(Caso Clínico)
FICHA DE IDENTIFICACION
l
F.S.R
l
Edad: 27 años
l
Ocupación: Tortillero
l
Religión: Católico
AHF
l
Sin importancia para el padecimiento actual
APNP
l
Habita casa propia, cuenta con servicios básicos
de urbanización, hacinamiento negado, zoonosis negada.
l
Alimentación
adecuada en calidad y cantidad
l
Hábitos
higiénico dietéticos buenos con baño y cambio de ropa diario, cepillado dental
1 vez al día
l
Cuadro de
Vacunación acorde a la edad.
l
Desconoce
grupo y y rh.
APP:
l
Niega
crónico degenerativos, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos y
transfusionales.
l
Tabaquismo negado
l
Alcoholismo negado
l
Toxicomanías: a expensas de marihuana 1-2 veces
por semana desde los 15 años.
PA:
l
Refiere haber presentado mecanismo de
aplastamiento de extremidad superior derecha con máquina de las tortillas,
condicionando compresión por aproximadamente 20 minutos hasta que es auxiliado
por servicios de emergencia y al ser retirada presenta deformidad anatómica,
herida en tercio medio del brazo con exposición ósea, sangrado, dolor y
limitación funcional así como adema y crepitación del antebrazo motivo por lo
que es triado a unidad hospitalaria.
EF:
l
Cabeza: consciente, orientado, Glasgow 15/15,
cráneo normocefalo sin endostosis ni exostosis, sin presencia de heridas cutáneas,
cara simétrica, buena coloración de piel y mucosas bien hidratadas.
l
Cuello: cilíndrico sin adenopatías palpables,
pulsos carotideos normales, tráquea móvil y desplazable.
l
Tórax: amplexion y amplexacion simétricos,
campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin fenomenos agregados,
ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia de soplos.
l
Abdomen: blando, depresible no doloroso a la
palpación, sin datos de irritación peritoneal, con normoperistalsis
l
Extremidades torácicas asimétricas a expensas de
la derecha que se encuentra con deformidad anatómica, herida en tercio medio
del brazo semicurcunferencial de aproximadamente 15cm con bordes irregulares y
exposición de tejido muscular y óseo, con aumento de volumen, doloroso a la
palpación y con sangrado activo, región del antebrazo aumentada de volumen, con
edema a tensión, con crepitación en tercio proximal, doloroso a la palpación
con parestesias hasta los dedos de la mano con limitación de los arcos de
movimiento del brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano, con llenado capilar de 3
segundos.
l
Extremidades pélvicas simétricas con tono y
fuerza muscular conservada sin datos de compromiso neurovascular distal
DIAGNÓSTICOS
-
Fractura diafisiaria de humero derecho tipo
12A2.2 por AO expuesta Gustilo IIIB
-
Fractura diafisiaria de radio y cubito
derechos tipo 22B3.1 por AO
-
Codo derecho flotante
-
Lesión del Nervio Radial
l
R1: Anatomía y Trayecto del Nervio Radial,
Histología de los nervios periféricos, tipos de lesiones, tratamiento en agudo
l
R2: Exploración de nervios periféricos en
miembro torácico, tratamiento de sostén, abordajes de brazo y antebrazo
enfocado.
l
R3: Tratamientos quirúrgicos para lesiones del
nervio radial no recientes
l
R4: Metaanalisis y conclusiones.
Comparison of Initial Nonoperative and Operative Management of Radial Nerve Palsy Associated With Acute Humeral Shaft Fractures Geng-yan Liu, MD; Chao-yue Zhang, PhD; Hong-wei Wu, MD
ResponderEliminarAgust 2012 vol 35 numero 8
Las fracturas diafisiarias del humero constituyen del 1-3 % de todas las fracturas, son consideradas como una urgencia real .
Si la fractura es expuesta se procede a efectuar el desbridamiento inicial y la estabilización temporal o definitiva de la fractura acorde a las condiciones de fractura y del paciente.
La paresia radial puede ser parcial o completa; el déficit motor completo ocurre en el 50% de los casos en ocasiones mantener una actitud conservadora en la mayoría de los casos dado que, tras un período de espera si no se produce la recuperación, será más fácil definir la extensión de la lesión y optar en la lesión morfológica por una neurorrafia término-terminal o la necesidad de interponer un injerto, además, los resultados de una intervención tardía dentro de los plazos protocolizados son superponibles a los obtenidos después de reparaciones precoces. Las consecuencias de una mano caída, flácida por parálisis radial presentan un menoscabo de la sensibilidad funcional en el área radial del primer espacio interdigital en pacientes con gran inervación sensitiva volar ya que, la pérdida sensitiva en el dorso de la mano es irrelevante.
Por razones obvias, muchos cirujanos abogan por la exploración directa del nervio entre la fractura de estas características. La exploración precoz y de urgencia del nervio radial también es contemplada con claridad en ciertos supuestos como en un politraumatizado, fractura abierta donde se va a realizar la reducción abierta y la fijación interna o bien externa
Las lesiones de los nervios periféricos suponen un déficit funcional del miembro afectado que puede ser revertido si se tratan en forma adecuada. El momento en el que se opera una lesión, sumado al empleo de la técnica de reconstrucción microquirúrgica cuidadosa, son los factores más importantes en el resultado final del tratamiento.
Dra Benitez le solicito cambie su articulo y realice una adecuada lectura tanto de este que ha ingresado, como aquel que suba nuevamente.
EliminarMotivos: Unicamente transcribio el resumen inicial y no tomó en cuenta la discusión final, siendo muy distinto el resultado y el enfoque que tiene el autor del artículo, en comparación de lo que usted presenta.
Igualmente no aporta nada a su grado académico, le recuerdo que sus temas de discusión son: Exploración de nervios periféricos en miembro torácico, tratamiento de sostén, abordajes de brazo y antebrazo enfocados.
Este artículo podría servir para discusion tantto de un R1 (por tratamiento incial el cual discutiría exploración urgente vs diferida) como un R4. mas no para un R2.
Espero una respuesta adecuada a esta indicación.
Le solicito deje este artículo para que no sea usado por otro residente y mejorar la discusión.
Que tenga buen dia.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
EliminarComentario caso clínico Extremidad Torácica severamente dañada
ResponderEliminarDra. Gisela Cleto Zepeda
Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia
Sakellariou V, et al. “Review Article Brachial Plexus Injuries in Adults: Evaluation and Diagnostic Approach" Hindawi Publishing Corporation ISRN Orthopedics 2014; Article ID 726103. DOI: 10.1155/2014/726103
Bhandari P, et al. “Management strategy in post traumatic brachial plexus injuries" Indian J of Neurotrauma 2012 . DOI: 10.1016/j.ijnt.2012.04.010
El manejo de una lesión del plexo braquial devastadora es exigente y difícil. Los avances en la anestesia, un buen conocimiento de la anatomía del nervio, la regeneración, y la introducción de técnicas microquirúrgicas en la cirugía de los nervios, han mejorado considerablemente los resultados.
Y ya que la mayoría de las víctimas sufren parálisis totales, la reconstrucción tiene por objeto lograr funciones útiles básicas.
Hay que tomar en cuenta que las lesiones del plexo braquial suelen ir acompañados de otros lesiones graves las cuales pueden dificultar el diagnóstico de una lesión en el nervio hasta la recuperación del paciente.
Clínicamente, las lesiones del plexo braquial se pueden dividir de acuerdo a su ubicación en: lesiones del plexo superior (parálisis de Erb) y del plexo menor (parálisis de Klumpke).
En lesiones supraclaviculares, el hombro está en aducción y rotación interna, mientras que el codo está en pronación. En lesiones de los nervios supraescapulares, se asocian con la presencia de sensibilidad, debilidad muscular durante el hombro abducción y rotación externa. Las lesiones a nivel de glenoides están relacionados con debilidad de músculo infraespinoso. La parálisis del nervio torácico largo es clínicamente evidente con un defecto durante la abducción escapular, mientras que el déficit del nervio escapular dorsal afectará a la estabilización de la escápula.
La evaluación de los nervios mediano, cubital y nervio radial se realizan mediante el examen de la muñeca y dedos. Y los nervios musculocutáneo, por la flexión y extensión del codo.
La función motora de las ramas terminales se presenta en:
Este articulo sintetiza los factores que intervienen en el pronostico de una lesión de nervio periférico:
Se concluye que es esencial el conocimiento de la exploración inicial de nuestro paciente así como los factores pronósticos para el adecuado manejo de nuestro paciente.
ADD: Información de las tablas que no se adjuntaron:
ResponderEliminar1.
Escapular dorsal (C5) : Romboides: Estabilización de la escápula
Torácico largo (C5): Serrato anterior: Abducción de la escápula
Supraescapular (C5): Supraespinoso e infraespinoso: Abduccion y rotación externa del hombro.
Medial (C8) y Pectoral lateral (C7): Pectoral mayor: aducción del hombro
Pectoral menor: estabilizador de la escápula
Subescapular (C5): Subescapular y teres mayor: Rotación interna del hombro.
Toracodorsal (C7): Músculo dorsal ancho: Adduccion del hombro
Musculocutáneo (C5): Biceps braquial: Flexion del codo
Ulnar (C8 , T1): Músculo flexor cubital del carpo y músculos intrínsecos de la mano: Flexion de muñeca y dedos, abducción de dedos.
Mediano: (C6,C7,C8,T1): Músculos pronadores de antebrazo y flexores de muñeca y dedos: Pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos.
Radial: (C6,C7,C8): Supinador, tríceps y extensores de muñeca y dedos: Supinación de antebrazo, extensión de codo, muñeca y dedos.
Axilar (C5): Deltoideo y teres menor: Abducción de hombro.
2.
Mecanismo de lesión:
Lesiones de alta energía: peor pronóstico
Lesiones por avulsión: peor pronóstico que las roturas agudas
Peor pronóstico con lesión vascular concomitante
Edad: Mejor pronóstico en pacientes jóvenes
Tipo de nervio: nervios exclusivamente sensoriales o motores tienen mejor recuperación funcional que los nervios mixtos.
Nivel de lesión: Lesiones supraclaviculares tienen peor pronóstico que infraclavicular y las lesiones superiores troncales tienen el mejor pronóstico
Dolor: Los pacientes con dolor persistente durante más de 6 meses después tienen menos posibilidades de recuperación.
Tiempo de intervención quirúrgica: La fibrosis y degeneración de órganos diana en el momento de la intervención quirúrgica están relacionados con mal pronóstico.
Otros factores: Enfermedades concomitantes (infecciones, etc.) están relacionados con un peor pronóstico
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ResponderEliminarRadial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus, a systematic review. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1647-52.
ResponderEliminarEl manejo de la parálisis del nervio radial asociado a fracturas de la diáfisis humeral ha sido de importancia durante décadas, el articulo de revisión que presento examina de manera sitematica la evidencia publicada y propone un algoritmo para guiar el manejo de este tipo de lesiones.
Se realizaron búsquedas en bases de datos de los estudios publicados en los últimos 40 años y más páginas a través de búsquedas manuales en la bibliografía de los artículos identificados electrónicamente. De 391 artículos identificados inicialmente, que abarca el total de 1045 pacientes con parálisis del nervio radial con 35 documentos cumplen todos los criterios de elegibilidad. La extracción meticulosa de los datos se llevó a cabo de acuerdo con un protocolo preestablecido.
La prevalencia global de parálisis del nervio radial después de la fractura de la diáfisis del húmero en 21 trabajos fue de 11,8% (532 parálisis en 4517 fracturas). Las fracturas de la parte media o diafisaria tenían una asociación significativamente mayor con parálisis del nervio radial que las que están en otras partes. Las fracturas transversales y espirales eran más propensas a estar asociada con parálisis del nervio radial que oblicuas y conminuras(p <0,001). El general la tasa de recuperación fue 88,1% (921 de 1.045), con recuperación espontánea alcanzar el 70,7% (411 de 581) en pacientes tratados de forma conservadora.
No hubo diferencia significativa al diagnosticar tempranamente o subsecuentemente, lo que sugiere que el tratamiento expectante inicial no afectó el grado de recuperación del nervio.
Elsa Monserrat Nuñez. Medico Residente primer año TYO
Jockel, et al. Intermediate-term outcomes for floating elbow and floating elbow variant injuries. J Shoulder Elbow Surg (2013) 22, 280-285
ResponderEliminarEl codo flotante se trata de una lesión poco común asociada al traumatismo de alta energía, la cual se describe como una fractura humeral asociada a una fractura del radio y cubito, de la cual se cuenta con poco literatura descirbiendo el resultado de los trtamientos. En este estudio se describe el resultado en un plazo intermedio utilizando la valoración de codo de la ASES.
Se valoraron 19 pacientes retrospectivamente, con un seguimiento promedio de 6.7 años. No se asocio la edad, sexo, tipo de fijación, ocirugias multiples a los resultados. De estos pacientes 15 reportaron dolor continuo, la puntuación ASES promedio fue de 89, la lesión nerviosa siendo la mas común la derl nervio radial se asocio a un considerable peor resultado.
Se encontró que las puntuaciones mejoraron en los pacientes cin mayor tiempo de seguiento.
Dr Martin Palavicini R2O
Nerve transfer helps repair brachial plexus injury by increasing cerebral cortical plasticity
ResponderEliminarCuando existe una lesión en el plexo braquial de alguna rama importante existen nervios que son funcionalmente menos importantes que otros de los cuales se pueden tomar injerto para ser trasferidos a las partes distales de aquellos nervios importantes lesionados para ayudar a regenera la función neuromuscular, de los cuales existen varios ejemplos como los nervios intercostales que son transferidos a los nervios axilares y nervios accesorios que son transferidos a nervios supra escapulares, el nervio frénico es transferido al musculo cutáneo y las ramas de C7 contralaterales son transferidas a el nervio mediano y radial, las transferencias nerviosas se han convertido actualmente en un método de tratamiento para reconstruir el plexo braquial después de una lesión, existen varios estudios que muestran que estas transferencias reconstruyen la función cortical cerebral y aumentan la plasticidad cerebral pero todo esto es un factor dependiente del tipo y nivel de lesión, tiempo entre la lesión y el tratamiento, ocupación del paciente, son procedimientos que actualmente están reemplazando las transferencias tendinosas para recuperar la función de la extremidad y no de un solo tipo de movimiento.
Dr. Guillermo Pérez Jacobo R3
Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture. Is the energy of trauma a prognostic factor? Injury Volume 42, Issue 11, November 2011, Pages 1289–1293
ResponderEliminar1. Se considera en traumatología que el nervio radial es el más frecuentemente lesionado por su asociación a fractura de hueso largo además de la disposición anatómica.
2. El mayor riesgo de lesión del nervio radial se presenta en la zona medio diafisaria, donde el nervio se encuentra en contacto directo con el periostio, y distal a la cara lateral del húmero, donde el nervio perfora la zona del septum lateral muscular.
3. Se recomienda la exploración inmediata de este nervio sobre todo si la lesión asociada es una fractura de alta energía o mecanismo de lesión muscular en las zonas críticas del trayecto.
4. Se puede presentar una lesión mínima a la que ellos llaman laceración nerviosa que según su estudio sana de forma espontanea.
5. Se pueden encontrar asociada a lesiones como ruptura de plexo braquial, lesión de la artera braquial y fracturas de antebrazo y muñeca.
6. En sus resultados describen a la neurometsis. Las lesiones que el nervio puede presentar son la NEUROPRAXIA se considera un bloqueo fisiológico del nervio, la AXONOTMESIS rotura anatómica del axón con preservación de los elementos conectores y NEUROTMESIS rotura completa del axón y los tejidos conectores.
Dr. Roberto Parra Alanis
Médico R1 TyO HG Xoco
RADIAL NERVE INJURY ASSOCIATED WITH HUMERAL SHAFT FRACTURE: A RETROSPECTIVE STUDY
ResponderEliminarart. ortp. bras 2014
El nervio radial deriva de las raíces C5 a D1 (fundamentalmente 7ª), y es la continuación del tronco secundario posterior del plexo braquial. Después de emitir las ramas para el tríceps y el ancóneo, el nervio rodea el húmero entrando en íntimo contacto con él. En este segmento es especialmente susceptible a la compresión externa. Al salir del canal de torsión humeral da ramas para los músculos supinador largo y I radial externo. Al entrar en el antebrazo al nivel del epicóndilo lateral, se localiza en una posición lateral al bíceps, entre el braquial anterior y el supinador largo. En este punto se divide en una rama motora, el nervio interóseo posterior, y una rama sensitiva, que se hace superficial en el tercio distal del antebrazo. La rama motora penetra en el interior del músculo supinador corto a través de un arco fibroso denominado ‘arcada de Frohse’, cuyo engrosamiento puede dar como resultado una compresión del nervio a este nivel. Inerva el supinador corto, abductor largo del pulgar, y todos los músculos extensores del antebrazo: II radial externo, cubital posterior, extensor común de los dedos, extensores largo y corto del pulgar, extensor del dedo meñique y extensor propio del índice.
Gerardo I. Lugo Dorantes Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia.
ResponderEliminarYuLin Li, Review of Literature of Radial Nerve Injuries Associated with Humeral Fractures—An Integrated Management Strategy, PLoS One. 2013; 8(11): e78576.
De la lesión de las extremidades superiores se suelen asociar con lesión de nervios periféricos, dentro delos cuales el mas frecuente es el nervio radial el mas afectado, esto se debe a la fuerte relación ya que este nervio es fijo cercano al tercio medio con tercio distal de la diáfisis de humero. Las consecuencias biomecánicas dela parálisis del nervio radial son la incapacidad para extender la muñeca, perdida de la extensión de las articulaciones metacapo-falángicas e incapacidad para extender y abducir el pulgar, además de impedir la función de los flexores intrínsecos para cerrar la mano, disminuyendo su coordinación.
La incidencia de lesión del nervio radial con respecto a la fractura de la diáfisis de húmero esta entre el 11% al 18% siendo la principal causa accidente automovilístico en hombres jóvenes. Se estudiaron treinta estudios, se identificaron 2952 fracturas humerales participantes. Veintiséis estudios fueron publicados en Inglés
El daño al nervio radial puede conducir a una discapacidad severa debido a su función para la mano, dentro de las lesiones del nervio radial el 16% se producen de forma iatrogénica fuertemente asociado a la cirugía para osteosíntesis humeral lo que refleja que la mayor causa de lesión de este nervio es a mecanismo de trauma en si , la mayoría se trato de forma conservadora, siguiendo la tendencia al protocolo que inicia con observación y reevaluaciones para determinar la conducta a seguir. El perfil de los pacientes con fractura de la diáfisis del húmero, en esta muestra en particular, estaba compuesta principalmente por hombres adultos involucrados en accidentes de tránsito. La estrategia conservadora fue una buena elección para los pacientes con fracturas de baja energía cerradas de húmero con lesión del nervio radial. Se recomienda la exploración temprana radial del nervio (dentro de las primeras 2 semanas) en pacientes con fracturas abiertas o de alta energía cerrado fracturas de húmero con lesión del nervio radial. Para llegar a una conclusión más convincente en la estrategia de gestión óptima, se recomiendan más metodológicamente mejores ensayos con medidas de resultado estandarizadas en el trabajo futuro
Gerardo I. Lugo Dorantes Residente de segundo año de Traumatología y Ortopedia.
ResponderEliminarYuLin Li, Review of Literature of Radial Nerve Injuries Associated with Humeral Fractures—An Integrated Management Strategy, PLoS One. 2013; 8(11): e78576.
De la lesión de las extremidades superiores se suelen asociar con lesión de nervios periféricos, dentro delos cuales el mas frecuente es el nervio radial el mas afectado, esto se debe a la fuerte relación ya que este nervio es fijo cercano al tercio medio con tercio distal de la diáfisis de humero. Las consecuencias biomecánicas dela parálisis del nervio radial son la incapacidad para extender la muñeca, perdida de la extensión de las articulaciones metacapo-falángicas e incapacidad para extender y abducir el pulgar, además de impedir la función de los flexores intrínsecos para cerrar la mano, disminuyendo su coordinación.
La incidencia de lesión del nervio radial con respecto a la fractura de la diáfisis de húmero esta entre el 11% al 18% siendo la principal causa accidente automovilístico en hombres jóvenes. Se estudiaron treinta estudios, se identificaron 2952 fracturas humerales participantes. Veintiséis estudios fueron publicados en Inglés
El daño al nervio radial puede conducir a una discapacidad severa debido a su función para la mano, dentro de las lesiones del nervio radial el 16% se producen de forma iatrogénica fuertemente asociado a la cirugía para osteosíntesis humeral lo que refleja que la mayor causa de lesión de este nervio es a mecanismo de trauma en si , la mayoría se trato de forma conservadora, siguiendo la tendencia al protocolo que inicia con observación y reevaluaciones para determinar la conducta a seguir. El perfil de los pacientes con fractura de la diáfisis del húmero, en esta muestra en particular, estaba compuesta principalmente por hombres adultos involucrados en accidentes de tránsito. La estrategia conservadora fue una buena elección para los pacientes con fracturas de baja energía cerradas de húmero con lesión del nervio radial. Se recomienda la exploración temprana radial del nervio (dentro de las primeras 2 semanas) en pacientes con fracturas abiertas o de alta energía cerrado fracturas de húmero con lesión del nervio radial. Para llegar a una conclusión más convincente en la estrategia de gestión óptima, se recomiendan más metodológicamente mejores ensayos con medidas de resultado estandarizadas en el trabajo futuro
Anatomical, Clinical, and Electrodiagnostic Features of Radial Neuropathies
ResponderEliminarLeo H. Wang, MD, PhDa,*, Michael D. Weiss, MD
Phys Med Rehabil Clin N Am 24 (2013) 33–47
El nervio radial es el nervio principal de la extremidad superior que subordina los compartimentos extensores del brazo. Tiene un largo y sinuoso supuesto que lo hacen vulnerable a las lesiones. Neuropatías radiales son comúnmente una consecuencia de la lesión traumática aguda y sólo raramente causados por atrapamiento en ausencia de este tipo de lesiones. Este artículo revisa la anatomía del nervio radial, los sitios comunes de lesiones y su presentación, y el enfoque de electrodiagnóstico para la localización de la lesión.
El nervio radial subserves los extensores de los brazos y los dedos y los nervios sensoriales de la superficie extensor de la arm.1-3 Debido a que sirve a los nervios sensoriales y motores del brazo dorsal, se deriva la inervación de la mayoría-a-toda la raíces espinales que participan en el plexo braquial (C5-C8 con la contribución T1 inconstante), y los tres troncos derivados. Los tres troncos se dividen en la división anterior y posterior. La división posterior recombinado continúa como el cable posterior. Tanto el cable de división posterior y posterior servicio de la posterior "extensor" compartment.4 El cable rior Poste- sigue por detrás de la arteria axilar y divide en dos ramas terminales, el nervio axilar y el nervio radial. El nervio axilar se encuentra lateral al nervio radial y vientos alrededor del cuello quirúrgico del húmero. El nervio radial continúa posesión teriorly después de la arteria axilar y, posteriormente, la profundidad de la arteria braquial. Desde el lado medial del húmero, el nervio radial enrolla rápidamente de nuevo posteriormente alrededor de la ranura en espiral del húmero.
En la ranura en espiral , que pasa a través de las cabezas medial y lateral de los tríceps. Después de que se gira en la ranura en espiral hacia el lado dorsal y se convierte lateral al húmero , se Pier- ces el septum lateral intermuscular (alrededor de la distal de un tercio de la length5,6 humeral ) y cursos alrededor del cóndilo humeral lateral , que entra en el compartimiento anterior . En el codo , se divide en el nervio interóseo posterior ( PIN ) y la rama superficial del nervio radial. La rama superficial del nervio radial se conoce con el dialis brachiora- y se extiende hasta la frontera radio sólo para emerger antes de la mano y la tabaquera anatómica . El PIN viaja profundamente a través del músculo supinador por la arcada de Frohse (una estructura tendinosa en de uno a dos tercios de la población) en el medio del antebrazo . En el antebrazo , que está en contacto con la membrana interósea
Dr Felipe Solís vergara
Residente de primer año ortopedia
Hospital general Xoco
Artículo: Radial nerve injuries. Ljungquist L. Karin, Martineau Paul, Allan Christopher. American Society for Surgery of the Hand 2015; 40(1):166-172
ResponderEliminarEl trayecto del nervio radial y su íntima relación con el humero complican alrededor de 22% de las fractura diafisarias de húmero. Las lesiones del nervio radial en el tercio distal del brazo pueden tener más que ver con el tipo de fractura que la proximidad del nervio al hueso. El nervio puede verse en peligro por el desplazamiento proximal del fragmento distal y el desplazamiento radial del fragmento proximal. Algunos estudios han encontrado una mayor incidencia de lesiones del nervio radial con fracturas humerales del tercio medio asociándolo con la proximidad del nervio al hueso como un factor de riesgo mayor. Existen 2 regiones e mayor riesgo: 1) 6.3 cm de la diáfisis donde el nervio se encuentra casi en contacto directo con el periostio del humero posterior , 2) 17.1-10.9cm proximales al epicondilo lateral.
Existe controversia del tiempo en que se debe realizar la exploración del nervio radial, relacionado con fracturas cerradas de humero. Estas lesiones, generalmente se asocian a neuropraxia o axonotmesis, presentan gran tasa de resolución espontánea entre 60-92%. La exploración del nervio radial está indicada para fracturas abiertas, lesiones por proyectil de arma de fuego y en lesiones vasculares. La reparación del nervio radial presenta uno de los mejores pronósticos en cuanto de reparación neural se trata, en casos complejos la reparación se realiza 2-3 semanas posteriores a la lesión.
Factors associated with radial nerve palsy after operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures. Claessen F. Peters R. Verbeek D. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 24, Issue 11, November 2015, Pages e307–e311
ResponderEliminarEl nervio radial se encuentra en riesgo después de una fractura diafisaria de humero o durante la cirugía para fijar la fractura.
La disfunción del nervio radial es una secuela común de la fractura diafisaria del humero. El nervio radial se encuentra en riesgo porque corre alrededor de la diáfisis humera, en contacto con el hueso.
La cirugía también coloca al nervio en riesgo usualmente por la tracción, pero a veces debido a la presión del retractor, la exposición o el daño por el perforador o el implante.
EL nervio radial se encuentra en riesgo en el tercio medio del humero, con un abordaje posterior o lateral al radio, y en el tercio distal del humero con una posición antero lateral
El nervio radial se encuentra aún riesgo cuando la placa se coloca en la superficie anterior del humero, cerca de la fosa coronoidea, donde el nervio cruza e humero anterolateral entre braquial y el braquiradial. El abordaje posterior es generalmente es elegido para el tratamiento de las fracturas diafisarias del tercio distal del humero porque la parte posterior de la columna lateral no es articular, y puede aceptar una placa, a diferencia del humero anterior.
Se elige el abordaje antero lateral para las fracturas del terco medio y proximal del humero, porque coloca al nervio en una posición de bajo riesgo. Si el abordaje posterior se utiliza para una fractura mediodiafisaria, se recomienda que el nervio sea identificado y protegido entre las cabezas lateral y medial del tríceps
R1TYO Medina Garnica Salvador
Hospital General Rubén Leñero
Dr. Giovanni Pacheco R1TyO
ResponderEliminarAMPUTATION CRITERIA OF AN INJURED EXTREMITY
Dr. Ricardo J. Monreal. Articulode revisión. CIMEQ, habana Cuba
La amputación de una extremidad es una opcion de tratamiento recahaza por el paciente y por elmismo cirujano. Motivo por el cual mucha discución ha tenido lugar en este tema, sobre criterios de unificación y universalización para decidir cuando amputar o no una extremidad severamente lesionada.
Cabe mencionar que las complicaciones en el paciente de dicha extremidad severamente lesionada son catastroficas, debido a liberación de interleucinas, dolor exquicito, desarrollo de sindrome compartimental, así como rabdomiolisis, con el consecuente daño renal que esto provoca,
debido a ello, es preferible sacrificar una extremidad a el paciente mismo,
este articulo trata sobre los sistemas de clasificación para amputación primaria para una extremidad severamente lesionada.
Donde una tabla rapida, con pocos parametros pero no menos importantes es suficiente para clasificar a un paciente candidato a amputación o no.
El índice de Lange para la amputación primaria de fracturas de tibia con lesion vascular, donde ejemplifica indicaciones absolutas
1.- disrupción anatómica total del nervio tibial posterior en el adulto
2.- lesion por aplastamiento con isquemia de mas de 6 hrs.
Indicaciones relativas:
1.- asociada a politraumatismo.
2.- lesion ipsilateral severa del pié.
3.- imposibilidad anticipada para lograr buena cobertura de partes blandas y reconstrucción del miembro.
La amputación se efectuará siempre y cuando el paciente tenga una indicación absoluta o tres indicaciones relativas.
Dr pacheco R1TyO
Approach to radial nerve palsy caused by humerus shaft fracture: Is primary exploration necessary?
ResponderEliminarInjury Volume 44, Issue 3, March 2013, Pages 323–326 Recent Advances in Trauma and Reconstructive Surgery of the Hand and Upper Extremity
Anastasios V. Korompilias, Marios G. Lykissas, Ioannis P. Kostas-Agnantis, Marios D. Vekris, Panayiotis N. Soucacos, Alexandros E. Beris.
Las fracturas de húmero menudo se complican por la parálisis del nervio radial. La incidencia global de la lesión del nervio radial después de fracturas de la diáfisis humeral es 11.8% que representa la lesión del nervio periférico más común asociado con fracturas de los huesos largos.
En más del 80% de las lesiones del nervio radial, se recuperará la función de forma espontánea, por lo que algunos autores abogan por el tratamiento conservador de la fractura y una estrategia de manejo expectante para realizar una plastia del nervio radial tra haber transcurrido 16 semanas sin recuperación alguna.
Desde un punto de vista reconstructivo, el momento óptimo para la reparación del nervio es aún objeto de debate. La degeneración de la placa motora y atrofia muscular irreversible se produce si no hay una suficiente reinervación dentro de 12-18 meses después la lesión. Hay estudios que indican que si no se realiza una reparación en los primeros 3 meses la recuperación funcional es pobre.
Durante una sección completa del nervio en este artículo se mencionan 3 opciones terapéuticas utilizando un abordaje anterolateral estándar pudiendo realizar una reparación primaria del nervio (neurorrafia), otra opción es la colocación de injerto de nervio periférico (predominantemente sural) debiendo puentearse para abarcar el defecto, y la tercera opción para aquellos paciente sin reinervacion funcional después de una reparación primaria o colocación de injerto, están indicadas la transferencias tendinosas, mencionando que esta última opción es la más adecuada y debe realizarse simultáneamente con la reparación primaria ante una neurotmesis ya que se ha visto que en este tipo de casos los paciente no se recuperan.
En conclusión: Las lesiones del nervio radial afortunadamente no son tan frecuentes sin embargo es importante conocer la forma apropiada de manejarlas debido a que en su mayoría son lesiones de tipo de neuropraxias que tiene una recuperación tanto sensitiva como motora completas y que el hecho de precipitarnos con un manejo quirúrgico inmediato puede condicionar mayores secuelas al paciente.
DR. HIROSHI SEKISAKA PEREZ
R2TYO H. G. BALBUENA
“Nervio radial”/Daniel H. Kim/ Kline y Hudson. Lesiones Nerviosas.- Segunda Edición, (2010), pp. 107-138
ResponderEliminarInicia con descripción de la anatomía del nervio radial, como rama principal del cordón posterior, incluyendo las raíces del C5-C8, con mayor función motora que sensitiva. Trayecto de nervio, de la región inferior axilar posterior a arteria axilar, pasando por espacio cuadrangular, espacio triangular, en el surco espiral se dirige a lateral, atraviesa el tabique intermuscular lateral, entra a la fosa antecubital, al compartimento flexor del antebrazo, debajo del musculo braquioradial, formándose el nervio interóseo posterior, pasa hacia el compartimento extensor del antebrazo. Nervio motor de los compartimentos extensores del brazo y antebrazo.
Menciona características clínicas de los distintos niveles donde se puede lesionar el nervio radial, si existe lesión en su porción proximal a nivel del cordón posterior existe perdida de movilidad desde deltoides hacia distal, si la movilidad de este musculo se encuentra conservada, esta preservado el cordón posterior y la lesión es distal a este nivel. La lesión total del nervio radial, abarca desde antes de entrar al surco espiral y antes de formar al nervio interóseo posterior, generando clínicamente incapacidad para extender codo, muñeca y dedos y pulgar; mientras que en la lesión del nervio interóseo posterior permite una extensión parcial de muñeca, dedos y pulgar. La inervación sensitiva abarca dorso de mano y muñeca, junto con la tabaquera anatómica. No existen músculos intrínsecos de la mano que estén inervados por el nervio radial.
Para la reparación del nervio radial a nivel del surco espiral se puede abordar posterior medial o lateral a nivel del surco espinal, localizarlo por debajo del tríceps braquial; a nivel de codo se localiza a través de la fosa antecubital.
El nervio radial es el nervio principal del cuerpo con mejor pronóstico para retorno a la función después de una lesión que amerite tratamiento conservador o reparación quirúrgica (reparación terminoterminal o injertos). La limitación comúnmente encontrada es el fracaso en la recuperación del musculo extensor común de los dedos y del extensor largo del pulgar. La lesión de la rama sensitiva puede dejar como recidiva el dolor de la zona inervada, por lo que se prefiere la resección de esta rama en caso de presentarse esta complicación.
DR SERGIO ALBERTO PÉREZ RUIZ R3TYO
“Nervio radial”/Daniel H. Kim/ Kline y Hudson. Lesiones Nerviosas.- Segunda Edición, (2010), pp. 107-138
ResponderEliminarInicia con descripción de la anatomía del nervio radial, como rama principal del cordón posterior, incluyendo las raíces del C5-C8, con mayor función motora que sensitiva. Trayecto de nervio, de la región inferior axilar posterior a arteria axilar, pasando por espacio cuadrangular, espacio triangular, en el surco espiral se dirige a lateral, atraviesa el tabique intermuscular lateral, entra a la fosa antecubital, al compartimento flexor del antebrazo, debajo del musculo braquioradial, formándose el nervio interóseo posterior, pasa hacia el compartimento extensor del antebrazo. Nervio motor de los compartimentos extensores del brazo y antebrazo.
Menciona características clínicas de los distintos niveles donde se puede lesionar el nervio radial, si existe lesión en su porción proximal a nivel del cordón posterior existe perdida de movilidad desde deltoides hacia distal, si la movilidad de este musculo se encuentra conservada, esta preservado el cordón posterior y la lesión es distal a este nivel. La lesión total del nervio radial, abarca desde antes de entrar al surco espiral y antes de formar al nervio interóseo posterior, generando clínicamente incapacidad para extender codo, muñeca y dedos y pulgar; mientras que en la lesión del nervio interóseo posterior permite una extensión parcial de muñeca, dedos y pulgar. La inervación sensitiva abarca dorso de mano y muñeca, junto con la tabaquera anatómica. No existen músculos intrínsecos de la mano que estén inervados por el nervio radial.
Para la reparación del nervio radial a nivel del surco espiral se puede abordar posterior medial o lateral a nivel del surco espinal, localizarlo por debajo del tríceps braquial; a nivel de codo se localiza a través de la fosa antecubital.
El nervio radial es el nervio principal del cuerpo con mejor pronóstico para retorno a la función después de una lesión que amerite tratamiento conservador o reparación quirúrgica (reparación terminoterminal o injertos). La limitación comúnmente encontrada es el fracaso en la recuperación del musculo extensor común de los dedos y del extensor largo del pulgar. La lesión de la rama sensitiva puede dejar como recidiva el dolor de la zona inervada, por lo que se prefiere la resección de esta rama en caso de presentarse esta complicación.
DR SERGIO ALBERTO PÉREZ RUIZ R3TYO
Dr. Agreda Santana Aldo Josué
ResponderEliminarR1 TYO
HG DR RUBÉN LEÑERO
AUTOR: Konstantinos Ditsios, et al,
TÍTULO:Floating elbow injuries in adults: prognostic factors
affecting clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg (2012) -, 1-7
El presente artículo inicia planteando que la patologái traumatica de codo flotante pese a su baja incidencia es de suma importancia dao los resultados clínicos tan graves derivado de este.
Establece que el objetivo de este artículo es presente este artículo fue evaluar la experiencia de los autores analizando las posinles complicaciones experiencia y dilucidar los factores pronósticos que determinan los resultados clinicos en estos pacientes..
El estudio comprendio 7 años de una muestra de 19 pacientes con fracturas de codo flotantes tratados en su institución con un promedio de 1 año de seguimiento.
Describen en un alto porcentaje fracturas abiertas asi como la concomitante
parálisis nerviosa.
Pese a que el termino codo flotante alude a la lesión ipsilateral húmero y fracturas de la diáfisis del antebrazo los autores también incluyeron a pacientes con lesion intrarticular y de ahi se desprendió un acategorización de acuerdo a si presnetaban o no lesión intraarticular o no y que grado de fragmentación tenian
En el seguimiento y como resultados del estudio se obervo que aproximadamente en 3 mese y medio se observo consolidación sin alteraciones aunque en otros casos se observo lesiones neurológicas, articulares y tendinosas lo que condicionó una recuperación pobre mas en pacientes con lesión neurológicas de acuerdo a Minnesota Elbow Performance Score, y Puntuación Khalfayan, a porpósito de compromiso intrarearticular el resultado clínico final en comparación con fracturas de la diáfisis aislados fue peor.
Por lo anterior independientemente del grado de lesión compleja de tejidos balndos y estructuras óseas si existiera la presencia de lesión neurológica y/o compromiso intra-articular predisponen a un mal pronóstico.
Dr. Agreda Santana Aldo Josué
ResponderEliminarR1 TYO
HG DR RUBÉN LEÑERO
AUTOR: Konstantinos Ditsios, et al,
TÍTULO:Floating elbow injuries in adults: prognostic factors
affecting clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg (2012) -, 1-7
El presente artículo inicia planteando que la patologái traumatica de codo flotante pese a su baja incidencia es de suma importancia dao los resultados clínicos tan graves derivado de este.
Establece que el objetivo de este artículo es presente este artículo fue evaluar la experiencia de los autores analizando las posinles complicaciones experiencia y dilucidar los factores pronósticos que determinan los resultados clinicos en estos pacientes..
El estudio comprendio 7 años de una muestra de 19 pacientes con fracturas de codo flotantes tratados en su institución con un promedio de 1 año de seguimiento.
Describen en un alto porcentaje fracturas abiertas asi como la concomitante
parálisis nerviosa.
Pese a que el termino codo flotante alude a la lesión ipsilateral húmero y fracturas de la diáfisis del antebrazo los autores también incluyeron a pacientes con lesion intrarticular y de ahi se desprendió un acategorización de acuerdo a si presnetaban o no lesión intraarticular o no y que grado de fragmentación tenian
En el seguimiento y como resultados del estudio se obervo que aproximadamente en 3 mese y medio se observo consolidación sin alteraciones aunque en otros casos se observo lesiones neurológicas, articulares y tendinosas lo que condicionó una recuperación pobre mas en pacientes con lesión neurológicas de acuerdo a Minnesota Elbow Performance Score, y Puntuación Khalfayan, a porpósito de compromiso intrarearticular el resultado clínico final en comparación con fracturas de la diáfisis aislados fue peor.
Por lo anterior independientemente del grado de lesión compleja de tejidos balndos y estructuras óseas si existiera la presencia de lesión neurológica y/o compromiso intra-articular predisponen a un mal pronóstico.
Review of Literature of Radial Nerve Injuries Associated with Humeral Fractures—An Integrated Management Strategy
ResponderEliminarYuLin Li , GuangZhi Ning , Qiang Wu, QiuLi Wu, Yan Li, ShiQing Feng
Published: November 8, 2013DOI: 10.1371/journa.0078576
La lesión por contusión o compresión del nervio radial es una complicación infrecuente; el paso del nervio a través de una arcada fibrosa o desfiladero ad hoc en el vasto externo del tríceps -a unos 12 centímetros aproximadamente por encima del epicóndilo y su íntima relación con el húmero a este nivel, lo hace particularmente vulnerable a ser lesionado en las fracturas de su diáfisis donde se puede producir la compresión, elevando la frecuencia en las fracturas diafisarias humerales desplazadas, anguladas o acabalgadas de sus extremos óseos dada la proximidad del cordón neural y sus vasos.
En las fracturas de alta energía, con conminución, desplazadas, incluso abiertas, secundarias a maniobras de reducción extemporánea o inmovilización errónea del codo en extensión. la exploración focal y por ende la revisión abierta del nervio están formalmente indicadas. También es de gran interés la evidencia y valoración del daño más o menos severo de estas partes blandas locales; así, las abrasiones o hematomas amplios a lo largo del trayecto del nervio radial nos pueden sugerir una accidental ruptura del nervio.
La lesion del nervio radial y las g¡fracturas diafisiarias d humerod e alta energia es frecuente por lo cual se debera realiza r una adecuada exploracion antes de la inmovilizaion posterior a ella, osterior a l acto quirurgico y un seguimeinto hast 3 a 6 meses deeues mediente electromiografia para tener una adecuada valoracion de dicho nervio y conocer y documentar si hay no lesion del mismo debido a su vital imprtancia en la funcial de la exremidada en espeifico de la funcial de la mano
Dr Jesus Humberto Alamillo Pimenetl R2TYO
Cuando se confirma la avulsión de una o más raíces en una lesión del plexo braquial, las transferencias nerviosas son un buen método de reinervación distal. En la cirugía del plexo braquial, las transferencias nerviosas pueden utilizar como donantes nervios extraplexuales y/o intraplexuales. Las transferencia nerviosa intraplexual es el procedimiento de elección cuando la lesión del plexo es parcial, y por tanto están disponibles axones que forman parte del mismo plexo, ya que cualquiera de los nervios donantes ofrece un número de axones mayor que la suma de los axones de todos los nervios disponibles para realizar una transferencia nerviosa extraplexual juntos. Estas técnicas de transferencias intraplexuales son especialmente útiles en los casos de lesión de las raíces superiores (C5-C6). Para realizar una neurotización intraplexual se pueden usar como nervios donantes múltiples nervios, disponibles o no dependiendo de la gravedad de la lesión.
ResponderEliminarLos procedimientos de transferencia intraplexual se han multiplicado durante los últimos años, y se han ganado una gran aceptación debido a sus resultados alentadores para la recuperación funcional motora y sensitiva de las lesiones del plexo braquial. Igualmente, sus indicaciones son cada vez más amplias y variadas.
El nervio cubital, los fascículos cubital y mediano asociados, y el ramo motor del nervio radial para la cabeza larga del tríceps ofrecen los mejores resultados entre las técnicas intraplexuales, según las series publicadas en la literatura.
La utilización de fascículos del nervio cubital para transferirlos al musculocutáneo ha demostrado ser una técnica eficaz y es la más extendida en la actualidad para la reinervación del bíceps. La reinervación simultánea del bíceps y del braquial anterior produce una flexión del codo altamente efectiva, muy superior a la obtenida mediante la reinervación aislada del bíceps, siendo hasta el momento la técnica de mayor tasa de éxito para la flexión del codo publicada en la literatura.
La recuperación de la función del hombro es claramente superior cuando se reinervan conjuntamente el nervio supraescapular y el nervio axilar que la reinervación de un único nervio.
Otros nervios, como el nervio pectoral medial, el nervio toracodorsal o la raíz C7 ipsilateral, parecen tener buenos resultados para reinervar diferentes dianas aunque no se suele recomendar como primera opción y solo son utilizadas por ciertos autores.
Las transferencias nerviosas distales a nivel del antebrazo y la mano también se han multiplicado durante los últimos años y también están ganando una gran aceptación debido a los buenos resultados publicados. Igualmente, sus indicaciones son cada vez más amplias. De estas transferencias, la neurotización distal de la rama motora profunda del nervio cubital mediante la porción terminal del nervio interóseo anterior es la más usada y la mejor conocida.
La decisión respecto al uso de cada técnica depende todavía fuertemente de las preferencias del equipo quirúrgico, basado generalmente en las experiencias personales y la literatura existente. Es deseable que la indicación exacta de cada tipo de intervención sea aclarada en los próximos años.
Dr. Raul Bayo del Castillo R3
Wide Resection of Traction Induced Radial Nerve Injury
ResponderEliminarwith Cable Grafting Leads to Full Recovery Mark Henry
Published online: 2 December 2009American Association for Hand Surgery 2009
La mayoría de las parálisis del nervio radial son asociados a fracturas de húmero. La configuración específica de un mecanismo de alta energía una fractura del húmero abierta parece conferir un pronóstico peor para la recuperación del nervio radial. En este estudiop No se observó la recuperación después de la reparación quirúrgica en 6/6 paciente que presentaron lesión por tracción del nervio. Se Identificaron seis pacientes con fracturas de húmero abiertas, nervios radiales cortados transversalmente, y una edad promedio de 27 años de edad. No se observaron diferencias dependiendo de la duración del injerto de nervio. La recuperación promedio defuerza en comparación con contralateral fue 60%. La fuerza de prensión representa una excelente medida de la recuperación del nervio radial los flexores digitales no pueden generar energía en ausencia de la fuerza de estabilización proporcionada por la muñeca sinérgico extensores y, en menor grado, lo digital antagonista extensores. Otras tres series de injerto de nervio radial en general encontró la recuperación motora útil en el 38,1%, 57%, y 50% de los casos. Por lo cual una buena técnica y un seguimiento con terapia física y rehabilitación pudieran dar buenos resultados.
dr aguilar r2tyo
J Shoulder Elbow Surg. 2013 Feb;22(2):280-5. doi: 10.1016/j.jse.2012.11.008.
ResponderEliminarIntermediate-term outcomes for floating elbow and floating elbow variant injuries.
Jockel CR
De 1994 al 2004, 19 patientes fueron intervenidos en centros de trauma de tercer nivel y fueron evaluados posterior a sufrir una lesón de codo flotante. los resultados y resultados fueron evaludos en la ASES elbow form.
RESULTADOS:
Los 19 patientes fueron evaluados por un promedio de 6.7 years (rango, 2.3-13.4 años) posterior al tratamiento de sus lesiones de codo flotante El ppuntaje promedio ASES elbow score fue de 89 (rango, 13-99), y la escala visual análoca del dolor posterior a la cirugía due de 8.7 (rango, 7-10). 15 de los 19 patientes reportaron continuar con dolor en el codo.
La edad del paciente, brazo dominante, tipo de fijación usada en húmero, fractura expuesta, lesión nerviosa y us fijación externa no fueron asociados a los resulrados posteriores, sin embargo la lesión nerviosa radial completa fue asociada con un puntaje menor de ASES elbow scores (P = .03).
Las fracturas de codo fltante representan un trauma de alta energia el cual debe de tratarse en un centro especializado y con todos los equipos disponnibles denro de las primeras 6-8 hrs de produceda la lesión, se encontró que de éstos 19 pacientes 10 fueron tratados en las primeras 8 horas posteirores a la lesión, lo cual mejorí significativamente sus resultados comparados con los otros pacientes, a pesar de ser 5 de éstos fracturas expuestas y 4 sindrome compartimental.
No fue analizado el uso de esteroides o de medicamentos para prevenir o complementar los pacientes que presentaban lesón nerviosa al momento de la valoración
Dra. María Fernanda López R3
ARTURP VAZQUEZ R2 TYO
ResponderEliminarRadial nerve injury associated with humeral shaft fracture: a retrospective study
Flávia Pessoni Faleiros
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto
En un estudio epidemiológico sobre el daño nervioso periférico traumático en general Ciaramitaro et al. Que tres se encuentran más del 80% de estas lesiones se producen en las extremidades superiores y que el nervio radial fue el más afectado. De todas las lesiones, 15% eran iatrogénico, y todas estas se produjeron durante la cirugía ortopédica y la asociación más fuerte era la cirugía para osteosíntesis humeral. Entre las lesiones del nervio radial, y el 16% se debieron a causas iatrogénicas. Este valor es similar a lo encontrado en el presente estudio, en tres de los 23 que fueron lesiones del nervio radial iatrogénicas, que corresponde al 13%. Estos datos sugieren que la gran mayoría de la lesión del nervio radial se asocia con el mecanismo del trauma en sí.
En cuanto al tratamiento de estas lesiones se observó que la gran mayoría se trató de forma conservadora. Tal vez este hallazgo se debe al hecho de que en este estudio la mayoría de las fracturas se cerró y el análisis de las variables se realiza sólo una vez y no hubo seguimiento de la evolución de los casos. La literatura reciente sugiere que cuando hay signos clínicos de lesión del nervio radial después de fracturas cerradas de la diáfisis humeral el mejor enfoque para tomar INICIALMENTE es la observación y reevaluaciones para determinar nuevos enfoques.