SEXO: FEMENINO
EDAD: 56 AÑOS
RELIGIÓN: CATÓLICA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
ESTADO CIVIL: CASADA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
APP: Niega cronicodegenerativos, transfusiones y traumatismos, alérgica a la penicilina, quirúrgicos: cesárea hace 25 años, niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías.
AGO: Menarca 12 años, menopausia
hace 10 años, G14 P12 C1 A1, DOC y DOCMA no realizados
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia su padecimiento el día 29.04.12, al caer de su propio plano de
sustentación con mecanismo de inversión forzada de tobillo izquierdo y
quemadura por escaldadura en pierna ipsilateral, lo que condiciona aumento de volumen, dolor intenso, hiperemia
con incapacidad para la bipedestación y deambulación.
EXPLORACION FISICA DIRIGIDA:
Extremidades pélvicas integras
asimétricas a expensas de la izquierda la cual presenta aumento de volumen ++ no
a tensión con hiperemia en toda la pierna, con quemaduras de 2do y 3er grado en
cara medial y lateral de la pierna con costras mieliséricas con exudado seroso
no fétido, areas de necrosis en cara anterior en tercio medio de la pierna y en
ambos maléolos con exposición de tejido graso y tendones, flictenas en cara
lateral, aumento de volumen en tobillo con dolor a la palpación con crepitación
ósea, arcos de movilidad de tobillo limitados por dolor sin compromiso
neurovascular distal.
RADIOGRAFÍAS AL INGRESO:
Rx AP y lateral de tobillo izquierdo se observa solución de continuidad ósea a nivel de maléolo medial con trazo simple transverso, solución de continuidad en maléolo lateral con trazo simple oblicuo transindesmal.
Labs leucos 13.2, neutrofilos 78.2,
eritros 4.29, Hb 12.3, hto 37.8,
plaq 547000, Na 127, K 5, Cl 97.3, gluc 495, Cr 1.1, tp 12.7, ttp 28.5, INR
1.1, 68.3 % cde actividad.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
FRACTURA LUXACION BIMALEOLAR DE TOBILLO
IZQUIERDO TIPO B DE WEBER
QUEMADURA POR ESCALDADURA DE 2DO Y 3ER GRADO EN
PIERNA IZQUIERDA
En base a los datos clínicos, radiológicos y diagnósticos referidos
plantee sus comentarios bajo los siguientes lineamientos:
1 A) Elementos
clínicos diagnosticos que conforman los grados de quemaduras y escalas de severidad de lesion en base a lesion de partes blandas (no solo quemaduras) asociadas a presencia de fracturas.
2
B) Opciones
de tratamiento: cuales son las prioridades de atención y manejo.
3
C) Complicaciones
y tratamiento del manejo de fracturas asociadas a lesiones severas de partes blandas en extremidades.
D) Metanálisis: status actual del manejo de partes blandas asociadas a lesiones oseas
Burn-induced Bone Loss: Importance,
ResponderEliminarMechanisms, and Management
Gordon L. Klein, MD,
La pérdida ósea resulta rápidamente posterior a una quemadura severa, es sostenida e incrementa el riesgo de una fractua posquemadura.En adultos, el hueso de la cresta iliaca muestra una disminución en la formación ósea aproxidamente 3 semanas después de la quemadura. La pérdida ósea es manifestada por una pérdida de aproximadamente 2% del contenido mineral óseo corporal total a los 2 meses depués de la quemadura, 3.5% a los 6 meses, con una disminución del contenido mineral óseo vertebral de 8% a los 2 meses depués de la quemadura permaneciendo igual a los 6 meses después de la lesión, determinado con DXA. El mecanismo responsable es la producción endógena de glucocorticoides resultado de una respuesta de estrés y de las citocinas resortivas procedentes de la respuesta inflamatoria sistemica y que son agravadas por la deficiencia progresiva de vitamina D, el mecanismo del calcio también está alterado debido al desarrollo de hipocalcemia hipoparatiroidea por una sobre regulación del receptor paratifoideo sensible al calcio posiblemente por una estimulación sensible a citocinas inflamatorias. El tratamiento está enfcado al uso de egentes anabólicos y suplementación de vitamina D, Los estudios de la administración aguda de agentes antiresortivos como el pamidronato también son promisorios.
Los autores concluyen que la pérdida ósea debe ser buscada intencionadamente en pacientes con una quemadura coroporal del 40%o más de superficie corporal. La causa es inherente al mecanismo de adaptación que sigue a la quemadura.
Ponce R3 TYO
La pérdida ósea durante la fase aguda Después de una Lesión por Quemadura
ResponderEliminarLeblebici, Berrin MD; Sezgin, Nurzen MD; Ulusan, MD Serife Nur; Tarim, Akin M. MD; Akman, M Nafiz MD; Haberal, Mehmet A. MD, Septiembre / Octubre 2008 - Volumen 29 - Número 5 - pp 763-767
En este articulo se investigo el efecto de la lesión por quemadura en el metabolismo óseo y densitometría ósea en el primer período. Se hiso un estudio Veintiún pacientes con más de un 25% de superficie corporal (SCT) quemaduras y 20 controles sanos participaron. Después de 30 días, se midió la densidad mineral ósea de las vértebras L1-L4, la parte distal del antebrazo izquierdo, y el fémur izquierdo proximal en los pacientes. En 1 y 4 semanas después de la quemadura, los cambios en el recambio óseo en los pacientes fueron evaluados por los cambios en los niveles de deoxipiridinolina en la orina y la osteocalcina en el suero y en comparación con los valores del grupo de control. En los pacientes, Z-score <-1 se encuentra en el 71,42% de la parte distal del antebrazo izquierdo, 23,80% de la porción proximal del fémur izquierdo, y en el 42,85% de L1-L4 mediciones de las vértebras. En comparación con los controles, no hubo una disminución estadísticamente significativa de la osteocalcina (un marcador de formación ósea) en pacientes 1 y 4 semanas después de la lesión por quemadura. Sin embargo, en comparación con los controles, una diferencia estadísticamente significativa se encontró en los desoxipiridinolina (un marcador de la resorción ósea) en los pacientes 1 y 4 semanas después de la lesión por quemadura (P <0,001 y P <0,001, respectivamente). La disminución en la densidad mineral ósea se produjo durante el primer mes después de la quemadura, que parecía estar vinculado con el aumento de la resorción ósea durante este período. Que no existía correlación entre la reducción de la densidad mineral ósea y el estado funcional.
Conducta terapeutica actual en las lesiones severas de extremidades, Dr. Vladimir Calzadilla Moreira et al., Instituto Superior de Medicina Militar “ Dr. Luis Diaz Soto”. Rev Cub Med Mil, Vol. 31, num 2, Abril -junio 2002.
ResponderEliminarDra. Sanchez R2TYO
Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las lesiones de extremidades con el fin de determinar su complejidad y un planteamiento terapéutico adecuado.
Pueden clasificarse a su vez según la intensidad de la lesión de partes blandas asociada
El examen inicial además incluye la inspección y palpación de la extremidad, elevarlas, reconocer las deformidades y el estado neurológico. Las heridas se irrigan con solución salina para observar mejor sus detalles, se cubren con apósito y vendaje. Se inmoviliza la extremidad en posición anatómica con el objetivo de disminuir los traumatismos y la hemorragia.
Desbridamiento
Lograr una herida limpia es la meta del tratamiento, se obtiene con un agresivo desbridamiento y copiosa irrigación en las primeras 6 h.
La resección del tejido desvitalizado así como la extracción de cuerpos extraños y coágulos, requiere ampliar la herida en ambos sentidos. La extensión se determina mediante los signos de vitalidad (consistencia, contractilidad, capacidad de sangrar y color).
Estabilización esquelética
Las fracturas necesitan de estabilización con vista a lograr el manejo del paciente y las PB, disminuir las posibilidades de infección así como lograr la consolidación, lo que debe planificarse según su morfología, localización, daño de las PB y la cobertura existente.
Fijación externa: muy aceptada en el tratamiento de las lesiones más severas por sus ventajas y variantes tecnológicas. Su utilización debe reservarse para las fracturas con daño severo de PB, fracturas conminutas, con defecto de sustancia ósea de más del 50 % de la circunferencia o segmentarias, lesiones múltiples, fracturas en zonas quemadas o asociadas con reparación vascular y fracturas articulares severas.
Se reportan buenos resultados cuando se realiza en las primeras 3 semanas del accidente, la conversión demorada eleva la tasa de infección.
Las complicaciones con la FE se evitan con una selección correcta del paciente, depurada técnica de transfixión de acuerdo con los principios del profesor Ilizarov y un seguimiento especializado, continuo y oportuno
Tulio H. Makkozzay Pichardo; Complicaciones de las fracturas de tobillo; Ortho-tips Vol. 2 No. 4 2006.
ResponderEliminarEl presente articulo aborda las complicaciones de tobillo, asi como una revisión del tema y manejo de tejidos blandos en pacientes diabéticos.
Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades con un predominio de 75% en la etapa productiva. Su importancia radica en la necesidad de obtener conel tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su función total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.
Una incongruencia articular de 1-2 milímetros puede alterar en forma muy grave la distribución de los esfuerzos que ocurren sobre sus estructuras, favoreciendo la aparición de artrosis.
Se mencionan las complicaciones postoperatorias más frecuentes que pueden determinar artrosis y por lo tanto una marcha disfuncional y dolorosa:
• Varo o exceso de valgo del peroné por mala reducción y moldeo inadecuado de la placa.
• Mala reducción o rotación del maléolo medial.
• Fijación inadecuada del maléolo posterior.
• Apertura de la sindesmosis por mala reducción del peroné con acortamiento o rotación, interposición del ligamento o fragmentos óseos y colocación inadecuada del tornillo de situación.
• Lateralización o subluxación del astrágalo por interposición de cuerpos libres o del ligamento deltoideo en el compartimiento medial, por reducción deficiente de la sindesmosis o del maléolo posterior o falta de reparación de la cápsula articular.
En el presente articulo hacen un apartado especial para fracturas de tobillo en pacintes diabéticos, teniendo cuidado especial en los tejidos blandos.
Con la finalidad de evitar este tipo de complicaciones en la mayor medida posible, se mencionan los pasos recomendables en el procedimiento de osteosíntesis y algunos tips para obtener el mejor resultado posible.
Anaya R2
ResponderEliminarRangel “Síndrome compresivo fasciocutáneo en quemaduras” Medigraphic Vol. 13, Núm. 1 Enero-Abril 2003 pp 25 – 29
Es indudable que la supervivencia de los pacientes quemados graves se debe a los avances en la comprensión de la fisiopatología, estandarización de las fórmulas de líquidos y electrólitos, al advenimiento de antimicrobianos tópicos y sistémicos, a la cirugía tem- prana en la que se incluye la escisión tangencial y dermo-abrasión, y al uso de sustitutos de la piel, como el cultivo de epidermis, dermis acelular y piel sintética.
Las quemaduras de segundo grado profundo se comportan desde el segundo día como un síndrome compartimental, debido al edema atrapado entre la costra producida por la quemadura y la fascia del músculo subyacente, cuya textura es inextensible al igual que la costra. El resultado es una hipoperfusión producida por la isquemia de los plexos vasculares subdérmico, y subepidérmico que provoca hipoxia y necrosis de las células epiteliales de la dermis no quemada y la profundización de las lesiones, con el consiguiente requerimiento de tomar y aplicar injertos.
El estudio comprende a 10 pacientes con quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado que fueron tratados mediante dermoabrasión en un lapso de dos años y medio, entre 1999 y 2002. Los pacientes se manejaron en el hospital Trinidad y en el Sanatorio Durango de la ciudad de México. Seis correspondieron al sexo masculino y cuatro al femenino, con una edad comprendida entre los 13 meses y 36 años, con un promedio de 18. Las áreas de quemadura fueron la cara en seis pacientes; el cuello, hemitórax y región mamaria izquierda, en uno; ambas piernas en forma circular, en uno; la pierna izquierda en un caso brazo, y antebrazo y dorso de la mano, en un caso.
La prevención del síndrome es la remoción del tejido quemado mediante la dermo-abrasión que de inmediato incrementa la vascularidad, favorece la migración de células epiteliales y se incrementan los factores de crecimiento epitelial (EGF) y el resultado es la re-epitelización que con cuidados de las zonas donadoras que se cubren con apósitos hidrocoloides o de epidermis cultivada alógena, lo que acorta el tiempo de epitelización a sólo seis a siete días sin requerirde injertos.
La prevención del síndrome es la dermoabrasión temprana preconizada es un exelente procedimiento con excelentes resultados y sin requerir injertos.
MARTINEZ R3
ResponderEliminarArch Orthop Trauma Surg. 2011 Nov;131(11):1545-53. Epub 2011 Jun 29.
Evidence-based treatment of open ankle fractures.
Hulsker CC, Kleinveld S, Zonnenberg CB, Hogervorst M, van den Bekerom MP.
ESTE ARTICULO ES UNA REVISION SISTEMATICA DE LA LITERATURA CUYO OBJETIVO ES EL DE PROPONER UNA GUIA PARA EL MANEJO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE TOBILLO, PARA LAS CUALES EL OBJETIVO ES PREVENIR LA INFECCION, PROMOVEER LA CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS Y RESTAURAR LA FUNCION SIN COMPLICACIONES.
LA PERDIDA SIGNIFICATIVA DE HUESO Y DE TEJIDO BLANDO YA SEA POR LA LESION INICIAL O EL DEBRIDAMIENTO SUBSECUENTE, PUEDEN GENERAR DIFICULTAD AL INTENTAR EL CIERRE DE LA HERIDA, LA CONGRUENCIA ARTICULAR Y LA CONSOLIDACION DE LA FRACTURA, POR LO QUE NO ES RARO QUE EL PRONOSTICO FUNCIONAL DE ESTE TIPO DE FRACTURAS SEA MALO.
SE REALIZO UNA REVISION DE 368 ARTICULOS DE LO QUE SE CONCLUYO LA SIGUINETE GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAS FRACTURAS.
- USO DE ANTIBIOTICOS POR UN LAPSO DE HASTA 7 DIAS
- ESTABILIZACION PROVISIONAL CON FIJADORES EXTERNOS
- TRATAMIENTO QUIRURGICO DE URGENCIA ENTRE LAS SIGUIENTES 2 A 19 HRS SUBSECUENTES A LA LESION
- LA IRRIGACION ES LA CLAVE PARA EVITAR LA MAS COMUN DE LAS COMPLICACIONES, LA INFECCION.
- FIJACION PROVISIONAL PARA EVITAR MAS DAÑO EN LOS TEJIDOS BLANDOS. LA INFECCION PROFUNDA COMO CONSECUENCIA DE LA FIJACION DEBE SER PREVENIDA CON ASEOS QUIRURGICOS, DEBRIDAMIENTOS Y ADMINISTRACION TEMPRANA DE ANTIBIOTICOS.
ADEMAS SE ENCONTRARON FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA EL RESULTADO FUNCIONAL SIENDO LOS MAS FRECUENTES LOS SIGUIENTES: INFECCION PROFUNDA, PERDIDAS OSEAS IMPORTANTES, DAÑO AL CARTILAGO ARTICULAR, INCAPACIDAD DE REDUCCION ARTICULAR.
Y PARA EL CASO PARTICULAR DE ESTA PACIENTE SE PUEDE ENCONTRAR QUE LA LESION DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN LA CARA ANTERIOR DEL TOBILLO PUEDE GENERAR LESIONES VASCULARES, Y DE LOS TENDONES EXTENSORES, Y AUN CUANDO SE RECOMIENDA QUE EL CIERRE DE HERIDAS EN ESTE TIPO DE LESIONES SE DIFIERA POR EL ALTO RIESGO DE INFECCION, ACTUALMENTE ESTA ACEPTADO EL CIERRE TEMPRANO SIEMPRE Y CUANDO SE HAYA LLEVADO A CABO UN ADECUADO DESBRIDAMIENTO. SIENDO IMPORTANTE EL USO DE COLGAJOS CUTANEOS Y MUSCULARES PARA MEJORAR NO SOLO EL RIESGO DE INFECCION SINO TAMBIEN PARA FAVORECER LA CONSOLIDACION DE LA FRACTURA.
Lesiones en partes blandas asociadas a fracturas cerradas, valoración y tratamiento, Frank Tull MD , J Am acad Orthop Surg (ed español), 2003, 3:59-66.
ResponderEliminarArticulo de revisión que trata diferente3s aspectos de fracturas y lesiones que acompañan a estas.
Asi el daño en un traumatismo desencadena 3 fases. Inflamatoria, proliferativa y reparadora.
La primera se caracteriza opir un aumento en la premeabilidad, activación de leucocitos, de cascada coagulación, para tratar de frenar la hemorragia, que como conclusión tiene una zona de daño tisular por hipoxia de tejidos. En esta fase los macrófagos realizan un papapel crucial en la reparación de los tejidos.
El control de daño durante las primeras 24-72 hrs ayuda a reducir la lesión de partes blandas.
La fase proliferativa se caracteriza por una migración de células inflamatorias y remodeladoras con incremento en el flujop vascular , con mayor cantidad de agua inicia reparación a partir de matriz extracelular.
Durante la fase reparador a proteínas y colágeno producen la formación de una cicatriz, influida por una afeccion linfática o venosa.
La clasificación de Tscherne toma como ejemplo las fracturas de tibia y lesiones asociadas. Es la siguiente
Grado C0 poca o nniniguna lesión de partes blandas. Grado CI Abrasión superficial y fractura moderadamente grave. Grado CII abrasioni profunda y contaminadacon contusion local de piel y muscul con fractura moderadamente grave. CIII Gran contusion cutánea o aplastamiento o destrucción muscular mas fractura grave .
La inflamación es un indicador importante de grado de lesión, la desaparición de pliegues y el llenado capilar son indicadores de la gravedad de la afeccion de tejidos blandos. Las ampollas son signo de la extensión de lesión , se realizo un estudio p0r Giordano y cols, en donde se compara la evolución a largo plazo entre realizar flictenolisis y no realizarla, encontrando a largo plazo mismos resultados entre los tratamientos conservadores, sin concluir significativamente sobre la mejor decisión.
Huerta R1
ResponderEliminarManejo del Paciente Quemado. CARLOS RAMÍREZ RIVERO. CARLOS RAMÍREZ BLANCO. MONICA A. RAMIREZ BLANCO. NATALIA RAMIREZ BLANCO. Correspondencia: Dr. Carlos Ramírez Rivero. Departamento de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga. Colombia
Este articulo de revisión maneja la forma de abordar a un paciente que ha sufrido daño por quemadura y brindar el mejor tratamiento. Menciona las medidas inmediatas como quitar la ropa y disminuir la temperatura con agua fría posteriormente cubriendo con una sabana. Para determinar la extensión de la quemadura se puede usar la regla de los nueves para adultos. En caso de pacientes menores de 10 años se debe realizar un factor de conversión para calcular la superficie corporal de la cabeza y cuello, y de los miembros inferiores. Factor de conversión = 10 – edad. Una vez obtenido el factor de conversión, este número se suma al 9% de superficie corporal correspondiente para cabeza y cuello. Este mismo factor de conversión se resta al 36% de superficie corporal correspondiente a AMBOS miembros inferiores. De acuerdo a la profundidad de la quemadura esta se puede clasificar en 3 grados: Primer grado: Comprometen solamente la epidermis. Segundo grado: Destruyen toda la epidermis y parcialmente la dermis. Tercer grado: Destruyen la epidermis y dermis completamente. Las quemaduras pueden ser consideradas como leves, moderadas o graves. En general, los pacientes pueden ser manejados en 3 lugares: manejo ambulatorio, manejo en hospital de nivel II o manejo por un centro especializado en manejo de quemados. Se debe monitorizar al paciente por medio de volumen de orina, hematocrito, electrolitos sericos, BUN, Na en orina, pH. Siempre individualizando el tratamiento a cada paciente.
GUTIERREZ R1TYO
ResponderEliminarInstituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
CONDUCTA TERAPÉUTICA ACTUAL EN LAS LESIONES SEVERAS DE EXTREMIDADES
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,1 My. Jorge Álvarez González,2 My. Fernando Contreras Cordero1 y My. Ramón Hernández Michel
Rev Cubana Med Milit 2002;31(2):110-8
Se trata de revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las lesiones de extremidades con el fin de determinar su complejidad y un planteamiento terapéutico adecuado. Se expresan criterios diagnósticos y opciones para el tratamiento de las partes blandas, lo que se considera como el factor determinante en el manejo inicial y definitivo, así como los métodos específicos de estabilización esquelética en dependencia de las características individuales de las fracturas, lesiones concomitantes, de la experiencia. Las lesiones de extremidades exhiben traumatismos usualmente severos de las partes blandas (PB) de forma aislada, múltiple o asociada con lesiones en otros sistemas. Los objetivos del tratamiento incluyen la prevención de infección, lograr cobertura de partes blandas, la consolidación ósea y preservar o restaurar la función normal. Dentro de las clasificaciones actualmente utilizadas para la valoración inicial de estas lesiones se encuentra la clasificación de Gustilo, Clasificación de AO para tejidos blandos. El examen inicial incluye inspección y palpación de la extremidad, elevarlas, reconocer las deformidades y el estado neurológico. Las heridas se irrigan con solución salina para observar mejor sus detalles, se cubren con apósito y vendaje. Se inmoviliza la extremidad en posición anatómica con el objetivo de disminuir los traumatismos y la hemorragia. El objetivo del tratamiento es lograr una herida limpia, lo cual se logra con lavado y desbridamiento dentro de las primeras 6 horas. La resección del tejido desvitalizado así como la extracción de cuerpos extraños y coágulos, requiere ampliar la herida en ambos sentidos. La extensión se determina mediante los Criterios de Scully. El tejido subcutáneo afectado debe resecarse ampliamente. Los extremos óseos deben cepillarse y someterse a curetaje mínimo. Para la administración de antibióticos se recomienda cefalosporinas en los grados I-II, para el grado III una penicilina resistente a penicilinasas más un aminoglucósido. En las heridas susceptibles de contaminación por anaerobios se utiliza penicilina G asociada con metronidazol o clindamicina. Este tratamiento intensivo y bajo principios estrictos, permite el combate de la infección, salvar extremidades funcionales y precoz rehabilitación.
The FLAMES Score Accurately Predicts Mortality Risk in Burn Patients
ResponderEliminarManuel Gomez, MD, MSc, CTBS, David T. Wong, MD, Thomas E. Stewart, MD, FRCPC, Donald A. Redelmeier, MD, FRCPC, and Joel S. Fish, MD, MSc, FRCSC
Artículo cuyo objetivo principal es determinar cuales son los actuales predictores de mortalidad en una determinada población de pacientes quemados, para así desarrollar y validar una nueva escala de mortalidad, y determinar su certeza con respecto a otras escalas ya establecidas como el APACHE II, el MOD y dos escalas conocidas específicas de mortalidad en pacientes quemados.
Esto a través de un estudio tomando una muestra de pacientes con lesiones térmicas admitidas a lo largo de 12 años en un centro regional de atención a pacientes quemados, que fueron incluidos en el desarrollo de una nueva escala de predicción de mortalidad, junto con el APACHE II, MOD, escala de Smith y escala edad-riesgo,
Dentro de este estudio se desarrolla la escala FLAME la cual obtuvo una sensibilidad del 60% y una especificidad del 98% dando como resultado que esta escala tenia mas especificidad y sensibilidad que las otras escalas de severidad evaluadas.
AguilarR3
ResponderEliminarR. K. MART!, E. L. F. B. RAAYMAKERS, P. A. NOLTE. MALUNITED ANKLE FRACIıURES. THE LATE RESULTS OF RECONSTRUCTION.JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. VOL. 72-B, No. 4, JULY 1990
El siguiente es un estudio prospectivo de 31 casos de pacientes con datos de no union en fractura de tobillo que se manejaron con osteotomias correctoras pruncipalmente en perone conseguimiento a 5 años, los procedimiento quirurgicos consistetieron capsulectomia lateraly mobilizacion de la sindesmosis, capsulectomia lateral, osteotomia transversa de perone. los resultados mostraron resultados subjetivos bueno en mas de 75% de los pacientes con disminuciondel dolor y sin desarrollo de artrosis de 2 años, 5 pacientes evolucionaron al desarrollo de artrosis y rigidez que requirio manejo con artrodesis posterior.
en general se indica que paciente sintomaticos con datos de kmal unionrequieren manejo quirurgico para reestablecer la anatomia y disminuir la sintomatologia, aunque se encontro que no existia diferencia significativa entre la valoracion objetiva y subjetiva, la no union despues del manejo quirurgico de fracturasde tobillo esta indicada en todoslos casos
DRA ALHELI BREMER R3TO
ResponderEliminarRangdal S, Et al. functional outcome of ankle fracture patients treated with biodegradable implants.
Foot Ankle Surg (2011), doi: 10.1016-j.fas.2011.05.001
Las fracturas de tobillo desplazadas son tratadas con reducción abierta mas fijación interna por lo general, los implantes metálicos proveen seguridad a la fijación durante la consolidación, recordando que permaneceran en el cuerpo del paciente de donde serán removidos después.
Los implantes biodegradables tienen una lenta resorción lo que hace una trasnferencia gradual de carga al hueso, estos implantes no interfieren con las imágenes de rayos X ni MRI, tienen una menor reacción en tejidos pero tienen un alto costo
se realizo un estudio prospectivo entre julio del 2006 y noviembre del 2008 en una serie consecutiva de 19 pacientes tratados por fractura bimaleolar cerrada, las fracturas fueron clasificadas de acuerdo a clasificación AO.
el peroné fue fijado con placas biodegradables y el maleolo medial fue fijado con tornillos biodegradables. De los 19 pacientes 12 hombres y 7 mujeres, 3 pacientes fueron dados de baja del estudio por falta de seguimiento, de los 16 pacientes bajo seguimiento con edad media de 35,5 años, 1 de los pacientes presento dolor y rigidez del sitio de la fractura a las 14 semanas, se realizo desbordamiento a las 16 semanas presentando tejido granulomatoso en los tornillos. 8 pacientes con rangos de movilidad normal, 6 pacientes con perdida de 5 grados de movilidad y en 2 pacientes con limitación de 10 grados de movilidad.
ninguno de los pacientes tubo infección o desplazamiento de la fractura del tobillo después de los 18 meses del seguimiento
BAHENA R2
ResponderEliminarPOSTTRAUMATIC SEVERE INFECTION OF THE ANKLE JOINT –
LONG TERM RESULTS OF THE TREATMENT WITH
ARTHRODESIS IN 133 CASES
European journal of med ical research february 26, 2010, Eur J Med Res (2010) 15: 54-58
B. kienast1, J. kiene2, J. gille2, R. thietje1, u. gerlach1, a. P. schulz2
A pesar de que existe una tendencia clara hacia la fijación interna para la artrodesis de tobillo, existe un consenso general en la que la fijación externa en casos de infección postraumática es la opción, en este estudio se evalua la técnica y los resultados funcionales clínicos de la fijación externa con fijador tipo delta en casos de infección postraumática de tobillo. Desde 1993 hasta 2006 una serie de 155 pacientes con infección de tobillo fueron incluidos en el estudio, 133 de los casos presentabasn un estado de infección severo y fueron tratados con artrodesis, fueron tratados los paceintes en dos etapas: desbridamiento radical y secuestrectomía y posteriormente fijador externo con fijador AO con clavillos Steinman en calcáneo y en tibia, en un segundo tiempo quirúrgico se practico un injerto oseo autologo después de 4 semanas, los resultados fueron valorados de acuerdo a las lesiones posteriores, la capacidad de caminar, el dolor residual y la afectación ocupacional, la edad de los pacientes fue de 49 años, 104 pacientes hombres los demás fueron mujeres. Los resultados fueron 92% una artrodesis estable, 5 pacientes con artrodesis complicada con dolor intense, 4.5 pacientes terminaron en amputación, el estudio concluye que las tazas de complicaciones son menores con respecto a el tipo de lesión dérmica y la extensión y la impregnación antibiótica es la primera y mejor opción de tratamiento antes de cualquier método quirúrgico, de cualquier tipo.
The use of a reverse flow sural fasciocutaneous flap in a patient with multiple trauma: a case report. KC Ip, KB Lee, WY Shen. Journal of Orthopaedic Surgery 2008;16(3):373-7
ResponderEliminarse ofrece una nueva tecnica, la cual requiere de manos expertas y equipo especializado, ademas de tiempo quirurgico prolongado. Esta tecnica es el uso de un colgajo fasciocutaneo sural reverso, el cual se utilizo en un paciente con una fractura luxacion de tobillo con trauma multiple.
El mejor pronostico con este tipo de coljago se debe a una mejor preservacion de la circulacion del coljago en si evitando su necrosis. Se recurre a la presevacion de la arteria sural superficial mediana la cual emite ramas perforantes para la irrigacion del tercio distal de la pierna y el pie, ademas de echar mano de las arterias que acompañan ala vena safena menor, los cuales emiten tambien ramas perforantes para este mismo sitio.
es importante recordar que en ocasiones es necesario el manejo multidiciplinario del paciente, por lo cual recurrir a el cirujano plastico para el manejo de los tejidos blandos es necesario para complementar nuestro manejo al tejido oseo tambien lesionado.
Long-term reduction in bone mass after severe burn injury in children
ResponderEliminarDepartments of Pediatrics, Surgery, and Nuclear Medicine, University of Texas Med-
ical Branch and Shriners Burns Institute, Galveston, and the Division of Nephrology Mineral Me-
tabolism Laboratory, Children's Memorial Hospital and Northwestern University Medical School, Chicago, illinois
Se tomaron rayos X de columna lumbar en 68 niños: 16 quemados moderadamente (15% a 36% de la superficie corporal total) y 52 por quemaduras graves (> o = 40% del total área de superficie corporal). Veintidós niños con quemaduras graves fueron hospitalizados y seguidos 8 semanas desde su ingreso, y otros 30 se estudiaron aproximadamente 5 años después del alta. En el grupo de quemaduras graves, tanto hospitalizados y dados de alta, en suero y orina fueron analizadas calcio, fósforo, hormona paratiroidea, la osteocalcina y telopéptido de colágeno tipo I.
Este estudio demuestra que en los niños que sufren lesiónes severas de quemadura,sufren una pérdida aguda de masa ósea, esta se produce y se mantiene mientras la lesion este presente. La patogenia no se entienden completamente, pero el estudio ha sugerido la información de que la formación de hueso, como se evaluó indirectamente por los niveles de osteocalcina en suero, puede ser reducida a menos de lo normal, esto trae como consecuencia la resorción ósea, ademas se observo aumentos en la excreción urinaria de calcio la cual puede aumentar esta condicion .
Este trastorno de la homeostasis ósea y puede aumentar la de los niños quemados con fracturas posterior a la lesión térmica aguda. Los datos sobre el recambio óseo son consistentes con los hallazgos publicados anteriormente en adultos con lesión térmica comparable.
Una variedad de factores pueden contribuir a la pérdida aguda de masa ósea detectada en los pacientes, a pesar de funciones desempeñadas por estos factores no han sido investigados en profundidad.
La inmovilización después de lesión por quemadura pueden contribuir a una reducción aguda en la formación de hueso y una reducción de la masa ósea. Debido a la necesidad de confinar un paciente a la cama después de lesión por quemadura severa, no es posible determinar si la formación de hueso puede ocurrir en los pacientes por la inmovilización.
El aumento de la producción de corticosteroides endógenos pueden contribuir igualmente a la disminucion de produccion de hueso. Los corticosteroides pueden también contribuir a aumentar la resorción ósea al disminuir la absorción intestinal de calcio y por lo tanto la producción de hiperparatiroidismo secundario. Por otra parte, los corticoides pueden aumentar la resorción ósea al estimular las citoquinas, como la interleucina-6.
Los estudios transversales tienen un valor limitado en el suministro de datos sobre la velocidad y dirección de la alteración de la masa ósea durante la lesión aguda de la quemadura y la recuperación a largo plazo. Sin embargo, hemos demostrado un gran problema en este tipo de pacientes con importantes consecuencias clínicas. En otros estudios se ocupará de la intervención para evitar la pérdida aguda de masa ósea, y el estudio longitudinal de pacientes con otras quemaduras asociadas a la osteoporosis para sacar a la luz el mecanismo fisiopatológico.
Características de las fracturas cerradas de tobillo atendidas en el Hospital Eugenio Espejo durante el período 2000-2010
ResponderEliminarFrancisco Xavier Silva, Javier Francisco Tinajero
Las fracturas de tobillo se encuentran entre las lesiones que motivan más consulta en cirugía ortopédica. Los objetivos del tratamiento son conseguir una reducción anatómica que normalice la biomecánica, favorecer la recuperación funcional de la articulación, minimizar la lesión del cartílago y prevenir la formación de adherencias intraarticulares.
La selección del método de tratamiento óptimo depende de la estabilidad del tobillo. Mientras que las lesiones simples son de manejo sencillo, las fracturas inestables y complejas requieren el reconocimiento de las lesiones asociadas, una reducción abierta y el uso de fijación interna. Este manejo permite obtener una reducción estable y sin inmovilización externa, que favorece la movilización precoz del paciente, disminuyendo así el complejo secundario y atrofia muscular.
El estudio fue observacional, retrospectivo y descriptivo. Se investigaron todos los pacientes mayores de 18 años que durante el período enero-2000 a diciembre-2010, En total se investigaron 333 pacientes. Tuvieron una edad promedio de 38.3 ± 14.5 años (rango 18 a 85 años) y el 59.2% fueron de género masculino.
Este estudio ha permitido definir que el perfil del paciente que se atiende en el hospital Eugenio Espejo a causa de una fractura cerrada de tobillo es un hombre o mujer de entre 24 y 52 años, procedente del medio urbano, con algún nivel de instrucción y que muchas veces asiste un día después de sufrir la lesión. Las fracturas en su mayoría tienden a ser bimaleolares y transindesmales, provocadas por carga axial o trauma directo, ocasionalmente asociadas a lesión del ligamento deltoideo y a veces pudiendo presentar tejido interpuesto y fractura multifragmentaria del peroné.
Las fracturas del tobillo son las más frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energía frecuentemente lesiones deportivas o por caídas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehículos (cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energía entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas.
ResponderEliminarEn nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que comprometen esta
r1 jimenez
Jesus Manuel Herrera R2
ResponderEliminarTHE TREATMENT OF BURNS COMPLICATED BY FRACTURES OF THE EXTREMITIES
MAJOR HARRY .J. WARTHEN, JR., M.C., A.U.S.
2000
Se trataron 12 pacientes con tecnica esteril colocando apósitos estérilessobre las areas expuestas quemadas antes de mover al paciente después de la inserción de cristales sulfanilamida cuando un fractura expuesta está presente. Las fracturas deben ser adecuadamente férulizadas antes de que el paciente se mueva. La ropa quemada no debe retirarse hasta que el paciente alcanze una estación que permita ser desvestido bajo condiciones estériles. La cantidad de plasma necesario dependerá de la pérdida de líquido de la zona quemada, más la cantidad necesaria para compensar el estado de shock secundario.
Posteriomente se realizó la desvitalización de areas quemadas con tecnica aseptica en quirofano evitando remover el mayor porcentaje de piel para posteriomente planificar colocar colgajos cutaneos y finalmente realizar la osteosisntesis de la fractura. En terminos generales se da buenos resultados si se cubre adecuadamente las areas quemadas con apositos esteriles, cobertura antibiotica adecuada y colocacion de colgajos cutaneos de forma inmediata.
Medina RlTYO . QUEMADURAS Articulo de revisión Mir Batlle J*, Pérez Redondo S*, Placer Láinez A*, Lozano JA* Para definir la extensión, conviene recordar 2 reglas: la regla del 9 (Superficie Corporal Total: cabeza y cuello 9%, brazo 9%, torso 18%, dorso 18%, pierna 18%, genital 1%), la regla del 1 (palma de la mano del paciente 1%). En los niños hay que tener en cuenta que la cabeza tiene una superficie proporcionalmente mayor. Según su profundidad se clasifican en: quemaduras de 1er grado o eritema, de 2° grado superficial o dérmicas superficiales, de 2° grado profundo o dérmicas profundas, y quemaduras de 3er grado o de espesor total. La quemadura dérmica superficial o de 2° grado superficial tiene como lesión característica la flictena. También hay enrojecimiento y dolor. Afecta a epidermis y dermis papilar. Cura en 1-3 semanas. La quemadura dérmica profunda o de 2° grado profundo llega a la dermis reticular. Es de color blanco y no duele (importante: ante una quemadura que no duele, sospechar que es profunda). La reepitelización aquí es ya muy tardía y de mala calidad por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico (el tratamiento quirúrgico de las quemaduras profundas se lleva a cabo a partir del 4° día, habitualmente mediante autoinjertos de piel). La quemadura de espesor total o de 3er grado tiene como lesión característica la escara (el color varía: pálido, amarillento, negro). Afecta a todo el espesor de la piel. Hay anestesia. Imposible reepitelización espontánea
ResponderEliminarDr Bauza R2 TYO
ResponderEliminarReconstrucciones complejas postraumáticas de los tejidos blandos Principios de tratamiento y resultados
Christian Allende, Emanuel Fattor, Diego Valdez, Paula Diaz y Julio Bagliardelli Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
versión ISSN 1852-7434
Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. v.74 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2009
Debido a la extensa variedad de lesiones existentes es difícil establecer un algoritmo de tratamiento; cada lesión es única y requiere un tratamiento individualizado. Estos pacientes necesitan un abordaje multidisciplinario. Los resultados son casi siempre satisfactorios cuando se realiza un tratamiento intensivo de las lesiones y la cobertura temprana de los defectos. El objetivo del tratamiento es restaurar la función. La primera etapa de la reconstrucción comienza por entender la extensión de la lesión y establecer metas realistas en el momento de la primera intervención quirúrgica. Las lesiones graves de los miembros exigen con frecuencia una decisión inmediata o temprana de si el miembro va a ser amputado o se intentará salvarlo. Cuando se decide proceder con la reconstrucción, su realización temprana evita múltiples procedimientos, permite la pronta rehabilitación, disminuye los tiempos de inmovilización, lleva a la curación primaria de la herida, y disminuye los costos y la estadía hospitalaria.
Medina R1TYO La valoración del feto con displasia esquelética Philippe Jeanty, MD, PhD, Gloria Valero, MD Women’s Health Alliance, Nashville, TN, USA and Ultrasonido Diagnóstico, Magdalena, Son, México La hipoplasia tibial y la aplasia peroneal constituyen un defecto de desarrollo de campo que puede presentarse de forma aislada o sindrómica como sucede: en la Aplasia/ hipoplasia peroneo-cubital con anormalidades renales (Síndrome de Saito)(1), la microdeleción 2q31(2) y el síndrome Weyers con defectos radiales y oligodactilia (3). Presentamos un paciente con agenesia peroneal, hipoplasia tibial y oligosindactilia izquierda; hipoplasia renal ipsilateral, hemivértebras y anormalidades faciales. Este conjunto de características no coincide plenamente con ninguno de los síndromes en los que están involucradas las alteraciones tibiales y peroneales mencionadas . A pesar de todos los esfuerzos para establecer un diagnóstico prenatal exacto, en todos los casos es indispensable un estudio cuidadoso del recién nacido. La evaluación deberá incluir un examen físico detallado realizado por un genetista o por una persona con experiencia en el campo de las displasias esqueléticas y las radiografías del esqueleto. Estas últimas deberán incluir: vistas anterior, posterior, lateral y de Towne del cráneo y vistas antero-posterior de la columna y las extremidades, con placas separadas de manos y pies. El examen de las radiografías óseas permitirá un diagnóstico preciso en la gran mayoría de los casos, dado que la clasificación de las displasias esqueléticas está basada en su mayor parte en hallazgos radiográficos. En las displasias esqueléticas letales, deberá incluirse el examen histológico de los tejidos cartilaginoso y óseo, ya que esta información puede ayudar a llegar a un diagnóstico específico. También deberán incluirse estudios cromosómicos, ya que existe un grupo específico de trastornos óseos constitucionales asociados con anormalidades citogenéticas. Los estudios bioquímicos son útiles en raros casos (por ejemplo, hipofosfatasia). Las restricciones de ADN y los ensayos de actividad enzimática deberán ser considerados en aquellos casos en los cuales el fenotipo sugiera un trastorno metabólico.
ResponderEliminarCAMPOS R1
ResponderEliminarN.N. Sheppard *, S. Hemington-Gorse, O.P. Shelley, B. Philp, P. Dziewulski. Prognostic scoring systems in burns: A review.
La evolución de la puntuación de pronóstico en quemaduras es revisado con referencia específica a la más ampliamente considerado medidas. Enfoques alternativos para quemar el pronóstico son revisado junto con la evidencia para el uso de otros resultados de la mortalidad. El propósito y la utilidad de la puntuación de pronóstico en general es discutido con relevancia para sus usos potenciales en de auditoría, la investigación y en la cabeceraDeshacer cambios
Quemaduras extensas en niños tratadas con escisiónprecoz y aloinjertos de epidermis humana cultivada.
ResponderEliminarDr. Jesús A Cuenca-Pardo,Dr. Carlos de Jesús Álvarez-Díaz,Dr. Fernando Luján-Olivar,Dr. Armando Escalona-Mancilla,*** Dr. Jorge Trujillo-González.
El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias en la
evolución clínica en niños con quemaduras extensas producidas
por inmersión en líquidos calientes, tratados con escisión
tangencial total de las quemaduras y cubiertos con aloinjertos
de epidermis humana cultivada (Grupo I o de estudio), comparados
con aquéllos tratados en forma tradicional con escisión
precoz y cubiertos con crema antimicrobiana (Grupo II o control).
La estancia hospitalaria para el Grupo I fue de 14.4 días y
para el Grupo II de 24 días (p < 0.01). La epitelización para el
Grupo I fue de 83.8% y para el Grupo II de 63.8% (p < 0.03).
El número de cirugías para el Grupo I fue de 2.2 por paciente
y para el Grupo II de 4.9 (p < 0.006). Las complicaciones se
presentaron en 20% del Grupo I y en 46.6% del Grupo II (p
< 0.001). Encontramos muchas ventajas cuando los niños con
quemaduras por líquidos se tratan con escisión precoz de la
totalidad de las lesiones y aplicación de aloinjertos de epidermis
humana cultivada. Esta estrategia ayuda a la regeneración
de la epidermis y también reduce complicaciones, número de
cirugías y estancia hospitalaria.