conservador de éstas fracturas son: limitación del 30-60% de la funcionalidad de la articulación, síndrome del túnel del Carpo, consolidación viciosa.
3. La diferencia en cuanto a funcionalidad posterior con tratamiento conservador vs el tratamiento quirúrgico (ya sea con fijadores externos o con placa dorsal) en varios estudios ha demostrado no ser significativa, sin embargo, sí se ha demostrado una diferencia significativa en cuanto a la mejor reducción anatómica con tratamiento quirúrgico que con tratamiento conservador, además de reducción en parámetros de dolor e inconformidad percibida por el paciente.
4. La paciente es candidata a recibir un injerto autólogo o de banco de tejidos, ya que al ser paciente mayor de 60 años y portadora de una enfermedad crónico-degenerativa que afecta la calidad ósea, se ha visto una mejoría en cuanto a la funcionalidad residual y el tiempo de consolidación en pacientes con aplicación de injerto, que en aquellos sin dicha aplicación, debido a que el injerto logra una mejor integración de la matriz ósea.
5. Hay estudios que han demostrado que al colocar una placa dorsal el tiempo de recuperación es de aproximadamente 2 semanas posterior a la colocación de la placa aún en pacientes mayores de 60 años, mientras que con la colocación de fijadores externos, el tiempo de recuperación es similar al de la fijación percutánea con aparato de yeso, en cuanto al grado de funcionalidad, no se han encontrado diferencias significativas entre ambos métodos de tratamiento. En cuanto a las complicaciones, en el tratamiento con colocación de placa dorsal se han encontrado: infecciones de herida quirúrgica y rechazo al material de osteosíntesis en un 16% de los pacientes estudiados en un estudio retrospectivo de 10 años en Estados Unidos. En cuanto al tratamiento con fijadores externos un estudio de 32 pacientes tratados con los mismos, se reportaron infecciones en el trayecto de los clavos, desplazamiento de los mismos, y daño nervioso, en el 61% de los casos.
Para este caso en particular, teniendo en cuenta los antecedentes personales patológicos de la paciente, el tratamiento con placa dorsal sería la mejor opción terapéutica, ya que se refiere en la presentación del caso que la paciente labora, no refiere su actividad laboral, sin embargo, con la placa dorsal el tiempo de recuperación es significativamente menor al del fijador externo, además de que es paciente portadora de diabetes Mellitus por lo que la presencia de los fijadores podría ocasionar lesiones inadvertidas, no se refieren las cifras glucémicas ni el grado de control de la enfermedad, así que la paciente podría cursar con neuropatía que interfiere de manera directa con la posibilidad de lesiones por el fijador, además del mayor grado de cuidados que se requieren para evitar infecciones.
Murguía R1
ResponderEliminarBibliografía:
1. Stabilization and treatment of Colles’ fractures in elderly patients. William G Blakeney.Clinical Interventions in Aging 2010:5 337–344
2. Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of the radius: changes in treatment over the past two decades. Instr Course Lect. 2003;52:185–195.
3. Smith DW, Henry MH. Volar fixed-angle plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(1):28–36
4. Dayican A, Unal VS, Ozkurt B, Portakal S, Nuhoglu E, Tumoz MA. Conservative treatment in intra-articular fractures of the distal radius: a study on the functional and anatomic outcome in elderly patients.Yonsei Med J. 2003;44:836–84.
5. Fujii K, Henmi T, Kanematsu Y, Mishiro T, Sakai T, Terai T. Fractures of the distal end of radius in elderly patients: a comparative study of anatomical and functional results. J Orthop Surg (Hong Kong). 2002;10(1):9–15.
6. Beharrie AW, Beredjiklian PK, Bozentka DJ. Functional outcomes after open reduction and internal fixation for treatment of displaced distal radius fractures in patients over 60 years of age. J Orthop Trauma. 2004;18(10):680–686.
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ResponderEliminarHuesca R1
ResponderEliminar1. Diagnostico radiografico por clasificiacion AO 23-A2.2, clasificacion de Frykman II, en estudios comparativos no existe una diferencia real y significativa entre tratamiento quirúrgico y no , en la evolución de pacientes con este tipo de fractura. En estudios comparativos de pacientes mayores de 55 años , el dolor después del tratamiento quirúrgico y no , no se encontraron diferencias entre dolor, funcionalidad o complicaciones.
En un estudio simple prospectivo aleatorio de nivel II de evidencia , no se encontró diferencia entre la presentación de complicaciones con tratamiento con placa abordaje volar y fijador externo. Para tomar en cuenta el tipo de tratamiento se debe conocer antecedentes de paciente tales como crónicos, socieconomico, estado general asi elegir mejor tratamiento. En este caso particular la reducción cerrada con aparato de yeso es la mas indicada para paciente.
Long-Term Outcomes of Closed Reduction and Percutaneous Pinning for the Treatment ofDistal Radius Fractures The Journal of Hand Surgery, Volume 33, Issue 10, December 2008, Pages 1700-1705 Steven Z. Glickel, Louis W. Catalano, Frank J. Raia, O. Alton Barron, Ryan Grabow, Benjamin Chia
2. El tiempo esperado de consolidación de paciente son 4 semanas , posterior control con flouroscopioLas principales complicaciones incluyen consolidación defectuosa, seudoartrosis, deficiencias tendinosas, distrofia refleja , túnel del carpo.
Complications of Distal Radius Fractures Review Article Hand Clinics, Volume 26, Issue 1, February 2010, Pages 85-96 Robert G. Turner, Kenneth J. Faber, George S. Athwa
Management of distal radius fractures: Treatment protocol and functional resultsOriginal Research Article Injury, Volume 41, Issue 11, November 2010, Pages 1120-1126 P. Cherubino, A. Bini, D. Marcolli
3. En un estudio aleatorizado nivel de evidencia II, que compara fijacion interna con inmovilizacion con aparato de yeso , se encontraron diferencias en dolor en 24- 52 semanas, diferencia en la movilidad e n la semana 52, y diferencias en complicaciones en los 4 estudios. Todas las diferecncias enconradas fueron a favor de el tratamiento quirúrgico, las complicaciones encontradas fueron túnel del carpo, dolorarticular , paralisis del nervio cubital, y no unión.
Résultats à long terme du traitement des fractures-luxations de Galeazzi chez l'adulte: A propos de vingt-neuf cas Original Research Article
Annales de Chirurgie de la Main, Volume 2, Issue 2, 1983, Pages 125-133
H. Mestdagh, A. Duquennoy, J. Letendart, J.J. Sensey, C. Fontaine
4. .En las guias americanas para el tratamiento de fracturas distales, las recomendaciones emitidas, dicen tener información no concluyente sobre el uso de injertos autologos en este tipo de fracturas, en un estudio comparativo no se observo diferencia entre tanplante autologo y no en el desarrollo de dolor, entre las complicaciones existentes se incluye hematoma infección y seroma.
ResponderEliminar2. Techniques for obtaining autogenous bone graft Original Research Article
Injury, Volume 25, Supplement 1, 1994, Pages SA5-SA1.-J. Meeder, Ch. Eggers
5. Se analizo un total de 39 pacientes ttratados con fijación externa , en comparación con 36 con placa bloqueada volar, no se encontraron diferencias significativas entre estos grupos, la actividad se recupero tempranamente en el grupo tratado con placa fijada, sin embargo se mostraron mejores resultados en pacientes activos con fijación extrena. En conclusión aunque la fijación extrena es una opción real para mantener la longitud del radio, se asocia a mayor grado de complicaciones como no unión. Asi la fijación con placa puede ofrecer mejores resultados en términos de fuerza, movimiento y actividad temprana.
En conlusion el tratamiento indicado para la paciente, tomando en cuanta antecedentes crónicos, edad y nivel de funcionalidad esperado se considera fijación externa con aparato de yeso previa manipulación de trazo de fractura por se minimamente invasivo, bien tolerado por pacientes de edad avanzada, menos propenso a desarrollo complicaciones y aunque se puede presentar limitación funcional y alteración en estética, el resultado final es aceptable para la función.
Treatment of complex fractures of the distal radius: A prospective randomised comparison of external fixation cast ‘versus’ locked volar plating Original Research Article Injury, Volume 43, Issue 2, February 2012, Pages 174-179
J. Jeudy, V. Steiger, P. Boyer, P. Cronier, P. Bizot, P. Massin
HUERTA R1
ResponderEliminarI.- El caso se trata de una fractura de Colles clasificación Frykmann 7 (probable VIII a descartar con una proyección oblicua) AO 23C1. De acuerdo a las normativas de AO el tratamiento recomendado es quirúrgico por la inestabilidad en el trazo de fractura, este puede ser alguno de las siguientes opciones: reducción cerrada con fijación externa con Fijadores externos; reducción cerrada y fijación interna con agujas de Kirchner y yeso; o reducción abierta y fijación interna con doble placa dorsal, ya que estos mantienen el telescopaje asi como estabilidad en la lesión.
2.- De elegirse el tratamiento conservador con aparato de yeso braquipalmar la consolidación seria de 4-6 semanas en un paciente sin comorbilidades y joven, individualizando el caso presentado se extendería hasta las 8 semanas. Las complicaciones esperadas serian la disfunción del nervio mediano, consolidacion en mala posición, no unión, artrosis o rigidez de la articulación de la muñeca, inestabilidad metacarpofalangica, existe un caso reportado con fascitis necrotizante tras una reducción cerrada.
3.- Existe un articulo en el cual se revisaron quince ensayos heterogéneos, que incluyeron 1022 adultos con fracturas distales del radio con desplazamiento dorsal o fracturas potencial o evidentemente inestables. Aunque todos los ensayos compararon fijación externa versus inmovilización con yeso, hubo consideración variable, especialmente en cuanto a las características de los pacientes y las intervenciones. La fijación externa mantuvo posiciones reducidas de la fractura y evitó el colapso tardío y la consolidación viciosa en comparación con la inmovilización con yeso. La fijación externa se asoció con un alto número de complicaciones, como infección de la trayectoria del clavo, pero muchas de éstas fueron leves. Probablemente, algunas complicaciones pudieron haberse evitado con el uso de una técnica diferente para la inserción del clavo. No hubo pruebas suficientes para establecer una diferencia entre los dos grupos en las complicaciones graves como distrofia simpática refleja. Además que el hecho de mejorar los controles radograficos posterior a la manipulación en el tratamiento conservador con aparato de yeso no tiene relación con la funcionalidad a largo plazo.
4.- Hay estudios que muestra que el hecho de usar injertos del bando de tejidos tene mayor beneficio, considerando que tiene un control de calidad, en el hecho de que el tiempo de cirugía disinuye al no realizar una segunda incisión para la toma del injerto de la cresta iliaca además de evitar la formación de cicatrices estéticas y/o dolorosas en un segundo sitio quirúrgico.
5.- (Kapoor H, Agarwal A, Dhaon BK (2000) Displaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation.
Injury; 31(2):75–79.) ******************* El manejo de estas fracturas ha sido controversial en cuanto a la modalidad de tratamiento se refiere. En este estudio se analizaron 90 casos de fracturas de radio distal intraarticular desplazadas. Estos fueron tratados al azar por uno de tres métodos:(1) la reducción cerrada y la inmovilización con yeso, (2) la fijación externa y (3) la reducción abierta y fijación interna, y fueron seguidos durante un promedio de 4 años. En la valoración funcional final (Sarmiento) los resultados fueron
1) Aparato de yeso: 43% bueno y excelente, moderado al 50% y un 7% con resultados pobres,
2) Fijador externo: 80% bueno y excelente, un 20% entre los moderado y malos resultados,
3) Reducción abierta y fijación interna de un 63% bueno y excelente, 26% moderado, el 11% con resultados pobres.
La conclusión fue utilizar los fijadores externos por mantener una función de prensión con mejor resultado que la fijación interna.
HUERTA R1
ResponderEliminarBibliografia
1.- http://www.aofoundation.org/Pages/home.aspx
2.- Rupture of the extensor pollicis longus tendon after wrist trauma. Orljanski W, Gaterrer R, Schurz M, Schabus R. Acta Chir Plast. 2002;44(4):129-31.
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4.-[Distal radioulnar joint injuries associated with Colles fracture]. Zhang Q, Wei J, Liao XF, Wang MY.Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006 Apr 15;44(8):541-3. Chinese.
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6.- Stabilization and treatment of Colles’ fractures in elderly patients. wi l l i am G Bl a keney. Department of Orthopedic Surgery, Sir Charles Gairdner Hospital and Royal Perth Hospital. Australia.
7.- External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults. Handoll HH, Huntley JS, Madhok R. Source Royal Infirmary of Edinburgh, c/o University Department of Orthopaedic Surgery, Old Dalkeith Road, Little France, Edinburgh, UK, EH16 4SU. h.handoll@ed.ac.uk
8.- Kapoor H, Agarwal A, Dhaon BK (2000) Displaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation. Injury; 31(2):75–79.
11.- Leung F, Tu Y, Chew W, et al (2008) Comparison of External and Percutaneous Pin Fixation with Plate Fixation for Intra-articular Distal Radial Fractures. J Bone Joint Surg Amn; 90:16–22.
12.- Kreder HJ, Hanel DP, Agel J, et al (2005) Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br; 87(6):829–836.
13.- Grewal R, Perey B, Wilmik M, et al (2005) A randomized prospective study on the treatment of intra-articular distal radius fractures: Open reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J Hand Surg; 30(4):764–772.
R1 MEDINA
ResponderEliminar1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?
En el presente caso se trata de una fractura de Colles, Frykman VII, que referente al tratamiento actual por AO se propone sea quirúrgico y aunado a los siguientes criterios de inestabilidad: Angulación mayor de 20º´.Fractura intraarticular radiocarpiana y paciente mayor de 60 años
2.- Si se optara por un tratamiento conservador; cuánto tiempo tardaría en consolidar la lesión y en cuánto tiempo se reincorporaría a sus actividades laborales de lleno y qué complicaciones potenciales se podrían presentar (en orden de importancia y frecuencia)
La consolidación seria en un tiempo de 6 semanas pero acorde a la paciente este podría incrementarse asi que se suguiere control radiográfico según la literatura actual se podría prolongar hasta las 8 semanas las complicaciones a esperar serian Compresión nerviosa el cual el nervio mediano es el que resulta más frecuentemente atrapado sea de forma aguda o crónica, distrofia simpatico reflejo favorecido por los periodos de larga inmovilización y colocación de fijadores externos con distracción excesiva. Se debe tratar con fisioterapia intensa, roturas tendinosas la más frecuente es la del extensor pollicis longus, Artrosis postraumática dependiente del patrón de fractura y de lo cuidadoso de la reducción. Un escalón de más de 2 mm se considera como factor pronóstico desfavorable en este sentido y por ultimo la Inestabilidad carpiana.
3.- Cuál sería la diferencia en cuanto a su función a corto, mediano y largo plazo en caso de que se optara por un tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico con placa o mini-fijadores?
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son el logro de una reducción lo más anatómicamente posible y estabilidad suficiente para permitir la movilización precoz. La revisión más actualizada nos la ofrece el trabajo de Handoll et al (47) (2007) sobre 15 artículos que relacionan ambos métodos. Observaron que existe evidencia para apoyar el uso de la FE en las fracturas distales del radio desplazadas a dorsal en adultos. Aunque no asegura un resultado final superior, si que evita el redesplazamiento y alcanza un mejor resultado anatómico; pero presenta una mayor tasa de complicaciones, evitables mejorando la técnica de inserción pero en relación a las placas y minifijadores es un señalamiento común de todos los autores que deben ser retirados a más tardar a las 6 semanas, por las complicaciones que pueden instalarse.
R1 MEDINA
ResponderEliminar4.- ¿Se le debe de colocar injerto autólogo o de banco de tejidos en el sitio de la lesión en caso de optar por un tratamiento quirúrgico con reducción abierta?
A menos que sea necesario en los pacientes casos en que exista un defecto óseo importante se aplicará injerto óseo autologo ó hidroxiapatita los cuales los primeros proporcionan mejores resultados, ya que es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), además evita el rechazo inmunológico. En dependencia de que existan fragmentos óseos inestables, se fijarán con alambres K u otros medios de osteosíntesis (tornillos o láminas AO). Los resultados son similares en todos los trabajos revisados con más del 75% de buenos resultados Sánchez Sotelo informó buenos resultados en el 81,5 % de fracturas tipo A3 y C2 en pacientes con edades entre 50 y 85 años, mediante la ténica de inyectar cemento óseo remodelable (Norian SRS) en el foco de fractura previamente reducida y mantener un yeso por 2 semanas. Presenta como complicación fundamental el atrapamiento de los tendones cuando quedaba resto del producto en partes blandas.
5.- ¿Cuáles serían las diferencias entre el optar por una reducción cerrada y colocación de minifijadores versus utilizar una placa con abordaje posterior en cuanto al tiempo de recuperación funcional, grado de función a mediano y largo plazo, tiempo de consolidación, complicaciones y secuelas y cuál tratamiento es el más indicado para este paciente en particular?
Se realizo un estudio retrospectivo comparativo entre dos series de pacientes: 36 fracturas de radio distal tratadas con placa volar de soporte en T de AO de2,4/2,7 y 40 fracturas tratadas con el fijador externo, en el grupo de las fracturas tratadas con placa volar de soporte se obtuvieron mejores resultados radiológicos. En solo un caso persistió un escalón intraarticular de 3 mm, frente a 6 casos en el grupo tratado mediante fijacion externa. El 80% de los pacientes tratados con placa volar obtuvieron resultados excelentes y buenos valoradosmediante la escala de Lidstrom, frente al 72,5% obtenido mediante fijacion externa; no hubo diferencias estadısticamente significativas entre los dos grupos. El 30% de los pacientes tratados con fijador externo presentaron complicaciones durante el seguimiento, frente al 22,2% en el grupo de las placas. El tiempo quirurgico en el grupo de las placas fue de 74 min de media, frente a 42 min en el grupo de la fijacion externa. El inicio de la movilidad durante el postoperatorio se realizo a los 12 dıas de media en el grupo delas placas. En los pacientes tratados con fijacion externa, se realizo dinamizacion del fijador a los 40 dıas de media, y se procedió a su retirada a los 62 dıas de media. Por lo anterior ambos métodos de tratamiento parecen tener resultados radiológicos y funcionales similares. La reducción directa y fijacion mediante placa volar de soporte parece obtener una reducción anatómica mas exacta. Sin embargo, dicha diferencia no se traduce en resultados funcionales mejores. Ambos métodos de tratamiento presentan tasas de complicaciones postoperatorias aceptables.
1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?
ResponderEliminarEl diagnostico corresponde a una fractura de Frickman VII, a una fractura de Colles o a una fractura 23A2 de AO. De acuerdo a los antecedentas de la paciente, el manejo en ella puede ser conservador siempre y exista un minimo de inestabilidad se cumpla con criterios para tratar de manera adecuada dicho padecimiento como
1. Conminución dorsal mayor de 35% de la circunferencia del radio.
2. Acortamiento o hundimiento radial mayor a 5 mm.
3. Desviación angular dorsal superior a 20°. 4. Desplazamiento inicial mayor de 1 cm.
5. Afectación intraarticular.
6. Fractura de cúbito asociado.
ademas de estos criterios para evitar alguna alteracion en el manejo conservador, debe existir una angulacion menor de de 10° a 15° de flexión palmar y de 10° a 15° de desviación cubital. Siendo asi una medida terapeutica adecuada el manejo conservador llavando a cabo estos criterios
1.Es una fractura de Colles tipo VII de Fryckmann Gartland y Werley
ResponderEliminartipo III cooney tipo III 23B3.1 por la AO.
El tratamiento sería del tipo quirurgico ya que presenta angulación y afectación articular radiocarpiana.
2. Yeso de un plazo de 40 días. La terapéutica varía según se trate de una fractura desplazada o no. Cuando la fractura no se desplaza: yeso braquiopalmar en pronación, leve flexión y desviación cubital.
Aconsejar a la enferma elevación de la mano por encima del corazón y movilidad activa de los dedos. A veces a estas fracturas se las menosprecia dejándolas con un yeso corto y sin control evolutivo.
Sx compartimental
Infección
Limitacion de la pronosupinación
Lesiones de los nervios periféricos
Pseudoartrosis
3.
Molina R1
ResponderEliminar1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?
Fractura de radio distal la cual se encuentra con desplazamiento hacia posterior.
Coney IV, Frykman VIII, Fernandez IV, AO 23C1
Los objetivos terapéuticos al tratar una fractura de radio distal son la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio obteniendo un resultado anatómico dentro de los límites aceptables. La principal decisión que hay que tomar ante una fractura del radio distal es si requiere tratamiento quirúrgico o puede tratarse de forma conservadora Para tomar esta decisión debemos tener en cuenta diversos factores:
Características de la fractura
Criterios de inestabilidad
Lesiones asociadas
Edad y demandas funcionales del paciente
Experiencia del cirujano con las diferentes técnicas de tratamiento
De acuerdo al tipo de fractura, el tratamiento puede ser conservador, con aparato de yeso o con clavillos de Kirshner. El tratamiento quirúrgico con placa dorsal o con fijadores externos.
2.- Si se optara por un tratamiento conservador; cuánto tiempo tardaría en consolidar la lesión y en cuánto tiempo se reincorporaría a sus actividades laborales de lleno y qué complicaciones potenciales se podrían presentar (en orden de importancia y frecuencia).
El tiempo de consolidación se estima en 6 a 8 semanas, más 1 a 3 semanas de rehabilitación, teniendo un tiempo aproximado de reintegración a actividades de 8 a 16 semanas.
Las complicaciones son :
Lesiones nerviosas.
Lesiones tendinosas.
Artrosis postraumática.
Enfermedad de Dupuytren y tenosinovitis estenosante.
3.- Cuál sería la diferencia en cuanto a su función a corto, mediano y largo plazo en caso de que se optara por un tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico con placa o mini-fijadores?
No hay diferencia en cuanto a funcionalidad posterior con tratamiento conservador contra el tratamiento quirúrgico (ya sea con fijadores externos o con placa dorsal) , varios estudios han demostrado no ser significativa, s
4.- ¿Se le debe de colocar injerto autólogo o de banco de tejidos en el sitio de la lesión en caso de optar por un tratamiento quirúrgico con reducción abierta?
La paciente dada la edad puede ser candidata a recibir un injerto, ya que al ser paciente de edad avanzada, se ha visto una mejoría en cuanto a la funcionalidad residual y el tiempo de consolidación en pacientes con aplicación de injerto, que en aquellos sin dicha aplicación, debido a que el injerto logra una mejor integración de la matriz ósea.
1.- ¿Cuál es el diagnóstico integral y: el tratamiento debe de ser conservador con la colocación de un aparato de yeso o mediante un procedimiento quirúrgico y por qué?
ResponderEliminarClafisicacion de frykman VII, fernandez III, coney tipo III, AO 23C1, el cual el tratamiento tomando en cuenta la edad del paciente, la alteración metabolica seria un tratamiento conservador, aun que literadura del ruedi refiere que el tratamiento seria reducción cerrada con fijación externa con clavos kisrnher. Aunque o se ha demostrado estadísticamente gran diferencia entre tratamiento conservado y el tratamiento quirúrgico.
2.- Si se optara por un tratamiento conservador; cuánto tiempo tardaría en consolidar la lesión y en cuánto tiempo se reincorporaría a sus actividades laborales de lleno y qué complicaciones potenciales se podrían presentar (en orden de importancia y frecuencia).
El tratamiento conservado seria una reducción de la fractura con manipulación con inmovilización con una flexión palmar no mas 10-15 grados, y una desviación cubital de 10-15 grados de 4 a 6 semanas, ya que una angulacion ha demostrado síndrome de tuner del carpo, síndrome compartimental, consolidación viciosa, distrofia simpatico-refleja, artrosis, algunas complicación propias de la fractura seria ruptura del tendón extensor largo del pulgar (raro pero se llega a presentar), tenosinobitis estenosante, psuedoartrosis, dolor crónico. En el articulo Fracturas distales de radio. Clasificación. Tratamiento conservador de concluyo que la edad del paciente, la conminusion metafisiaria y la varianza cubital fueron un factor para la inestabilidad, por eso se concluyo que se debe utilizar por 3 semanas aparto de yeso braquipalmar, y luego aparato de yeso corto, codo libre, artibraquipalmar en posición neutra por 3 semanas mas, metacarpofalagicas libre de movilidad y asi evitar la rigidez y la consalgia.
3.- Cuál sería la diferencia en cuanto a su función a corto, mediano y largo plazo en caso de que se optara por un tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico con placa o mini-fijadores?
Estudios en medicina basada en evidencia no ha desmostrado datos definitivos sobre el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico tanto el el desplazamieto radial o dorsal, tampoco cuando ha poco desplazamiento (l0 a 30 grados de angulacion y acortamiento menor a 5mm).
Fijación externa versus tratamiento conservador para la fractura distal del radio en adultos
Handoll HHG, Huntley JS, Madhok R. en este articulo de demuestra Hay algunas pruebas para apoyar el uso de fijación externa para las fracturas distales del radio con desplazamiento dorsal en adultos. Aunque no hay pruebas suficientes para confirmar un mejor resultado funcional, la fijación externa reduce el redesplazamiento, otorga mejores resultados anatómicos y la mayoría de las complicaciones excesivas relacionadas con la cirugía son leves, pero no hay diferencia significativa con el tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico.
En conclusión el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico se vasa en la inestabilidad o estabilidad de la fractura, algunos criterios para tratamiento conservador que toman en el articulo: Indicaciones y alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de
las fracturas metafisiarias distales del radio. Fernando Padilla Becerra,* José Ángel Zamudio Guerrero**
1.Conminución dorsal mayor de 35% de la circunferencia del radio.
2. Acortamiento o hundimiento radial mayor a 5 mm.
3. Desviación angular dorsal superior a 20°.
4. Desplazamiento inicial mayor de 1 cm
5. Fractura de cúbito asociado.
4.- ¿Se le debe de colocar injerto autólogo o de banco de tejidos en el sitio de la lesión en caso de optar por un tratamiento quirúrgico con reducción abierta?
ResponderEliminarEs recomendable el uso de ingerto autologo ya que la paciente presenta alteraciones metabilicas como ostopenia y dm los cuales nos factores que ayudan a producir complicación como pseudoartrosis, consolidación visiosa como ya se ha mencionado anteriormente.
injertos y sustitutos óseos para el tratamiento de la fractura distal del radio en adulto. Handoll HHG, Watts AC: en este articulo de ensayos clínicos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evaluaban el uso del armazón óseo para el tratamiento de la fractura distal del radio en adultos. que incluían 874 adultos con fracturas generalmente inestables, en el cual usan injerto (autógeno y material alojenico) tanto en tratamiento conservador con aparato de yeso, en tratamiento con fijación externa y fijación interna; se demostró el armazón óseo puede mejorar el resultado anatómico en comparación con el yeso solo, pero no muestra pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre el resultado funcional y la seguridad.
5.- ¿Cuáles serían las diferencias entre el optar por una reducción cerrada y colocación de minifijadores versus utilizar una placa con abordaje posterior en cuanto al tiempo de recuperación funcional, grado de función a mediano y largo plazo, tiempo de consolidación, complicaciones y secuelas y cuál tratamiento es el más indicado para este paciente en particular?
Tomando en cuenta la literatura y los artículos revisados con anterioridad, el tratamiento ideal para este paciente tomando los criterios de clasificación (que es el primer punto que indica el tratamiento y pronostico) la edad del paciente y las complicaciones metabólicas( osteopenia y diabetes mellitus) el mejor tratamiento es con mini fijadores con reducción cerrada, tomando en cuenta con previo tratamiento conservador fallido.
1.-Indicaciones y alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de
las fracturas metafisiarias distales del radio
Fernando Padilla Becerra,* José Ángel Zamudio Guerrero** enero-marzo 2011
2. Fracturas distales de radio. Clasificación. Tratamiento conservador.
Mª J. SERRANO DE LA CRUZ FERNÁNDEZ. SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN.
3. Comportamiento de la fractura del extremo distal del radio. HOSPITAL MILITAR DOCENTE “DR. MARIO MUÑOZ MONROY”. 2007
4. Fijación externa versus tratamiento conservador para la fractura distal del radio en adultos. Handoll HHG, Huntley JS, Madhok R. 2007
5. Fijación externa versus tratamiento conservador para la fractura distal del radio en adultos. Autores » Helen HG Handoll , James S Huntley , Rajan Madhok año » 2008.
6. injertos y sustitutos óseos para el tratamiento de la fractura distal del radio en adultos. Handoll HHG, Watts AC.2008.
7. Internal versus external fixation for unstable distal radius fractures: an up-to-date meta-analysis. Autor(es): Cui Z; Pan J; Yu B; Zhang K; Xiong; 35(9): 1333-41, 2011 Sep.
4. Está indicado el autoinjerto ya que presenta una cavidad osea en el radio distal. Además de que la paciente es portadora de DM tipo 2. Serían tomadas de la cresta iliaca . esto podría provocar mas complicaciones como una infección.
ResponderEliminar5. En esta paciente lo mas adecuado para su tratamiento sería el de utilizar como tratamiento definitivo el de a placa ya que tendría un periodo de recuperación mucho mas corto y con menos secuelas que con las que tendría con un fijador externo.
Fractures of the distal end of radius in elderly
ResponderEliminarpatients: A comparative study of anatomical
and functional results
Altissimi M. Antenucci R, Fiacca C, Mancini BG. Long-term results of conservative treatment of fractures of the distal radius:
Clin Orthop
1986; 206: 202–10.
2. Aro TH, Koivunen T. Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles’ fracture treatment: J Hand Surg 1991;
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Fracturas distales de radio.
Clasificación. Tratamiento conservador.
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THE TREATMENT OF COLLES’ FRACTURE
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Complications of Colles’ Fractures*
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Colles’ Fracture
Smith D, Brow K, Henry M. Early active rehabilitation for operatively stabilized distal radius
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ENVIADO POR CORREO
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