Masculino de 18 años de edad
Escolaridad: Bachillerato
Religión: Católico
Estado Civil Soltero
AHF
Padre portador de Diabetes Mellitus 2
Padre portador de Diabetes Mellitus 2
Madre portadora de Asma
APP
Niega alergias, transfusionales, traumáticos, hospitalizaciones previas, quirúrgicos, Tabaquismo desde los 13 años con consumo de 4 cigarros al día promedio. Consumo de alcohol desde los 13 años llegado ocasionalmente a la embriaguez. Consumo de marihuana desde los I4 años
Niega alergias, transfusionales, traumáticos, hospitalizaciones previas, quirúrgicos, Tabaquismo desde los 13 años con consumo de 4 cigarros al día promedio. Consumo de alcohol desde los 13 años llegado ocasionalmente a la embriaguez. Consumo de marihuana desde los I4 años
PA.
Inició padecimiento el día 19.09.12 al encontrarse en parque, donde tercer persona envía artefacto de pólvora a cercano a su pie, estallando lo cual condiciona de dolor, sangrado incapacidad para bipedestación y deambulación y limitación funcional, motivo por el cual es traído por paramédicos.
EF: Paciente conciente, alerta, orientado, con
fascie álgica, hidratado, cardiopulmonar sin compromiso, extremidades
torácicas íntegras, simétricas sin datos de compromiso neurovascular distal,
extremidades pélvicas asimétricas a expensas de izquierda con herida de 15-20
centímetros, de bordes irregulares, con sagrado activo en región plantar y
talón, con deformidad en pie, exposición ósea, dolor intenso y compromiso
vascular, pulsos distales disminuidos, llenado capilar 4”.
19.09.12: Cura descontaminadora y desbridamiento
más fijación con clavillos Kirschner
03.10.12 Paciente el cual evolucionó tórpidamente al presentar exudado purulento abundante y aumento de la zona de necrosis, por lo que se
decide realizar segundo desbridamiento y cura descontaminadora y colocación de sistema VAC
06, 11, 15, 20 , 24, 30 de noviembre se programa a paciente para
cambio de sistema VAC.
04.11.12
Retiro de sistema VAC y egreso para seguimiento por consulta externa de
servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva para manejo de cubierta cutánea
20.11.13 Paciente que reingresa a servicio de CPR
para protocolo quirúrgico para colgajo cutáneo de miembro pélvico izquierdo,
sin embargo el paciente cuenta con cultivo de exudado de herida positivo para Staphylococcus
Xylosus, por lo que se inicia manejo antimicrobiano y egreso para resolución de
proceso infeccioso y posterior valoración de colgajo.
10.01.13 CPR: Cultivo positivo para Staphylococcus
Aureus Multiresistente, se solicita interconsulta a servicio de Ortopedia para
retiro de material de osteosíntesis y programación de cobertura cutánea.
12.02.13 Ingresa a servicio de Ortopedia ya que
refiere paciente edema de pie izquierdo, eritema, dolor y exudado de herida
posterior a inicio de la deambulación.
Paciente consciente alerta orientado hidratado
cardiopulmonar sin compromiso. Extremidades pélvicas asimétricas a expensas de
pie izquierdo el cual presenta herida en región plantar y talón , de 6x4x 0.5
cm con exudado serohemático moderado, bordes irregulares y esclerosos, sin
datos de compromiso neruovascular distal.
Fotos Iniciales:
Fotos de la última revisión del caso:
IDX:
Extremidad Severamente lesionada no reciente
Luxación expuesta de Chopart Gustilo IIIC
Luxación expuesta IVC de Collins y Temple
Fatiga de material de osteosíntesis secundario a desapego indicaciones médicas
R1 Escalas diagnosticas para lesión
de tejidos blandos. Identificacion de procesos infecciosos en partes blandas superficiales, profundas y hueso.
R2 Opciones de tratamiento para este tipo de lesión. Tipos de colgajos.
R3 Complicaciones asociadas en el mediano y largo plazo: oseas y de partes blandas.
R4 Meta-análisis en las extremidades severamente lesionadas.
Huerta R1TyO
ResponderEliminarTrabajos de Revisión
Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luís Díaz Soto”
Lesiones traumáticas expuestas. Parte I
Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,1 Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,2 My. Francisco Leyva Basterrechea,3 My. Ernesto González Martínez4 y My. Fernando Contreras Cordero4
Entiéndase por fractura abierta la solución de continuidad del tejido óseo provocada por una violencia traumática de mediana o alta energía, en la cual el foco de fractura se pone en contacto con el exterior. Se han diseñado numerosos esquemas de clasificación con el objetivo de tipificar estas lesiones de acuerdo con su intensidad y aunar criterios en cuanto a pronóstico y pautas de tratamiento. El grupo AO/ASIF ha propuesto un esquema de clasificación que utiliza un sistema alfa-numérico muy útil para el procesamiento estadístico que tipifica por separado las lesiones de los tegumentos abiertas y cerradas y las lesiones músculo-tendinosas según se muestra a continuación. Lesiones de los tegumentos Cerradas: IC-1 Sin lesión de piel. IC-2 Contusión sin laceración de piel. IC-3 Área circunscrita de piel decolada. IC-4 Área extensa de piel decolada. IC-5 Necrosis de piel producida por una contusión. Abiertas: IO-1 Herida de piel producida de adentro hacia fuera. IO-2 Herida de piel producida de afuera hacia dentro menor de 5 cm de bordes contundidos. IO-3 Herida de piel mayor de 5 cm con un área mayor de contusión y bordes desvitalizados. IO-4 Contusión extensa con abrasión y laceración de la piel o con pérdida de esta. Lesiones músculo-tendinosas MT-1 Sin lesión muscular. MT-2 Lesión muscular circunscrita que incluye un solo compartimiento. MT-3 Lesión muscular mayor que incluye 2 compartimientos. MT-4 Defecto muscular, laceración tendinosa o contusión muscular extensa. MT-5 Síndrome compartimental o síndrome de aplastamiento con una amplia zona lesionada. Tscherne y Öestern diseñaron una clasificación específica para las fracturas abiertas muy utilizada en los medios europeos y se describe a continuación: Grado I: Herida de piel producida por un fragmento de adentro hacia fuera sin contusión o pequeña contusión de piel. Grado II: Cualquier tipo de laceración de piel con una contusión circunscrita de la piel y los tejidos. Grado III: Fractura con daño severo de partes blandas frecuentemente con lesión neurovascular, todas las fracturas con conminución o isquemia, aquellas producidas en el medio agrícola o asociada con síndrome compartimental. Grado IV: Amputación traumática subtotal o total definida como la separación de todas las estructuras anatómicas importantes especialmente los vasos principales con isquemia total. La utilidad de esta clasificación reside en el hecho de que describe daño a los componentes individuales de las partes blandas y que permite estimar un pronóstico eventual. En 1976 el célebre ortopedista Ramón B. Gustilo describió una clasificación de las fracturas abiertas en 3 grados. El mismo autor en 1984 subdividió el grado más severo en 3 subtipos y quedó conformada de la manera siguiente: Tipo I: Fractura abierta con herida menor de 1 cm y limpia. Tipo II: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm sin daño extenso de partes blandas ni contaminación. Tipo III-A: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm daño extenso de partes blandas y contaminación. Tipo III-B: Fractura abierta con daño extenso de partes blandas, denudación de periostio y exposición ósea. Tipo III-C: Fractura abierta con una lesión vascular asociada. Se incluyen como categorías especiales del tipo III las variantes siguientes: Fracturas abiertas ocurridas en medios agrícolas o rurales. Aquellas fracturas ocurridas en aguas de ríos o lagos con aguas albañales. Todas las fracturas producidas por proyectil de arma de fuego. Aquellas fracturas por cuyo trazo se infiera fueron producidas por traumatismos de alta energía. Todas aquellas fracturas abiertas ocurridas en ambiente de guerra o de desastres naturales. Esta clasificación constituye el sistema más utilizado y universalmente difundido entre los ortopedistas dedicados al trauma.
Campos R1
ResponderEliminarSalcedo-Dueñas JA, Algarín-Reyes JA. Microorganismos más frecuentes en fracturas expuestas en México. Acta Ortopédica Mexicana 2011; 25(5): Sep.-Oct: 276-281.
Una fractura expuesta es aquella en la que los extremos óseos han penetrado la piel, encontrándose el hueso en contacto con el medio
externo. Hay muchos microorganismos que pueden causar infección en las heridas de las fracturas abiertas, el más común es el Staphlylococcus aureus.
Este estudio consistió en un grupo de 75 pacientes de ambos sexos, al cual se realizó toma de cultivo a su ingreso y se incubó por 48
horas, durante el periodo del 1° de Noviembre de 2009 al 30 de Abril de 2010.
Se concentraron un total de 75 pacientes, 62 masculinos y 13
femeninos. El rango de edad comprendido fue de 18 a 83 años. La tibia y el peroné fueron los huesos mayormente afectados. Los mecanismos de lesión que más comúnmente se presentaron fueron producidos por alta energía. El grado de exposición más frecuente, fue el grado III B. Los resultados de los cultivos a las 48 horas demostraron ser negativos 46%; en cuanto a los resultados positivos,
los microorganismos más frecuentes fueron Staphylococcus aureus y Candida albicans.
El género que mayormente presenta lesiones por fracturas expuesta es el masculino. Este tipo de patología se presenta en una edad productiva. El tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio
de tratamiento fue significativo. En los resultados de cultivo se encontró que el microorganismo más frecuente fue el Staphylococcus aureus, así como Candida albicans.
ANAYA R2
ResponderEliminarPrados, “Reconstrucción de partes blandas de la planta del pie”, Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 5, Octubre 2010; pág. 454-457
Se analizaron los casos de pacientes intervenidos por defectos de cobertura en la zona plantar, entre los años 2005-2008, en los cuales se realizaron técnicas reconstructivas,
Técnica quirúrgica se realizó un colgajo microquirúrgico (radial en todos los casos) que se anastomosó a los vasos tibiales posteriores, realizaron colgajos locales y en un paciente
injerto dermoepidérmico.
La reconstrucción de esta zona anatómica es un desafío, por las características únicas de su piel, que permiten una función adecuada de las zonas de apoyo. Una preocupación es el fenómeno de cizallamiento, es decir, el deslizamiento de la piel sobre una superfi cie que puede generar disrupción de las capas profundas y por lo tanto, de la irrigación del colgajo5, por eso la importancia de la elección del y del tipo de reconstrucción y de los tiempos de rehabilitación adecuados para permitir una adecuada funcionalidad6. Las etiologías más frecuentes son úlceras por pie diabético, traumáticas con sus secuelas, tumorales y escaras por presión6
Existen distintas opciones de reconstrucción, siendo lo ideal lograr cobertura con un tejido similar al resecado. La opción más sencilla es el injerto de piel, siendo usado principalmente en defectos pequeños de zonas de no apoyo.
Otra alternativa es el colgajo en cono10, de descripción reciente en la literatura, pero muy difundido en el medio local y que permite resolver la cobertura de la zona dadora con un colgajo de avance en V-Y. En casos con defectos de mayor tamaño el ideal es la reconstrucción con colgajos libres, estos han permitido evitar amputaciones en casos de tumores extensos.
Las complicaciones postoperatorias no son infrecuentes, dificultan una curación expedita, lo que conlleva períodos prolongados para lograr funcionalidad adecuada.
TRAUMATISMOS SEVEROS DEL PIE
ResponderEliminarRECONSTRUCCIÓN CON COLGAJOS LIBRES
FRANCISCO VILLEGAS. md.*
Cirujano Plástico Universidad Nacional. Hospital Tomás Uribe Tulúa, Valle. Colombia
Las lesiones severas del pie son frecuentes en la vida moderna produciendo secuelas permanentes y grandes pérdidas por incapacidad. La reconstrucción de esta zona es especialmente difícil. La utilización de colgajos libres se ha destacado como uno de los métodos de tratamiento más efectivo y rápido de estas lesiones. El objetivo de este trabajo descriptivo es mostrar la utilidad de la microcirugía, empleando un análisis individualizado de las necesidades de reconstrucción en cada caso. Para tal fin se describen catorce pacientes con traumatismos severos del pié en los que se utilizaron igual número de colgajos libres de siete áreas dadoras diferentes. Se destaca la utilización de colgajos neurosensoriales, como el plantar medial contralateral para reconstruir sitios de apoyo en la planta y el colgajo lateral del brazo para reconstrucción del dorso del pié. Se tuvo en cuenta el recuperar las dimensiones esqueléticas longitudinales, transversas, arcos y sitios de apoyo así como la estabilidad articular, usando colgajos osteocutáneos como el de peroné que cumplió un gran papel reemplazando el primer metatarsiano o fusionando el tobillo, y el uso del borde escapular para reemplazar otros metatarsianos.
Se usaron colgajos complejos para defectos complejos pudiéndose aislar en un solo pedículo piel, hueso y músculo si así se requería. En ningún caso se realizó la reconstrucción más convencional, con colgajos libres musculares más injertos de piel.
Todos los colgajos sobrevivieron, pero uno requirió reintervención bascular por trombosis venosa. Dos pacientes requirieron remodelación de los colgajos por exceso de tejidos. Un paciente se amputó un año después por seudoartrosis y dolor neuropático. La mayoría de pacientes deambulan con calzado normal y sin la ayuda de aparatos. La utilización de colgajos libres permite la reconstrucción rápida, efectiva, y con morbilidad aceptable en los grandes traumas de los pies. La valoración cuidadosa de cada caso permite transportar todos los tejidos necesarios, con la posibilidad de recuperar cobertura sensible y duradera y reconstruír a la vez el esqueleto con muy buenos resultados. Son potenciales desventajas el tener que emplear recursos microquirúgicos que pueden no estar disponibles en todos los hospitales y el que algunos colgajos pueden requerir remodelación.